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Insomnio RiesgodeFractura.com

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  1. 1. INSOMNIO DR- JORGE PESANTES CLINICA DEL SUEÑO HOSPITAL METROPOLITANO QUITO - ECUADOR
  2. 2. DEFINICION <ul><li>Queja del paciente de dificultad para iniciar y mantener el sueño, despertar temprano y/o sensación que el sueño no es restaurador o es de mala calidad. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Problemas de la definición: </li></ul><ul><ul><li>Subjetiva, </li></ul></ul><ul><ul><li>No evidencia PSG de mala calidad de sueño </li></ul></ul><ul><li>Las dificultades en el sueño persisten a pesar de tener oportunidades adecuadas y un buen entorno para dormir. </li></ul><ul><li>No se toma en cuenta tiempo de sueño que varía de acuerdo a la edad, historia previa, necesidades individuales </li></ul>
  4. 4. INSOMNIO NO ORGANICO <ul><li>Condición no satisfactoria en calidad y cantidad de sueño, que persiste por un período considerable de tiempo </li></ul><ul><li>Incluye dificultad para conciliar sueño, mantener sueño o despertar temprano </li></ul>ICD – 10
  5. 5. INSOMNIOPRIMARIO <ul><li>1.- Dificultad en iniciar, mantener o sueño no restaurador por al menos un mes </li></ul><ul><li>2.- Disturbio sueño (o fatiga asociada diurna) causa impacto significativo social, ocupacional o en otras áreas funcionamiento </li></ul><ul><li>3.- No ocurre exclusivamente durante narcolepsia, trastorno respiración del sueño, trastorno circadiano del sueño o parasomnia </li></ul><ul><li>4.- No ocurre durante desorden mental (depresión, ansiedad generalizada, delirio) </li></ul><ul><li>5.- No causado por efectos de sustancias (ilícitas o medicamentos) ó patología médica </li></ul>DSM-IV TR
  6. 7. CRITERIOS GENERALES PARA DIAGNOSTICO DE INSOMNIO <ul><li>1.- Queja de dificultad para iniciar el sueño, dificultad para mantener el sueño, o despertar temprano o que el sueño no es reparador o de mala calidad. </li></ul><ul><li>En niños, la dificultad del sueño es reportada por el cuidador y puede consistir en resistencia para ir a la cama o imposibilidad para dormir independientemente. </li></ul><ul><li>2.- La dificultad para dormir ocurre a pesar de tener adecuadas oportunidades y circunstancias para dormir. </li></ul>AASM. ICSD 2ª ed. ASDA; 2005
  7. 8. CRITERIOS GENERALES PARA DIAGNOSTICO DE INSOMNIO <ul><li>3.- Al menos una de las siguientes formas de compromiso de las vida diaria, reportadas por el paciente: </li></ul><ul><li>a.- Fatiga o malestar </li></ul><ul><li>b.- Compromiso de memoria, atención o concentración </li></ul><ul><li>c.- Disfunción social o mal rendimiento escolar </li></ul><ul><li>d.- Cambios de humor o irritabilidad </li></ul><ul><li>e.- Somnolencia diurna </li></ul><ul><li>f.- Disminución de energía, motivación o iniciativa </li></ul><ul><li>g.- Propensión para presentar errores en el trabajo o mientras maneja </li></ul><ul><li>h.- Tensión, cefalea, síntomas GI en respuesta a la pérdida de sueño </li></ul><ul><li>i.- Preocupaciones sobre el sueño </li></ul>AASM. ICSD 2ª ed. ASDA; 2005
  8. 9. <ul><li>¡ IMPORTANTE ! </li></ul><ul><li>ICSD, 2005 </li></ul><ul><li>“ Queja de Insomnio debe estar acompañada de disfunción de las actividades diarias” </li></ul>
  9. 10. ASPECTOS DEMOGRAFICOS <ul><li>Problema de Salud Pública, subestimado </li></ul><ul><li>Efectos en actividad social y ocupacional, costos de cuidados de salud, comorbilidad y calidad de vida. </li></ul><ul><li>Costos anuales del insomnio, directos e indirectos entre $ 92,5 y 107,5 billones </li></ul>
  10. 11. <ul><li>30 – 40% de la población refiere insomnio ocasional </li></ul><ul><li>10 -15% presentan insomnio crónico </li></ul><ul><li>Más común en mujeres (1,3:1) y sobre 65 años (1,5:1) </li></ul><ul><li>Niños: </li></ul><ul><ul><li>6 meses a 2 años 20 – 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>4 a 8 años 10 – 15% </li></ul></ul><ul><li>Consumidores de alcohol y drogas, personas institucionalizadas, trastornos médicos y neurológicos </li></ul>ASPECTOS DEMOGRAFICOS
  11. 12. <ul><li>Más de la mitad de pacientes con insomnio no cuentan a su médico </li></ul>Específicamente para problemas de sueño 44% Por otros motivos 56%
  12. 13. <ul><li>Adultos jóvenes </li></ul><ul><ul><li> dificultad para iniciar sueño </li></ul></ul><ul><li>Adulto mayor </li></ul><ul><ul><li> despertar precoz e intermitente durante la noche </li></ul></ul><ul><li>Prevalencia en jóvenes igual al adulto </li></ul>
  13. 14. <ul><li>Inadecuada identificación y tratamiento del insomnio tiene importantes implicaciones médicas y de salud pública. </li></ul><ul><li>Insomnio crónico conduce a compromiso de las actividades laborales, disminución de la calidad de vida y costos elevados por atención médica. </li></ul>
  14. 15. MORBILIDAD <ul><li>D ificultad en concentración y memoria </li></ul><ul><li>Disminución de la destrezas </li></ul><ul><li>Disminución de capacidad para terminar tareas </li></ul><ul><li>Disminución del humor </li></ul><ul><li>Dificultad en relaciones personales </li></ul><ul><li>Dificultad en relación familiar y social </li></ul><ul><li>Aumento del ausentismo laboral </li></ul><ul><li>2 veces mayor riesgo de accidentes de auto </li></ul>
  15. 16. MORTALIDAD <ul><li>“ El insomnio estadísticamente aumenta el riesgo de muerte” </li></ul><ul><li>Riesgo de mortalidad 3 veces mayor en el adulto mayor </li></ul><ul><li>Mayor mortalidad en quienes duermen menos de 6 a 7 horas por noche </li></ul><ul><li>Riesgo mayor que tabaquismo, HTA, cardiopatía </li></ul>
  16. 17. DIAGNOSTICO <ul><li>Características importantes: </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Severidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Duración </li></ul></ul>
  17. 18. <ul><li>Combinación de criterios de frecuencia y duración </li></ul><ul><li>Insomnio de inicio o síntomas de mantenimiento que ocurren al menos 3 noches por semana y duran al menos 6 meses </li></ul><ul><li>Latencia de sueño de 30 minutos o más </li></ul>Lichstein KL. Behav Res Ther; 2003
  18. 19. CLASIFICACION DEL INSOMNIO <ul><li>Duración </li></ul><ul><ul><ul><li>Tiempo </li></ul></ul></ul><ul><li>Severidad </li></ul><ul><ul><ul><li>Frecuencia y compromiso en actividades sociales </li></ul></ul></ul><ul><li>Perfil temporal </li></ul><ul><li>Etiología </li></ul><ul><ul><ul><li>Primario y comórbido </li></ul></ul></ul>INSOMNIO TRANSITORIO CRONICO PRIMARIO SECUNDARIO
  19. 20. CLASIFICACION DEL INSOMNIO POR DURACION <ul><li>AGUDO </li></ul><ul><ul><li>Menos de 1 mes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transitorio  pocos días de duración </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corto plazo  duración de 3 a 4 semanas </li></ul></ul></ul><ul><li>CRONICO </li></ul><ul><ul><li>Presente por más de 1 a 3 meses </li></ul></ul>
  20. 21. Estudio Europeo 41% 40% 12% 5% 2% Pocos días a la semana Cada día Unos pocos días al mes Menos frecuente NS/NC Fase 1: Frecuencia del insomnio (n = 1515)
  21. 22. CLASIFICACION DEL INSOMNIO POR SEVERIDAD <ul><li>LEVE </li></ul><ul><ul><ul><li>Ocurrencia casi a diario; no compromiso actividades diarias </li></ul></ul></ul><ul><li>MODERADO </li></ul><ul><ul><ul><li>Ocurrencia diaria; compromiso leve o moderado </li></ul></ul></ul><ul><li>SEVERO </li></ul><ul><ul><ul><li>Ocurrencia diaria; compromiso marcado o severo </li></ul></ul></ul>
  22. 23. CLASIFICACION DEL INSOMNIO POR PERFIL TEMPORAL <ul><li>Insomnio de inicio </li></ul><ul><ul><ul><li>Dificultad para iniciar el sueño </li></ul></ul></ul><ul><li>Insomnio de mantenimiento </li></ul><ul><ul><ul><li>Despertares frecuentes o prolongados </li></ul></ul></ul><ul><li>Insomnio terminal </li></ul><ul><ul><ul><li>Final del sueño que es más temprano que lo esperado </li></ul></ul></ul><ul><li>Sueño no reparador </li></ul><ul><ul><ul><li>Sensación de no estar refrescado luego del despertar </li></ul></ul></ul>
  23. 24. CLASIFICACION DEL INSOMNIO POR ETIOLOGIA <ul><li>INSOMNIO PRIMARIO </li></ul><ul><ul><ul><li>No relacionado con trastornos médicos, neurológicos o psiquiátricos; o uso o suspensión de medicamentos </li></ul></ul></ul><ul><li>INSOMNIO COMORBIDO </li></ul><ul><ul><ul><li>Relacionado con trastornos médicos, neurológicos o psiquiátricos; y uso o suspensión de medicamentos </li></ul></ul></ul>
  24. 25. EVALUACION DEL PACIENTE <ul><li>Tiempo de evolución del trastorno (Spielman y cols. 1986) </li></ul><ul><li>Factores predisponentes, factores precipitantes o gatillantes, factores que mantienen el insomnio </li></ul>
  25. 26. <ul><li>Factores predisponentes </li></ul><ul><ul><li>Características hereditarias o rasgos neurobiológicos intrínsecos, rasgos psicológicos, historia familiar </li></ul></ul><ul><li>Factores precipitantes o gatillantes </li></ul><ul><ul><li>Circunstancias de vida diaria (familia, salud, trabajo, escuela), depresión, factores ambientales (horarios de sueño) </li></ul></ul><ul><li>Factores perpetuantes </li></ul><ul><ul><li>Condicionamiento negativo, malos hábitos (alcohol, cafeína, medicación), ganancia secundaria </li></ul></ul>Spielman AJ, 1991
  26. 27. VALORACION <ul><li>Insomnio puede ser un síntoma o un trastorno sin causas obvias </li></ul><ul><li>ICSD – 2 </li></ul><ul><ul><li>Alteraciones del ritmo circadiano </li></ul></ul><ul><ul><li>Desórdenes con movimientos relacionados con el sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos respiratorios del sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Desórdenes médicos y psiquiátricos </li></ul></ul>
  27. 28. Sleep Med Clin 1: 319 – 332, 2006
  28. 29. VALORACION <ul><li>Evaluación inicial </li></ul><ul><li>Cuestionarios  Causas y consecuencias del insomnio, factores contribuyentes </li></ul><ul><ul><li>Calidad de sueño (Escala de Pittsburgh, Cuestionario de Oviedo)) </li></ul></ul><ul><ul><li>Severidad del insomnio </li></ul></ul><ul><ul><li>Sleep-realted cognition </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos de sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Somnolencia excesiva diurna (Escala de Epworth) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatiga (MFI) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios de humor (Ansiedad, depresión) </li></ul></ul>
  29. 30. <ul><li>Objetivo de las escalas </li></ul><ul><ul><li>Discriminar entre dormidores buenos y malos </li></ul></ul><ul><ul><li>Discriminar entre funcionamiento normal y patológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Demostrar cambios con el tratamiento </li></ul></ul><ul><li>Sin embargo, no existe consenso sobre cuales escalas deben ser de uso rutinario </li></ul>
  30. 31. HISTORIA CLINICA DE SUEÑO <ul><li>Objetivo: </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico diferencial </li></ul></ul><ul><ul><li>Plan de tratamiento </li></ul></ul>
  31. 32. <ul><li>1.- CARACTERIZACIÓN DEL INSOMNIO </li></ul><ul><ul><li>Dificultad para conciliar el sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad para mantener el sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Despertar muy temprano en la mañana </li></ul></ul><ul><ul><li>Mala calidad de sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Trabajo o estilo de vida que interfiere con el sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad para conciliar el sueño sin medicación </li></ul></ul><ul><li>Definir frecuencia, severidad y efecto sobre las actividades al día siguiente (Escala 1 – 10) </li></ul><ul><li>Identificar factores precipitantes </li></ul><ul><li>Evaluar condición premórbida: sueño “liviano”, insomnio transitorio </li></ul>
  32. 33. <ul><li>2.- TRATAMIENTOS REALIZADOS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO (80%) </li></ul><ul><li>Evaluación de esfuerzos terapéuticos para sugerir modificaciones </li></ul><ul><li>Uso de hipnóticos, alcohol (< 15%) </li></ul><ul><li>Evaluación incluye medicación de mostrador, estrategias no farmacológicas, alcohol </li></ul><ul><li>Tipo, dosis, frecuencia y tiempo de administración, respuesta y motivos de cambio de tratamiento </li></ul><ul><li>Aceptación a terapias farmacológicas y no farmacológicas </li></ul>
  33. 34. <ul><li>3.- PATRON DE SUEÑO ACTUAL Y CONSECUENCIAS EN LA ACTIVIDAD DIARIA </li></ul><ul><li>Hora de acostarse, hora de levantarse, tiempo para dormir, número y duración de despertares durante la noche; último despertar; estimación del TST </li></ul><ul><li>Frecuencia y duración de las siestas durante el día </li></ul><ul><li>Percepción de la calidad de sueño, descanso matutino </li></ul><ul><li>Patrón de sueño en días de descanso </li></ul><ul><li>Actividades antes de acostarse </li></ul><ul><li>Alteración de las actividades de la vida diaria  consulta médica </li></ul>
  34. 35. <ul><li>4.- PENSAMIENTOS Y CONDUCTAS NO COMPATIBLES CON EL SUEÑO E HIGIENE DE SUEÑO </li></ul><ul><li>Pacientes desarrollan patrones de conducta y comportamiento que perpetuan el insomnio </li></ul><ul><li>Actividades diarias que interfieren con el sueño </li></ul><ul><li>Estrategias de compensación para mejorar el sueño (hora de acostarse y levantarse, tiempo en cama) o sus consecuencias durante el día (siestas, café) </li></ul><ul><li>Mala higiene de sueño </li></ul>
  35. 36. <ul><li>5.- EVALUACION DE CONDICIONES COMORBIDAS </li></ul><ul><li>Patología médica y psiquiátrica, otros trastornos del sueño, uso de substancias </li></ul><ul><li>Desafío terapéutico  Condiciones establecidas son predisponentes, precipitantes o perpetuantes </li></ul><ul><li>Insomnio puede persistir luego de resolución y requiere tratamiento independiente </li></ul><ul><li>“ INSOMNIO COMORBIDO” </li></ul>
  36. 37. MEDICAMENTOS QUE CONTRIBUYEN AL INSOMNIO <ul><li>ANTICONVULSIVANTES </li></ul><ul><ul><li>Lamotrigina </li></ul></ul><ul><li>ANTIDEPRESIVOS </li></ul><ul><ul><li>Bupropion </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluoxetina </li></ul></ul><ul><ul><li>Venlafaxina </li></ul></ul><ul><ul><li>Protriptilina </li></ul></ul><ul><ul><li>Tranileypromina </li></ul></ul><ul><li>BETA-BLOQUEADORES </li></ul><ul><ul><li>Propanolol </li></ul></ul><ul><ul><li>Pindolol </li></ul></ul><ul><ul><li>Metoprolol </li></ul></ul><ul><li>BRONCODILATADORES </li></ul><ul><ul><li>Teofilina </li></ul></ul><ul><li>DESCONGESTIONANTES </li></ul><ul><ul><li>Fenilpropanolamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseudoefedrina </li></ul></ul><ul><li>ESTEROIDES </li></ul><ul><ul><li>Prednisona </li></ul></ul><ul><li>ESTIMULANTES </li></ul><ul><ul><li>Dextroanfetamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Metamfetamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Metilfenidato </li></ul></ul><ul><ul><li>Modafinil </li></ul></ul><ul><ul><li>Pemolina </li></ul></ul>
  37. 38. <ul><li>6.- HISTORIA FAMILIAR Y PSICOSOCIAL </li></ul><ul><li>Familiares de 1er grado especialmente de línea materna </li></ul><ul><li>Antecedentes psiquiátricos predisponentes de insomnio </li></ul><ul><li>Antecedentes de trabajo, rendimiento escolar </li></ul><ul><li>Presencia de factores psicosociales estresantes </li></ul>
  38. 39. <ul><li>7.- OTROS DATOS IMPORTANTES </li></ul><ul><li>Referidos por otras personas información colateral sobre el sueño y repercusión diurna </li></ul><ul><li>Util en diagnóstico diferencial con trastornos respiratorios del sueño, movimiento periódico de las extremidades, parasomnias </li></ul>
  39. 40. DIAGNOSTICO INICIAL <ul><li>De acuerdo a modelo evolutivo del insomnio, hipótesis de trabajo, diagnóstico diferencial y estrategia de tratamiento </li></ul><ul><li>Puede ser modificable </li></ul>
  40. 41. EVALUACION POSTERIOR <ul><li>DIARIOS DE SUEÑO </li></ul><ul><li>Cuantitativos, analógico visual, nominal </li></ul><ul><li>Objetivo: Evaluar eficiencia de sueño </li></ul><ul><li>Registro de 1 a 2 semanas </li></ul><ul><li>Pobre correlación con PSG o actigrafía </li></ul><ul><li>Es la principal herramienta para evaluación y seguimiento </li></ul>Sleep Med Clin 1: 319 – 332; 2006
  41. 43. 1er día 2do día 3er día 4to día Hora de acostarse 10:45 pm Hora de levantarse 7:00 am Tiempo en dormirse 30 minutos Número de despertares y tiempo despierto 5 veces 2 horas Horas de sueño 4 horas Siestas: número, duración 1, 3:30 pm 45 minutos Alcohol 1 trago 8:00 pm Medicación Inderal 40 mg BID Lista de tensiones Discusión con esposa Grado de irritabilidad Muy irritable
  42. 44. <ul><li>ACTIGRAFIA </li></ul><ul><li>Evaluación de trastornos del ritmo circadiano y probablemente insomnio paradójico </li></ul><ul><li>Registra nivel de actividad que se correlaciona con el sueño y el registro de diario de sueño </li></ul><ul><li>VENTAJAS: </li></ul><ul><ul><li>Costo – eficiencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Registro de 24 horas de actividad en el ambiente natural del paciente </li></ul></ul>
  43. 46. POLISOMNOGRAFIA <ul><li>No indicado para evaluación de rutina de insomnio transitorio o crónico o asociado con otros trastornos del sueño </li></ul><ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><ul><li>Sospecha de Insomnio Paradójico </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos respiratorios del sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Movimiento periódico de las extremidades </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnóstico no claro </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla en el tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Conducta violenta durante el sueño </li></ul></ul><ul><li>Efecto reverso de la primera noche </li></ul>AASM - Sleep 26: 754 – 760; 2003
  44. 47. <ul><li>HALLAZGOS POLISOMNOGRAFICOS </li></ul><ul><ul><li>latencia de sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>eficiencia de sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>tiempo total de sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>etapas 3 y 4 no REM </li></ul></ul><ul><ul><li>tiempo despierto después del inicio de sueño (microdespertares) </li></ul></ul><ul><ul><li>¡ PUEDE SER NORMAL ! </li></ul></ul>
  45. 48. <ul><li>EVALUACION NEUROPSICOLOGICA </li></ul><ul><ul><li>MMPI  Perfil de personalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Escala de Hamilton  Ansiedad, depresión </li></ul></ul><ul><li>EVALUACION NEUROCONDUCTUAL </li></ul><ul><ul><li>Compromiso durante el día del insomnio  vigilia, función psicomotora </li></ul></ul>
  46. 49. <ul><li>EVALUACION MEDICA </li></ul><ul><li>No rutinaria </li></ul><ul><ul><li>Trastornos respiratorios del sueño: IMC, circunferencia del cuello </li></ul></ul><ul><ul><li>Endócrina: Tiroides, estrógenos </li></ul></ul><ul><ul><li>Ferritina </li></ul></ul><ul><ul><li>PSA </li></ul></ul>
  47. 50. TRATAMIENTO <ul><li>OBJETIVOS </li></ul><ul><ul><li>Alivio del trastorno de sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoría de las consecuencias diurnas </li></ul></ul>
  48. 51. TRATAMIENTO <ul><li>Insomnio resulta de varias causas </li></ul><ul><li> identificar factores que pueden precipitar o perpetuar e iniciar medidas correctivas </li></ul><ul><li>Identificar trastornos de sueño comorbidos </li></ul><ul><li> Trastornos respiratorios de sueño, Sd. de piernas inquietas, dolor crónico, trastornos de ánimo y humor </li></ul>
  49. 52. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES <ul><li>Reconocer y tratar Insomnio Transitorio antes que se perpetue y adopte patrones maladaptativos </li></ul><ul><li>Tratamiento de Insomnio comórbido: </li></ul><ul><ul><li>OSAS  Obesidad, Cirugía, CPAP, </li></ul></ul><ul><ul><li>RLS – PLMD  Dopamina, agonistas dopaminérgicos, FAE, opioides, Fe </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos de ánimo, humo, ansiedad, psicosis  Intervención psicofarmaco terapéutica </li></ul></ul><ul><ul><li>Reflujo gastroesofáfico, angor pectoris, asma nocturna </li></ul></ul>
  50. 53. TRATAMIENTO MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS <ul><li>Higiene de Sueño </li></ul><ul><li>Técnicas de relajación </li></ul><ul><li>Control de estímulos </li></ul><ul><li>Restricción de sueño </li></ul><ul><li>Terapia cognitiva </li></ul><ul><li>Intención paradójica </li></ul>
  51. 54. TRATAMIENTO MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS <ul><li>Idealmente personalizadas </li></ul><ul><ul><li>Historia </li></ul></ul><ul><ul><li>Factibilidad </li></ul></ul><ul><li>Fijar expectativas </li></ul><ul><ul><li>Mediano plazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente coterapeuta </li></ul></ul><ul><li>Diario de sueño </li></ul><ul><ul><li>Objetivar </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>resultados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cumplimiento </li></ul></ul></ul>
  52. 55. Higiene de sueño <ul><li>Medidas generales que favorezcan el sueño </li></ul><ul><ul><li>Factores ambientales </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso estimulantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicio </li></ul></ul><ul><li>En nuestro medio se uso como sinónimo del conjunto de medidas no farmacológicas </li></ul>
  53. 56. Higiene de sueño <ul><li>Factores ambientales </li></ul><ul><ul><li>ruido </li></ul></ul><ul><ul><li>luz </li></ul></ul><ul><ul><li>T° </li></ul></ul><ul><ul><li>colchón </li></ul></ul><ul><ul><li>ronquido de cónyuge </li></ul></ul><ul><li>Otros </li></ul><ul><ul><li>baño caliente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Caída compensatoria de T° corporal </li></ul></ul></ul>
  54. 57. Higiene de sueño <ul><li>Ejercicio </li></ul><ul><ul><li>Inmediato: contraproducente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inmediato: alza temperatura corporal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Endorfinas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ideal : término 2 a 3 hrs antes de inicio de sueño </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baja compensatoria de T° corporal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Induce sueño </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En la mañana: menos efecto </li></ul></ul></ul>
  55. 58. Control de estímulos <ul><li>Reasociar cama y pieza con rápido inicio del sueño </li></ul><ul><li>Restricción de actividades diurnas en dormitorio </li></ul>
  56. 59. Técnicas de relajación <ul><li>Objetivo </li></ul><ul><ul><li>Centrar atención en pensamientos monótonos, emocionalmente neutros o positivos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar preocupaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Probablemente tipo e intensidad de relajación no son lo central </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar centrar tensión en “tratar de dormir” </li></ul></ul></ul>
  57. 60. Intención Paradójica <ul><li>Evitar ansiedad por no dormir </li></ul><ul><ul><li>Se pide que intente mantenerse despierto </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leyendo, oyendo música, etc </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Se intente evitar enfocar atención en insomnio </li></ul></ul>
  58. 61. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO <ul><li>Objetivo </li></ul><ul><ul><li>Hipnóticos aumentan la somnolencia y facilitan el inicio del sueño </li></ul></ul><ul><li>Indicación </li></ul><ul><ul><li>Disrupción transitoria del sueño  jet lag, trabajos en turnos, estrés agudo </li></ul></ul><ul><ul><li>Insomnio crónico que no responde a tratamiento conductual o insomnio comórbido </li></ul></ul>
  59. 62. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO <ul><li>Consideraciones de uso </li></ul><ul><ul><li>Eficacia hipnótica, perfil de absorción y eliminación, inicio y duración de acción, efecto sobre etapas de sueño, riesgos de tolerancia, dependencia y suspensión, abuso potencial, posibles interacciones farmacológicas, costo. </li></ul></ul><ul><li>Características del paciente </li></ul><ul><ul><li>Enfermedades médicas o psiquiátricas, edad, embarazo o lactancia, ocupación, otros medicamentos, historia previa de dependencia </li></ul></ul>
  60. 63. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO <ul><li>Indicaciones de uso </li></ul><ul><ul><li>Informar al paciente beneficios y riesgos </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo corto </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis mínima efectiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Si requiere más tiempo  uso intermitente </li></ul></ul><ul><li>Monitorización continua </li></ul><ul><ul><li>Efectividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacciones adversas </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de condición médica o psiquiátrica </li></ul></ul><ul><ul><li>Auto-aumento de dosis </li></ul></ul>
  61. 64. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO <ul><li>Benzodiacepinas </li></ul><ul><li>Agonistas de los receptores de benzodiacepinas </li></ul><ul><li>Antidepresivos </li></ul><ul><li>Agonistas de receptores de melatonina </li></ul><ul><li>Otros </li></ul><ul><ul><li>Antagonistas de histamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Melatonina </li></ul></ul><ul><ul><li>Compuestos naturales </li></ul></ul>
  62. 65. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO vs. NO FARMACOLÓGICO <ul><li>Mc Clusky et al (1984) </li></ul><ul><ul><li>Control de estímulos y relajación vs triazolam por 3 semanas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resultados equivalentes post tratamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Seguimiento: mejor tto no farmacológico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Primera semana : mejor triazolam </li></ul></ul></ul><ul><li>Hauri et al (1997) </li></ul><ul><ul><li>Higiene de sueño y relajación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>sola </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>asociada a triazolam ocasional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>placebo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sin diferencia en grupos activos </li></ul></ul></ul>
  63. 66. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO vs. NO FARMACOLÓGICO <ul><li>Morin et al (1999) </li></ul><ul><ul><li>terapia cognitivo-conductual sola </li></ul></ul><ul><ul><li>asociada a temazepam </li></ul></ul><ul><ul><li>temazepam solo </li></ul></ul><ul><ul><li>Placebo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>sin diferencia en grupos activos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Efecto sostenido sólo con terapia no farmacológica </li></ul></ul>

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