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Ventilación mecánica

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Ventilación Mecanica; By: R2MI Gutierrez, Lara, Cristiani, Mora; At IMSS Hospital Especialidades #2 UMAE; Ciudad Obregon, Sonora, Mexico

Published in: Health & Medicine
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Ventilación mecánica

  1. 1. 1 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2 “Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta” Tema: “Ventilación Mecánica” R2MI Oscar Arturo Gutiérrez Ozaeta R2MI Laura Lara Cintora R2MI Gabriela Cristiani Ortiz R2MI Ricardo Mora Moreno 24/MARZO/2015 CIUDAD OBREGON, SONORA
  2. 2. TEMARIO: “VENTILACIÓN MECÁNICA” • ¿Qué es un Ventilador? • Partes que conforman un ventilador • Tipos de ventilación mecánica de acuerdo al ciclado • Modos de ventilación mecánica • Indicaciones de ventilación mecánica • Sedación, analgesia y relajación en la ventilación mecánica, indicaciones, fármacos mas recomendados • Parámetros de ventilación mecánica 2
  3. 3. 3 ¿QUÉ ES UN VENTILADOR?
  4. 4. ¿QUÉ ES UN VENTILADOR? • Es una maquina que suministra un soporte ventilatorio y oxigenatorio, facilitando el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria, mediante la generación de una gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea – alvéolo) produce un flujo por un determinado tiempo, lo que genera una presión que tiene que vencer las resistencias al flujo y las propiedades elásticas del sistema respiratorio obteniendo un volumen de gas que entra y luego sale del sistema 4 Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011
  5. 5. 5 PARTES QUE CONFORMAN UN VENTILADOR
  6. 6. 6 Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011
  7. 7. 7 Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011
  8. 8. 8 Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011
  9. 9. 9 Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011
  10. 10. 10 Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011
  11. 11. TIPOS DE VENTILACIÓN SEGÚN CICLADO Y MODOS
  12. 12. SEGÚN CICLADO • Flujo. La espiración comienza cuando se llega al flujo inspiratorio maximo prograda. • Tiempo. La espiracion comienza cuando termina el tiempo inspiratorio programado
  13. 13. MODOS • Regulados por Volumen • Regulados por presion • Espontanea Asistida VOLUMEN PRESION E/AT CMV CMV CPAP(PS AC AC CPAP/VS SIMV SIMV PPS MMV BIPAP APRV PSV MMV
  14. 14. • V. Mec. Regulada por Volumen • Volumen corriente preestablecido. • No se limita la presión generada. • Generalmente, garantiza el volumen minuto. • Limitaciones: Cambios en las propiedades mecánicas del Ap. Respiratorio y falta de ajuste a las demandas ventilatorias del paciente. • V. Mec. Regulada por Presión • Presión en Sistema Respiratorio preestablecida. • Vt y Flujo inspiratorio dependientes de las propiedades mecánicas y la intensidad de los esfuerzos inspiratorios. • Limitación: Cambios en las propiedades mecánicas pueden producir ↓Vt con hipoventilación e hipoxemia.
  15. 15. VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA Disminución/ Abolición del Impulso Respiratorio Necesidad de Suprimir el Impulso Respiratorio Parada Respiratoria Anestesia General Depresión profunda del SNC por Intoxicación Desadaptación Grave del Paciente Daño grave del SNC (Infecciones, TCE) Muerte Encefálica Principales Indicaciones
  16. 16. VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA FiO2 30%-100% Vt 6-8 ml/Kg peso corporal fr. Resp. 12-15 rpm. Tipo de Flujo Constante, Decelerado. Pico de Flujo Min. 40-60 L/min. Tiempo Inspiratorio 25%-33% (I:E 1:3-1:2) T. Pausa 5%-10% PEEP 5-10 cmH2O Principales Parámetros a programar en el Respirador
  17. 17. PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA (CPAP) • El paciente respira espontáneamente con un nivel constante de P positiva en la vía aérea. • Previene el colapso alveolar. • Tiene ventajas hemodinámicas respecto a la ventilación mecánica con presión positiva. • El riesgo de producir barotrauma es despreciable
  18. 18. PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA (CPAP) • Estadíos iniciales de IRA sobre todo hipoxémica. Se suelen utilizar medios no invasivos. • Destete de EPOC e Insuficiencia ventricular izda. • Atelectasias. • SAOS. • Fases terminales de crónicos (Cifoescoliosis, enf neuromusculares, enfisema) INDICACIONES
  19. 19. VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE (IMV / SIMV) • Combina respiraciones espontáneas del paciente con otras obligadas o mandatorias. • Constituye un modo de sustitución parcial de la ventilación que combina la ventilación asistida-controlada con la ventilación espontánea. • Fr mandatoria < Fr espontánea paciente • Existen dos tipos de IMV, sincronizada y no sincronizada • SIMV mejora sincronía respirador/paciente • La IMV asegura un VE mínimo pero no predice VE total: riesgo de hipoventilación / hiperventilación • En IMV, los ciclos espontáneos pueden ser “ayudados” con PEEP.
  20. 20. VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE (IMV / SIMV) • Desconexión de la Vent. Mecánica. • Soporte Ventilatorio Parcial. INDICACIONES
  21. 21. VENTAJAS: – Menos efectos cardiovasculares adversos. – Mantiene una ventilación minuto mínima. – El grado de soporte ventilatorio parcial puede variar desde soporte ventilatorio casi total hasta ventilación espontánea. – Puede utilizarse como técnica de deshabituación del ventilador, reduciendo progresivamente la frecuencia de las respiraciones mecánicas, mientras el paciente asume de forma gradual un mayor trabajo respiratorio.
  22. 22. DESVENTAJAS: – Similares a las de la ventilación asistida-controlada. – Se ha demostrado que es la modalidad menos útil para retirar el ventilador, si no se usa presión de soporte en las respiraciones espontáneas. – Imposibilidad de controlar adecuadamente la relación entre inspiración y espiración
  23. 23. PEEP • Es el nivel de presión positiva mantenido en la vía aérea al final de la espiración. • Dos tipos: • PEEP extrínseca: proporcionada por el VM. • PEEP intrínseca: secundaria a una espiración incompleta.
  24. 24. INDICACIONES PEEP. • I. respiratoria aguda con importante ↓: • Intercambio gaseoso pulmonar (hipoxemia). • Compliance pulmonar. • Hipoxemia refractaria a FiO2>0,6. • Mecanismo: • Edema pulmonar: reclutamiento de alveolos no ventilados. • Otras patologias: similar (incremento inflamación alveolar con colapso alveolar)
  25. 25. INDICACIONES PEEP. • Ajuste nivel PEEP: • TAC torácico. • Curvas P-V. • Utilizar valor PEEP que permite reducción a FiO2 <0,6. • Incremento 3-5 cm H2O. • Establecimiento individual. • Eficacia PEEP mejor: • Fase precoz SDRA (caracterizada edema pulmonar) • Causa extrapulmonar.
  26. 26. COMPLICACIONES PEEP. • Pulmonares: • Barotrauma. • Cardiovasculares: • Disminución gasto cardiaco • Hipovolemia. • Pacientes sin patología pulmonar aguda. • Renales: • Disminución diuresis. • ↓Excreción renal de sodio. • Otros: polineuropatía, HDA, HIC, etc.
  27. 27. INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
  28. 28. Oxigenación insuficiente Ventilación alveolar insuficiente •Puede reemplazar parcial o completamente a la respiración espontanea. •Insuficiencia respiratoria aguda •Insuficiencia respiratoria crónica
  29. 29. • La ventilación mecánica se debe considerar durante el curso de la enfermedad, no de urgencia.
  30. 30. Estado mental: • Agitación • Confusión • Inquietud • Escala de Glasgow <8 Trabajo respiratorio: • Taquipnea >35 rpm • Tiraje • Uso de músculos accesorios Fatiga de los músculos inspiratorios: • Asincronía toraco-abdominal. Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave: • Ansiedad • Dilatación de orificios nasales • Aleteo nasal • Boca abierta
  31. 31. Agotamiento general del paciente •Saturación menor del 90 % con aporte de oxígeno. Hipoxemia PaO2 < de 60 mm de Hg •Acidosis pH < de 7.25 Hipercapnia progresiva PaCO2 > de 50 mm de Hg •< de 10 ml / kg de peso Capacidad vital baja •- 25 cm de Agua Fuerza inspiratoria disminuida Parada respiratoria
  32. 32. INDICACIONES VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
  33. 33. INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
  34. 34. PARÁMETROS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
  35. 35. VOLUMEN CORRIENTE • Es el volumen de aire que el ventilador envía al paciente en cada inspiración. • Se programa solo en las modas controladas por volumen y de doble control. • Programarlo inicialmente de 7 a 10 ml/kg, comprobando que la expansión del tórax sea adecuada y que el aire entra correctamente a la auscultación • Posteriormente modificarlo de acuerdo con la pCO2 espirada y pCO2 arterial.
  36. 36. FRECUENCIA RESPIRATORIA Y VOLUMEN MINUTO •Inicialmente se programa de acuerdo a la edad del paciente •Posteriormente de acuerdo a la paCO2 y/o al volumen minuto deseados. Frecuencia respiratoria: •Es el producto de la FR por el Vt. •En algunos ventiladores se programan el Vt y la FR, en otros el VM y la FR. Volumen minuto (VM):
  37. 37. PRESIÓN PICO • Es la presión máxima que se alcanza en la vía aérea. • En las modas controladas por volumen y de doble control la Pimax es variable. • Los valores de programación inicial son de acuerdo a la edad y se ajustan valorando la expansión torácica, la auscultación y el Vt espirado • Posteriormente se modifica según con la pCO2 espirada y pCO2 arterial.
  38. 38. TIEMPO INSPIRATORIO Es el tiempo de entrada y distribución del aire en la vía aérea y pulmones. Se ajusta según la edad y la frecuencia respiratoria entre 0.3 y 1.2 segundos, para conseguir en general una relación inspiración: espiración (I:E) de 1:2. Los Ti largos permiten introducir el volumen programado con menor presión y mejoran la redistribución del aire, pero aumentan la presión media en la vía aérea y pueden reducir el retorno venoso y el gasto cardiaco. Los Ti cortos aumentan el pico de presión en modas controladas por volumen y pueden disminuir el Vt administrado en modas controladas por presión.
  39. 39. TIEMPO DE PAUSA INSPIRATORIA • Es aquel en el que no entra más aire y el que ha entrado se distribuye por el pulmón. • Solo es posible programarlo en las modas controladas por presión. • Permite redistribuir el gas hacia las zonas pulmonares de llenado lento, ya que si bien el flujo inspiratorio es de cero, el ventilador aún no ha alcanzado la fase de ciclado y mantiene la presión positiva inspiratoria.
  40. 40. RELACIÓN INSPIRACIÓN: ESPIRACIÓN Es la fracción de tiempo que se dedica a la inspiración y espiración en cada ciclo respiratorio. La relación I:E se programa de forma diferente según el ventilador y la moda de ventilación. • Por presión el Ti se programa directamente y el TE es el tiempo restante para completar el total del tiempo que dura el ciclo respiratorio. • Por volumen el Ti resulta del producto del Vt por la velocidad de flujo inspiratorio como ya se explicó antes, y el TE es el tiempo restante para completar el total del tiempo que dura el ciclo respiratorio.
  41. 41. FLUJO INSPIRATORIO • Es la velocidad con que el gas entra en la vía aérea. • Inicialmente se puede programar en los ventiladores de acuerdo a la edad del paciente o multiplicando el VM por cuatro. • Posteriormente se ajustará de acuerdo a la Pimax, Ti, Te y relación I:E observadas. • Los ventiladores más modernos lo calculan automáticamente dependiendo del Vt, frecuencia respiratoria y relación I:E programadas.
  42. 42. TIEMPO DE RAMPA Y RETARDO INSPIRATORIO Tiempo de rampa: •Es el tiempo que se tarda en alcanzar la presión máxima desde el comienzo de la inspiración. Retardo inspiratorio: •Es el porcentaje del tiempo respiratorio que se tarda el ventilador en conseguir el flujo máximo de inspiración o la máxima presión, según se trate de la moda de volumen o presión.
  43. 43. FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO • Inicialmente se programa en 100% o de 10 a 20% por encima de la previa a la intubación hasta comprobar la oxigenación. • Posteriormente se ajusta entre 21 y 100% según la saturación de la hemoglobina, la paO2 o por la oximetría de pulso • Se intenta administrar una FiO2 inferior a 60% para evitar su toxicidad.
  44. 44. TIPO DE FLUJO INSPIRATORIO Es la forma en que el ventilador suministra el flujo de aire. •la velocidad de flujo es la misma en toda la espiración. Flujo constante o flujo de onda cuadrada: •Al inicio de la inspiración el flujo es muy rápido hasta alcanzar la presión programada y va disminuyendo progresivamente a lo largo de la Inspiración. •Parece que distribuye mejor el gas al aumentar la presión intratorácica, pero altera más el retorno venoso Flujo decelerado:
  45. 45. •al inicio de la inspiración el flujo es muy lento y se va acelerando progresivamente a lo largo de la inspiración. •Se recomienda en situaciones de inestabilidad hemodinámica, pues es el que aumenta menos la presión intratorácica. Flujo acelerado: •el flujo inicialmente es lento, acelera posteriormente alcanza una cima en la que se mantiene y desciende progresivamente. Sinusoidal:
  46. 46. CPAP- PEEP Si existe hipoxemia de causa pulmonar se debe ir aumentando de 2-3 cmH20 hasta conseguir el máximo efecto sobre la oxigenación con la menor repercusión hemodinámica (PEEP óptimo). Programación: inicialmente 3-5 cmH20. Efecto: evita el colapso alveolar mejorando la oxigenación. PEEP: presión positiva al final de la espiración en modas de ventilación cicladas el ventilador. CPAP: presión continua en las vías aéreas en modas espontáneas de ventilación
  47. 47. Valores elevados de PEEP/CPAP pueden producir: •Disminución del gasto cardiaco y del transporte de oxígeno a los tejidos •Sobredistensión alveolar con retención de CO2. •Redistribución del flujo sanguíneo desde las zonas sobre distendidas a otras con baja relación ventilación/perfusión, lo que provoca disminución de la oxigenación
  48. 48. SENSIBILIDAD INSPIRATORIA • Es el esfuerzo que debe realizar el paciente para abrir la válvula inspiratoria del ventilador para que este le suministre un flujo inspiratorio de gas fresco. • Se programa en las modas de ventilación asistidas, soportadas o espontáneas.
  49. 49. Programación: Inicialmente se utilizan valores de 10 a 30 %, con ajustes posteriores de 1 a 70 % del flujo inspiratorio máximo. Un valor bajo de sensibilidad espiratoria (< 10%) provocará que el ciclado del ventilador se retrase. Un valor alto de sensibilidad espiratorio (> 50%) provocará que el ciclado del ventilador se adelante.
  50. 50. ANALGESIA, SEDACION Y RELAJACION
  51. 51. En pacientes en estado critico, 75% presentan episodios de agitación, recuerdos no placenteros, dolor, deprivación del sueño, ansiedad, pesadillas y alucinaciones.
  52. 52. UTILIDAD • Mejoría o desaparición del dolor • Controlar delirium • Control farmacológico de la mecánica ventilatoria • Mejorar oxigenación • Control de pCO2 • Reducción de hipertensión y la inestabilidad circulatoria
  53. 53. DOLOR Sensación subjetiva displacentera asociada a daño tisular por un estimulo nocivo. Secuencia: inicio agudo- sistema simpático- aumento TA y FC, vasoconstricción periférica- baja utilización musculo liso digestivo- aumentan demandas metabólicas (cardiacas y pulmonares)
  54. 54. ANALGÉSICOS OPIOIDES
  55. 55. Compuestos naturales o sintéticos, de acción similar a morfina, se dividen en agonistas, agonistas parciales y antagonistas puros. Mecanismo: Efecto analgésico por medio de receptores específicos (mu, kappa, sigma, beta y epsilon)
  56. 56. Farmacocinética: analgésicos narcóticos agonistas puros, se absorben en tracto gastrointestinal, nasal, pulmonar, subcutánea e intramuscular. IV efecto pico a los 20 minutos, IM de 30 a 60 minutos. Conjugación en hígado, excreción renal. (metabolito: 6-glucoronido de morfina)
  57. 57. Reacciones adversas: depresión respiratoria, nauseas, vomito, constipación, deterioro hemodinámico, hipotensión, bradicardia, aumento PIC. Otros: miosis, espasmos urinarios y biliares, venodilatación. Antagonista: naloxona en 2mg bolo IV, o pueden requerirse dosis hasta 20 veces mayores. (puede provocar síntomas de abstinencia)
  58. 58. Buprenorfina; latencia de efecto 30 minutos, duración de 6 a 8 horas, dosis de entre 0.2 y 0.6mg, potencia respecto a morfina es 30:1. infusión de 25-250mcg/h Nalbufina: potencia similar a morfina, duración 3 a 6 horas, puede usarse para revertir efectos depresores respiratorios sin perder efecto analgésico.
  59. 59. ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
  60. 60. AINES Efecto sinérgico con opioides No riesgo de depresión respiratoria Menor íleo paralitico Sus uso se asocia a estados hiporreninemico, hiperkalemico, además de retención de Na y H2O Pueden provocar daño renal, gastritis erosiva y ulceras pépticas.
  61. 61. DROGAS HIPNOSEDANTES
  62. 62. Actúan con recetores específicos de GABA-a. El cual es el neurotransmisor inhibitorio mas importante que regula el flujo de cloro en membrana neuronal apical.
  63. 63. BENZODIACEPINAS Propiedades ansiolíticas y amnésicas. Anticonvulsivantes Provocan depresión respiratoria y cardiaca Pueden generar dependencia
  64. 64. • Midazolam: benzodiacepina soluble en agua, sedación en 5 a 10 minutos, duración de 30 a 120 minutos, excreción renal. • Efectos adversos: disminuye TA, vasodilatador, depresor cardiaco, depresor respiratorio, disminuye flujo sanguíneo cerebral.
  65. 65. Lorazepam: benzodiacepina de acción prolongada, pico acción 30 minutos, duración de 10 a 20 horas. Diazepam: 2 metabolitos (oxazepan y desmetil diazepam), larga semivida.
  66. 66. ANTAGONISTA DE BENZODIAZEPINAS • Flumazenil: bloquea de forma competitiva los receptores GABAergicos, • Semivida de 30 a 90 minutos • 50% se une a proteínas • Se metaboliza en hígado • Dosis inicial de 0.2mg en 15 segundos (otros recomiendan 0.05mg/h en infusión)
  67. 67. PROPOFOL Compuesto poco soluble en agua, tipo emulsión lipídica, sedante-hipnótico, sin acción analgésica. Otros efectos: broncodilatador, anticonvulsivante, relajante muscular, mantiene o disminuye PIC. Uso en anestesias cortas y ambulatorias
  68. 68. Comienzo de acción de 1-2 minutos. Su efecto sedante se resuelve 30 minutos después de suspendida. No tiene efecto analgésico. No desarrolla tolerancia. Puede ocasionar hipotensión Dosis inicial recomendada 0.3 mg/kg/h, con aumentos de 0.3 a 0.6 cada 5 minutos, hasta 1-3 mg/kg/h.
  69. 69. DEXMEDETOMIDINA
  70. 70. Estéreo isomero de la medetomidina con acción selectiva de receptores alfa 2 adrenérgico Propiedades sedantes y analgésicas Fácil despertar y cooperar. Menor ansiedad, mayor estabilidad hemodinámica
  71. 71. DEXMEDETOMIDINA • Vida media de distribución: 6 minutos • Vida media de eliminación: 2 horas • Excreción renal: 95% • Dosis inicial 1 mcg/kg • Mantenimiento: 0.2-0.7 mcg/kg/h
  72. 72. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES • Dos mecanismos de acción: • Inhibición de la placa motora terminal compitiendo con el receptor de acetilcolina. • El agente simula la acción inicial de acetilcolina , pero no son desactivados, y permanecen en este sitio por mas tiempo Pueden provocar dependencia de la asistencia ventilatoria mecánica (70% permanecen con debilidad muscular moderada semanas después)
  73. 73. Succinilcolina: no despolarizante, induce liberación de histamina y bloqueo de ganglios autónomos. Induce hiperkalemia Pancuronio: relajante no despolarizante mas utilizado. Vida media de 87 a 161 minutos, excreción renal. Dosis inicial 0.06-0.15 mg/kg, infusión 1mg/h. • Efecto secundario: taquicardia, aumento TA y volumen minuto cardiaco
  74. 74. Vecuronio: comienzo de acción de 3 a 5 min, duración efecto 20-35min. Eliminación renal 35%, 50% hepática. Ausencia de efectos cardiodepresores. Bolo inicial de 0.06 a 0.1 mg/kg, o infusión endovenosa de 0.8 a 1.2 mcg/kg/min.
  75. 75. Rocuronio: relajante no despolarizante, rápido comienzo de acción 1- 2min, dosis para intubación 0.6mg/kg Atracuronio: relajante no despolarizante, útil en ancianos o IRC o hepática, efectos cardiovasculares mínimos, dosis inicial 0.4 a 0.5 mg/kg y 0.1-0.2 mg/kg dosis posteriores
  76. 76. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES • Indicaciones frecuentes: • Adaptación a la asistencia respiratoria mecánica • Pacientes seleccionados con hipertensión endocraneana • Eliminación de escalofríos • Disminución de consumo de oxigeno • Control de agresividad

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