Tromboembolia pulmonar caso clinico; por: Ricardo Mora Moreno medico residente segundo año de Cardiología IMSS UMAE T1 sesion caso clinico TEP 19 de Julio del 2017, León, Guanajuato, México

1. Caso Clínico
Dr. Ricardo Mora Moreno
Matricula: 98085599
Residente 2º año especialidad
Cardiología
19 de Julio del 2017
León, Guanajuato

2. Ficha Clínica
 ALRP
 NSS: 1212-90-2536-1F90OR
 Sexo: Femenino
 Edad: 27 años
 Peso: 110 Kg
 Talla: 1.79mts
 IMC: 34.37
 SC: 2.28

3. Antecedentes Heredo Familiares
 Madre viva, con Artritis Reumatoide
 Abuelo paterno con DM2
 Resto interrogado y negado

4. Antecedentes Personales No
Patológicos
 Sedentaria
 Tabaquismo positivo, a razón de 2 cigarrillos
al día, durante 10 años, actualmente
suspendido, IT=1 paquete/año
 Alcoholismo positivo, social, sin llegar a la
embriaguez
 Toxicomanías negado
 Biomasa negativo

5. Antecedentes Personales
Patológicos
 Alergias: Negado
 HAS, DM2, Dislipidemia negado
 QX: colecistecomia via laparoscópica 06-07-
2017
 Transfusionales negado
 Fx negado

6. Antecedentes Gineco-Obstetricos
 Menarca 12 años
 Ritmo menstrual 28x4
 FUM 11-Julio-2017
 G 0 P 0 C 0 A 0
 NPS 1
 MPF anticonceptivos orales (Abril 2017)
 PAP Abril 2017 negativo

7. Historia Cardiovascular
 Niega IAM, EVC, AIT, tromboembolia previa
 Niega sincope, lipotimia, ortopnea, angina
 Refiere presencia de edema de miembro
pélvico izquierdo de 1 año de evolución, con
dolor en hueco poplíteo, no cambios de
coloración
 Clase funcional NYHA I

8. Padecimiento Actual
 Inicia su PA el día 08-Julio-2017, 48 horas
posterior a su evento quirúrgico, al presentar
disnea en reposo en forma progresiva, así como
sensación de palpitaciones, así como de dolor
torácico pared anterior, tipo opresivo, EVA 5/10,
sin irradiaciones y sin datos de descarga
adrenérgica, por que acude a su UMF, donde se
encuentra con taquicardia y desaturación por
pulsioximetria a 89% por lo que se envía a UMAE
T1

9. Exploración Física
 TA 120/70 mmHg, FC 85 lpm, FR 20 rpm, SaO2 95%, FiO2
30%
 Consciente, orientada en tiempo, lugar y persona
 Obesa, endomorfica
 Buen estado de hidratación
 Palidez coloración de tegumentos
 Cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas, normorreflécticas.
 Cuello cilíndrico sin adenomegalias, sin IY, no RHY.
 Campos pulmonares con adecuados movimientos de
amplexión y amplexacion, murmullo vesicular, no estertores,
no sibilancias, no se integra sx pleuro-pulmonar

10.  Área Cardiaca
 Choque de punta en 5º EICI, línea axilar
anterior, de 3cm de amplitud
 Rítmico
 Sin soplos
 No S3 ni s4
 No frote

11.  Abdomen globoso a expensas de abundante
panículo adiposo, depresible, sin dolor a la
palpación, no visceromegalias, con presencia de
herida quirúrgica, con presencia de sonda de
Penrose con escaso gasto serohematico no
fétido.
 Extremidades íntegras, edema 1+ MPI, Signo
Homans negativo, Signo Olow positivo MPI,
pulsos sin alteraciones, ROTS 2+

12. Laboratorio 10-07-2017
BHC
Hb 11.4
Hto 33.5
VCM 91.5
CMHC 34
Plaquetas 235
Leucos 8.46
Neutros 5.11 Tiempo
s
TP 13.7
INR 1.25
TPT 37.9
QS
Urea 27.82
Creatinina 0.8
Glucosa 73
Lípidos
Triglicéridos 160
Colesterol 112
Tiroideo
TSH 0.742
T4 Libre 2.05

13. Laboratorio 10-07-2017
PFH
Proteínas 5.6
Globulina 2.9
Albumina 2.7
ALT 59
AST 54
DHL 928
BT 0.8
BD 0.7
BI 0.1
ES
Calcio 8.3
Sodio 138
Potasio 4.4
Cloro 105
Magnesio 1.6

14. Laboratorio 10-07-2017
VSG 16 (0-10)
Proteína S 70 (64-96)
Proteína C 76.6 (78-118)
HbA1C 5.7 (4-6)
C3 143 (90-180)
C4 35.1 (10-40)
Factor
Reumatoide
11.4 (0-15)
Troponina <50 ug/L
Dimero II 3.2 ug/L (0.1-0.5)

15. EKG

16. Rx tórax

17. USG Doppler
venoso

30. Ultrasonido Doppler Venoso
miembro pélvico izquierdo
Safena mayor se observa de trayecto conservado, sus
paredes lisas, bien definidas, contenido anecoico,
compresible en todos sus niveles, a la aplicación de doppler
color y pulsado con adecuada saturación de color
espontanea y su espectro monofásico.
Vena femoral común de interior anecoico, compresible en
todo su trayecto, con adecuada saturación y de color y flujo
espontaneo, con espectro monofásico, vena femoral
superficial y profunda con material ecogenico en su
interior, no compresibles, sin flujo,a la aplicación de
doppler color

31. Angio-TAC

35. Angio-TAC
 Tronco de la pulmonar con un diámetro de 22
mm
 Arteria pulmonar derecha principal 19mm
 Arteria pulmonar izquierda principal 21mm

36. Angio-TAC
 Se observan defectos de llenado
intraluminales por la presencia de trombos en
el lado derecho, previo a la primer bifurcación
y con distribución predominante a los
segmentos inferiores y superiores del lóbulo
superior

37. Angio-TAC
 Se observan defectos de llenado
intraluminales por la presencia de trombos en
el lado izquierdo, en el origen de
bifurcaciones superiores, medias e inferiores

38. Ecocardiograma
Transtoracico

39. Ecocardiograma transtoracico
 Ventrículo izquierdo no dilatado, no
hipertrófico, (DD 51, DS 36, SIV 9, PP 9)
movimiento septal paradójico, resto de
movilidad segmentaria en reposo normal,
función sistólica normal, FEVI por Simpson
biplanar 68%
 Disfunción diastólica leve, por trastorno en la
relajación (E 32, A 49, E/A 0.65, TDE 183)

40. Ecocardiograma transtoracico
 Aurícula izquierda no dilatada (34x25x46mm,
volumen indexado 20.63) sin trombos visibles

41. Ecocardiograma transtoracico
 Válvula mitral sin lesión estructural, sin
insuficiencia (Gte máximo 2, Gte Medio 1)
 Válvula Aortica trivalva, no insuficiencia, sin
estenosis (Gte máximo 6, Gte medio 4, AVAo
3.6cm2)

42. Ecocardiograma transtoracico
 Ventriculo derecho dilatado, no hipertrófico,
(38x47x26x67mm) con disfunción sistólica
(TAPSE 16mm), ventrículo derecho con ápex
hipercontractil, hipocinesia anterior, inferior y
lateral

43. Ecocardiograma transtoracico
 Valvula tricúspide con insuficiencia ligera,
PSAP 58 mmHg, PAD 10 mmHg
 Pericardio normal, sin masas, ni corto-
circuitos por este metodo

47. Diagnostico
 Tromboembolia pulmonar (Wells 9 puntos) (Geneva
12 puntos) (PESI 47)
 Trombosis venosa profunda miembro pélvico
izquierdo (Wells 2 puntos, alto riesgo)
 Post-operada colecistectomía laparoscopica
 Anemia normocitica normocromica Grado I OMS sin
síndrome anémico
 Obesidad Grado I OMS

48. TEP

56. Trombolisis en TEP Submasivo; A. Martin et al; Rev Med Chile
2015; 143: 895-904

61. Artículos de
Revisión

62. Pulmonary Embolism Thrombolysis
(PEITHO)

63. Pulmonary Embolism
Thrombolysis (PEITHO)
 Ensayo clínico aleatorizado
 Comparación en el uso de tenecteplase en
dosis única vs placebo en paciente con TEP,
normotensos, con signos de disfunción de VD
por ecografía o TAC y elevación de
troponinas
 Ambos recibieron anticoagulación estandar

64. Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO)

65. Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO)

66. Pulmonary Embolism
Thrombolysis (PEITHO)
 Reducción de la descompensación
hemodinámica (1.6% vs 5%, p=0.002)
 Diferencias en desenlace primario combinado
de descompensación hemodinámica y muerte
a 7 días (2.6% vs 5.6%, p=0.02% RR 56%)

67. Pulmonary Embolism
Thrombolysis (PEITHO)
 Sangrado mayor, intra y extracraneano (6.3%
vs 1.5%, p<0.001)
 Sangrado en mujeres y pacientes mayores de
75 años (RRR 37%)
 Incidencia de AVC 2%

68. Pulmonary Embolism
Thrombolysis (PEITHO)
 Sobrevida en seguimiento 37.8 meses,
trombolisis 98.3% vs placebo 98%
 Mortalidad en trombolisis 20.3% vs placebo
18% (p=0.43)
 Disnea en trombolisis 36% vs placebo 30.1%
(p=0.23)
 HAP en trombolisis 2.1% vs placebo 3.2%
(p=0.79)

69. Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO)

70. MAPPETT-3

71. MAPPETT-3
 Paciente con TEP e HTP o disfunción VD, sin
hipotensión o shock
 HNF + 100mg Alteplase vs HNF + Placebo
durante 2hrs
 Objetivo primario: muerte hospitalaria o
deterioro clinico

72. MAPPETT-3

73. MAPPETT-3
 Mortalidad hospitalaria ( Alteplase 3.4% vs
placebo 2.2%, p=0.71%)
 Deterioro clínico ( Alteplase 10.2% vs Placebo
24.6%, p=0.004)

74. MAPPETT-3

75. MAPPETT-3

76. RIETE

77. TOPCOAT

78. GRACIAS!!!