1.
Por: Ricardo Arturo García CastillaHISTORIAS CLÍNICAS

2.
Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica.RESOLUCIÓN 1995

3.
Que la Historia Clínica es un documento de vital importancia para laprestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollocientífico y cultural del sector.CONSIDERA:

4.
DEFINICIONES Y DISPOSICIONESGENERALES

5.
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva,en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente,los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de saludque interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocidopor terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA?

6.
El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acercade la condición somática, psíquica, social, cultural, económica ymedioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.¿DÓNDE SE REGISTRA EL ESTADODE SALUD?

7.
Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud querealizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los AuditoresMédicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación dela calidad del servicio brindado.¿QUÉ ES EL EQUIPO DE SALUD?

8.
Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentosen los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actosmédicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud queinterviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter dereservado.¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA PARAEFECTOS ARCHIVÍSTICOS?

9.
Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y delos que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a laúltima atención.¿QUÉ ES EL ARCHIVO DE GESTIÓN?

10.
Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que novolvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador,transcurridos 5 años desde la última atención.¿QUÉ ES EL ARCHIVO CENTRAL?

11.
Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valorcientífico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.¿QUÉ ES EL ARCHIVO HISTÓRICO?

12.
Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatoriocumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demáspersonas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud.¿A QUIENES APLICA ESTARESOLUCIÓN?

13.
Las características básicas son:CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIACLÍNICA

14.
La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectoscientíficos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en lasfases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todoen sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con susdimensiones personal, familiar y comunitaria.INTEGRALIDAD

15.
Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse enla secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vistaarchivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológicadebe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de saludbrindados al usuario.SECUENCIALIDAD

16.
Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterioscientíficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadasa un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, elprocedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de saluddel paciente, diagnóstico y plan de manejo.RACIONALIDAD CIENTÍFICA

17.
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que senecesita, con las limitaciones que impone la Ley.DISPONIBILIDAD

18.
Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación delservicio.OPORTUNIDAD

19.
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizarsiglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, conel nombre completo y firma del autor de la misma.¿CÓMO DEBE DILIGENCIARSE LAHISTORIA CLÍNICA?

20.
Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a unusuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica.APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LAHISTORIA CLÍNICA

21.
A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la historia clínicase hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; elnúmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de sieteaños, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para losextranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso enque no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará elnúmero de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia deésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden delmenor en el grupo familiar.APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LAHISTORIA CLÍNICA

22.
Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse enforma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable deldiligenciamiento de la misma.NUMERACIÓN CONSECUTIVA DE LAHISTORIA CLÍNICA

23.
Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, losregistros específicos y los anexos.COMPONENTES DE LA HISTORIACLÍNICA

24.
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales deidentificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil,documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación,dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfonodel acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsabledel usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

25.
Registro específico es el documento en el que se consignan los datos einformes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios desalud debe seleccionar para consignar la información de la atención en saludbrindada al usuario, los registros específicos que correspondan a lanaturaleza del servicio que presta.¿QUÉ SON LOS REGISTROSESPECÍFICOS?

26.
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico,científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en losprocesos de atención, tales como: autorizaciones para intervencionesquirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización paranecropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que lasinstituciones prestadoras consideren pertinentes.¿QUÉ SON LOS ANEXOS?

27.
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términosprevistos en la Ley:1) El usuario.2) El Equipo de Salud.3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.4) Las demás personas determinadas en la ley.¿QUIÉNES PUEDEN ACCEDER A LAHISTORIA CLÍNICA?

28.
La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 añoscontados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) añosen el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimoquince (15) años en el archivo central.¿CUÁL ES EL TIEMPO DE RETENCIÓN YCONSERVACIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA?

29.
Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas queal interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encargade velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correctodiligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.¿QUÉ ES UN COMITÉ DE HISTORIASCLÍNICAS?

30.
a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historiaclínica y velar porque estas se cumplan.b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientosde los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre losformatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, asícomo los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración yfuncionamiento del archivo de Historias Clínicas.¿CUÁLES SON LAS FUNCIONES DELCOMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS?