Riesgo cardiovascular población 50-65 años
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Trabajo de investigación de las Dras. N. Mancebo y B. Alonso presentadas en las II Jornadas de investigación de la UDM SUR.
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Riesgo cardiovascular población 50-65 años
- 1. Belén Alonso Arizcun Noelia Mancebo Somoza Residentes 4º AÑO MFyC Área Sur. Centro de Salud Pintores
- 2. Introducción Las ECV son la primera causa de muerte en España1 . La identificación, prevención y tratamiento de los factores de riesgo contribuyen a frenar la progresión de la enfermedad arterioesclerótica2 . La estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) es actuación principal para abordar el cribado, control y tratamiento de los factores de RCV 3 . El Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) recomienda como método para calcular el riesgo el sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) 4
- 3. SCORE5 : Riesgo de mortalidad cardiovascular: probabilidad de morirse por una ECV, coronaria y no coronaria, en los próximos 10 años. Parámetros: - Edad - Sexo - Tabaco - TA - Colesterol Introducción
- 4. Cada vez más estudios argumentan que en los pacientes catalogados como “riesgo intermedio”, la inclusión de nuevos marcadores puede perfeccionar el cálculo del RCV de cada individuo, y contribuir a mover a los sujetos a una categoría de riesgo superior6 . En las consultas de Atención Primaria tenemos acceso a: Hipertrofia de ventrículo izquierdo en ECG Microalbuminuria Índice tobillo-brazo Introducción
- 5. OBJETIVOS Objetivo principal: Calcular el Riesgo Cardiovascular en la población entre 50 y 65 años de un centro de salud. Objetivos secundarios: Seleccionar a los pacientes clasificados según la tabla SCORE con riesgo cardiovascular moderado y riesgo cardiovascular alto y describir sus características clínicas y sociodemográficas. Determinar el porcentaje en este subgrupo de pacientes a los que se les ha realizado pruebas de detección precoz de arteriosclerosis: ITB, ECG, microalbuminuria. Determinar el porcentaje pruebas de detección precoz de arteriosclerosis patológicas en este subgrupo de pacientes.
- 6. Material y métodos Estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. Objetivo principal: Población: Pacientes de ambos sexos Edad entre 50 y 65 años Acuden a las consultas de medicina a demanda o de manera programada, En el Centro de Salud Pintores durante el año 2013. Muestreo aleatorio simple, seleccionando una muestra de 529 pacientes. Clasificamos a los pacientes según el RCV utilizando las tablas de calculo de RCV SCORE y la historia clínica Objetivo secundario: Población: Pacientes con riesgo cardiovascular moderado-alto Realizamos un análisis de este grupo, y determinamos a cuántos de ellos se les ha realizado pruebas de detección precoz de ateriosclerosis y el resultado de dichas pruebas.
- 7. Resultados Revisión historias: 529 Criterios inclusión: 470 Cálculo de RCV Muy alto Alto Moderado Bajo No calculable Estudio descriptivo: 145 Exclusión: -55 no tenían historia clínica en AP Madrid - 4 no cumplian criterios de edad.
- 8. RESULTADOS GLOBALES 0 50 100 150 200 250 89 11 134 18 218 Cálculode Riesgocardiovascular Muyalto >10%: 18,93% (IC 95% 15,28-22,58) Alto5-10%: 2,34% (IC 95% 0,86-8,81) Moderado 1-5%: 28,51% (IC 95% 24,32-32,69) Bajo <1%: 3,83% (IC 95% 1,98-5,67) No calculable: 46,38% (IC 95% 41,66-50,99) 18,93% 30,85% 3,83% 46,38% ¿Qué dato falta? Recomendaciones en población general 1,2 : • TA: cada 2 años >40 años • Colesterol : cada 5 años a partir de los 45 años en hombres a partir de los 35 años en mujeres. 1 Cartera de Servicios estandarizados de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud Revisión de Abril 2013. 2 Recomendaciones PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) semFYC. Recomendaciones en población general 1,2 : • TA: cada 2 años >40 años • Colesterol : cada 5 años a partir de los 45 años en hombres a partir de los 35 años en mujeres. 1 Cartera de Servicios estandarizados de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud Revisión de Abril 2013. 2 Recomendaciones PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) semFYC.
- 9. Registro de datos en función de diagnóstico de HTA Recomendaciones en población hipertensa 1,2 : • TA: 2 veces al año • Colesterol : cada 2 años. 1 Cartera de Servicios estandarizados de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud Revisión de Abril 2013. 2 Recomendaciones PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) semFYC. Recomendaciones en población hipertensa 1,2 : • TA: 2 veces al año • Colesterol : cada 2 años. 1 Cartera de Servicios estandarizados de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud Revisión de Abril 2013. 2 Recomendaciones PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) semFYC. 0 50 100 150 200 Hipertensos No hipertensos 15 174 107 76 14 18 Registrode TA No recogida ultimo año ultimos 2 años 78% 11% 10% 64,9% 69,11% 10% 20% 28% 6,7% 42,5% 23,8% 33%
- 10. Registro de datos en función de diagnóstico de DL Recomendaciones en población dislipémica 1,2 : • TA: 1 vez al año • Colesterol : 1 vez al año. 1 Cartera de Servicios estandarizados de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud Revisión de Abril 2013. 2 Recomendaciones PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) semFYC. Recomendaciones en población dislipémica 1,2 : • TA: 1 vez al año • Colesterol : 1 vez al año. 1 Cartera de Servicios estandarizados de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud Revisión de Abril 2013. 2 Recomendaciones PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) semFYC. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Dislipemicos No dislipemicos 8 96 76 132 26 68 Registrode colesterol No consta ultimo año ultimos 5 años 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Dislipemico No dislipemico 32 157 73 110 3 29 Registrode TA No recogida ultimo año ultimos 2 años 67% 29% 3% 37% 70.3% 7,4% 24% 53% 9,8% 44,5% 32% 23%
- 11. 0 100 200 300 No calculable Bajo <1% Moderado 1-5% Alto 5-10% Muy alto >10% 218 18 134 11 89 Riesgo cardiovascular No calculable Bajo <1% Moderado 1-5% Alto 5-10% Muy alto >10% Pacientes de RCV muy alto 17; 19% 13; 14% 5; 6% 51; 56% 1; 1% 3; 3% 1; 1% RCVMuy alto IAM ICTUS Arteriopatia periferica DM +1FRCV DM + microalbuminuria IR grave Score>10%
- 14. 0 200 400 No calculable Bajo <1% Moderado 1-… Alto 5-10% Muy alto >10% 218 18 134 11 89 No calculable Bajo <1% Moderado 1-5% Alto 5-10% Muy alto >10% RCV moderado-alto
- 15. PRUEBAS DE ARTERIOSCLEROSIS PRECOZ Relación con AUMENTO DEL RCV7,8,9 ¿INDICACIONES CLARAS DE ESTAS PRUEBAS? Individualizar MICROALBUMINURIA ECG (HVI) ITB Microalbuminuria se asocia con aumento del RCV HVI+alteraciones repolarización son predictivos de aumento RCV ITB patológico se asocia con eventos CV Se asocia con DM e HTA Indica HTA severa (asociado con RCV) Asociación con otros FRCV. -Wang T.J., Gona P., Larson M.G.; Multiple biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death. N Engl J Med. 355 2006:2631-2639 -Kshirsagar A.V., Bomback A.S., Bang H.; Association of C-reactive protein and microalbuminuria (from the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1999 to 2004). Am J Cardiol. 101 2008:401-406 -Okin P.M., Devereux R.B., Nieminen M.S.; Electrocardiographic strain pattern and prediction of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients. Hypertension. 44 2004:48-54 -Fowkes F.G., Murray G.D., Butcher I.; Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA. 300 2008:197-208 -Allison M.A., Hiatt W.R., Hirsch A.T.; A high ankle-brachial index is associated with increased cardiovascular disease morbidity and lower quality of life. J Am Coll Cardiol. 51 2008:1292-1298
- 16. RCV MODERADO Y ALTO (PRUEBAS DE DETECCIÓN PRECOZ DE ARTERIOSCLEROSIS) SI RECOGIDO NO RECOGIDO Microalbuminuria n (%) 53 (36,6) -52 normales -1 patológico 1,88% (IC 95% 0,048-10,07) 92 (63,4) ECG (HVI), n (%) 85 (58,6) -81 normales -4 patológicos 4,7 % (IC 95% 1,29-11,61) 60 (41,4) ITB, n 0 145 (100)
- 17. CONCLUSIONES De la población entre 50-65 años del centro de salud hay un 46,38% (IC 41,66-50,99) a los que no se les puede calcular el RCV. El 89% de estos pacientes no tenían una cifra de TA en los últimos 2 años. No se realiza una correcta detección de los problemas de salud prevalentes en el adulto. Pacientes diagnosticados de algún FRCV se les realiza mejor seguimiento que en la población sana. Más de la mitad de individuos con RCV muy alto son pacientes diabéticos con algún otro FRCV.
- 18. CONCLUSIONES Del grupo de RCV moderado-alto la mayoría son mujeres con sobrepeso en el 80% de los casos y un cLDL fuera del objetivo. A los pacientes con RCV moderado-alto sólo se les ha hecho microalbuminuria a uno de cada 3 pacientes, ECG a uno de cada 2 pacientes y no se ha realizado ITB a ningún paciente. Si realizasemos más pruebas de detección precoz en pacientes de RCV moderado-alto, probablemente identificaríamos más pacientes con RCV muy alto, que modificaría nuestra actitud terapéutica. Debemos incidir más en la prevención primaria en pacientes con riesgo moderado alto en los que aún podemos intervenir para evitar ECV.
- 19. Bibliografía 1. Guía de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Comité Español Interdisciplinario para la Preveción Cardiovascular. Promoción de la Salud y Epidemiología. Salud Pública, Ministerio de Sanidad y Consumo 2. Casanovas JA, Cosín J, Maroto JM, Muñiz J, Plaza I, Velasco JA. et al. Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca. Rev.Esp Cardiol. 2000;53:1095-120. 3. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998;19:1434-503 4. Banegas Banegas JR, Brotons Cuixart C, Lorenzo Piqueres A, Maiques Galán A, Torcal Laguna J, Vilaseca Canals J, Villar Álvarez J. “Prevención Cardiovascular en Atención Primaria”. Grupos de expertos del PAPPS. 5. Guia Europea sobre prevención en la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66 6. Juan José Badimón, Carlos G. Santos-Gallego, Francisco Torres, Jesús Castillo, Juan Carlos Kaski. Nuevas herramientas en la estratificación del riesgo cardiovascular. Rev Esp Cardiol Supl. 2011:11(B): 21-28 7. Wang T.J., Gona P., Larson M.G.; Multiple biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death. N Engl J Med. 355 2006:2631-2639 8. Okin P.M., Devereux R.B., Nieminen M.S.; Electrocardiographic strain pattern and prediction of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients. Hypertension. 44 2004:48-54 9. Fowkes F.G., Murray G.D., Butcher I.; Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA. 300 2008:197-208
Editor's Notes
- Un Riesgo&gt;5% equivale a un RCV de 20%
- Estas escalas utilizados clásicamente para calcular el riesgo cardiovascular se basan en una serie de parámetros de fácil obtención, pero hay quienes argumentan que la inclusión de nuevos marcadores puede perfeccionar el cálculo del RCV de cada individuo, especialmente en los pacientes catalogados como “riesgo intermedio”, donde la aplicación de estos nuevos parámetros puede contribuir a mover a los sujetos a una categoría de riesgo superior En las consultas de Atención Primaria tenemos acceso a tres de éstos parámetros alternativos para el cálculo del RCV, todos ellos marcadores precoces de arteriosclerosis en pacientes asintomáticos: la hipertrofia de ventrículo izquierdo, la detección de microalbuminuria y el cálculo del índice tobillo-brazo
- Las recomendaciones en pacientes hipertensos son las de recoger una TA dos veces al años y cada 2 años un perfil lipídico. En nuestro estudio vemos que los pacientes hipertensos, el 78% tienen un registro de TA en el último año, y el 69% las niveles de colesterol.
- En relación a los pacientes dislipémicos, en los que se debería realizar anualmente la toma de tensión arterial y colesterol, vemos que el 67,6% tiene una toma de TA, y el 70,4% un cálculo de colesterol, y en cambio el 29% no tienen tensión recogida, y el 7,5% no tiene colesterol recogido Un estudio realizado, afirma que menos de la mitad de los pacientes dislipémicos en España tienen bien controlada la tensión arterial, en lo que claramente influye la ausencia de registro en este grupo de pacientes. En cambio, los pacientes no diagnosticados de dislipemia, no tienen una tensión recogida en el 53% de los casos y no tienen colesterol recogido en el 32% de las ocasiones Características de la presión arterial en una población dislipémica española asistida en atención primaria. Estudio LIPICAP-PA. Revista Española de Cardiología. Volume 60, Issue 8, August 2007, Pages 825–832 Podemos observar, que realizamos un mejor seguimiento de los pacientes que presentan algún FRCV en comparación con la población general, lo que puede traducirse en un retraso en el diagnóstico de estas patologías. De la misma forma, este hecho influye en un mal control de los FRCV, como concluye el estudio PREVENTAT, que afirma que uno de cada dos pacientes con HTA, DL o DM no está correctamente controlado. Estudio PREVENCAT: control del riesgo cardiovascular en atención primaria. Medicina Clínica. Volume 124, Issue 11, March 2005, Pages 406–410
- Al calcular los pacientes con RCV alto, vemos que el 7,7% ya habían tenido algún evento cardiovascular, que aunque es un porcentaje más bajo que lo que encontramos publicado, que hablan de hasta un 20% de prevalencia en población general, incluyendo pacientes mayores de 65 años que están excluidos en nuestro estudio, sí que encontramos datos similares en relación a que la cardiopatía isquémica es la más prevalente, seguida del ICTUS y la arteriopatía periférica Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo en atención primaria. Revista Española de Cardiología. Volume 58, Issue 4, April 2005, Pages 367–373
- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y SOCIODEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN CON RCV MOD-ALTO: De los 470 pacientes incluidos en el estudio, al calcular RCV, 145 presentaban un riesgo moderado y alto, que corresponde al 30,8% del total de los incluidos en el estudio, y fue con esta muestra con la que realizamos nuestro estudio descriptivo. La mayoria de nuestra muestra eran mujeres. La prevalencia de HTA y de DL es mayor en nuestro estudio que en la población general, pero esto puede estar en relación porque hemos realizado el estudio descriptivo con pacientes de RCV intermedio. Entre los pacientes con RCV intermedio hay una prevalencia de DM de 1,4%. Si tenemos en cuenta el total de pacientes incluidos en el estudio (n=470) tendríamos una prevalencia de DM de 15,5%, pero entre los pacientes de RCV intermedio únicamente tenemos una prevalencia de DM del 1,4%, porque la mayoría de los pacientes diabéticos se clasifican como pacientes de muy alto riesgo, al tener además de la diabetes algún otro factor de riesgo cardiovascular. En cuanto a los pacientes diabéticos hay que destacar las limitaciones para aplicar la tabla SCORE para el cálculo del riesgo cardiovascular, ya que por la propia diabetes tienen un riesgo cardiovascular aumentado (el riesgo en los pacientes diabéticos en comparación con los no diabéticos puede ser 5 veces superior en mujeres y 3 en varones), que el SCORE no tiene en cuenta al calcular el riesgo, por ello es más adecuado al calcular el riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos aplicar la función Regicor, que si que tiene en cuenta al calcular el RCV si se trata de una persona con antecedentes de diabetes. En nuestro estudio únicamente hemos obtenido 2 pacientes diabéticos con riesgo intermedio, al aplicarles la función Regicor presentaban un riesgo moderado, de 5 y 7% respectivamente. En cuanto al control tensional el 82,1% presentaba unas cifras normales de presión arterial sistólica y el 91% una presión arterial diastólica normal. Es muy llamativo en nuestro estudio la importante prevalencia de sobrepeso y obesidad. En cuanto a las cifras de cLDL presentan una cifra fuera del objetivo establecido, al tratarse de pacientes de riesgo moderado-alto, teniendo que ser este inferior a 115 mg/dl. Las cifras de glucemia y Hb glicada son bajas por la baja prevalencia de diabetes entre los pacientes de RCV intermedio.
- El valor obtenido en la tabla SCORE indica el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular mortal a los 10 años. Entre los pacientes de riesgo intermedio la mayoría presentaban un score &lt; del 5%, por lo que eran de riesgo moderado (1-5%), el 7% eran de riesgo alto (5-10%). No hemos podido encontrar ningún estudio ni dato para conocer la prevalencia de RCV intermedio en la población española. Comparando el porcentaje con RCV intermedio en nuestro estudio (30%) parece algo mayor que en otros estudios similares, esto también puede estar en relación con que la media de edad de nuestros pacientes era algo mayor que la de los pacientes de los estudios que hemos revisado.
- Es difícil encontrar en las guías clínicas recomendaciones claras acerca de cuando tenemos que realizar estas pruebas, únicamente se establecen recomendaciones, como ya hemos indicado, de que estas pruebas nos sirven para poder reclasificar el RCV, pero no se especifica en que pacientes ni cuando debemos realizarlas ITB: según Guía Consenso Multiprofesional sobre Enfermedad Arterial Periférica En los pacientes diabéticos recomiendan realizar ITB anualmente. En HTA recomiendan realizar ECG cada 5 años y microalbuminuria cada 2 años. En DM ECG y microalbuminuria anualmente. (recomendaciones según cartera de servicios de Atención Primaria). No debemos olvidar que la mitad de nuestros pacientes con RCV intermedio son HTA y sólo a un 36% de nuestros pacientes se les había realizado microalbuminuria en los 2 últimos años. Guias Americanas de RCV recomiendan realización de SO con Alb/creat en pacientes asintomáticos con RCV intermedio. Se asocia además con DM e HTA. Por otra parte, la microalbuminuria se ha asociado con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular novedosos, como la alteración de la función endotelial y los marcadores inflamatorios como la PCR. Con toda esta literatura que relaciona la microalbuminuria con el RCV, llama la atención que sólo al 36% de nuestros pacientes de RCV intermedio se les haya realizado. La HVI en el ECG y las alteraciones de la repolarización asociadas son predictivos de RCV en numerosos estudios epidemiológicos prospectivos, incluyendo el estudio de Framingham. Además la HVI en un ECG en reposo puede indicar HTA más severa o mal controlada, que a su vez aumenta el RCV. A pesar de estar ampliamente relacionadas las alteraciones electrocardiográficas con el aumento del riesgo cardiovascular, encontramos que en nuestra muestra se ha hecho en prácticamente la mitad de los pacientes (58,6%), siendo como la microalbuminuria una técnica indolora para el paciente y barata que nos permitiría conocer si aumenta el riesgo cardiovascular. Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que un ITB anormal en individuos asintomáticos se asocia con eventos cardiovasculares. A pesar de que si que se hace una recomendación de realizar un ITB en los pacientes con RCV intermedio y repetirlo a los 3 años, en nuestro estudio podemos apreciar que no se ha realizado en ninguno de los pacientes estudiados.
- Es difícil valorar una determinación de orina de 24 horas, por lo que se utiliza la detección del índice de Albúmina/creatinina en el sistemático de orina, hemos considerado que tuvieran Alb/creat en los 2 últimos años, presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en el electrocardiograma (ECG) en los 5 últimos años y el cálculo del índice tobillo-brazo (ITB) en los 3 últimos años. Sólo al 36% de nuestros pacientes de RCV intermedio se les ha realizado microalbuminuria, resultando patológica en un único paciente (se considera patológico cuando se obtiene un resultado mayor a 30 mg/g). En nuestra muestra se ha realizado ECG practicamente a la mitad de los pacientes con RCV intermedio, encontrando HVI en 4 de ellos. (los criterios que se suelen utilizar con más frecuencia para su diagnóstico son los de de Sokolow-Lyon, en los que se buscan criterios de amplios volvoltajes en las ondas S en V1 y Vs y en las ondas R en V5 y V6). Sin duda lo más llamativo del estudio es que a ninguno de nuestros pacientes se le ha realizado un ITB. (El ITB consiste en el cociente entre la presión sistólica máxima medida mediante doppler a nivel maleolar (arterias pedia y tibial anterior) y en el brazo (arteria radial) con el paciente en reposo y en decúbito.Valores &lt; 0,9 son diagnósticos de afectación oclusiva.
- En pacientes HTA y DL el PAPS recomienda realizar toma de TA c/2 años y determinación de col c/5 años
- -Limitaciones tablas SCORE: en las personas jóvenes habrá que utilizar tablas de riesgo relativo. En las personas mayores el riesgo está aumentado por la edad independientemente de los factores de riesgo, por lo que habrá que valorar el riesgo de manera individual. -DM: el riesgo en los pacientes diabéticos en comparación con los no diabéticos puede ser 5 veces superior en mujeres y 3 veces superior en hombres. El SCORE no tiene en cuenta el riesgo superior de los diabéticos y el Regicor si. -Para el cálculo del RCV hay que considerar individualmente los modificadores del riesgo, que pueden hacer reclasificar a un paciente en un RCV mayor, sobre todo importantes en los pacientes de RCV intermedio: sedenterismo y obesidad (st obesidad central), Hª familiar de ECV prematura, DM, cHDL bajo o TG elevados y personas asintomáticas con pruebas de arteriosclerosis preclínica.