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7 Fisiopatologia del estado de coma.

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Dr. Juan Carlos Gianella, Universidad Catolica Boliviana

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7 Fisiopatologia del estado de coma.

  1. 1. UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA SAN PABLO FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE FISIPATOLOGIA MED-303 GESTION – 2011 TEMA : ESTADO DE COMA. DOCENTE: Dr. Juan Carlos Gianella P.
  2. 2. Objetivos de aprendizaje• Reconocer el nivel de conciencia de un paciente.• Reconocer las estructuras del S.N.C. que tiene a su cargo la vigilia y la lucidez de la conciencia.• Distinguir el estado de vigilia del estado de lucidez.• Medir el nivel de conciencia a traves de la escala de Glasgow para el coma.• Reconocer las principales causas del estado de coma.• Explicar la diferencia en la magnitud de una lesion infratentorial y de otra supratentorial capaz de provocar un estado de coma.• Distinguir las diferentes alteraciones de la conciencia 2
  3. 3. DEFINICIONES PREVIAS.. ESTADO DE CONCIENCIA NORMAL: Requiere la normalidad del : A) ENTENDIMIENTO O CONCIENCIA B) Y DE LA DE VIGILIA. LA CORTEZA CEREBRAL Al estar en VIGILIA, interpreta la información captamos la información del recibida. Este procesamiento de ambiente a traves de los la información, es el entendimiento o CONTENIDO DE sentidos, para enviarlos a la CORTEZA. LA CONCIENCIA. (SIN INTERPRETARLA) (LA CORTEZA ANALIZA E INTERPRETA LA INFORMACION DE LA REALIDAD QUE NOS RODEA) 3
  4. 4. QUE ES LA CONCIENCIA?• Es la capacidad de interpretar la realidad que nos rodea y orientarnos en aspectos concretos de esa realidad. Ejemplo: QUIEN SOY? A) ORIENTACION CUAL ES MI NOMBRE? PERSONAL. DONE ESTOY? B) ORIENTACION ESPACIAL. QUE DIA ES HOY? C) ORIENTACION Y QUE FECHA ES? TEMPORAL. 4
  5. 5. DE QUE DEPENDE EL ESTADO DE CONCIENCIA?.Normalmente es cíclico, de día estamos despiertos, pero a medida que pasa el día, el estado de alerta disminuye y finalmente en la noche caemos dormidos, es decir inconscientes, pero nos despertamos al menor ruido o contacto.Por la mañana nuevamente despertamos y continuamos despiertos hasta la noche en que volvemos a entrar en inconsciencia. 5
  6. 6. De que depende ese ciclo de vigilia y sueno? De un conjunto deneuronas, aglomer adas en elbulbo, protuberancia, puente y tálamo, Llamada S.R.A. 6
  7. 7. SISTEMA RETICULAR ASCENDENTE. (S.R.A.) CICLO: VIGILIA SUENO. ACTIVANDO Y DESACTIVANDO CICLICAMENTE LAS NEURONAS DE LA CORTEZA CEREBRAL. 7
  8. 8. QUE NIVELES DE CONCIENCIA EXISTEN?. ES CAPAZ DE DECIR SU NOMBRE, A)ESTADO DE LUCIDEZ O RECONOCER EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA EL DIA Y FECHA. ALERTA: (ORIENTACION PERSONAL ESPACIAL Y TEMPORAL.) ESTA DORMIDO PERO, SE DESPIERTA B)ESTADO DE CON ESTIMULOS LEVES, NO SE OBNUBILACION: ORIENTA T-E NI PERSONAL Y VUELVE A DORMIRSE. C)ESTADO DE SOPOR O DORMIDO, ABRE LOS OJOS CON ESTIMULOS INTENSOS, EMITE ESTUPOR: SONIDOS INTELEGIBLES Y VUELVE A DORMIRSE. 8
  9. 9. NIVELES DE CONCIENCIA.. DORMIDO Y NO PUEDE SER D) ESTADO DE DESPERTADO, NI CON COMA ESTIMULOS DOLOROSO INTENSOS. PUEDE PRESENTAR MOVIMIENTOS ANORMALES, COMO EXTENSION O FLEXION DE LOS MIEMBROS SUPERIORES Y EXTENSION DE LOS INFERIORES. 9
  10. 10. Estado de COMA 10
  11. 11. POR QUE SE PRODUCE EL ESTADO DE COMA?• A) Ya vimos que el ciclo de vigilia y sueno normales, se produce por la interacción entre la SARA del tronco cerebral y la corteza, interconectadas con innumerables conexiones nerviosas. Por lo tanto, una lesion de la S.A.R.A. relativamente pequeña, cortara el ciclo de sueno y vigilia del paciente, entrando en estado de coma. 11
  12. 12. Por que se produce el estado de coma?B) También la conexión entre la corteza cerebral o los hemisferios cerebrales, con el tronco cerebral (y por lo tanto con el SARA), son imprescindibles para un estado de lucidez. Y una lesion extensa de la corteza o de los hemisferios, impedirá la capacidad del paciente de interpretar la realidad. (puede mantener el ciclo sueno/vigilia.) 12
  13. 13. POR QUE UNA PERSONA ENTRA EN ESTADO DE COMA ENTONCES? POR UNA LESION LOCAL O O POR UNA LESION . DIFUSA DE LA S.R.A. A ESTRUCTURAL O DIFUSA DE NIVEL DEL TRONCO LA CORTEZA O SUBCORTEZA CEREBRAL o CEREBRAL, (Supratentorial) (infratentorial) NECESARIAMENTE GRANDE O1 CAUSANDO UNA 2 BILATERAL QUE “DESCONECCION” OFF. COMPROMETA AMBOS QUE “APAGA” HEMISFERIOS, IMPIDIENDO FUNCIONALMENTE LA SU “ACTIVACION” POR LA CORTEZA CEREBRAL. S.R.A. DEL TRONCO. 3 13
  14. 14. CONCIENCIA, CORTEZA CEREBRAL Y S.R.A. LAS CONDUCTAS COMPLEJAS DURANTE LA VIGILIA, SOLO PUEDEN REALIZARSE CON LA PARTICIPACION FUNDAMENTAL DE LA CORTEZA CEREBRAL, “ENCENDIDA” O ACTIVADA POR LA S.R.A. (ON) DESDE EL TRONCO CEREBRAL. Paciente despierto. 14
  15. 15. CONCIENCIA, CORTEZA CEREBRAL Y S.R.A. En este caso, se observa el sistema Reticular activador en OFF (apagado) y la corteza esta “apagada” o inactivada.(paciente dormido o en coma, según la causa del “apagamiento” de la SRA.) 15
  16. 16. COMO SE MIDE LA SEVERIDAD DEL COMA? 16
  17. 17. ACTITUDES DEL PACIENTE EN COMA.• Existen dos posiciones o actitudes patológicas que adoptan los pacientes en estado de coma, en forma espontánea o provocada por un estimulo:• Posición en decúbito rígida, con flexión de los MM.SS. sobre el tronco y extensión de los MMII. Esta posición se denomina: ACTITUD DE DECORTICACION. Corresponde a una lesion en general por arriba del mesencéfalo.(ARRIBA DE LOS PEDUNCULOS)• Posición en decúbito rígida, con extensión de los MM.SS. a los lados del tronco y extensión de los MM.II. Se denomina ACTITUD DE DESCEREBRACION. Corresponde a una lesion del mesencéfalo. (EN LOS PEDUNCULOS.) 17
  18. 18. Posiciones o actitudes del paciente en coma. 18
  19. 19. OTROS ESTADOS DE TRASTORNO DE CONCIENCIA. ESTADO MINIMAMENTE ESTADO VEGETATIVO. SITUACION EN LA QUE SE APARENTA CONSCIENTE. ESTAR DESPIERTO, POR QUE LOS OTRA FORMA MUY RELACIONADA DE OJOS ESTAN ABIERTOS, HAY ESTADO VEGETATIVO . BOSTEZO, TOS Y REFLEJO DE EL PACIENTE PUEDE EMITIR RESPUESTAS DEGLUCION, ASI COMO VOCALES O MOTORAS RUDIMENTARIAS. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS DE CABEZA Y DE EXTREMIDADES, PERO: LA CAUSA MAS FRECUENTE, ES EL PARO NO HAY COMUNICACION CON EL CARDIACO PROLONGADO Y LAS LESIONES ENTORNO. ES UN ESTADO DE “ CRANEO-ENCEFALICAS. COMA CON VIGILIA” O “COMA VIGIL” LAS CAUSAS DE AMBAS VARIEDADES DE LESION DIFUSA CEREBRAL, SON EL PARO CARDIACO PROLONGADO Y LAS LESIONES CRANEO-ENCEFALICAS. 19
  20. 20. ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE.. UNA VEZ INSTAURADO EL ESTADO VEGETATIVO DURANTE MAS DE TRES MESES, EL PRONOSTICO DE RECUPERAR LAS FACULTADES MENTALES ES CASI NULO. 20
  21. 21. CUALES SON LAS CAUSAS DEL COMA? CAUSAS INTRACRANEALES.. A) CAUSAS SUPRA-TENTORIALES: CAUSAS EXTRACRANEALES O • TEC. SISTEMICAS: • AVC. A) COLAPSO CIRCULATORIO. • INFECCIONES. B) DEFICITS VITAMINICOS •EPILEPSIA. SEVEROS (TIAMINA) •TUMORES. C) TRATORNOS H-E. Y •HERNIAS TRANSTENTORIALES EQUILIBRIO A-B. •Y TRANSFALCIFORMES O D) GOLPE DE CALOR. SUBFALCIANA CIRCUCNV. CINGULAR E) INSUFICIENCIA HEPATICA Y •CAUSAS RENAL.. B) CAUSAS INFRATENTORIALES: F) CAUASAS TOXICAS – • Traumatismos. FAARMACOLOGICAS. • Vasculares. G) CAUSAS ENDOCRINAS. • Tumores. • Y hernias foraminales. 21
  22. 22. HERNIACIONES CEREBRALES 22
  23. 23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.1.- MUTISMO ACINETICO O COMA VIGIL:2.- SÍNDROME DEL ENCLAUSTRAMIENTO, CAUTIVERIO O - LOCKED IN.3.- Estado vegetativo persistente.4.- Catatonia.5.- Abulia. 23
  24. 24. Mutismo acinético Situación en la que el paciente permanece inmóvil, puede seguir objetos con la mirada, pero no habla, no se mueve espontáneamente, no obedece ordenes ni emite sonidos.• CAUSA: Lesion bilateral del lóbulo frontal, que interrumpe las conexiones CORTICO –RETICULARES, conservando las motoras y sensoriales. O complicaciones de hidrocefalia o post-cirugia de fosa posterior. 24
  25. 25. ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE.. Situación que surge en la evolución de un paciente en coma, generalmente producido por anoxia-hipoxia prolongada, en la que surgen signos de aparente mejoría, como apertura espontanea de los ojos, bostezos, ciclo vigilia-sueno, pero no se relaciona con el medio, no emite palabras con sentido, puede emitir ruidos, no obedece ordenes ni reconoce personas allegadas ni objetos. 25
  26. 26. Síndrome de enclaustramiento, cautiverio o Locked-in. Paciente despierto y consciente de su realidad y entorno, pero no puede mover los miembros, las cara ni los músculos de la faringe, ni sus cuerdas vocales, por lo que no puede hablar ni hacer señas de que esta despierto. Solo puede mover los ojos en sentido vertical y elevar los parpados. Con movimientos de cierre y apertura de ojos puede comunicarse si se establece u código con el paciente. 26
  27. 27. Catatonia.. Estado en el que el paciente permanece en silencio e inmóvil, sin reacciones motoras ni emocionales frente a estímulos externos. Se ve en pacientes esquizofrénicos. 27
  28. 28. ABULIA Y COMA PSICOGENO O PSEUDOCOMA.. COMO PSICOGENO O ABULIA. PSEUDOCOMA. Estado de lentitud fisica y mental Estado en el cual el Con falta de impulso para la actividad. paciente SIMULA ESTAR No es un estado de coma. INCONSCIENTE, como resultado de una enfermedad psiquiátrica. 28
  29. 29. ALGORRITMO DIAGNOSTICO PARA UN PACIENTE EN COMA. COMA Sin antecedentes de Con antecedentes de drogas Drogas y/o alcoholismo. y /o alcoholismo. Delirium tremensCon hallazgo Sin hallazgos Envenenamiento por de signos de signos opioides.neurológicos neurológicos focales. focales. Sin Con Sin Con edema edema de aliento alientode papila papila. dulzón. dulzón 29
  30. 30. . SIN SIGNOS NEUROLOGIOS FOCALES.. Sin edema Con edema de Sin Conde papila papila. aliento aliento dulzón. dulzón Tumor Embolia. cerebral. COMA DIABETICOHematoma Absceso CETO-ACIDOTICO.epidural o cerebral.sub- dural. Hematoma intracraneal CON FIEBRE. SIN FIEBRECon rigidez de nuca. Sin rigidez de nuca SIN CREPITANTES CON •Hipoglucemia. CREPITANTES Meningitis. ENCEFALITIS AGUDA. •Anemia severa. •Insuf. GOLPE DE CALOR. •Coma hepático o renal Cardiaca. INFECCIONES SEVERAS. •Estado post-ictal. •Epoc severo. •Intox. Por CO. •Histeria. 30
  31. 31. 31

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