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1 Fisiopatología del EDEMA (2012)

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Dr. Juan Carlos Gianella, Universidad Catolica Boliviana

Published in: Health & Medicine

1 Fisiopatología del EDEMA (2012)

  1. 1. UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA SAN PABLO. CARRERA DE MEDICINA. CATEDRA DE FISIOPATOLOGÍA Código MED- 303 3er. AÑO – 2011.DOCENTE: DR. JUAN CARLOS GIANELLA PEREDO.
  2. 2. Fisiopatología2 ¨La mente no debe ser considerada una vasija vacía para ser llenada…. sino una fogata, para ser encendida¨ Plutarco (46 – 120 dC)
  3. 3. Primera unidad. Síndromes generales3  EDEMA.  FIEBRE.  DOLOR.  DISNEA.  INFLAMACION.  COMA.
  4. 4. EDEMA4 DEFINICIÓN Tumefacción o aumento de volumen de alguna parte del cuerpo por Incremento del volumen de L.I.(Líquido intersticial).
  5. 5. RED DE CAPILARES5 SANGUÍNEOS. Capilares Capilares Arteriola. Arteriales. venosos. Vénula. Esfínter Y entre de medio de musculo los liso. capilares: LOS VASOS LINFÁTIC OS.
  6. 6. Vasos Linfáticos entrelazados con6 los capilares sanguíneos. Arteriola Vasos ticos. Vénula
  7. 7. Capilares7  Todas las células están en contacto con al menos 1 capilar.  El diámetro de los capilares oscila entre 8 y 12 u.(micras).  Sólo un 25 a 30% de los capilares del cuerpo están permeables en reposo, pero se abren todos durante el ejercicio.  Distancia célula capilar : 0,1 mm.  Principales vasos de intercambio.
  8. 8. Capilares8  formados por endotelio capilar y membrana basal  Diámetro de 5μm en el extremo arterial y de 9μm en el lado venoso.  Diámetro permite paso lento (0,07 cm/seg) de los G.R. que circulan en fila india a su través (1 a 2 segundos entre lado arterial al venoso).  Esta es la velocidad normal de la sangre a nivel capilar o de perfusión tisular , en reposo.(Perfusión tisular= Irrigación sanguínea de los tejidos.)
  9. 9. Tipo de Capilares9 1. Continuos: capa endotelial continua con uniones estrechas entre las células endoteliales, dejando hendiduras de 60 Aº.( S.N.C., Piel, músculos, páncreas exócrino, pulmones y gónadas. 2. Fenestrados: Células endoteliales con poros mayores de 60 Aº, que permiten paso grandes cantidades de sales y agua (riñones, mucosa gastro - intestinal, las glándulas endócrinas, el plexo coroideo y el cuerpo ciliar.) 3. Discontinuos: Con espacios mayores que permiten la salida de Proteínas al intersticio. (hígado, bazo, medula ósea)
  10. 10. TIPOS DE CAPILARES10 CAPILARES CCONTINUOS. CAPILARES FENESTRADOS . CAPILARES DISCONTINUOS .
  11. 11. 11
  12. 12. REPASO DE CONCEPTOS. 1.-Como define el edema? 2.-. Cuáles son los componentes vasculares de la micro-circulación? 3.- Cómo están conformados los capilares? 4-Qué tipos de capilares conoce? 5.- Cómo es la difusión de las sustancias liposolubles, la hidrosolubles y las proteínas a través de la pared de los capilares?12
  13. 13. Ernest Starling13
  14. 14. Sistema de presiones (equilibrio de Starling): a.- Presión hidrostática sanguínea. b.- Presión oncótica o coloidosmótica sanguínea. c.- Presión hidrostática tisular. d.- Presión oncótica tisular.14
  15. 15. Fracción neta de filtración y15 reabsorción capilar. 35-2=33 25-0= 25 33-25 =+ 8 15-1 = 14 25- 3 = 22 14- 22 = -8
  16. 16. FILTRACIÓN y ABSORCIÓN en la microcirculación. PRESION PRESION ONCOTICA I.C. HIDROSTATICA IC. MENOS LA MENOS LA ONCOTICA HIDROSTATICA I.C. I.C. (Predomina la (Predomina la oncótica o hidrostática o fuerza de fuerza de FILTRACIÓN) REABSORCIÓN.) PRESION PRESION HIDROSTATICA HIDROSTATICA. PRESION ONCOTICA. Capilares arteriales. Capilares venosos. Predomina la presión Predomina la Presión hidrostática oncótica intracapilar (o INTRACAPILAR, fuerza de (o fuerza de REABSORCIÓN.) FILTRACIÓN.)16 16
  17. 17. Vaso Linfático Flujo fisiológico Aporte arterial Retorno venoso Extremo arterial Extremo venoso17
  18. 18. Circulación linfática18  Normalmente el volumen de plasma que sale del lado arterial, es mayor que el que se reabsorbe en lado venoso.  El líquido en exceso, es reabsorbido por los linfáticos hacia la circulación: Esto evita el aumento de la P.h. (Presion hidrostática)intersiticial
  19. 19. Causas de edema, según la fuerza de Starling predominante. INCREMENTO de la P. HIDROSTÁTICA SANGUÍNEA A NIVEL VENOSO. a.- Interferencia local del retorno venoso: EN AMBOS CASOS, (a y b) - Compresión venosa (tumores, abscesos, ). PREDOMINA LA - Trombosis venosa. PRESION HIDROSTATICA - Torsión intestinal, con torsión de su SOBRE LA pedículo vascular. ONCÓTICA EN LOS b.- Alteración del retorno venoso sistémico: CAPILARES - Insuficiencia cardiaca congestiva. VENOSOS. DISMINUCIÓN DE LA P.ONCÓTICA SANGUÍNEA. (Hipo-albuminemia.) a.- Disminución de la síntesis hepática de albúmina. Ej.: Cirrosis. b.- Incremento del catabolismo proteico: Ej.:Sepsis. c.- Desnutrición. Ej. Por: Falta de ingesta, por intestino corto o sindr. de mala absorción. d.- Pérdida persistente de proteínas plasmáticas (orina/heces).19 Ej.: Nefropatías, Gastro-enteropatías como enfermedad de Crohn, etc.
  20. 20. Otras causas de edema: (Linfático e inflamatorio) A) OBSTRUCCIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO. (EDEMA LINFÁTICO) a.- POR LINFONODOS(Agrandamiento de ganglios linfáticos.) Ejemplos:- Tumores linfáticos o metástasis ganglionares. - Inflamaciones ganglionares.(tuberculosis, adenitis piógenas.). b.- POR COMPRESIÓN DE VASOS LINFÁTICOS O SU REMOCIÓN EN CÁNCER : Ejemplo: - Vaciamiento de ganglios axilares en Cáncer de mama. - Cicatrices (grandes heridas).que retraen y obstruyen vasos linfáticos. c) POR OBSTRUCCION DE LA LUZ DE LOS LINFATICOS: FILARIASIS. B) INCREMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR ( EDEMA INFLAMATORIO) La inflamación lleva a la vasodilatación y esto, aumenta POR AGRESION DIRECTA a los CAPILARES SANGUÍNEOS:: el diámetro de los poros. y Ej.: Traumatismos, mordedura de ser- Provoca salida de agua, iones y en casos graves (quemaduras pientes, picaduras de insectos, de 3er.grado, alergias quemaduras severas, severas.), incluso pueden salir alergias severas. proteínas al intersticio.20
  21. 21. 1.-¿Cual de las presiones Starling determina la FILTRACIÓN y cual la REABSORCIÓN? 2.- Cuanto mide la presión neta de filtración en el extremo arterial de la micro-circulación y cuánto es la presión neta de reabsorción en el extremo venoso? 3.-¿En que capilares predomina la filtración y en cuáles la reabsorción de plasma, en la micro circulación? 4.- Cite tres causas de edema por aumento de la presión hidrostática. 5.-Cite tres causas de edema por disminución de la presión oncótica de la sangre.(Hipoproteinemia severa)21
  22. 22. EDEMA Enfoque clínico-fisiopatológico Y PATRONES DE EDEMA22 LAS CAUSAS DE EDEMA EN GENERAL, SE PUEDEN DIVIDIR TAMBIEN EN TRES GRUPOS: 1.-CAUSAS SISTÉMICAS 2.-CAUSAS LOCALES • •INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. •ESTASIS VENOSA LOCAL. •HIPOALBUMINEMIA. •ESTASIS LINFÁTICA •RETENCIÓN RENAL DE SAL Y AGUA. LOCAL. •ENFERMEDADES •POSICIÓN DECLIVE ENDOCRINOLÓGICAS PROLONGADA de pie o (Cushing y mixedema.) sentado.(ortostatismo) •Y por FÁRMACOS. 3.-Y EL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR, QUE PUEDE SER DE DISTRIBUCIÓN LOCAL O GENERAL según la causa e intensidad,.(Alergia, mordedura de serpiente, trauma, picadura de insecto.).
  23. 23. A) EDEMAS POR CAUSAS SISTÉMICAS.23 Edema por Edema por hipo- insuficiencia albuminemia. (Síndrome nefrótico) cardíaca. Edema por causas a) ENDOCRINOLÓGICAS: (Síndrome Edema por retención de Cushing y mixedema) renal excesiva, de agua y b) Y POR sal.(Síndrome nefrítico) FÁRMACOS.(Nifedipino, cor ticoides etc.)
  24. 24. EDEMA PULMONAR POR: INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA o por Estenosis Mitral, debido al Aumento de la presión hidrostática de los24 capilares venosos PULMONARES.  La Insuficiencia Ventricular Izquierda, o la Estenosis de la válvula mitral: Producen un aumento de la presión diastólica en la auricular izquierda y su dilatación, al igual que las V.V. Esto lleva Pulmonares. a una  A) Hipertensión veno - capilar Pulmonar y congestión de los hilios pulmonares, con DISNE redistribución vascular en astas de ciervo, a los Rx. A. B) Filtración de agua plasmática al intersticio pulmonar y al interior de los alvéolos basales en ambos pulmones (Crepitantes bi-basales). INGURGITACIÓ  Posteriormente claudica el V.D. y provoca aumento de la presión N YUGULAR. EDEMA DE venosa sistémicaH-Y. (Venas cavas y sus afluentes en el cuello: S HEPATOMEGALIA Y REFLUJO MIEMBRO en el hígado: y en los maléolos y regionesINFERIORE S. tíbiales:
  25. 25. EDEMA POR INSUFICIENCIA CARDIACA derecha o congestiva.(Cuando a la falla del V.I. se agrega la del V.D.)25 OTROS SIGNOS MECANISMO DEL EDEMA. DISTRIBUCIÓN DEL ACOMPANANTE EDEMA. S. a)ELEVACIÓN La disminución de la fuerza Aparece primero en DE LA del V.D. para bombear la las áreas declive, por PRESIÓN sangre en forma antero-grada VENOSA ser en esas YUGULAR. hacia los pulmones, provoca zonas, mayor la (INGURGITA- un encharcamiento CIÓN congestivo RETROGRADO de presión hidrostática YUGULAR) la sangre, en La Aurícula (pies y piernas.)por la Dcha, en las VENAS CAVAS, VENAS ley de gravedad.. Si el b)CONGES- INTRAHEPATICAS, VENAS SISTEMICAS paciente está en TIÓN y CAPILARES VENOSOS sistémicos HEPÁTICA cama varios días, el de los MM.II., aumentando su CON edema se localiza en HEPATOME- presión hidrostática intra- capilar, lo que provoca la la zona lumbo- GALIA Y sacra, porque es la REFLUJO H- salida de líquido plasmático Y. hacia el espacio intersticial y zona mas declive en subcutáneo de los MM.II. esa posición. C)CARDIOME- GALIA Y R3.
  26. 26. Disnea cardiaca. Ingurgitación26 yugular. INGURGITACIO N YUGULAR: SIGNO MAYOR DE I.C.C. OTROS SIGNOS MAYORES DE Edema pulmonar I.C.C.: • CREPITANTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES. •REFLUJO HEPATO- YUGULAR. •R3 (Tercer ruido cardiaco) en apex.
  27. 27. Edema por hipo-albuminemia.27 MECANISMO DEL DISTRIBUCIÓN DEL OTROS SIGNOS EDEMA. EDEMA. POSIBLES.  Niveles séricos de • Se inicia en los albúmina bajo. (menos • La disminución de la tejidos sub-cutáneos de 3 gr.%) albúmina  Puede tener signos laxos. plasmática, provoca una de enfermedad hepática  Puede aparecer crónica como disminución de la presión primero en los ascitis, angiomas en coloido-osmótica. párpados, al levantarse araña, y circ. Colateral • Esto provoca la salida por las portal. excesiva de líquido intra- mañanas.(Típico del El signo central del vascular desde los sindrome Nefrótico.) síndrome nefrótico es la capilares venosos, hacia proteinuria Cuando la hipo- el espacio intersticial. masiva(mayor de 3,5 albuminemia es por gr./día),mas hipo- Sus causas incluyen: cirrosis, primero se albuminemia, anasarca •Cirrosis. suele desarrollar la e hipertensión arterial. • Síndrome nefrótico. ascitis, luego ,al Finalmente, buscar • Desnutrición crónica y progresar la cirrosis, el signos de desnutrición grave. y Sepsis. edema se generaliza. si no hay cirrosis, ni síndrome Nefrótico ni diarrea crónica.
  28. 28. SIGNOS DE CIRROSIS28
  29. 29. Circulación colateral abdominal29
  30. 30. EDEMA DEL HAMBRE30 Edema por desnutrición grave.
  31. 31. Ascitis por hipo-albuminemia. ASCITIS. (Líquido peritoneal)31 Ovino. Presencia de líquido en cavidad abdominal.
  32. 32. EDEMA POR RETENCIÓN RENAL EXCESIVA DE SAL Y AGUA.32 Mecanismo del edema. Otros signos Distribución del edema. posibles. La EXCESIVA Si la causa es el RETENCIÓN DE SAL Y Por lo general se inicia uso de corticoides AGUA DE PARTE DE en las áreas declive y sistémicos: LOS RIÑONES con puede generalizarse. puede haber nefropatía, que termina En el caso de provocando el pasaje corticoides, el edema •Rubicundez del agua al predomina en la facial, intersticio, puede ser cara, cuello y parte • Acné, provocada por: alta del tórax. •Moderada En el caso de los anti- hipertensión SINDROME hipertensivos, es mas arterial NEFRITICO, CORTICOIDES – ESTRÓGENOS - Y ALGUNOS frecuente en la región •Y en algunos ANTIHIPERTENSIVOS (Alfa- tibial. caos metildopa.) hiperglicemia,
  33. 33. Edema por corticoides33
  34. 34. Edema por fármacos.34 •Edema pre-tibial por fármacos: PNEMOTECNI Como los Bloqueantes de los canales del A. calcio, por vasodilatación arteriolar METILDOPA: periférica, aumentando el gradiente de ¨Mete¨sal y agua a presión hidrostática en las vénulas y en la sangre. capilares. Ref : American Journal of CLONIDINA: Medicine: Volume 124, Issue 2 , Pages ¨Clona¨ese efecto 128-135, February 2011 de la metildopa. Ej: (Nifedipino.) Los CORTICOIDES: Al •Metildopa.(reabsorción de sal y agua) igual que la •Clonidina .(retención de sal y agua) progesterona, Aine •Betabloqueantes.(por depresión s y cardiaca) estrógenos, ¨aume •Corticoides. Con patrón Cushingoide.(A ntan la nivel de la cara y dorso) por aumento de la reabsorción de reabsorción de renal de sal y agua al sal y agua a la igual que: sangre.¨ •Progesterona y estrógenos.
  35. 35. B) Edema por causas locales.35 Edema por Estasis Edema por ESTASIS VENOSA debido a obstrucción venosa(trombosis) o por linfática. insuficiencia venosa (Linfedema) crónica.(Incompetencia valvular.) Edema ortostático Edema por aumento local de la permeabilidad capilar.
  36. 36. Estasis linfática (linfedema)36 Mecanismo del Distribución del edema. Otros signos posibles. Obstrucción edema. linfática por anomalías Es local, puede congénitas en los afectar una o las dos vasos linfáticos, o piernas. por Luego de la Piel indurada en el tumor, fibrosis, ( mastectomía radical área comprometida. compresión con radioterapia El linfedema en forma externa), larvas axilar, o vaciamiento característica no (filarias que ganglionar, puede forma godet. obstruyen la luz presentarse del vaso linfedema en el brazo linfático) o del lado afectado. inflamación.(Linf angitis).
  37. 37. Edema linfático por filariasis. (Elefantiasis)37
  38. 38. Edema linfático post-mastectomía.38
  39. 39. Elefantiasis escrotal39
  40. 40. Elefantiasis inguino-femorales.40
  41. 41. Edema linfático(Linfedema) por41 filarias.
  42. 42. EDEMA por ESTASIS VENOSA, debido a OBSTRUCCIÓN VENOSA O INSUFICIENCIA VENOSA42 PROFUNDA. MECANISMO DEL DISTRIBUCIÓN Otro signos EDEMA. DEL EDEMA. posibles. La estasis venosa puede El edema se limita al área darse por de drenaje de la vena • T.V.P. (TROMBOSIS obstruida en forma total o VENOSA PROFUNDA) QUE parcial, frecuentemente en OBSTRUYE EL DRENAJE una sola pierna, o con VENOSO . La tromboflebitis menor frecuencia en un profunda, (trombosis venosa brazo. Edema y diminución de la con proceso inflamatorio de • LA OBSTRUCCIÓN DE turgencia del tejido las válvulas.) daña las LA V.C.S. (vena cava local.(no se puede formar válvulas superior) puede producir un pliegue). Puede haber venosas, volviéndolas con el edema en la cara, cuello y signos de insuficiencia tiempo, incompetentes y la parte superior del tórax,. venosa crónica.(Color sangre se estanca en llamado edema en oscuro y engrosamiento las venas varicosas esclavina, además puede de la piel.). dilatadas, aumentando la ser mas o menos evidente presión hidrostática, lo que la Circulación colateral en provoca la salida de plasma tórax. Ambos constituyen al intersticio y la formación el Síndrome de la V.C.S. del edema. (Ver figura sgte.)
  43. 43. Válvulas venosas profundas, alteradas en la43 insuficiencia venosa crónica.
  44. 44. Edema por estasis venosa crónica.44
  45. 45. SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR ( edema en esclavina y/o circulación45 colateral) Aquí es mas evidente la Aquí es mas evidente el circulación colateral. ¨EDEMA EN ESCLAVINA.¨ (Hombros y cuello.)
  46. 46. EDEMA ORTOSTÁTICO.46 Mecanismo del Distribución del Otros signos edema. edema. posibles. En el ortostatismo o permanencia prolongada Ninguno. de pié o sentado, sin la actividad de bombeo de los Debe interrogarse músculos, el flujo de por viajes largos por sangre venosa tierra o avión. disminuye, estancándose Después de estar la sangre en los en cama por capilares y en las venas En las áreas declive, es decir, en las piernas y razones médicas de las piernas y pies,, aumentando la pies. por largo presión hidrostática de los tiempo, hay una capilares venosos y predisposición provocando la salida de transitoria al líquido plasmático al edema intersticio en la áreas ortostático, por declive. hipotonía venosa.
  47. 47. Edema por AUMENTO DE LA47 PERMEABILIDAD CAPILAR. Mecanismo del edema. Distribución del edema. Otros signos posibles. El incremento progresivo de la permeabilidad capilar, además de permitir la salida de agua plasmática al intersticio, permite en algún momento, el pasaje Casi siempre local. Variables. de las proteínas (albúminas), hacia el Ocasionalmente Enrojecimiento, Ru intersticio aumentando la puede ser sh, o presión oncótica de este generalizado.(alergia equímosis, ampolla compartimento, lo que generalizada y agrava aún mas este s, etc.según la adema, al actuar la presión quemaduras extensas.) causa. oncótica intersticial aumentada. La causas pueden ser: quemaduras, mordeduras de serpientes, traumatismos y alergias.
  48. 48. Edema por mordedura de serpiente.48
  49. 49. EDEMA POR QUEMADURA49
  50. 50. EDEMA GENERALIZADO: ALGORRITMO50 CON FÓVEA. SIN FÓVEA. CON SIN •LINFEDEMA HEPATOMEGALI HEPATOMEGAL •MIXEDEMA A IA. SEDIMENT CON SIN O SEDIMENTO ASCITIS ASCITIS. URINARIO URINARIO ALTERADO NORMAL. . INSUF. •DESNUTRICIÓN- BERI-BERI. •CIRROSIS. CARDIACA •.TUMOR PÉLVICO. •PERICARDITI •EDEMA POR FÁRMACOS. CONGESTIV S •OBESIDAD. A. •EDEMA CONSTRICTIV •SINDROME A. NEFRÓTICO. IDIOPÁTICO.(recidivante) •GLOMERULONEFRITI •EDEMA ANGIONEURÓTICO. S. ENFERMEDAD DE MILROY
  51. 51. Repaso de conceptos.51  1.- ¿Cual es la fisiopatología del edema inflamatorio?  2.-¿Cual es el mecanismo del edema por los sgtes. Medicamentos:  Nifedipino (edema pretibial )  Metildopa.  Beta-bloqueantes.  Estrógenos  Corticoides?  3.- ¿Cual es la fisiopatología del edema ortostático? 4.-Cite tres causas de edema linfático. 5.- Cite tres causas de edema por retención excesiva de sal por el riñón
  52. 52. Enfermedad de Milroy o linfedema congénito.52 Enfermedad de Milroy o linfedema congénito ✓Autosómico dominante x mutación en el cromosoma 5. ✓Aparece entre el nacimiento y el 1º año de vida. ✓Linfáticos ana plásicos. ✓Linfedema bilateral por debajo de las rodillas y en antebrazos y dorso de manos. ✓Disfunción de los pequeños linfáticos con defecto en la absorción de la linfa. ✓Asociado con celulitis, hidrocele en varones, linfangiectasia intestinal, venas grandes.
  53. 53. 53 ESTUDIOS DE CASOS.
  54. 54. CASO 1 EDEMA PRETIBIAL.54
  55. 55. CASO 2.-55
  56. 56. CAASO 3.-56
  57. 57. CASO 4.-57
  58. 58. CASO 5.-58
  59. 59. CASO 6.-59
  60. 60. CASO 7.-60
  61. 61. GRACIAS.61

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