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Introdução Análise e documentação da dor  – múltiplos aspectos funcionais e clínicos Problemas com a dor:  – dia a dia do ...
O problema da dor é importante!                   ...é sempre pior!
Introdução Objetivos de um consenso médico  – Abordagem sistemática para adaptação de    guidelines e consensos produzidos...
Porque organizar um consenso Alto número de trabalhos publicados na literatura Necessidade do adequado controle da dor no ...
Metodologia: BASCE (Axia.Bio)         Busca sistemática por guidelines, diretrizes           e consensos referentes a dete...
Premissas do consenso• As metanálises, revisões sistemáticas e outros artigos científicos  também foram avaliados pelos es...
Grupo de discussão / Consenso (30.09.09)    SBOT / SBA / Soc. Bras. Reumatologia / Enfermagem
Grupo de discussão / consensoSBOT- Dr. José Luiz Runco, Dr. Cristiano Laurino, Dr. André Pedrinelli, Dr.Rodrigo Lasmar, Dr...
Nível de evidênciaA - Revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos   controlados, randomizadosB - Ensaios Clíni...
Áreas temáticas1. Avaliação da dor e estado pré-operatório2. Técnicas e vias de administração dos agentes analgésicos3. Ac...
Resultados Preliminares                       Avaliação da dor e estado pré-operatório1. A avaliação regular da dor result...
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Resultados Preliminares                      Eficácia de medicamentos para dor aguda6. Os AINEs e os inibidores COX-2 são ...
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Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica12. O efeito analgésico da morfina e ...
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Analgesia PO - Artroplastia de JoelhoAnalgesia Sistêmica:− AINE tradicional / Coxibe (A) + opióide forte (A) titulado(para...
Analgesia - Artroplastia de Quadril                  Anestesia             Bloqueio de NP +           Anestesia           ...
Resultados – Eventos Adversos                                            Eventos AdversosOs inibidores do COX-2 apresentam...
Resultados – Eventos Adversos                                           Eventos AdversosA naloxona, naltrexona, nalbufina ...
Resultados – Eventos Adversos                                           Eventos AdversosOs inibidores COX-2 e os AINEs pos...
Resultados – Publicação RBO julho 2010     Consenso – Dor Perioperatória em Ortopedia
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Aula Consenso Dor Curso IEP Sirio17ago2012

  1. 1. rogerio@neo.org.br1o Consenso Brasileiro sobre Dor Perioperatória em Ortopedia Rogerio Teixeira Silva Mestre e Doutor em Ortopedia e Ciências pela UNIFESP Coordenador – Núcleo de Estudo em Esportes e Ortopedia (NEO) Conselheiro Fiscal – SBOT 2012 * Agradecimento - Patrocínio: Janssen-Cilag do Brasil
  2. 2. Introdução Análise e documentação da dor – múltiplos aspectos funcionais e clínicos Problemas com a dor: – dia a dia do ortopedista (até 80% dos casos) – dor perioperatória: • melhor controle = melhor resultado • analgesia efetiva = maior aderência ao tratamento Como tratar? – alto número de trabalhos publicados – deficiência de uma diretriz efetiva
  3. 3. O problema da dor é importante! ...é sempre pior!
  4. 4. Introdução Objetivos de um consenso médico – Abordagem sistemática para adaptação de guidelines e consensos produzidos em diferentes cenários – Resposta a questões relevantes ao cenário local – Apresentação de resultados de forma explícita e transparente, para que o material produzido tenha qualidade e validade científica – Validação dos resultados por especialistas locais Projeto conjunto entre NEO / Comitê de Traumatologia Desportiva / SBOT
  5. 5. Porque organizar um consenso Alto número de trabalhos publicados na literatura Necessidade do adequado controle da dor no perioperatório – evitar quadros de dor crônica – melhorar a qualidade de vida dos pacientes cirúrgicos (ortopedia) – diminuir os eventos adversos de medicamentos utilizados de forma incorreta Problema atual – enfoque inadequado do controle da dor – falta de projetos de educação continuada em dor
  6. 6. Metodologia: BASCE (Axia.Bio) Busca sistemática por guidelines, diretrizes e consensos referentes a determinada doença Avaliação estruturada, com participação de 4 ou mais especialistas locais na doença Seleção do material à ser utilizado, baseada em scores (Agree) Painel de Consenso e revisão externa com outros 10 ou mais especialistas locais Estruturação de material adaptado para a realidade local
  7. 7. Premissas do consenso• As metanálises, revisões sistemáticas e outros artigos científicos também foram avaliados pelos especialistas, que decidiram pela incorporação ou não dos mesmos. Uma vez incorporados, foi averiguado se os resultados destes trabalhos eram diferentes das recomendações dos guidelines incorporados.• Em seguida foi elaborada uma lista de recomendações, baseadas nas melhores evidências científicas, disponíveis até o momento da revisão da literatura.• Adicionalmente ao sistema BASCE, o coordenador do consenso (RTS) sugeriu recomendações, que julgaram cabíveis para o Brasil, para votação pelo segundo grupo de especialistas (Grupo II), responsáveis pela decisão final das recomendações.• As recomendações foram avaliadas pelo Grupo II de acordo com seu nível de evidência (NE) e força de recomendação (FR)(aplicabilidade) no Brasil.
  8. 8. Grupo de discussão / Consenso (30.09.09) SBOT / SBA / Soc. Bras. Reumatologia / Enfermagem
  9. 9. Grupo de discussão / consensoSBOT- Dr. José Luiz Runco, Dr. Cristiano Laurino, Dr. André Pedrinelli, Dr.Rodrigo Lasmar, Dr. Rogerio Teixeira da Silva, Dr. Marco Demange,Dr. Cláudio Santili, Dr. Roberto Canto, Dr. João Belotti, Dr. AdrianoMarchetto, Dr. Sergio Zylbersztein, Dr. Osvandré LechSBA: Dr. Irimar de Palma Posso, Dr. Roberto RomanekSoc. Bras. Reumatologia: Dr. Eduardo MeirellesEnfermagem: Dra. Eliseth Leão
  10. 10. Nível de evidênciaA - Revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos controlados, randomizadosB - Ensaios Clínicos controlados não randomizados, estudos quase- experimentais, resultados terapêuticos e caso-controleC - Estudos comparativos, correlacionais e caso-controle de menor qualidade.D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos de especialistas, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências:1- Shekelle PG e colaboradores.Clinical guidelines:Developing guidelines.BMJ 1999;318;593-5962- Oxford Centre for Evidence-based Medicine -2001
  11. 11. Áreas temáticas1. Avaliação da dor e estado pré-operatório2. Técnicas e vias de administração dos agentes analgésicos3. Acupuntura4. Analgésicos não opióides e anti-inflamatórios5. Analgésicos opióides6. Complicações da terapia medicamentosa analgésica7. Temas específicos:a. Bloqueios periféricos e centraisb. Analgesia intra-articularc. Cirurgia do ombro e joelhod. Cirurgia de colunae. Analgesia pré-emptiva8. Analgesia em artroplastias de quadril e joelho
  12. 12. Resultados Preliminares Avaliação da dor e estado pré-operatório1. A avaliação regular da dor resulta em melhor tratamento da dor agudaNE – Série de casos (C)FR - 93%2. A ansiedade pré-operatória, sensação de catástrofe, transtornos psicológicos/psiquiatricos e depressão estão associados com maior intensidade da dor pós-operatóriaNE – Série de casos (C)FR - 93%Referência:1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  13. 13. Resultados Preliminares Avaliação da dor e estado pré-operatório3. A educação pré-operatória do paciente e do cuidador melhora e incentiva a atitude mais positiva para o alívio da dor.NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 93%4. A implementação de um serviço de dor aguda pode melhorar o alívio da dor e reduzir a incidência de eventos adversosNE – Série de casos (C) / FR - 85%5. A educação da equipe e o uso de diretrizes melhora a avaliação da dor, alívio da dor e as práticas de prescriçãoNE – Série de casos (C) / FR - 100%Referência:1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  14. 14. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para dor aguda6. Os AINEs e os inibidores COX-2 são analgésicos eficazes, com eficácia similar para a dor agudaNE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 100%7. O paracetamol é um analgésico eficaz para a dor agudaNE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 92%8. Os AINEs melhoram a analgesia quando administrados adicionalmente ao paracetamolNE – Revisão Sistemática (A ) / FR - 94%Referência:1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  15. 15. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para dor aguda9. A administração dos AINEs (incluindo os inibidores seletivos COX-2) por via parenteral ou retal é mais eficaz que a administração por via oralNE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 100%10. As injeções intermitentes de morfina por via subcutânea são tão eficazes quanto as injeções por via intramuscular, sendo mais bem aceitas pelos pacientes.NE – ECR controlado (A - 1B) / FR 100%11. Os opióides subcutâneos podem ser tão eficazes quanto a PCA intravenosa.NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%Referência:1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  16. 16. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica12. O efeito analgésico da morfina e bupivacaína é diferente, dependendo do tipo de cirurgia artroscópica.* A bupivacaína intra-articular é eficaz em cirurgias com resposta inflamatória baixa.* Para cirurgias com resposta inflamatória mais alta, a morfina tem melhor efeito de analgésico.* A terapia analgésica intra-articular no pós-operatório deve ser indicada de acordo com o procedimento artroscópico realizado.NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 100%Referência: Clin J Pain;19(4):240-6, 2003 Jul-Aug.
  17. 17. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos - cirurgia ortopédica (day clinic)13. O uso de AINEs ou clonidina como adjuntos de agentes anestésicos locais na anestesia intravenosa regional melhora a analgesia no pós- operatório.NE – Revisão sistemática (A ) / FR - 100%14. Os bloqueios contínuos de nervo periférico fornecem analgesia prolongada após a cirurgia ambulatorial e mostraram ser seguros se forem fornecidos recursos adequados e educação do paciente.NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%Referência:1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  18. 18. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica15. O tramadol 100 mg intrarticular fornece analgesia adequada após a cirurgia artroscópica.NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 94%Referência: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc;12(3):184-8, 2004 May.16. Tramadol intra articular 50mg fornece analgesia equivalente a morfina 5mg intra articularNE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 94%Referência: Arthroscopy;21(9):1060-5, 2005 Sep.
  19. 19. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica17. O etoricoxibe é um fármaco adequado para utilização antes da cirurgia ortopédica, por ter aumentado a analgesia no pós-operatório e ter reduzido a necessidade de morfina.NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 83%Referência: Saudi Med J. 2008 Jul;29(7):966-70.18. No pós-operatório, o celecoxibe melhora significativamente os escores da dor em repouso em 48 e 72 hs, como também o consumo de opióide nos primeiros três dias após artroplastia total do joelho, sem aumentar os riscos de hemorragia.NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 93%Referência: BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:77
  20. 20. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica19. A combinação de cetoprofeno e morfina é útil para tratar a dor moderada a intensa após cirurgia ortopédica.NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100%Referência: Eur J Anaesthesiol;17(7):459-60, 2000 Jul.20. Uma dose única de paracetamol (600 a 1000 mg) proporciona analgesia eficaz para aproximadamente a metade dos pacientes com dor aguda no pós-operatório ortopédico, por um período de aproximadamente quatro horas, e está associado com alguns eventos adversos, principalmente moderados.NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100%Referência: Centro Cochrane
  21. 21. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica21. A nimesulida é um fármaco antiinflamatório oral eficaz, de ação rápida e bem tolerada após a cirurgia ortopédica de paciente ambulatorial.NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100%Referência: Clin J Pain;23(7):565-70, 2007 Sep.22. A associação tramadol mais paracetamol (37,5/325 mg) administrada por via oral proporciona analgesia eficaz em pacientes com dor aguda moderada a intensaNE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100%Referência: Drugs. 2003;63(11):1079-86
  22. 22. Analgesia PO - Artroplastia de JoelhoAnalgesia Sistêmica:− AINE tradicional / Coxibe (A) + opióide forte (A) titulado(para dores de grande intensidade) + paracetamol (B)− AINE tradicional / Coxibe (A) + opióide fraco (B) titulado(dores leve a moderada) + paracetamol (B)Analgesia regional:− Bloqueio do nervo femural (A)* Mobilização contínua passiva (por razões que não sejampara analgesia, e sim para melhor mobilidade) (A)* Reabilitação Intensiva (por razões que não sejam paraanalgesia, e sim para melhor mobilidade) (D)
  23. 23. Analgesia - Artroplastia de Quadril Anestesia Bloqueio de NP + Anestesia Anestesia Geral Isolada AG Espinhal +/- AG Epidural +/- ou sedaç ão EV AGPré - Analgesia Pré -operató ria nã é recomendada oOperató rioIntra- Opióides fortes de Bloqueio do nervo Anestesia espinhal Anestesia Epiduraloperató rio liberação lenta para femural ou plexo lombar (single shot) + morfina + opióide. Não usar assegurar analgesia posterior clonidina quando o paciente acordar Drenos e infiltraç ã na ferida cirú o rgica nã sã indicados o oPO Bloqueio contínuo de Controlar a dor Infusão epidural aDor intensa Paracetamol + Coxibe nerve (infusão contínua ou sistêmica a medida que medida que regride o ou AINE tradicional + PCRA) + Paracetamol + regride o bloqueio, bloqueio ± PCEA, + opióide EV por PCA Coxibe ou AINE tradicional usando Coxibe ou AINE Coxibe ou AINE ou infusão regular ± opióide forte EV tradicional ± opióide tradicional ± opióide (SC/IM) (resgate) forte EV (resgate) forte EV (resgate)PODor moderada Paracetamol + Coxibe ou AINE tradicional ± opióide fraco (de resgate, se/ leve necessário)
  24. 24. Resultados – Eventos Adversos Eventos AdversosOs inibidores do COX-2 apresentam importantes eventos adversos cardiovascularesNE – ECR controlado (A - 1A) / FR - 94%Referência: Circulation. 2007;115:1634-42Com a seleção e monitoração cuidadosas do paciente, observa-se baixa incidência de insuficiência renal induzida por AINEs no peri-operatório.NE - Revisão sistemática (A) / FR - 100%Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  25. 25. Resultados – Eventos Adversos Eventos AdversosA naloxona, naltrexona, nalbufina e droperidol são tratamentos eficazes de prurido induzido por opióideNE – Revisão Sistemática (A) / FR - 94%Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005A incidência de efeitos adversos clinicamente significativos dosopióides está relacionada com a doseNE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  26. 26. Resultados – Eventos Adversos Eventos AdversosOs inibidores COX-2 e os AINEs possuem efeitos adversos similares sobre a função renal.NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 88%Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005O uso de agonistas alfa-2 sistêmicos (ex: clonidina) melhora consistentemente a analgesia com opióides no peri-operatório, mas a freqüência e gravidade dos eventos adversos podem limitar sua utilidade clínica.NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 94%Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  27. 27. Resultados – Publicação RBO julho 2010 Consenso – Dor Perioperatória em Ortopedia
  28. 28. Muito Obrigado!Dr. Rogerio Teixeira da Silva

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