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Fracturas del anillo pélvico

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Pelvic Ring Fractures: What the Orthopedic Surgeon Wants to
Know. RadioGraphics 2014; 34:1317–1333

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Fracturas del anillo pélvico

  1. 1. Fracturas del anillo pélvico: Lo que el CirujanoFracturas del anillo pélvico: Lo que el Cirujano Ortopédico quiere saber.Ortopédico quiere saber. Dra. Reyna Payamps RIII-Imagenologia RadioGraphics 2014; 34:1317–1333 • Published online 10.1148/rg.345135113 Centro de Educación Medica de Amistad Dominico-Japonesa (CEMADOJA)
  2. 2. El tratamiento de los pacientes con trauma con fracturas pélvicas desplazadas requiere un enfoque multidisciplinario en un centro de trauma designado para reducir morbilidad y mortalidad. El reconocimiento inmediato de la interrupción del anillo pélvico y la determinación de la estabilidad de la pelvis son componentes críticos en la evaluación de estos pacientes.
  3. 3. Los radiólogos deben estar familiarizados con la anatomía y biomecánica de los ligamentos pertinentes para la comprensión de interrupciones del anillo pélvico, así como el sistema de clasificación de Young y Burgess , un enfoque sistemático para la interpretación de interrupciones en el anillo pélvico y la evaluación de la estabilidad sobre la base de fundamental vectores de fuerza que crean patrones predecibles.
  4. 4. IntroducciónIntroducción En pacientes jóvenes, las fracturas del anillo pélvico desplazados son el resultado de la transferencia de energía cinética sustancial para el cuerpo. Ellos más comúnmente son el resultado de un trauma, como los accidentes de vehículos de motor (60% de casos), caídas desde una altura (30% de los casos), y lesiones por aplastamiento (10% de casos).
  5. 5. Las fracturas pélvicas aumentan el riesgo de mortalidad debido principalmente hemorragia causada por una lesión directa a la vasculatura adyacente (venosa y arterial). Otras lesiones graves asociados incluyen afección urogenital, del plexo lumbosacro, y las fracturas de huesos largos concomitantes.
  6. 6. En pacientes de edad avanzada lesiones del anillo pélvico,no desplazadas o mínimamente desplazadas también pueden resultar de traumatismo de baja energía o caídas y son distintos de fracturas desplazadas secundarios a traumas de alta energía.
  7. 7. Anatomía relevante yAnatomía relevante y Biomecánica de la pelvisBiomecánica de la pelvis La pelvis está compuesta por una estructura en forma de anillo compuesta por tres huesos principales: los huesos pares innominados y el sacro. Los huesos innominados se unen anteriormente en la sínfisis púbica, y el sacro se une al innominado en la articulación sacroilíaca (SI). Cada hueso coxal está formado por la fusión del ilion embrionario, isquion, pubis y en el cartílago trirradiado.
  8. 8. Generadas por ordenador, vista lateral de la pelvis muestra los tres componentes de cada uno de los huesos innominados emparejados: ilion (amarillas), isquion (naranja) y el pubis (verde). las fronteras entre los tres huesos están determinadas por la ubicación del cartílago trirradiado que está totalmente fusionado en la edad adulta.  
  9. 9. El anillo pélvico consiste dos arcos: el arco posterior, un arco más fuerte que se extiende detrás de las superficies acetabulares e incluye el sacro, articulaciones SI, e ilion posterior, y el arco anterior, un arco más débil está compuesto de los huesos ramas púbicas y sínfisis
  10. 10.  Imagen generada por computadora muestra la estabilización de las estructuras del anillo pélvico. El huesudoanillo pélvico (círculo azul) está formada por el sacro y bilateralmente los huesos innominados y estabilizado por el ligamento SI (1), sacroespinoso (2), y (3) ligamentos sacrotuberosos.  La estabilización secundaria es proporcionada por los ligamentos iliolumbar (*). Inestabilidad clínica es más severa en pacientes con lesión de las estructuras de anillo posterior.
  11. 11. Los ligamentos interóseos SI son los ligamentos fuertes y pueden ser además subdivididos en delgado anterior y grueso posterior . Los ligamentos SI anterior resisten la rotación externa del ilion en relación con el sacro, mientras que los ligamentos posteriores fuertes resisten tanto la rotación interna y el desplazamiento vertical.
  12. 12. El ligamento sacroespinoso se extiende inferolateral desde el sacro posterior y se une a la espina ciática. Es justo posterior e inferior a la articulación SI y brinda estabilidad rotacional. El ligamento sacrotuberoso es superficial al ligamento sacroespinoso y se extiende verticalmente desde el sacro posterolateral a la tuberosidad isquiática. Resiste las fuerzas de corte y flexión verticales.
  13. 13. El ligamento iliolumbar se extienden desde la cresta ilíaca posteriora los procesos transversales de L4 o L5 y asegurar la pelvis a la columna lumbar. El ligamento SI posterior es un punto clave vertical, estabilizador, manteniendo el sacro en su posición normal en el anillo pélvico. la pelvis y el sacro posterior son los elementos clave de la pelvis debido a que proporcionan soporte estructural y la estabilización de todo el anillo pélvico.
  14. 14. Evaluación de imágenesEvaluación de imágenes Evaluación radiográfica inicial del anillo pélvico consiste en una vista estándar AP como parte de la serie del trauma inicial. La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en una parte rutinaria de la imagen pélvica, ya que proporciona una mejor representación y caracterización de fracturas del anillo posterior radiográficamente ocultas. La resonancia magnética (RM) rara vez está indicada en pacientes con traumatismo pélvico agudo, pero los estudios han demostrado su valor en la representación interrupciones del anillo pélvico agudo y proporcionar información adicional sobre lesiones de ligamentos.
  15. 15. Radiografía AP muestra las líneas de contorno claves para la evaluación de la pelvis: iliopectínea (rojo), ilioisquiática (púrpura), borde anterior (azul), borde posterior (marrón), Shenton (amarillo), de lágrima (verde), obturador (naranja), y arcos sacros (blanco). Las radiografías AP son útiles para evaluar simetría pélvica y anillo anterior, ala ilíaca, y fracturas de la apófisis transversales.
  16. 16. Lesiones del anillo pélvicoLesiones del anillo pélvico Cuando se aplica una fuerza suficiente sobre el anillo pélvico, se deformará ya sea a través de una fractura del hueso coxal o sacro o por medio de una interrupción o dislocación del pubis o articulaciones SI; porque los pelvis es una estructura en forma de anillo, la significativa interrupción y el desplazamiento en un área deben ser acompañado por una segunda interrupción en otra área.
  17. 17. En general, las fracturas y dislocaciones con desplazamiento de más de 1 cm y lesiones que comprometen los ligamentos SI posterior son a menudo inestables y garantiza mucha atención en la evaluación inicial. Otros signos secundarios de inestabilidad son las fracturas por avulsión de los ligamentos sacroespinoso o iliolumbar y fracturas por avulsión de la apófisis transversa L5, que indican que la pelvis fue desplazada más significativamente en el momento de la lesión. 
  18. 18. Correlación de los signos radiológicos de inestabilidad pélvica. (a) Imagen generada por computadora muestra lesiones por avulsión (flecha) de la unión del ligamento isquiolumbar en L5. (b) Imagen generada por computadora muestra lesiones por avulsión de la unión distal de los ligamentos sacroespinosos (flecha).
  19. 19. Clasificación de las fracturasClasificación de las fracturas pélvicaspélvicas La clasificación Young y Burgess esta principalmente basada en el mecanismo de la lesión y es actualmente el sistema más ampliamente utilizado reportado en la literatura ortopédica. Debido a que se basa en vectores de fuerza, que proporciona la información necesaria para aplicar fuerzas correctivas para realinear relaciones anatómicas de la pelvis normal. Características principales de la Clasificación Young y Burgess de la Lesión del anillo pélvico Tipo de Lesión Características morfológicas Estabilidad compresión lateral fracturas Transversales superpuestas del anillo obturador Lesión en la cabeza; vascular directa, neuronales, y lesiones de la vejiga. 1 Impactación sacra (hebilla), ligamentos intactos Estable 2 fractura Ilíaca creciente rotacionalmente inestable, verticalmente estable 3 Lateral tipo de compresión 1 o 2 en un lado y lesiones de compresión AP en el lado opuesto Globalmente inestable compresión AP La diástasis de sínfisis púbica sin fractura anterior hemorragia sustancial 1 Menos de 2,5 cm diastasis púbica Estable 2 Más de 2,5 cm diastasis púbica, cada vez mayores De la articulación anterior SI Rotacionalmente inestable, verticalmente estable 3 A menudo, más de 5 cm de diastasis púbica, la ampliación de tanto las articulaciones SI anterior como posterior Globalmente inestable cizalladura vertical El desplazamiento vertical de la hemipelvis, fractura de la pubis y articulación SI Lesiones viscerales, inestable combinada Fractura compleja con elementos combinados de la compresión AP, la compresión lateral, o cizalladura vertical variable
  20. 20. Young y Burgess clasificación de la pelvis lesión anillo. Imágenes generadas por computadora muestran tipo de compresión lateral 1 (a), la compresión lateral tipo 2 (b), tipo de compresión lateral 3 (c), la compresión AP tipo 1 (d), AP compresión de tipo 2 (e), AP compresión de tipo 3 (f), y fracturas de cizalla vertical (g).
  21. 21. Compresión lateralCompresión lateral Fuerzas de compresión laterales producen la mayor de lesiones comunes del anillo pélvico. Son el resultado de impacto lateral tales como accidentes y caídas de vehículos de motor y son causadas por cualquiera de un impacto lateral directo al hueso coxal o transmisión indirecta de la fuerza por medio de la cadera, que causan rotación interna de la hemipelvis hacia la línea media.
  22. 22. lesión de compresión lateral tipo 1:lesión de compresión lateral tipo 1: una pequeña "hebilla" en el ala sacra. comúnmente ocurren enpacientes de edad avanzada, como resultado de caídas de baja energía debido a osteopenia u osteoporosis. Es necesario prestar mucha atención a la arcos neurales sacros (líneas arquatas). Típicamente estable.
  23. 23. Compresión Lateral tipo 1 lesión en dos pacientes. (a) la radiografía AP de la pelvis obtenida en un paciente de 16-años de edad, que era un pasajero en el asiento trasero de un accidente de vehículo de motor muestra en la parte superior e inferior de la rama del pubis bilateral (flechas negras) y una interrupción sutil de una línea arqueada sacra derecha (flecha blanca). (b) imagen CT tridimensional obtenido en los mismos pacientes muestra interrupción del neuroforamen (flecha), sin ensanchamiento de la articulación SI. (c) Imagen de TC axial obtenido en una mujer de 77 años de edad que se presentó con dolor de cadera izquierda después de caer en su lado izquierdo al salir de su coche muestra una fractura horizontal de la rama púbica inferior con superposición (flecha). Imagen axial de Ct obtenidos en el mismo paciente como en c (d) muestra una fractura hebilla del sacro anterior izquierda (flecha) secundario a la compresión. No ampliación de SI articulación se ve. Ambos pacientes fueron tratados de forma conservadora, debido a la estabilidad del patrón de fractura
  24. 24. lesión de compresión lateral tipo 2:lesión de compresión lateral tipo 2: cuando la fuerza se dirige sobre la porción anterior del ala ilíaca. Esta fuerza tiende hacer girar la hemipelvis hacia adentro. Las lesiones son en rotación inestable y, a menudo, verticalmente estable porque los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso permanecen intactos y limita la migración vertical.
  25. 25. lesión de compresión lateral tipo 2 en una mujer de 18 años de edad, quien era una conductora desenfrenada en un accidente de vehículo de motor. (a) la radiografía de pelvis muestra fracturas superpuestas de la Rama del lado izquierdo púbica superior e inferior (flechas blancas) y ensanchamiento de la articulación SI izquierda (flecha negro). (b) Imagen de TC axial muestra una fractura del sacro anterior en el sitio de los unión del ligamento SI anterior (flecha negra) y el ensanchamiento de la articulación SI. Una fractura creciente (flecha blanca) que involucra el hueso ilíaco izquierdo también se ve. El SI ligamento posterior está manteniendo el fragmento unido a la sacro. (c) Imagen coronal de Ct obtenidos en el nivel de articulación SI muestra la fractura creciente (flecha negro). Sin desplazamiento craneocaudal de los ilíacos ósea (flecha blanca) se ve, un hallazgo que excluye lesión cortante vertical. El paciente se sometió a reducción abierta y fijación interna de la articulación SI izquierda.
  26. 26. lesión de compresión lateral tipo 3:lesión de compresión lateral tipo 3: También referido como una pelvis "barrido por el viento". Son de rotación y verticalmente inestable, como resultado de la interrupción de los ligamentos sacroespinoso, sacrotuberoso, y anterior y posterior SI.
  27. 27. lesión de compresión lateral tipo 3: en un peatón varón de 28 años de edad que fue golpeado por un camión moviéndose a gran velocidad. (a) AP radiografía de la pelvis muestra una hemipelvis izquierda medializada, fracturas de los ramos superior e inferior del pubis bilateral (flechas blancas), y una fractura por compresión a través del sacro izquierdo (flecha negro), un hallazgo consistente con una lesión de compresión lateral. Ampliación grosera de la Articulación SI derecho contralateral (punta de flecha) con rotación externa del ala ilíaca derecha se observa también, hallazgos indicativos de un " lesión de la pelvis barrido por el viento ". (b, c) Axial (b) y coronal (c) imágenes de la TC muestra una fractura de impactación del sacro izquierdo (punta de flecha) secundaria a una fuerza de compresión y rotación externa a la derecha (flecha negro en b), con disociación de la articulación SI derecha (flecha blanca) y desplazamiento anterior relativa del hueso ilíaco derecho, hallazgos indicativos de un tipo de compresión 3 lesión AP. (d) Imagen de TC axial obtenida con los tejidos blandos de ajustes de la ventana muestra un gran hematoma en el lado derecho extraperitoneal (flecha negro) y una falta de opacificación en las arterias ilíacas interna y externas (derecha flecha blanca).
  28. 28. Compresión APCompresión AP Por lo general produce la rotación externa de una o ambas hemipelvis, con el punto de apoyo de la rotación en la articulaciones SI que conducen a una lesión "libro abierto" o "pelvis en resorte".
  29. 29. lesiones de compresión AP tipo 1lesiones de compresión AP tipo 1 Existe diástasis de la la sínfisis púbica es menos de 2,5 cm de y podrá ocurrir sin ruptura de los ligamentos posteriores de la pelvis, lo que resulta en lesiones que son rotacionalmente y verticalmente estable debido a que queda intacto el anillo posterior
  30. 30. Lesiones de compresión AP tipo 1lesión en un hombre de 53 años de edad, quien sufrió una fractura de fémur segmentaria en un accidente de paracaidismo y fue trasladado de un hospital externo después de someterse a la TC del abdomen y la pelvis. (a) AP radiografía de la pelvis muestra diastasis púbica de 1,5 cm (punta de flecha) y sin aparente lesión del anillo pélvico posterior, hallazgos compatibles con un tipo de compresión AP 1 lesión. El material de contraste de la vejiga para que estrechada verticalmente a esta ultima (flechas), un hallazgo que sugiere hemorragia en la pelvis (b) Imagen de TC axial muestra una pequeña área de la hemorragia extraperitoneal (flecha) que rodea la vejiga.  
  31. 31. lesiones de compresión AP tipo 2lesiones de compresión AP tipo 2  2,5 cm de diastasis de la sínfisis lesiones de compresión AP tipo 2 en un trabajador de la construcción masculina de 54 años de edad, quien sufrió una lesión por aplastamiento a la pelvis después de una carretilla elevadora de 800 libras cayó sobre su cuerpo postrado. (a, b) AP (A) y de salida (b) radiografías de la pelvis muestran diastasis de la sínfisis púbica (flecha blanca), ensanchamiento asimétrico significativo de la articulación SI izquierda (flecha negro), y ampliación del ala ilíaca izquierda. Estos hallazgos son indicativos de una hemipelvis abierta, que se ve en lesiones de compresión AP tipo 2. (c) Imagen de TC axial muestra ensanchamiento de la articulación SI y un fragmento pequeño por avulsión (flecha) en el sitio de la inserción del ligamento SI anterior. (d) Imagen de TC axial obtenida con los tejidos blandos de ajustes de la ventana muestra un ligamento SI anterior intacto a la derecha (flecha negro) y la interrupción de la izquierda. Los ligamentos posteriores SI están intactos (flechas blancas).
  32. 32. lesiones de compresión AP tipo 3lesiones de compresión AP tipo 3 Radiografía pélvica AP (a) y TC axial (b) obtenida en un masculino de 31 años de edad, muestra una grosera diastasis de la sínfisis púbica (punta de flecha en A) y el ensanchamiento significativo de la articulación SI derecha (flecha blanca). la resultante rotación externa de la hemipelvis derecha es característico de compresión AP. El ligero desplazamiento posterior del lado ilíaca derecha de la articulación SI sugiere interrupción ligamentosa del anillo posterior (flecha negro en b), es un tipo de lesión de compresión AP tipo 3. Ensanchamiento leve de la articulación SI izquierda también se ve (punta de flecha en b).  
  33. 33. cizalladura verticalcizalladura vertical Fracturas de cizalla verticales son causadas por fuerzas de alta energía dirigidas cranealmente desde la carga axial violenta de la hemipelvis, tal como ocurre cuando uno sufre caídas desde una altura y aterriza en una pierna extendida. Cizalladura vertical severa, las lesiones pueden confundirse con lesión de compresión lateral tipo 3 debido a que ambos conducen a una desarticulacion de la hemipelvis.
  34. 34. Cizalla Vertical en una mujer de 80 años de edad que sufrió una lesión en la pelvis después de una caída mecánica.(a) radiografía AP de la pelvis muestra ensanchamiento de la sínfisis púbica (flecha blanca) y de la articulación SI izquierda(flecha negra), con el desplazamiento relativo craneal de la hemipelvis izquierda, hallazgos compatibles con una lesión vertical de cizalladura. (b) Imagen coronal CT muestra el desplazamiento vertical (flecha). (c) radiografía postoperatoria AP muestra la estabilización anterior de la sínfisis pubis y el anillo posterior con estabilización de la Articulación SI izquierda.
  35. 35. Mecanismo de LesiónMecanismo de Lesión combinadacombinada Es reservado para las fracturas de pelvis que demuestran tener elementos de más de un patrón. El tipo más común de mecanismo es la compresión lateral y lesión de cizalladura vertical.
  36. 36. Mecanismo de Lesión combinada compresión lateral y cizalladura vertical en una mujer de 53 años de edad que participó en un accidente de vehículo motor. (a) Imagen de TC volumen tridimensional muestra medialización de la hemipelvis izquierda con fracturas horizontales superpuestas de las ramas púbicas (punta de flecha), hallazgos compatibles con una lesión de compresión lateral. Una fractura del sacro craneal oblicua desplazada (flecha) también se ve y es característico de la lesión de cizalladura vertical. (b) Imagen de TC axial muestra la fractura del sacro oblicua (flecha) que se extiende desde el sacra al cuerpo. Estos hallazgos son indicativos de una compresión lateral combinada y la lesión de cizalladura vertical. Anterior y posterior. Se realizó la fijación del anillo. (c) AP radiografía obtenida después de la reducción abierta y fijación interna de las lesiones del anillo posterior muestra un pedículo supraacetabular un tornillo de fijación interna para construir el anillo pélvico anterior. La construcción de la fijación interna se informó a ser más rígido que un fijador externo y permite que los pacientes se sienten, rueden y den vuelta en la cama, y se recuesten en sus lados y sin las complicaciones asociadas con dispositivos de fijación externa.
  37. 37. conclusiónconclusión Una comprensión de la clasificación Young y Burgess permite a los radiólogos evaluar mejor las lesiones del anillo pélvico, mejorando potencialmente la detección de hallazgos sutiles pero importantes de formación de imágenes, y puede dirigir además en la búsqueda de lesiones musculoesqueléticas y viscerales.  
  38. 38. A veces nos quejamos….A veces nos quejamos….

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