Anestesia Oftalmica Bloqueos OftalmoanestesiaUIS

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Dr Nixon Duran

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Anestesia Oftalmica Bloqueos OftalmoanestesiaUIS

  1. 1. SERIE EL OJO Y SU ANESTESIA
  2. 3. ANESTESIA OFTALMICA BLOQUEOS PERIBULBAR- RETROBULBAR –CANTAL NIXON EDUARDO DURAN RUIZ RESIDENTE DE ANESTESIA - UIS
  3. 4. HISTORIA <ul><li>Ligada a la de los anestesicos locales </li></ul><ul><li>1.884 Koller Anestesia tópica para cirugía ocular </li></ul><ul><li>1.884 Knapp Cocaina retrobulbar. </li></ul><ul><li>1.914 Van Lint bloqueo del nervio facial con procaina </li></ul><ul><li>1.936 Atkinson Técnica retrobulbar con procaína </li></ul><ul><li>1.986 Davis y Mandel describen la vía peribulbar desarrollada`por Mandel y otrosç </li></ul><ul><li>1.996 Ripart et al bloqueo cantal </li></ul>
  4. 5. REQUERIMIENTOS DE LA CIRUGIA OFTALMICA <ul><li>SEGURIDAD </li></ul><ul><li>ACINESIA </li></ul><ul><li>ANALGESIA PROFUNDA </li></ul><ul><li>HEMORRAGIA MINIMA </li></ul><ul><li>EVITAR O AMORTIGUAR EL REFLEJO OCULOCARDIACO </li></ul><ul><li>CONTROLAR LA PRESION INTRAOCULAR </li></ul><ul><li>RECORDAR INTERACCIONES FARMACOLOGICAS </li></ul><ul><li>EMERGENCIA ANESTESICA TRANQUILA </li></ul>
  5. 6. COMO EN TODO ACTO ANESTESICO <ul><li>ESTUDIO PREOPERATORIO </li></ul><ul><li>ANATOMIA Y FISIOLOGIA OCULAR </li></ul><ul><li>ELECCION DE LA TECNICA ANESTESICA </li></ul><ul><li>COMPLICAIONES ANESTESIA LOCORREGIONAL </li></ul><ul><li>ELECCION ANESTESICOS LOCALES </li></ul><ul><li>VIGILANCIA PERIODO POP </li></ul>
  6. 7. ESTUDIO PREOPERATORIO <ul><li>Historia clinica </li></ul><ul><li>Carga emocional que lleva la intervencion </li></ul><ul><li>Calmar ansiedad – resolver preguntas - premedicacion </li></ul><ul><li>EXCLUIR PACIENTES (EPOC, Tos espontánea, ortopnea, temblor, enf. psiquiatricas etc) </li></ul><ul><li>Especial precaución en mayores de 75 años </li></ul><ul><li>Mantener tratamientos de base incluso el día de la intervención </li></ul><ul><li>Ante tratamientos que alteran la hemostasia </li></ul>
  7. 8. ANATOMIA OCULAR <ul><li>ESTRUCTURAS </li></ul><ul><li>ORBITA </li></ul><ul><li>EL OJO EN SI MISMO </li></ul><ul><li>MUSCULOS EXTRAOCULARES </li></ul><ul><li>APONEUROSIS DE TENON </li></ul><ul><li>PARPADOS </li></ul><ul><li>APARATO LACRIMAL </li></ul>
  8. 9. ORBITA <ul><li>Piramide cuadrangular – forma un angulo de 45 grados. </li></ul><ul><li>Volumen: mujer 26 mL </li></ul><ul><li>Hombre 28-30 mL. </li></ul><ul><li>Volumen: 6.5 mL. </li></ul><ul><li>Desde reborde orbitario inferior 42-54 mm. </li></ul>
  9. 10. ORBITA <ul><li>3 AGUJEROS: </li></ul><ul><li>AGUJERO OPTICO: entre 2 raices del ala menor del esfenoides – II par, arteria oftalmica. </li></ul><ul><li>HENDIDURA SUPERIOR: entre las alas mayor y menor del esfenoides. III, IV, V y VI par y las venas oftalmicas. </li></ul><ul><li>HENDIDURA INFERIOR: ala mayor del esfenoides y el maxilar. Nervio y arteria infraorbitaria y el nervio zigomático. </li></ul>
  10. 11. LA ORBITA
  11. 12. ORBITA
  12. 13. GLOBO OCULAR <ul><li>Esferico, irregular. </li></ul><ul><li>Longitud axial 23 mm. Cornea – retina. </li></ul><ul><li>Ecuador del ojo. </li></ul><ul><li>3 membrnas concentricas: </li></ul><ul><li>Esclerotica cornea. </li></ul><ul><li>Uvea (coroides – iris – cuerpo ciliar). </li></ul><ul><li>Retina. </li></ul><ul><li>Esfinter del iris – dilatador de la pupila – musculo ciliar </li></ul>
  13. 14. EL OJO EN SI MISMO
  14. 15. MUSCULOS EXTRAOCULARES
  15. 16. CAPSULA DE TENON
  16. 17. PARPADOS
  17. 18. APARATO LAGRIMAL
  18. 19. INERVACION OCULAR <ul><li>III PAR – MOC: Rectos superior, inferior, </li></ul><ul><li>interno, oblicuo menor. Elevador parpado superior. </li></ul><ul><li>IV PAR - PATETICO: oblicuo mayor </li></ul><ul><li>VI PAR - MOE: recto externo </li></ul><ul><li>FACIAL: - Cigomática superior: OPS </li></ul><ul><li>- Cigomática inferior: OPI </li></ul><ul><li>V PAR – TRIGEMINO: A través del N. oftalmico. </li></ul><ul><li>Da tres ramas: nasal(nasociliar) – lacrimal – frontal. </li></ul>
  19. 20. INERVACION AUTONOMICA <ul><li>SALE PARTE ANTERIOR: NERVIOS NASOCILIARES CORTOS (Esfínter y músculo ciliar) </li></ul><ul><li>ENTRAN POSTERIORMENTE: </li></ul><ul><li>Rama parasimpático: III par. </li></ul><ul><li>Ramas simpáticas </li></ul><ul><li>Rama sensitiva: nervio nasociliar </li></ul>
  20. 21. TECNICAS ANESTESICAS <ul><li>ANESTESIA REGIONAL </li></ul><ul><li>- Bloqueo peribulbar </li></ul><ul><li>- Bloqueo retrobulbar </li></ul><ul><li>- Anestesia subtenoniana </li></ul><ul><li>- Bloqueo cantal </li></ul><ul><li>ANESTESIA TOPICA </li></ul><ul><li>ANESTESIA GENERAL </li></ul>
  21. 22. INDICACIONES ANESTESIA REGIONAL <ul><li>Tiempo quirúrgico menor de 2 horas </li></ul><ul><li>Cirugía de catarata </li></ul><ul><li>Otras cirugías del segmento anterior. </li></ul><ul><li>Queratotomía radial </li></ul><ul><li>Fotocoagulación panretinal </li></ul><ul><li>Ciclocrioterapia y ciclofotocoagulación </li></ul>
  22. 23. CONTRAINDICACIONES <ul><li>Tos espontanea </li></ul><ul><li>Ortopnea </li></ul><ul><li>Temblor parkinsoniano </li></ul><ul><li>Temblores seniles </li></ul><ul><li>Nistagmus </li></ul><ul><li>Enfermedad de Alzheimer </li></ul><ul><li>Claustrofobia </li></ul><ul><li>Enfermedades psiquiátricas </li></ul><ul><li>NO aceptacion de la tecnica por parte del paciente </li></ul>
  23. 24. TECNICA <ul><li>Ayuno - Laboratorio prequirúrgico. </li></ul><ul><li>Premedicación </li></ul><ul><li>Acceso IV </li></ul><ul><li>Monitoreo EKG, PANI, O2sat, Capnografía? </li></ul><ul><li>Sedación </li></ul><ul><li>Anestesia tópica </li></ul><ul><li>Punción </li></ul><ul><li>Compresión </li></ul>
  24. 25. SEDACION <ul><li>Objetivo </li></ul><ul><ul><li>Hacer sedacion conciente para que haya colaboracion e inmovilidad en la puncion </li></ul></ul><ul><li>Efectos colaterales: </li></ul><ul><ul><li>Titular e individulaizar la dosis a cada caso permite evitar efectos no deseables como somonolencia – vomito – mareo. </li></ul></ul><ul><li>Apoyo psicológico </li></ul><ul><li>No hay medicamenteos mas recomendados que otros en este caso </li></ul><ul><li>Midazolam 1mg + Fentanyl 50 mvg Ivç </li></ul><ul><li>Propofol 0.3 – 0.5 mg / kg iv 1-2 min antes </li></ul><ul><li>Fentanyl 0.8 – 1 mcg / Kg 5 min antes </li></ul><ul><li>Remifentanyl 0.3 mcg / Kg </li></ul><ul><li>Alfentanyl 20 mcg / Kg </li></ul><ul><li>Metohexital 10 a 30 mg. </li></ul><ul><li>Midazolam 0.o25 mg/kg sin pasar de 2 mg. </li></ul><ul><li>Ketamina 0.2 mg/kg sin pasar de 15 mg. </li></ul>
  25. 26. ANESTESIA TOPICA <ul><li>Oxybuprocaina 0.4% 2 – 3 gotas </li></ul><ul><li>Tetracaina 0.1% </li></ul>
  26. 27. BLOQUEO RETROBULBAR <ul><li>Técnica difícil, en desuso, gran cantidad de posibles complicaciones. </li></ul><ul><li>Consiste en inyectar 3-4 mL dentro del cono muscular de los rectos. </li></ul><ul><li>No agujas mayores de 35 mm para no puncionar el nervio optico. </li></ul><ul><li>Se administra una sola inyeccion en la zona temporal inferior. </li></ul><ul><li>Bloquea ganglio ciliar, II, III, IV y V par. Bloquea conjuntiva, cornea, uvea. </li></ul><ul><li>Tras el bloqueo hacer compresion mecanica durante 10 minutos. </li></ul><ul><li>Tecnica dolorosa </li></ul><ul><li>Bloqueo se logra en menos de 5 minutos </li></ul>
  27. 28. BLOQUEO RETROBULBAR <ul><li>“ La aguja se introduce a través del parpado inferior con el ojo en posicion primaria de mirada, en la union de los 2/3 internos con el 1/3 externo, ha de hacerse perpendicular a la piel y una vez rebasado el globo ocular se dirige hacia arriba y adentro formado un angulo de 45 grados aproximando el eje optico por detrás del polo posterior del ojo” </li></ul>
  28. 29. PUNCION RETROBULBAR
  29. 30. PUNCION RETROBULBAR
  30. 31. PUNCION RETROBULBAR
  31. 32. PROBLEMAS CON LA TECNICA <ul><li>En ocasiones la técnica no es suficiente por: </li></ul><ul><li>No bloqueo del músculo oblicuo superior: Refuerzo en la union de los 2/3 externos con el 1/3 interno del reborde orbitario superior inyectando 1.5 mL de AL a 1 cm de profundidad. </li></ul><ul><li>No bloqueo de los músculos orbiculares: </li></ul><ul><li>Para solucionarlo se puede infiltrar directamente el musculo o por bloqueo de las ramas del nervio facial. </li></ul>
  32. 33. <ul><li>Tecnica de Van Lint: Acinesia orbicular. </li></ul><ul><li>O¨Brien: condilo mandibular. </li></ul><ul><li>Atkinson: Arco cigomatico. </li></ul><ul><li>Nadbath Rehman: Entre mastoides y borde posterior de la rama mandibular. </li></ul>
  33. 34. BLOQUEO PERIBULBAR <ul><li>Cada día logra mas aceptación. </li></ul><ul><li>Se realizan dos inyecciones infero temporal y nasal superior. </li></ul><ul><li>Volumen anestesico 8 a 10 mL. El volumen debe ser suficiente para bloquear las estructuras a través de la difusión del anestésico. </li></ul><ul><li>El bloqueo se obtiene en 10 a 15 min. </li></ul>
  34. 35. BLOQUEO PERIBULBAR <ul><li>VENTAJAS: </li></ul><ul><li>Inyecciones menos dolorosas </li></ul><ul><li>Menor riesgo de lesión de estructuras </li></ul><ul><li>Parálisis del orbicular. </li></ul><ul><li>DESVENTAJAS </li></ul><ul><li>Mayor lentitud para alcanzar bloqueo. </li></ul><ul><li>Mayor volumen, predispone con frecuencia a la equimosis peri orbitaria. </li></ul><ul><li>Ocasionalmente bloqueo no es totalmente eficaz </li></ul><ul><li>Mayor presión anterograda del globo ocular </li></ul>
  35. 36. PUNCION PERIBULBAR
  36. 37. PUNCION PERIBULBAR INFEROTEMPORAL <ul><li>Se fectua en la region temporal, en el 1/3 externo, en posicion neutra manteniendo la direccion hasta el ecuador del ojo, y aqui se devia 20-30 grados, ligermente hacia adentro y arriba, en este momento el paciente mira hacia la izquierda y a la derecha asegurandose de no estar dentro del musculo, ni la esclerotica. Se inyecta lentamente 4-5 mL de AL. </li></ul>
  37. 38. PUNCION PERIBULBAR INFERO TEMPORAL
  38. 39. PUNCION PERIBULBAR INFERO TEMPORAL
  39. 40. PUNCION PERIBULBAR <ul><li>SUPERONASAL: a nivel de escotadura orbitaria en la union de los 2/3 externos con el 1/3 interno – En el pliegue palpebral formando un angulo de 30 grados con el plano horizontal y avanzar hacia el hueso frontal para no contactar la esclerotica. Al pasar el ecuadro del ojo se avanza pèrpendicular al plano frontal a 25-30 mm de profundidad se inyectan 4-5 mL de anestesico local </li></ul>
  40. 41. PUNCION PERIBULBAR SUPERONASAL
  41. 42. COMPLICACIONES DEL BLOQUEO RETROBULBAR - PERIBULBAR <ul><ul><li>Estimulación del reflejo oculo cardiaco </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia retrobulbar </li></ul></ul><ul><ul><li>Punción del globo ocular que causa desprendimiento de la retina y hemorragia vítrea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inyección intraarterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Oclusión de la arteria central de la retina </li></ul></ul><ul><ul><li>Penetración del nervio óptico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestesia inadvertida del tallo encefálico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inyección intraoculaer inadvertida </li></ul></ul><ul><ul><li>Retinopatia de purtscher </li></ul></ul>
  42. 43. FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE PERFORACION <ul><li>Aumento de la longitud axial del globo ocular (miopia). </li></ul><ul><li>Estafiloma. </li></ul><ul><li>Cirugia previa. </li></ul><ul><li>Puncion transconjuntival. </li></ul><ul><li>Punciones multiples. </li></ul><ul><li>Puncion supero nasal. </li></ul><ul><li>Aguja de mas de 30 milimetros de longitud. </li></ul>
  43. 44. ANESTESIA SUBTENONIANA <ul><li>Adecuada para cirugías sobre todo del polo anterior del ojo. </li></ul><ul><li>Evita muchas complicaciones </li></ul><ul><li>Con frecuencia no muy buena aquinesia. </li></ul><ul><li>Menor volumen se inyectan 2 mL de solucion anestesica. </li></ul>
  44. 45. TECNICA <ul><li>Se aplica anestesia topica y se realiza un ojal a traves de la conjuntiva y la capsula de tenon en los cuadrantes temporal o nasal inferiores. Se pasa a travès del ojal una canula flexible o aguja curva no cortante y se desliza 3 a 5 mm por dentro del globo. Anestesia inmediata – para aquinesia se requieren 5 minutos. </li></ul>
  45. 46. ANESTESIA SUBTENONIANA
  46. 47. BLOQUEO CANTAL <ul><li>Tecnica nueva </li></ul><ul><li>Se utiliza como tecnica unica </li></ul><ul><li>Requiere refuerzo en el 1 al 50% de los casos. </li></ul><ul><li>Volumen promedio de 7 -10 mL. </li></ul><ul><li>Menor posibilidad de lesiones de las estructuras del ojo </li></ul><ul><li>Se aplica presion 10-20 min. </li></ul>
  47. 48. BLOQUEO CANTAL <ul><li>Se introduce aguja numero 24 mm, en el angulo interno, con el ojo mirando hacia fuera y se avanza la aguja en sentido antero posterior hasta percibir un click, momento el cual el ojo regresa a la posicion primaria de mirada, avanzando la aguja unos 15-20 mm. </li></ul>
  48. 49. PUNCION CANTAL
  49. 53. DISEMINACION DEL ANESTESICO
  50. 54. EVALUACION DE LA CALIDAD DEL BLOQUEO
  51. 55. ELECCION DEL ANESTESICO LOCAL <ul><li>Bupivacaina 0.5 - 0.75 % </li></ul><ul><li>L Bupivacaina 0.75% </li></ul><ul><li>Lidocaina 2 - 4% </li></ul><ul><li>Ropivacaina 1% </li></ul><ul><li>Mepivacaina 2% </li></ul><ul><li>Hialuronidasa 15 UI / ml – 300 UI / ml </li></ul><ul><li>Epinefrina 1: 200.000 </li></ul><ul><li>Clonidina 1 mcg / kg </li></ul>
  52. 56. COMBINACIONES DE DROGAS <ul><li>Bupivacaina 0.5% + Etidocaina 1% + Hyaluronidasa 25 UI/ml </li></ul><ul><li>Bupivacaina 0.5% + Lidocaina 2% + Hyaluronidasa 25 UI/ml </li></ul><ul><li>Bupivacaina 0.5% + Hyaluronidasa 25 UI/ml </li></ul><ul><li>Bupivacaina 0.75% + Hyaluronidasa 50 UI / ml </li></ul><ul><li>Bupivacaina 0.5% + Mepivacaina 2% + Hyaluronidasa 300 UI / ml </li></ul><ul><li>L-Bupivacaina 0.75% + Lidocaina 2% + Hyaluronidasa 15 UI / ml </li></ul><ul><li>Ropivacaina 1% + Lidocaina 2% + Hyaluronidasa 25 UI / ml </li></ul><ul><li>Ropivacaina 1% + Hyaluronidasa 50 UI / ml </li></ul><ul><li>Articaina 2% + Epinefrina + Hialuronidasa </li></ul>
  53. 57. REFLEJO OCULO CARDIACO <ul><li>Se presenta en 32-90 % . </li></ul><ul><li>Profilaxis con atropina esta indicada solo en niños. </li></ul><ul><li>Con frecuancia bradicardia pero puede presentarse virtualmente cualquier arritmia. </li></ul><ul><li>Se desencadena por traccion de musculos extraoculares – compresion orbitaria – dolor, manipulacion de la conjuntiva o otras estructuras. </li></ul><ul><li>Manejo: detener procedimiento, hay recuperacion en 20 segundos, si no mejora atropina – no colocar atropina durante maniobra que lo desencadena </li></ul>
  54. 58. REFLEJO OCULO CARDIACO VIASNERVIOSAS

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