REVISTA DE BIOLOGIA E CIÊNCIAS DA TERRA ISSN 1519-5228
Volume 16 - Número 1 - 1º Semestre 2016
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A Encefalopatia Crônica Infantil (ECI),
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Artigo bioterra v16_n1_07

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  1. 1. REVISTA DE BIOLOGIA E CIÊNCIAS DA TERRA ISSN 1519-5228 Volume 16 - Número 1 - 1º Semestre 2016 EQUOTERAPIA NA MELHORA DA FUNÇÃO MOTORA AXIAL DE CRIANÇAS PORTADORAS DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA Maria Gracyella Castro Nunes¹; Lilian Rodrigues Coelho Heringer² RESUMO As incapacidades motoras apresentadas por portadores de Encefalopatia Crônica Infantil (ECI) se manifestam funcionalmente, interferindo na capacidade de realizar suas atividades de forma independente. Este estudo teve como objetivo avaliar os benefícios da equoterapia para a reabilitação das crianças portadoras de ECI. Sendo a equoterapia um método terapêutico e educacional, que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar, nas áreas de Saúde, Educação e Equitação, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de deficiências e/ou com necessidades especiais. Participaram deste estudo 5 crianças do Centro de Equoterapia Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) Rural, Ipatinga-MG, sendo 2 do gênero masculino e 3 do gênero feminino. Foram incluídos aqueles com diagnóstico de ECI e com idade de 2 a 12 anos e excluídos os que não puderam participar dos procedimentos.Todas foram avaliadas de forma quantitativa pelo teste GMFM (Gross Motor Function Measure Manual) e um sujeito de forma qualitativa por fotos antes e depois de uma sessão. Os resultados obtidos na pesquisa permitiram confirmar que a equoterapia contribui para uma melhora na função motora grossa de crianças portadoras de ECI. Palavras-chave: Equoterapia, Encefalopatia Crônica Infantil, Função Motora Grossa, Distúrbios de Postura e Movimento. HIPPOTHERAPY BETTER IN FUNCTION OF AXIAL MOTOR CARRIER OF CHILDREN ENCEPHALOPATHY CHRONICLE ABSTRACT The motor incapacities presented by carriers of Child Cronic Encefalopathy (ECI) if reveal functionally, intervening with the capacity to carry through its activities of independent form. This study it had as objective to evaluate the benefits of the equotherapy for the whitewashing of the carrying children of ECI. Being the equotherapy a therapeutical and educational method that inside uses the horse of a boarding to interdisciplinar, in the areas of Health, Education and Riding, searching the biopsicosocial development of carrying people of deficiencies and/or with necessities special. 5 children of the Center of Equotherapy had participated of this study Association of Parents and Friends of Exceptional (APAE) Agricultural Ipatinga- MG, being 2 of masculine sort and 3 of the feminine sort, had been enclosed those with diagnosis of ECI and age of 2 the 12 years and excluded the ones that could not have been present to the procedures. All had been evaluated of quantitative form for test GMFM (Gross Motor Function Measure Manual) and qualitative for photos before and after a session. The answer obtain in the research allow confirm whatever the equotherapy contribute of the of improvement Gross Motor Function of carrying children of ECI. Keywords: Hippotherapy, Child Cronic Encefalopathy, Gross Motor Function, Movement Position Disturbance. 57
  2. 2. INTRODUÇÃO A Encefalopatia Crônica Infantil (ECI), mais conhecida por paralisia cerebral (PC) tem como conseqüência um distúrbio de postura e movimento persistente, (1,2,3) porém não- progressivo, (2, 3, 4,5) causado por lesão no sistema nervoso em desenvolvimento; (1,3,4,6,7) sendo esta patologia caracterizada por transtorno no tônus, postura e do movimento, que aparece antes ou durante o nascimento ou nos primeiros meses da lactância (5) . O grupo de distúrbios do sistema nervoso central, conhecido por PC, pode ser devido a um erro hereditário do desenvolvimento, suscetibilidade hereditária diante de outros fatores de risco; fatores maternos, tais como doença ou abuso do uso de drogas, aos problemas placentários; ou, então pode resultar de malformação do cérebro (7) . Os sinais clínicos de interesse são: alteração da consciência, como irritabilidade ou diminuição do estado de alerta, perturbações generalizadas e persistentes do tônus, convulsões, dificuldades com a alimentação e assimetria persistentes de postura e movimento (7) . A PC pode ser classificada de acordo com o tônus muscular ou movimento do padrão de comprometimento motor. São elas: espasticidade, atetose, ataxia, hipotonicidade e rigidez. (1,3,7,8) A PC é de difícil diagnóstico nos recém- nascidos, porque o lactente em desenvolvimento muda com rapidez. Os problemas motores transitórios podem ocorrer e se resolver sem deixar efeitos permanentes. Nos casos graves, a PC pode ser diagnosticada antes dos seis meses de idade e os casos leves podem ser diagnosticados no momento em que a criança começa a andar (3) . O desenvolvimento motor normal se dá numa seqüência ordenada de fatos e é caracterizado por dois conjuntos de processos que são relacionados e dependentes um do outro (9) . São eles, o desenvolvimento de um mecanismo reflexo postural normal, que não está presente ao nascimento e que, com tempo e o crescimento, torna-se altamente complexo e variado; e a inibição de algumas respostas do recém-nascido, processo que pode estar associado com a maturação cerebral (9) . Na PC, a lesão interfere neste desenvolvimento ordenado. Isto resultará num retardo ou numa parada do movimento com um mecanismo reflexo postural insuficientemente desenvolvido, que se mostra, por exemplo, como mau controle da cabeça, falta de rotação do tronco, falta de equilíbrio e outras reações adaptativas, além de uma falta de inibição, refletida numa retenção indevidamente prolongada dos primitivos padrões de massa da primeira infância (9) . Atualmente, enfatiza-se a importância de programas de atividade física que atuem na prevenção e no tratamento das disfunções neurológicas, oferecendo ainda momentos de descontração e lazer. Este tipo de atividade proporciona aos indivíduos benefícios semelhantes às terapias convencionais acrescido de experiências novas, motivantes, que permitem uma integração maior com pessoas consideradas “normais” (4) . Dentre estes programas, destaca-se a equoterapia, pois com o praticante sobre o lombo do cavalo consegue-se trabalhar a musculatura corporal global de forma natural, normalizando o tônus, melhorando a postura, o equilíbrio, o ritmo, a coordenação e possibilitando maior integração em atividades de lazer(4) . A equoterapia é um método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar, nas áreas de Saúde, Educação e Equitação, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de deficiências e/ou com necessidades especiais (10, 11,12) . O cavalo realiza ciclos de movimento análogos aos da marcha humana. Na marcha, o homem se locomove utilizando as duas pernas alternadamente. Durante um ciclo, um dado pé está em contato com o solo (fase de apoio) ou no ar (fase de balanço). Oscilações verticais da cabeça e da pelve ocorrem duas vezes no ciclo da marcha, quando vistas no plano sagital. A cabeça e o tronco desviam-se lateralmente sobre a base de suporte durante a fase de apoio, caracterizando desvios de plano frontal. No
  3. 3. plano transversal, ocorrem rotações nos ombros e pelve. Através dessas trajetórias de movimento, obtém-se um registro tridimensional da marcha humana (13) . A marcha do cavalo possui três andaduras naturais: o passo, o trote e o galope (10,11,13) . O trote e o galope são andaduras saltadas, com movimentos mais rápidos e bruscos que se exigem do cavaleiro mais força e coordenação. O passo se caracteriza por uma andadura ritmada, cadenciada e em quatro tempos, ou seja, ouvem-se quatro batidas distintas, nítidas e compassadas. Durante o passo, o cavalo produz e transmite ao cavaleiro uma série de movimentos seqüenciais e simultâneos(13) que resultam deslocamento tridimensional do centro de gravidade. No plano transversal, durante o movimento de flexão da coluna do cavalo, o cavaleiro é impulsionado para cima e, quando ocorre a extensão, retorna à posição inicial. No plano frontal, o movimento é produzido pelas ondulações horizontais da coluna do cavalo, que estendem da nuca à cauda. No plano sagital, é produzido um movimento para frente e para trás, composto por perdas e retomadas de equilíbrio (13) . Logo podemos ver que os movimentos humanos e os movimentos produzidos pelos cavalos ao passo são idênticos. É exatamente esse movimento que gera os impulsos que acionam o sistema nervoso para produzir as respostas que vão dar continuidade ao movimento e permitir o deslocamento. Ele se transmite para o cavaleiro, no caso o praticante de equoterapia, através da ligação existente entre o assento do cavaleiro e o dorso do animal, centro de execução dos movimentos do cavalo. (11) O ajuste tônico ritmado determinará uma mobilização ósteo-articular que interessa as articulações coxo femurais, todas as articulações vertebrais e as da cintura escapular, determinando um grande número de informações proprioceptivas, permitindo a criação de esquemas motores novos. (8, 11, 14) Os benefícios da equoterapia são: mobilização pélvica, coluna lombar e articulação do quadril; normalização do tônus muscular; desenvolvimento de controle postural de cabeça e tronco e desenvolvimento de reações de equilíbrio de tronco (15) . Outros autores identificam como benefícios da equoterapia: coordenação, equilíbrio, reações de equilíbrio, controle postural, força, amplitude de movimento (ADM), relaxamento muscular, consciência corporal e percepção visual. Baseando-se nos inúmeros benefícios proporcionados pela equoterapia e nas deficiências e características clínicas da ECI que reforçam o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, foi elaborada a pesquisa cientifica que permitisse a avaliação desta intervenção terapêutica no desenvolvimento das habilidades funcionais e motoras em crianças com ECI. METODOLOGIA Participaram desta pesquisa inicialmente, 8 crianças do Centro de Equoterapia Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) Rural Ipatinga-MG, sendo 3 do gênero masculino e 5 do gênero feminino. Foram incluídos aqueles com diagnóstico de ECI e com idade de 2 a 12 anos, porém foram excluídas 3 participantes por não estarem presentes a todos procedimentos realizados, procedendo assim a pesquisa com 5 crianças.(Tabela I). Os pais assinaram termo de consentimento no qual foram informados e orientados sobre os procedimentos, benefícios e possíveis riscos da pesquisa científica. Tabela I. Classificação da Amostra. * F=Feminino; M=Masculino; IDGC=Idade Gestacional Sujeito Gênero *IDGC *D.F G.C 1 *F - Quadriplégica Grave 2 F 36 Meses Quadriplégica Grave 3 F - Quadriplégica Moderado 4 F 48 Meses Diplégica Moderado 5 *M - Quadriplégica Grave 6 F 60 Meses Quadriplégica Moderado 7 M 108 Meses Quadriplégica Moderado 8 M 144 Meses Quadriplégica Moderado
  4. 4. Corrigida; D.F=Diagnóstico Funcional; G.C: Grau de Comprometimento. O desenho da pesquisa foi transversal. Um sujeito foi avaliado de forma qualitativa, pela demonstração de fotos do início e ao final da primeira sessão de equoterapia, com câmera digital modelo DSC-P73, tipo ACDSee JPG imagem e de dimensão 640x480; e de forma quantitativa, todos os sujeitos foram avaliados pelo teste GMFM (Gross Motor Function Measure Manual). (21) Esse teste é um instrumento de avaliação padronizado e aprovado para medir mudanças na função motora grossa que ocorre com o passar do tempo nas crianças com ECI. A apresentação destes testes foi feita através de tabelas feitas nos programas de informática Microsoft Word e o gráfico feito no Microsoft Excel. O teste foi realizado na APAE de Ipatinga-MG no decorrer de trinta dias. O teste é composto por 88 itens, com cinco dimensões (A), (B), (C), (D), (E), sendo que a dimensão (A) é caracterizada pela função Deitar e Rolar, que inclui 17 itens nas posições prono e supino, com 51 pontos possíveis de serem alcançados; a dimensão (B) é caracterizada pela função Sentar, que inclui 20 itens, com 60 pontos possíveis de serem alcançados; a dimensão (C) é caracterizada pela função Engatinhar e Ajoelhar, que inclui 14 itens,com 42 pontos possíveis de serem alcançados; a dimensão (D) é caracterizada pela função Em pé, que inclui 13 itens, com 39 pontos possíveis de serem alcançados e a dimensão (E) que é caracterizada pela função Andar, Correr e Pular, que inclui 24 itens, com 72 pontos possíveis a serem alcançados. Para avaliar cada item, dentro de cada dimensão é utilizada a ficha de avaliação do teste que pontua de 0 a 3 a capacidade da criança de realizar determinada função. O teste é aplicado no tempo de 45-60 minutos. No final de cada dimensão é efetuada a soma dos escores alcançados pela criança. Durante a pesquisa, foi utilizado o mesmo cavalo, aprumo simétrico, dócil e treinado(10,11) . Os equipamentos utilizados foram: manta, sela, silhas, um par de estribos abertos, freio, cabeçada, patas ferradas, rédea e silhão. (12) O cavalo foi guiado todo o tempo por um condutor capacitado, que garantia o controle do animal e sua andadura. A sessão foi realizada com o cavalo a passo, na pista plana de cimento. As áreas planas proporcionaram ação sinérgica de toda a musculatura do tronco. (13) RESULTADOS E DISCUSSÃO A tabela II abaixo direciona os resultados relatados do teste em escores alcançados por dimensão de cada sujeito. Tabela II. Teste GMFM Fonte: Dados da Pesquisa,2006. Sujeito A B C D E TOTAL 2 31 16 1 0 0 17,6% 4 47 45 23 0 0 44,2% 6 45 24 16 0 0 33,2% 7 44 37 4 3 0 32,6% 8 49 53 34 5 2 55,6% Sabe-se que cada dimensão possui possíveis valores a serem alcançados, sendo eles na dimensão A=51 escores; na dimensão B=60 escores; na dimensão C=42 escores; na dimensão D=39 escores e na dimensão E=72 escores. Observa-se no Gráfico 1 que o sujeito 2 na dimensão A alcançou 60% dos escores possíveis , na dimensão B 26% dos escores, na dimensão C 2% dos escores e na dimensão D e E não alcançou nem um escore. Isto mostra que o sujeito 2 apresenta dificuldade ao realizar a função Engatinhar e Ajoelhar e uma deficiência na realização da função Em Pé, Andar, Correr e Pular.
  5. 5. Gráfico 1 0% 20% 40% 60% 80% A B C D E E s c o re s Dimensões Sujeito 2 No Gráfico 2 o sujeito 4 alcançou 92% dos escores possíveis na dimensão A, na dimensão B 75% dos escores, na dimensão C 54% dos escores e nas dimensões D e E não alcançou nem um escore. Percebe-se assim incapacidade do sujeito 4 em realizar as funções Em Pé, Andar, Correr e Pular. Gráfico 2 Sujeito 4 0% 20% 40% 60% 80% 100% A B C D E Dimensões Escores É notório no Gráfico 3 que o sujeito 6 alcançou na dimensão A 88% dos escores possíveis, na dimensão B 40% dos escores, na dimensão C 38% dos escores e nas dimensões D e E não alcançou nem um escores. Entende-se que o sujeito 6 apresenta transtorno de movimento por não realizar as funções Em Pé, Andar, Correr e Pular. Gráfico 3 Sujeito 6 0% 20% 40% 60% 80% 100% A B C D E Dimensões Escores No Gráfico 4 o sujeito 7 na dimensão A alcançou 86% dos escores possíveis, na dimensão B 61% dos escores, na dimensão C 9% dos escores, na dimensão D 7% dos escores e na dimensão E nem um escore foi alcançado. Identifica-se incapacidade do sujeito 7 em realizar a função Andar, Correr e Pular. McGibbon,(20) em seus estudos, demonstrou que após 8 semanas de equoterapia, 2 vezes por semana, com 1:00h cada sessão, houve significantes melhoras na dimensão E. Gráfico 4 Sujeito 7 0% 20% 40% 60% 80% 100% A B C D E Dimensões Escores Observa-se que o sujeito 8 no Gráfico 5 alcançou na dimensão A 96% dos escores possíveis, na dimensão B 88% dos escores, na dimensão C 80% dos escores, na dimensão D 12% dos escores e na dimensão E 2% dos escores. Pode-se identificar que o sujeito 8 apresenta dificuldade em realizar as funções Em Pé, Andar, Correr e Pular.
  6. 6. Gráfico 5 Sujeito 8 0% 20% 40% 60% 80% 100% A B C D E Dimensões Escores O Gráfico 6 mostra os escores total alcançado no teste de cada sujeito. Nota- se que o sujeito 2 alcançou 18% do escore total, o sujeito 4 alcançou 44%, o sujeito 6 alcançou 33%, o sujeito 7 alcançou 33% e o sujeito 8 alcançou 56%. Sterba,(15) em sua pesquisa, concluiu que em 6 semanas de equoterapia, com 3 sessões semanais, de 1:00h, o GMFM apresentou um resultado total das dimensões A- E de aumento dos escores de7,6%. Entende-se que com a equoterapia é possível os sujeitos da presente pesquisa melhorarem suas habilidades motoras e conseqüentemente aumentar seus escores no teste GMFM. Gráfico 6 Escore Total 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2 4 6 7 8 Sujeitos Escores Ao fazer uma análise qualitativa das fotos realizadas no início e no término de uma sessão, foram notórias as evoluções. A foto I mostra o sujeito no início da sessão e revela fraqueza da musculatura cervical que interfere diretamente no pouco controle da cervical apresentado neste sujeito; anteriorização do tronco devido à fraqueza da musculatura paravertebral e a busca do centro de gravidade para se equilibrar; pelve se encontra em anteroversão e joelhos em maior grau de flexão, em decorrência da espasticidade em MMII. Por apresentar essas alterações, foram elaborados objetivos para essa sessão como: promover melhora do controle de cervical, postural, equilíbrio e normalização do tônus. FOTO I. Criança no início da sessão. Fonte: Dados da Pesquisa, 2006. A foto II mostra o sujeito no final da sessão, evidenciando os objetivos alcançados. O sujeito apresenta bom controle de cervical, (15) controle postural, (15,17,19) pelve alinhada, (15) joelhos na postura ideal e MMII apresentando normalização do tônus. (15) Isto sugere que a equoterapia melhora a função motora grossa de crianças com ECI, reduzindo o grau de desordem motora. (15) O movimento tridimensional do dorso do cavalo durante a passada para cima e para baixo, para o lado e para o outro, para frente e para trás, transmite experiência sensoriomotora ao cavaleiro (praticante) que corresponde intimamente a estímulos recebidos durante a marcha humana normal. A experiência sensoriomotora envolve estímulos vestibulares que estimulam o mecanismo de equilíbrio do praticante ao ajustar o movimento do cavalo: O desenvolvimento correto de reações de equilíbrio e desta forma melhorando o controle postural. (16,17,18,19)
  7. 7. plano transversal, ocorrem rotações nos ombros e pelve. Através dessas trajetórias de movimento, obtém-se um registro tridimensional da marcha humana (13) . A marcha do cavalo possui três andaduras naturais: o passo, o trote e o galope (10,11,13) . O trote e o galope são andaduras saltadas, com movimentos mais rápidos e bruscos que se exigem do cavaleiro mais força e coordenação. O passo se caracteriza por uma andadura ritmada, cadenciada e em quatro tempos, ou seja, ouvem-se quatro batidas distintas, nítidas e compassadas. Durante o passo, o cavalo produz e transmite ao cavaleiro uma série de movimentos seqüenciais e simultâneos(13) que resultam deslocamento tridimensional do centro de gravidade. No plano transversal, durante o movimento de flexão da coluna do cavalo, o cavaleiro é impulsionado para cima e, quando ocorre a extensão, retorna à posição inicial. No plano frontal, o movimento é produzido pelas ondulações horizontais da coluna do cavalo, que estendem da nuca à cauda. No plano sagital, é produzido um movimento para frente e para trás, composto por perdas e retomadas de equilíbrio (13) . Logo podemos ver que os movimentos humanos e os movimentos produzidos pelos cavalos ao passo são idênticos. É exatamente esse movimento que gera os impulsos que acionam o sistema nervoso para produzir as respostas que vão dar continuidade ao movimento e permitir o deslocamento. Ele se transmite para o cavaleiro, no caso o praticante de equoterapia, através da ligação existente entre o assento do cavaleiro e o dorso do animal, centro de execução dos movimentos do cavalo. (11) O ajuste tônico ritmado determinará uma mobilização ósteo-articular que interessa as articulações coxo femurais, todas as articulações vertebrais e as da cintura escapular, determinando um grande número de informações proprioceptivas, permitindo a criação de esquemas motores novos. (8, 11, 14) Os benefícios da equoterapia são: mobilização pélvica, coluna lombar e articulação do quadril; normalização do tônus muscular; desenvolvimento de controle postural de cabeça e tronco e desenvolvimento de reações de equilíbrio de tronco (15) . Outros autores identificam como benefícios da equoterapia: coordenação, equilíbrio, reações de equilíbrio, controle postural, força, amplitude de movimento (ADM), relaxamento muscular, consciência corporal e percepção visual. Baseando-se nos inúmeros benefícios proporcionados pela equoterapia e nas deficiências e características clínicas da ECI que reforçam o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, foi elaborada a pesquisa cientifica que permitisse a avaliação desta intervenção terapêutica no desenvolvimento das habilidades funcionais e motoras em crianças com ECI. METODOLOGIA Participaram desta pesquisa inicialmente, 8 crianças do Centro de Equoterapia Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) Rural Ipatinga-MG, sendo 3 do gênero masculino e 5 do gênero feminino. Foram incluídos aqueles com diagnóstico de ECI e com idade de 2 a 12 anos, porém foram excluídas 3 participantes por não estarem presentes a todos procedimentos realizados, procedendo assim a pesquisa com 5 crianças.(Tabela I). Os pais assinaram termo de consentimento no qual foram informados e orientados sobre os procedimentos, benefícios e possíveis riscos da pesquisa científica. Tabela I. Classificação da Amostra. * F=Feminino; M=Masculino; IDGC=Idade Gestacional Sujeito Gênero *IDGC *D.F G.C 1 *F - Quadriplégica Grave 2 F 36 Meses Quadriplégica Grave 3 F - Quadriplégica Moderado 4 F 48 Meses Diplégica Moderado 5 *M - Quadriplégica Grave 6 F 60 Meses Quadriplégica Moderado 7 M 108 Meses Quadriplégica Moderado 8 M 144 Meses Quadriplégica Moderado
  8. 8. 12-CirilloLC,Horne A.R.C.Fundamentos Doutrinários da Equoterapia no Brasil,ANDE- Brasil,1999. 13-Paiva,A.R.F.;Pedrosa;A.C.P.; Senna, I.N.;Coelho, P.V.; Souza, M.B.A.; Fontes, P.L.B.- Efeitos da hippoterapia no desenvolvimento funcional de duas crianças portadoras de síndrome de down. Temas sobre Desenvolvimento, v.13, n.78,p.22-8,2005. 14-Aprile,S.R.G.Equoterapia:nova proposta de reabilitação motora.In: Coletânea de Trabalhos, I Congresso Brasileiro de Equoterapia, ANDE- Brasil, 1999.p.221,1999. 15- Sterba John A, Aurora R. E., Rogers MD Brian T.,France PT Amy P., Vokes ORT Deborah A., Warner R et al. Horseback riding in children with cerebral palsy: effect on Gross motor function. In: Develop-mental Medicine E Child Neurology. Estados Unidos:v.44,p.301- 308, 2002. 16- Mackinnon,Joyce R.,Noh Samuel,Laliberte Deborah,Lariviere Judith,Allan Diane E. Therapeutic Horseback Riding: a review of the literature. In: Physical & Occupational therapy in pediatrics.v.15.p1-15.1995-Canadá. 17-Biery MJ, Kauffman N. (1989) The effects of therapeutic horseback riding on balance. Adapted Physical Activity Quarterly 6: 221-9. 18-Haehl Victoria,MS,PT,Giuliani Carol,PhD,PT, and Cynth.Lewis,PhD,PT. Influence of hippotherapy on the kinematics and functional performance of two children with cerebral palsy. In: Pediatric Physical Therapy.1999. 19- Mackinnon, Joyce R., Noh Samuel,laliberte Deborah,Lariviere Judith,Allan, Diane E., Macphail Ann. A Study of Therapeutic Effects of Horseback Riding for Children with Cerebral Palsy. In: Physical & Occupational therapy in pediatrics.v.15.1995-Canadá. 20-Mcgibbon Nancy H, Tucson AZ, Andrade PhD PT Carla-Crystin, Widener PhD PT Gail, Collerge S.M, Oakland Ca et al. Effect of an equinemovement therapy program on gait, energy expenditure, and motor function in children with spastic cerebral with spastic cerebral palsy: a pilot study. Developmental Medicine e Child Neurology 1998,40:754-762. 21-Russell DJ, Rosenbaum PL, Gowland C, Hardy S, Lane M, Plews N, Mcgravin H, Cadman D, Jarvis S (1993) Gross Motor Function Measure Manual. Hamilton, Ontario: Chedoke-McMaster Hospitais and McMaster University. ______________________________________ Centro Universitário do Leste de Minas Gerais, Unileste-MG, Av. Tancredo Neves, 3500,Bairro Universitário, CEP.35.170-056, Coronel Fabriciano, MG 1- Acadêmica do Curso de fisioterapia do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais - Unileste-MG. 2- Professora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais - Unileste-MG. Mestranda em Fisioterapia – Unimep. Especialista em Neurologia – UFMG. Correspondência para: Maria Gracyella Castro Nunes, Rua Cristóvão Jacques, 367,ap.301,Bom Retiro, CEP 35.160-253, Ipatinga, MG, e-mail: mariagracyella@hotmail.com,Telefone (31) 3823-4763. 64

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