Manejo de la Vía Aérea en Urgencias

1. Vía Aérea en Urgencias “ Hay situaciones que NO dan espera ! ” Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

2. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD La Espada de Damocles Timeo de Tauromenio (356 – 260 a.C.) escrita en Diodoro Sículo. Hecha famosa por Cicerón quien hizo de ella en TusculanaeDisputationes Dionisio II “El viejo”, Tirano de Siracusa (Sicilia), siglo IV a.C. castigando a Damocles

3. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Historia 1895: Alfred Kirstein inició con susestudios en manejo instrumental de la via aerea y visualizacionlaríngea con mínimo trauma. 1940: Valvas o palas tipo Miller y Macintosh Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 1015–1027

4. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Desarrollo de valvas especiales que mejoran la visualización de la apertura glótica

5. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Creación de dispositivos supraglóticos que permiten intubación “A ciegas” Bajo visión indirecta con video por fibra óptica

6. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Epidemiología 3 % de los pacientescríticoshospitalizadosfallecen en los primeros 30 min 8 % de los intentos de intubación de emergencia “Van a esófago” Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults: a prospective investigation of 297 tracheal intubations. Anesthesiology 1995

7. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Epidemiología La incidencia de intubación esofágica llega a ser hasta del:8 a 18 % y la de broncoaspiración del: 4 al 15 % Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults: a prospective investigation of 297 tracheal intubations. Anesthesiology 1995; 82:367–376 Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, et al. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J EmergMed 1999; 17:141–143 Reynolds SF, Heffner J. Airway Management of the Critically Ill Patient: Rapid-SequenceIntubation, Chest 2005;127;1397-1412

8. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Escenarios Universal (Algoritmo universal) Crash (Emergente, pre-paro) Difficult (*) Failed (**) Walls RM, Luten RC, Murphy MF. Manual of emergency airway management. The emergency airway algorithms. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Williams, 2000

9. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Universal

10. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD CRASH

11. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Vía Aérea Difícil (Difficult) Situación en la cual un anestesiólogo experto tiene problemas para ventilar con mascara, intubar o ambas: * Ventilación difícil (Incapacidad para mantener SatO2 > 90% utilizando un BVM con FiO2 al 100% en pacientes con SatO2 previas normales) * Intubación difícil(Necesidad de 3 ó más intentos de intubación en 10 minutos para lograr la intubación) American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for management of the difficult airway: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78: 597–602

12. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Vía Aérea Difícil (Difficult) Situación en la cual un anestesiólogo experto tiene problemas para ventilar con mascara, intubar o ambas: * Ventilación difícil con BVM(Mala Oxigenación con BVM)* Laringoscopia difícil (NO se visualizan las cuerdas vocales) * Intubación difícil(Se logra la intubación después de múltiples intentos) * Intubación Fallida(NO es posible intubar después de múltiples intentos) Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al. Practice Guidelines for Management of the Difficult AirwayAn Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

13. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD

14. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD

15. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Trauma

16. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD

18. Manejo definitivo de la vía aérea

19. Cirugía de emergencia y anestesia general

20. Falla ventilatoria y ventilación mecánica

22. Higiene pulmonar

23. Actividad convulsiva no controlada y necesidad de control de la V.A.

24. Paciente combativo con compromiso de la vía aérea

26. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Intubación en Urgencias El éxito se incrementa con la experiencia: R1 : 80%R2 : 89%R3 : 94% Urgentólogo98% Sagarin MJ, Barton ED, Chung YM, et al. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotrachealintubationattempts. Ann EmergMed 2005;46(4):328–36.

27. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Intubación por Urgentólogos Pacientesintubados, RSI solo en el 33% Tasas de éxito de intubación: 90% en el primer intento Tasa de éxito global: 97% Necesidad de manejoporanestesiólogo: 3% Tasas de éxito: 99% (321/324) Necesidad de anestesiólogo: 1% (3/324) Cricotiroidotomia: (4/324) Tam AY, Lau FL. A prospective study of tracheal intubation in an emergency department in Hong Kong. Eur J Emerg Med 2001;8(4):305–10. Calderon Y, Gennis P, Martinez C, et al. Intubations in anemergencymedicine residency: the selection and performance of intubators. AcadEmergMed 1995;2:411–2. Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airwayevaluation and controversieswithintubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

28. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Intubación en Urgencias 610 pacientes, uso de RSI en 84% 93% fueronintubadosporresidentes o urgentólogos Tasa de éxito: 98.7% Necesidad de Cricotiroidotomía: 0.01% - 7/610 Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa AA, et al. Airway management in the emergency department: a one-year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg Med 1998; 31(3):325–32 “The ED incidence of difficult intubations and cricothyrotomies compares favorably withthatforanesthesiology” Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airwayevaluation and controversieswithintubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

29. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Comparaciones no odiosas Role of the emergency physician in the airway management of the trauma patient Coparación entre intubacionesrealizadasporresidentes de UrgenciasvsAnestesiólogosNo hay diferenciassignificativas Éxito al primer intento: 73.7% (Res) vs77.2% (anest) Éxito global: 97.0% (EM) vs98.0% (anest) (hasta 3 intentos) Omert L, Yeaney W, Mizikowski S, et al. Role of the emergency physician in the airway management of the trauma patient. J Trauma 2001;51(6):1065–8.

30. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Comparaciones no odiosas Rapid sequence intubation in the emergency department: a 5-year trend La tasa de complicacionesasociadas a RSI fueronmenoresparaUrgentólogosqueparaAnestesiólogos * Anest: Ptes con trauma 17%* Anest: Ptes No - trauma 22% * Urg: Ptes trauma 14% * Urg: Ptes No trauma 4% Simpson J, Munro PT, Graham CA. Rapid sequence intubation in the emergency department: a 5-year trend. Emerg Med J 2006;23:54–6.

31. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Comparaciones no odiosas Best evidence topic report. Rapid sequence induction in the emergency department by emergency medicine personnel. No hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto al manejo de la vía aérea de urgencias realizada por Urgentólogos vs Anestesiólogos Dibble C, Maloba M. Best evidence topic report. Rapid sequence induction in the emergency department by emergency medicine personnel. Emerg Med J 2006; 23(1):62–4.

32. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Predictores de VAD Las guías existentes hasta hoy no están diseñadas para las situaciones vividas en la Sala de Urgencias No es posible aplazar la intubación hasta tener personal experto o despertar al paciente como se sugiere en las guías Las estrategias propuestas por las guías de sociedades de anestesia para determinar a priori una Vía Aérea Difícil no están estructuradas para el paciente de urgencias

33. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Predictores de VAD Mantener un carro completo de VAD no es fácil aún en los mejores centros Es necesario implementar estrategias para el adecuado manejo de la vía aérea urgente, emergente y Emergente Difícil en los niveles I y II

34. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Incidencia de intubacióndifícil en Anestesia 3 % a 18 %1.5 % a 8.5 % Incidencia de víaaéreafallida 0.13 % a 0.3 % Wilson IH, Kopf A. Prediction and management of difficult tracheal intubation. PracticalProcedures 1998;9:37–45. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al. The unanticipated difficult airway with recommendationsformanagement. Can J Anaesth 1998;45:757–76. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al. The unanticipated difficult airway with recommendationsformanagement. Can J Anaesth 1998;45:757–76.

35. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Realizar un acercamiento a las dificultades de la vía aérea en el paciente críticamente enfermo no es completamente posible hasta en el 70% de los casos Reynolds SF, Heffner J. Airway Management of the Critically Ill Patient: Rapid-SequenceIntubation, Chest 2005;127;1397-1412

36. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Ventilación Difícil con Mascarilla MOANS M = sello de la Máscara: deformidadesanatómicasfacialesincluído el trauma o la barba O = Obesidad: incluye a la mujerembarazada y pacientes con obstrucción de la víaaérea superior A = edAd: (> 55 años) N : No tener dientes S = ronquidoS o rigideceS Murphy MF, Doyle DJ. Airway evaluation. In: Hung OR, Murphy MF, editors. Management of the difficult and failed airway. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1–14 [chapter 1].

37. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Estudioobservacional, prospectivo, de 4 años(2004 a 2008)Pacientesadultosqueibas a ser llevados a Cirugíaelectiva en Hospital Universitario de III nivel 53.041 intentos de ventilación con mascarilla77 (0.15%) casos de ventilación IMPOSIBLE con Mascarilla 19 de éstos (25%) tambiénfuerondificiles de intubar

38. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Factores predictores Cambios del cuello por RT Sexo masculino Mallampati III o IV Presencia de barba Apnea del sueño

39. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD EmergMed J 2005;22:99–102. Estudio observacional, prospectivo realizado en el Royal Infirmary Hospital en Edimburgh, Reino Unido

40. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD EmergMed J 2005;22:99–102. Entre Junio de 2002 y Septiembre de 2003 Incluyeron a TODOS los pacientes que llegaron a la sala de reanimación, les midieron la escala LEMON y registraron que puntaje Cormack-Lehane tenían

41. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Escala LEMON Murphy MF, Walls RM. The difficult and failed airway. In: Manual of emergency airway management. Chicago: Lippincott Williams and Wilkins, 2000:31–9.

42. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Is the ‘LEMON’ method an easily applied emergency airway assessment tool? ‘‘Look’’, ‘‘Obstruction’’ y‘‘Neckmobility’’ esfácil en la sala de urgencias El componente‘‘Evaluate’’ solo en un 90% de los pacientes Y el componente ‘‘Mallampatti’’ solo en el 57% de los pacientes Reed MJ, Rennie LM, Dunn MJG, et al. Is the ‘LEMON’ method an easily applied emergency airway assessment tool? European Journal of Emergency Medicine 2004;11:154–7.

43. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD L : LOOK for– Caracteristicas que impidan una adecuada ventilación con mascarilla o intubación Trauma facial Incisivos grandes Barba o bigote Lengua grande

44. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD E : Evaluar la regla 3-3-2 Distancia entre los incisivos de por lo menos 3 dedos Distancia Tiro-Hioidea de por lo menos 2 dedos Distancia Hio-Mentoniana de por lo menos 3 dedos Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airwayevaluation and controversieswithintubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

45. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD M : Mallampati Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987;42:487 Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airwayevaluation and controversieswithintubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

46. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD O : Obstrucción ? Quintero L. y Cols. Trauma: Atención Inicial en el servicio de Urgencias. Ed Salamandra 2005

47. Vía Aérea enUrgencias Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXI - n. 1 - March 200 Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXI - n. 1 - March 2008 Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD N : Neck– Movilidad del Cuello SAIDA - The South African Inherited Disorders Association. http://www.saida.org.za/societies/turner.htm Ann Burns & FireDis. 2008: (1) - 21

48. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Clasificación de Cormack – Lehane de visión laringoscópica Cormack RS, Lehane J. Difficulttrachealintubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39:1105

49. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Resultados: 156 pacientesfueronintubadosdurante el periodo de estudio Visualizaciónglótica: Cormack & Lehane: Grado 1: 114 Grado 2: 29 Grado 3: 11 Grado 4: 2

50. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Factores predictores mas importantes de VAD (Cormack 2, 3 ó 4) Pacientes con incisivos grandes (p,0.001) Distancia inter-incisivosreducida (p,0.05) DistanciaTirohioideareducida (p,0.05)

51. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Pacientes con más alto puntaje en la escalatienenmasaltasprobabilidades de tenerunapeorvisiónlaringoscópica (p,0.05).

52. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD “We suggest that a LEMON method based airway assessment score (table 3) based on four of the five criteria of the LEMON method (all except ‘‘Mallampatti’’), should be routinely used in the ED to highlight a potentially difficult airway.”

53. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Estudioclínico, prospectivo, observacionalrealizadodesde mayo de 2005 a mayo de 2007 a todos los pacientesquerequirieronintubacion en el Departamento de Emergencias de un Hospital Universitarioquetiene un número de consultasanual de 50.000 Akdeniz University Hospital Antalya, Turkey

54. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Utilizaron las definiciones ASA de laringoscopia difícil, intubación difícil o vía aérea difícil Se registró el puntaje según la escala LEMON y LEMON modificada por Reed (LEON) Se registró la visualización glótica encontrada según la clasificación de Cormack-Lehane Se registró la estabilidad hemodinámica según los parámetros del Rapid Emergency Medicine Score System

55. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Resultados: Se incluyeron 366 pacientes 86 pacientes (23.5 %) se clasificaron en el grupo de intubacióndifícil y 280 pacientes (76.5 %) en el de intubaciónfácil Causas de intubación: * Trauma (n = 134 ó 36.6 %) * Falla Ventilatoria (n = 94 ó 25.7%) * ACV(n = 52 ó 14.2 %)

56. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Criterio independiente más importante (OR 3.34; IC 95%, 1.35-8.27; P = .009)

57. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD La dificultad en la intubaciónigualmente se relaciona con la clasificación de Cormack –Lehane Grado 1: 11%Grado 2: 25.2%Grado 3: 34%Grado 4: 81.8%

58. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD

59. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Ventilación difícil con dispositivos extraglóticos RODS R = Restricción de la apertura oral O = Obstrucción de la víaaérea superior a nivel o pordebajo de la larínge D = Disrupción o distorsión de la víaaérea S = rigideceScervicales o pulmonares Murphy MF, Doyle DJ. Airway evaluation. In: Hung OR, Murphy MF, editors. Management of the difficult and failed airway. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1–14 [chapter 1].

60. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Cricotiroidotomía Difícil: SHORT S = cirugías / disrupción de la vía aérea H = Hematoma o infección O = Obesidad / problemas para el acceso al cuello R = Radiación previa T = Tumor Murphy MF, Doyle DJ. Airway evaluation. In: Hung OR, Murphy MF, editors. Management of the difficult and failed airway. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1–14 [chapter 1].

61. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Inducción de Secuencia Rápida ISR / RSI

62. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Secuencia Rápida Para Inducción e IntubaciónSRII / RSII

63. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Historia 1842: Crawford Long utilizo éter para un procedimiento quirúrgico1856: Claude Bernard realizó experimentos con curare 1906: descubrimiento de la succinilcolina por Hunt & Traveau Hunt and Taveau. Brit Med Journ, 1906, ii, 1788. Hygienic Lab Bulletins

64. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD 1932: Tratamiento del tétanos con curare 1942: Utilización de relajantes neuromusculares 1970: Stepty Safar demostraron que la inducción e intubación rápida reducía los riesgos de aspiración pulmonar Stept WJ, Safar P. Rapid induction/intubation for prevention of gastric-content aspiration. AnesthAnalg 1970;49:633–6

65. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD El estudio NEAR indicóque la intubaciónutilizando la RSI teníamasaltastasas de éxitoquecuando no se utilizaba (85 – 91% vs 76 – 86%) Tasasmásaltas de éxito, menorescomplicaciones y menorestiempos en la intubación Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, et al. Complications of emergencyintubationwith and without paralysis. Am J Emerg Med 1999;17(2):141–3 Ricard-HibonA, Chollet C, Leroy C, et al. Succinylcholine improves the time of performance of a tracheal intubation in prehospital critical care medicine. EurJ Anaesthesiol2002;19:361–7 Pearson S. Comparison of intubation attempts and completion times before and after the initiation of a rapid sequence intubation program in an air medical transport program. Air Med J 2003;22(6):28–33. Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airwayevaluation and controversieswithintubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

66. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Posibles complicaciones de la RSI Hipoxemia: 19.2%Hipotension: 17.8% Arritmia: 3.4% Reid C, Chan L, Tweedale M. The who, where, and what of rapid sequence intubation: prospective observational study of emergency RSI outside the operating theatre. Emerg Med J 2004;21(3):296–301. Factores de riesgo Falla ventilatoria o Shock previos Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airwayevaluation and controversieswithintubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

68. Pre-oxigenación

69. Maniobra de Sellick

70. Agentes inductores

71. Relajantes musculares

72. Otros medicamentos

73. Laringoscopia e intubación

74. Confirmación

75. Plan para manejo post-intubación

77. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD SethManoach, MD; Lorenzo Paladino, MD Ann EmergMed. 2007;50:236-245 Antes de los años 70’s, el personal de emrgencias no era conciente de inmovilizar la columna cervical y la incidencia de lesiónsecundaria se estimaba en 10 a 25% En unarevisión de 300 pacientes de los Hospitales John’s Hopkins y Baltimore City (1950 y 1972) “180 were paralyzed and 120 were not.” No mention was made of deterioration during transport, but 11 patients developed deficits after reaching the hospital. Three of these patients deteriorated “while they were in the emergency room, and . . .seven others after neck immobilization was not provided.” Bohlman HH. Acute fractures and dislocations of the cervical spine. An analysis of three hundred hospitalized patients and review of the literature. J Bone Joint SurgAm. 1979;61:1119- 1142.

78. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Los estudios que soportan la necesidad de mantener la inmovilización manual en línea tienen estructuras poco rigurosas, incluidas en voluntarios no lesionados, cadáveres frescos con lesiones documentadas, modelos cadavéricos y series de casos Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos en inglés hasta la fecha. Encontrando 15 estudios de bajo poder a favor y 16 mejor diseñados en contra.

79. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD

80. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD “Thelimited available evidence suggests that allowing some flexion or extension of the head is unlikely to cause secondary injury and may facilitate prompt intubation in difficult cases.”

81. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD FrancoisThiboutot, MD, Pierre C. Nicole, MD, Claude A. Tre´panier, MD, Alexis F. Turgeon, MD, Martin R. Lessard, MD Can J Anesth(2009) 56:412–418 Estudio aleatorizado, controlado 200 pacientes en cirugía electiva: MILS o cenvencional Caracteristicas demográficas y predictores de VAD similares Tasa de Intubaciónfallida a 30 s: MILS: 50% (47/94) Control: 5.7% (6/105) (P: 0.0001) Cormack 3 y 4 masfrecuentes en el MILS

82. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Tiempos de intubaciónexitosa: MILS: 15.8 ± 8.5 Control: 8.7 ± 4.6 sec (P: 0.0001) En pacientes con vías aéreas normales, la MILS dificulta la intubación en 30 s y demora el tiempo de intubación

83. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Anesthesiology 2009; 110:24–31 9 pacientesanestesiadosyrelajados, en quienes se realizó de forma aleatorizada 2 laringoscopiasuna con MILS y otra sin ella Se le colocó un transductor a unapala No. 3 Macintoshparamedirlaspresiones y se determinó el Cormack

84. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Presionesmáximas se lograronparaunamejorvisualizaciónglótica con MILS (717 +/- 339 mmHg ) que sin ella(363 +/- 121 mmHg) - P 0.023 Las presionesaplicadas en la víaaérea se transmiten a la columna cervical y generanmovimientoscraneo-cervicales, en presencia de lesióninestable cervical y mala visualizaciónglóticaincrementosadicionales de la presión se danmaneniendo la MILS y puedenempeorar al paciente

85. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Pre-oxigenación Pacientesadultos con CapacidadFuncional Residual normal puedentolerarhasta 5 minutos de apnea antes de desaturarse, los pacientesUrgentesusualmentetienenuna CFR limitada y se dasaturanhasta en 2 minutoscuando mucho. Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airwayevaluation and controversieswithintubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000 Pacientes en Fallarespiratoria de origencardiopulmonar no responden al modoestandar de oxigenacion, solo la mitad de ellosincrementan la PaO2 5% porencima de la basal en los 4 min usuales. Mort TC. Preoxygenation in critically ill patients requiring emergency tracheal intubation. Crit Care Med 2005;33:2672–5.

86. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Am J RespirCrit Care Med Vol 174. pp 171–177, 2006 Estudio prospectivo, aleatorizado, no cegado, con 53 pacientes de UCI Se daba Oxigenación con BVM vs VMI x 3 min y se tomaban gases arteriales

87. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1 Estudio no aleatorizado de 34 pacientes Demostró que prolongar el tiempo de oxigenación, aún en condiciones más aceptables, no mejora el tiempo de normoxemia Engströmet al. Critical Care 2010, 14:R93 En esteestudiode animales con ALI inducida, la administraciónfaríngea de O2 prolongamarcadamente el tiempo de desaturaciónseveradurante la apnea.

88. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD The Journal of Emergency Medicine, 2010 Coloque la mascarilla para VMNI Si no la tiene utilice la del BVM y sostengala con las dos manos a la cara del paciente Coloque el ventilador en modo CPAP y fije una FiO2 al 100% Inicie con PEEP/CPAP a 5 cm H2O y titulelo hasta 15 cm si es necesario Cuando el paciente recupere la saturación > 95% permítale respirar para lograr denitrogenación, ojalá por 3 minutos Inicie la SRII y deje la mascarilla colocada Remueva las mascarilla solamente cuando el paciente esté ya relajado

89. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Maniobra de Sellick En 1774 el Dr. Munro reportóque al aplicarunapresióndirigidaatrás en el cuello, el aire se dirigíadirectamente a los pulmones y de esa forma se evitaba la distensióngástrica. 187 añosdespués (1961) Brian Sellick publicó en susinvestigaciones el valor de la presión cricoidea paraprevenir la regunrgitacióngástrica en la inducciónanestésica

90. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Cuan común es la aspiracion ? En ámbito electivo 0.1 % (Pediatrico y adultos) En urgencias 0 – 22 % 1.9 % con un intento de intubacion 22 % con 3 ó mas intentos

91. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD 2. Que sugiere la evidencia publicada acerca de la reducción en la aspiración con la maniobra de Sellick ? El estudio de Sellick (1961 / 1962) 1961: 26 pacientes inicial + 1 cadáver 1962: 1 paciente + 100 reportes anecdóticos Reportes con pocos pacientes, no randomizados, controlados o ciegos No se determino la fuerza necesaria para realizarla No se describió la técnica anestésica La técnica se practico con el paciente en hiperextensión del cuello

92. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Journal of Emergency Primary Health Care (JEPHC), Vol.3, Issue 1-2, 2005

93. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Salem 1982: 6 cadaveres. No se observo regurgitacion con una presion de 100 cm de H2O Wraight 1983: 24 pacientes anestesiados. Presion para evitar: 44N (4,5 Kg) Vanner 1992: 10 cadaveres. Presion de 30 N 3. Que evidencias prueban que la maniobra no previene una aspiración ? Varios reportes de casos Se libera muy pronto ? Se realiza con poca fuerza ? 4. Que efecto tiene la presión cricoidea en la fisiología gastroesofágica ? La presion del EEI se reduce al realizar presion cricoidea, por lo tanto se rompe el gradiente de presiongastro-esofágica(EEI vs P. Intragastrica)

94. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD 6. Que estudios radiológicos apoyan la teoría de la maniobra de compresión cricoidea ? Revision retrospectiva de 51 CT scan cervicales & 21 MRI: * El esofago esta lateralizado en el 50 % de los pacientes * Con presion cricoidea, el esofago se desplazo mas lateral en el 90.5 % * Hay oposicion incompleta de las 3 estructuras en el 71.4 % con presion cricoidea

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98. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD AnesthAnalg 2009;109:1546 –52 Mark J. Rice, MD, Anthony A. Mancuso, MD, Charles Gibbs, MD, Timothy E. Morey, MD, NikolausGravenstein, MD, LoriA. Deitte, MD Siempre se ha pensado que la presión cricoidea ocluye el esófago … Schmalfuss IM, Mancuso AA, Tart RP. Postcricoidregion and cervical esophagus: normal appearance at CT and MR imaging. Radiology 2000;214:237–46 Smith KJ, Ladak S, Choi PT, Dobranowski J. Thecricoidcartilage and the esophagus are not aligned in close to half of adultpatients. Can J Anaesth 2002;49:503–7

99. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD AnesthAnalg 2009;109:1546 –52 Se estudiaron 24 pacientes adultos con resonancia magnética con miras a determinar la real anatomía de la región post-cricoidea Es la HIPOFARÍNGE y NO el esófagoquienreposatras el cricoides y porendeescomprimida. La hipofarínge distal se encuentrafija al anillocricoideo y no esmóvil. Con la compresión, el diámetro AP de la hipofarínge se reduce un 35% y el lumen prácticamente se obliterainclusocuando el anillocriocoideo se encuentra lateral al cuerpo vertebral

100. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD

101. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD CONCLUSIONS: The location and movement of the esophagus is irrelevant to the efficiency of the Sellick’s maneuver (CP) in regard to prevention of gastric regurgitation into the pharynx. The hypopharynx and cricoid ring move together as an anatomic unit. This relationship is essential to the efficacy and reliability of Sellick’smaneuver. The magnetic resonance images show that compression of the alimentary tract occurs with midline and lateral displacement of the cricoid cartilage relative to the underlying vertebral body

102. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Inductores Tiopental sódico Ketamina Propofol Etomidato

103. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD La elección del medicamento más apropiado facilitará la laringoscopia, aumentará las tasas de éxito de intubación, atenuará la respuesta fisiológica a la intubación y reducirá el riesgo de broncoaspiración y otras complicaciones en un 50 a 70% Reynolds SF, Heffner J. Airway Management of the Critically Ill Patient: Rapid-SequenceIntubation, Chest 2005;127;1397-1412

104. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Etomidato Hipnótico no barbitúrico de rápidaacción y vida media corta * Acción sobre el sistema GABAérgico * No afecta la Tensión Arterial * Disminuye el consumo de O2 en un 45%* Disminuye el flujo sanguineo cerebral en 34 %* No tieneefectoanalgésicoEfectosadversos Nauseas, vómitoMiocloníasReduce el umbralconvulsivoDisminuye la actividad Adrenocortical hasta por 5 – 15 h

105. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Presentación: Fco 20 mg/10 cc = 2 mg/cc Dosis en inducción: 0.15 – 0.3 mg / Kg Dosis x cc: Peso ÷ 10 x 1,5 (dosis baja) = Cantidad total Dosis x cc: Peso ÷ 10 x 3(dosis alta) = Cantidad total Ejemplo: 70 Kg ÷ 10 = 7 x 1,5 = 10,5 cc

106. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD J Trauma. 2008;65:573–579. Pacientes adultos de Trauma que requirieron RSI, recibieron: Etomidato 0,3 mg/Kg + Succinilcolina 1mg/Kg Fentanyl 100 g + Midazolam 5 mg + Succinilcolina 1 mg/kg Se tomóunamuestraparacortisol antes de RSI y 4 a 6 horasposteriores Se realizóunaprueba de estimulación con ACTH

107. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Los niveles de cortisol fueron menores en el grupo de Etomidato despues de 4 a 6 h(18.2 vs. 27.8 g/dL, p < 0.05) Requirieron mas días de estancia en UCI (6.3 vs 1.5 days, p < 0.05) Masdias de Ventilaciónmecánica(28 vs 17días, p < 0.01) Másdías de estancia hospitalaria(11.6 vs. 6.4 días, p < 0.01)

108. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Marc Vinclair, ChristopheBroux, PatriceFaure, JulienBrun, CélineGenty, Claude Jacquot, Olivier Chabre, Jean-François Payen IntensiveCareMed (2008) 34:714–719 Determinar la incidencia y duración de la inhibición suprarrenal del etomidato en dosis única en pacientes críticamente enfermos Estudio prospectivo, observacional de cohortes 40 pacientes SIN SEPSIS

109. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Conclusions: A single bolus infusion of etomidate resulted in wide adrenal inhibition in critically ill patients. However, this alteration was reversible by 48 h followingthedrugadministration. The empirical use of steroid supplementation for 48 h following a single dose of etomidate in ICU patients without septic shock should thus be considered.

110. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD American Journal of Emergency Medicine (2008) 26, 946–950

111. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Lancet, july 1 2009 Comparar los efectos en mortalidadtemprana y a los 28 días en pacientescríticamenteenfermosquerecibierondosisúnicas de Ketamina o Etomidato para RSI – Máximo SOFA al 3er día Estudiocontrolado, aleatorizado, cegado 655 pacientes, pararecibir: 0·3 mg/kg de Etomidato (n=328) 2 mg/kg de Ketamina (n=327)

112. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD

113. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Etomidato: 234 pacientes Ketamina: 235 pacientes Máximopuntaje SOFA: No hubodiferenciasestadísticamentesignificativas (10·3 [SD 3·7] para Etomidato vs 9·6 [3·9] para Ketamina [95% CI 0·0–1·4], p=0·056) El grupo de etomidatotuvo mayor inhibiciónsuprarrenal

114. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Ann EmergMed. 2010;56:105-113 Revisiónsistemática de la literaturadondecompararan Etomidato contra otrosinductores, 20 estudios se incluyeron. Hubodiferentesvalores en los niveles de cortisol post-inducción, pero Ni los estudiosrevisadosni el análisiestadísticorelizadopor los autores(odds ratio 1.14; 95% CI 0.81 to 1.60), encontróunadiferenciaestadísticamentesignificativa en cuanto a mortalidad. Solo 1 estudioreportó mayor tiempo en ventilaciónmecánica, Días de estancia en UCI y estancia hospitalaria.

115. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Conclusion: The available evidence suggests that etomidate suppresses adrenal function transiently without demonstrating a significant effect on mortality. However, no studies to date have been powered to detect a difference in hospital, ventilator, or ICU length of stay or in mortality.

116. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Ketamina Tiene propiedades analgésicas y amnésicas potentes. Actúa a nivel del Sist. Reticular Activante, vía tálamo cortical y sistema límbico (por lo cual puede causar alucinaciones)Inicio de acción: 30 sDuración de la acción 7 – 11 min * Genera anestesia disociativa* Deprime poco los reflejos de la vía aérea* Tiene efectos broncodilatadores* Aumenta las secreciones bronquiales* Efecto Inotrópico negativo, pero cronotrópico positivo, vasopresor (aumenta el consumo de O2 miocárdico) Provoca vasodilatación cerebral, por ello aumenta PIC, la presión intraocular y consumo de O2 cerebral

117. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Presentación: Fco x 20 cc = 50 mg / cc Dosis: 1 a 5 mg / Kg EV 5 – 10 mg / Kg IM Dosis en cc: Peso x 2 ÷ 100 (dosis baja) Dosis en cc: Peso ÷ 10 (dosis máxima IV)

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119. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Conclusiones: existe evidencia teorica y de experiencia de que la Ketamina es de ayuda en pacientes hemodinamicamente inestables, inclusive los de TEC, pero no existen estudios suficientes que lo puedan corroborar o desmentir.

120. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Tiopental sódico Barbitúrico hipnótico de acción ultracortaActúa vía bloqueo del sistema GABAInconcienciaa los 30 sDuración de acción 10 – 15 min * Efecto cardiodepresor y vasodilatador (Actúa sobre SNA (adrenérgico) y centros vasomotores medulares, es miocárdico depresor directo)* Disminuye metabolismo cerebral, flujo sanguíneo y PIC Efectos adversos* Puede provocar broncoespasmo, laringoespasmo y sialorrea* Alergia en el 2% de los pacientes

121. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Presentación: Fco x 1 g para reconstituir. Diluir con 20 cc de A.D. para quedar una solución al 5 % Dosis: 3 – 5 mg / Kg Dosis en cc = Peso ÷ 5 (dosis mínima)Dosis en cc = Peso ÷ 10 (dosis máxima)

122. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Propofol Hipnótico sedanteSedación dosis-dependienteInicio de acción 20 a 40 sDuración de la acción 10 a 15 min. Depresor miocárdicoDisminuye RVSPosee efecto anticonvulsivantePuede utilizarse en infusión continua (*)Reduce la PIC

123. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Presentación: Ampolla x 20 cc al 1% = 10 mg / cc Dosis: 1.5 - 2.5 mg / Kg Dosis en cc: Peso x 2 (dosis media)Infusión (*): 6 a 12 mg / Kg / hSedación (*): 0.5 a 3 mg / Kg / h

124. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Relajantes neuromusculares Succinilcolina (Suxamethonium) Rocuronio

125. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Succinilcolina Relajante despolarizante, se une al receptor de acetilcolina y lo activa para después seguir ocupando ese espacioSe degrada mas lentamente por la pseudocolinesterasaInicio de acción:30 – 50 sDuración de la acción: 5 – 10 min Puede provocar hiperkalemia ( 0.5 mEq/L)Puede provocar bradiarritmias en niños (estím. muscarínica)Efecto prolongado en pacientes quienes han consumido cocaína (se degrada vía pseudocolinesterasas)Hipertermia maligna(1 : 15.000 adultos y 1 : 50.000 niños)

126. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Presentación: Fco x 1 g / 10 cc = 100 mg / cc Dosis: 1 – 2 mg / Kg Dosis en cc: 0,5 a 1 cc

127. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Rocuronio Relajante no despolarizante Inicio de acción: 45 – 90 sDuración de la acción: 30 – 45 minReducción de su inicio de acción cuando se premedica con opioide o se asocia a PropofolLeve efecto vagolíticoNo libera histamina

128. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Presentación: Fco x 50 mg / 5 cc = 10 mg / ccDosis: 0.6 – 1.2 mg / Kg Dosis en cc: 10 a 20 cc

130. 0.9 mg / Kg Rocuronio

132. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD El Rocuronio a dosis de 0.9 mg / Kg ofrece una posibilidad alta de intubación similar a la correspondiente para la succinilcolina

133. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Anesthesiology 2009; 110:1020–5 Inducción y Anestesia con propofol y fentanyl Rocuronio 1.2 mg/kg vs Succinilcolina 1 mg/kg Sugammadex(16 mg/kg) se aplicó3 min después de la administración del rocuronio 110 pacientes

134. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Los Tiemposmedios de recuperación (T1 a 10% y T1 a 90% fueronsignificativamentemayores en el grupo de Rocuronio + Sugammadexcomparado con Succinilcolina sola (4.4 y 6.2 min vs 7.1 y 10.9 min, P < 0.001). Conclusion: Reversal of profound high-dose rocuronium induced neuromuscular block (1.2 mg/kg) with 16 mg/kg sugammadex was significantly faster than spontaneous recovery from1 mg/kg succinylcholine.

135. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD

136. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Ampollas de 200 mg / 2 cc

137. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Plan post – intubación SedaciónAnalgesia Ventilación Mecánica Plan de contingencia Dispositivos supraglóticos Intubación fibróptica Cricotiroidotomía

138. Vía Aérea enUrgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Conclusiones

139. Vía AéreaenUrgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias Muchas Gracias !