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JORGE RUIZ SANTACRUZResidente Medicina de Urgencias                          UdeA
• MORTALIDAD MATERNA  – “La muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro    de los 42 días siguientes a la termin...
• La mortalidad materna en los países  desarrollados es muy baja, incluso en la UCI.• AFRICA : 1 en 65• Suiza: 1-8700• Fac...
• Impacto global• Trastorno exclusivo del embarazo.• 500.000 muertes anuales.• Mayores causas de muerte en edad reproducti...
The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom
The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom
• Entre 0.1 a 0.8 % de las pacientes.• El riesgo de muerte es del 1 al 11%.• 1-2% de las mujeres embarazadas reciben  cuid...
• Ginecobstetra en UCI  – Supervisión de un intensivista.  – Adquirir habilidades en:     • Vía aérea.     • Electrocardio...
UCINIVEL I                                              HDU          Critical Care in Pregnancy, CLINICAL MANAGEMENT GUIDE...
• Factores de riesgo• Edad mayor de 35 años• Raza negra• Manejo del embarazo en hospital de I nivel                       ...
• Transferencia de la paciente• Hospital con UCI, unidad de obstetricia y  neonatología.• Se prefiere el transporte antena...
Recomendaciones• Siempre tener en cuenta la hemorragia y el  SHAE.• 20 al 30 % de las pacientes en UCI tienen  enfermedade...
¿Quienes deben estar en la UCI ?1.   Soporte ventilatorio.2.   Neumotórax.3.   Soporte cardiovascular.4.   Requerimiento d...
• Paciente anteparto  – Manejo de la patología de la paciente.  – Manejo de medicamentos.  – Soporte ventilatorio.• Pacien...
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• Parto vaginal• Disponibilidad de todo el equipo de cuidado crítico.• Ausencia de espacio.• Falta de familiaridad del per...
• Parto vaginal• Analgesia adecuada• Anestesia epidural  – Coagulopatia  – Inestabilidad hemodinámica.  – Dificultad para ...
• Parto por cesarea• Espacio inadecuado.• Infecciones nosocomiales.• Solo si la paciente no se puede trasladar
• Edad gestacional• Uso de medicamentos.   – Riesgo/beneficio.   – B-agonistas.   – Magnesio.   – Nunca suspender medicame...
• Retrospectivo.1997-2002.• Hospital sin HDU.• 23383 partos 60 pacientes  necesitaron UCI.• 2.6 por cada 1000 partos.• 11 ...
• Tres pacientes  primigestantes.• todas las pacientes  con hemorragia eran  multigestantes.• Dos muertes   – Malaria SNC ...
• Conclusiones• La mayoría de pacientes críticamente enfermas  necesitan una HDU.• Pocas enfermedades graves.• Las princip...
1. Monitoreo cardiovascular  •   Disminución de la precarga.  •   Incremento de la poscarga.  •   Alteración endotelial.  ...
• Reducción del volumen plasmática y hemoconcentración  .      marcadores de preeclampsia.• La Resistencia arteriolar es b...
Cambios hemodinámicos en la preeclampsia severaGasto cardiaco es variable.PA está elevada, RVP es normal (temprano) o elev...
La medición invasiva de la presión venosa  central y la presión de cuña de la arteria  pulmonar se correlacionan pobrement...
• Cateter de la arteria pulmonar  – arritmias, hemotorax, neumotorax, lesión    neurológica,.• No se recomienda de rutina....
Presión                             Presióncoloido-                           hidrostáticaosmótica           Permeabilidad...
• Factores de riesgo                                – Pacientes mayores                                – Multigestantes.  ...
• ¿Sulfato de magnesio?
• Diagnóstico•   Examen físico.•   Gases arteriales•   Rayos x de torax.•   Electrocardiografía.•   Ecocardiografía.
• Tratamiento•   Hospitalización inmediata.•   Sulfato de magnesio.•   Antihipertensivos si PAS > 160 o PAD > 110.•   Term...
• Falla respiratoria hipoxemica con un  incremento en la permeabilidad alveolo-  capilar. Resultando en inflamación pulmon...
• Desarrollo en cualquier periodo del  embarazo hasta una semana posparto*•   Disnea•   Taquipnea.•   Cianosis•   Taquicar...
• Tratamiento  – Soporte ventilatorio.  – PaO2 > 70% y SatO2 > 95%  – Criterios de intubación:    •   Incremento del traba...
• Ventilación mecánica• Metas:  1.   PaCO2 < 45 mm/hg  2.   PH> 7,3  3.   Volumenes tidal bajos (6-8 ml kg)  4.   Presión ...
Parámetros del ventilador                          ValoresModo                                 Ventilación controlada por ...
• Vía del parto• Parto vaginal Vs cesárea   – Poco tolerado por el incremento en el consumo de O2.   – La cesárea incremen...
• Rara entidad que complica la última etapa del  embarazo o el posparto• Criterios diagnósticos:  1. Falla cardiaca en el ...
• Factores de riesgo  – Preeclampsia.  – Edad materna avanzada.  – Multigestantes  – No se relaciona con    desordenes hor...
• Curso clínico• 60-70 % de recuperación completa a los 6 meses.• Mortalidad hasta de un 50%• Pacientes con disfunción per...
• Evento raro      solo 150 casos  reportados.• Paciente preeclamptica con  factores de riesgo adicionales.• ¿vasoespasmo?...
• La incidencia a caido a 1/15000 desde 1960 en países  desarrollados.• Dos factores   – Legalización del aborto.   – Cont...
• Fisiopatología  – Dilatación temprana del sistema colector.  – Aumento del tamaño renal.  – Disminución en la RVP       ...
• DefiniciónAumento súbito de la creatinina más oliguria
•   Historia clínica detallada.•   Examen físico•   Electrolitos en orina para categorizar el tipo de falla renal.•   Biop...
• Manejo1. Tratamiento de la causa de base.2. Prevención de daño mas severo.3. Medidas de soporte hasta que la función ren...
• Manejo médico• Corrección de los factores etiológicos eliminando los tóxicos  renales (aminoglucosidos, agentes de radio...
• Manejo médico• Dopamina: no sirve para protección renal•   Se relaciona con:•   Taquiarritmias.•   Necrosis gastrointest...
• Diuréticos de asa• Incrementan el flujo  intratubular renal.  Disminución del daño celular.• No disminuyen la necesidad ...
Hiperkalemia, acidosis metabólica y anemia           Terapia de reemplazo                   renal
Terapia de reemplazo                                renal                         Indicaciones de diálisisSobrecarga de vo...
• Depleción de volumen  – Hemorragia.  – Hiperemesis gravídica• Obstrucción     • Polihidramnios     • Nefrolitiasis.
Convulsiones o coma en el escenario de una  preeclampsia sin evidencia de otros  desordenes neurológicos.Causas:• Vasoespa...
• Tratamiento  – Sulfato de magnesio.       – Elección       – Superior a la fenitoina       – 8% menos de probabilidad de...
• Complica uno de cada 1000 embarazos.• Es más común en pacientes con preeclampsia  severa.• Se diagnostica en el embarazo...
• COMPLICACIONES  – Infarto hepático  – Hematoma subcapsular.• TRATAMIENTO  – Parto  – Condición materno-fetal.
•    Complicación única del embarazo humano.•    Ocurre en la segunda mitad del embarazo.•    Alta mortalidad.•    Depósit...
• La paciente con preeclampsia se debe manejar como un  paciente crítico, monitorizando constantemente los  parámetros hem...
“Me abstendré igualmente de administrar a las mujeres embarazadas pesarios abortivos”
Pre-Eclampsia - Manejo en la UCI
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Pre-Eclampsia - Manejo en la UCI

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Pre-Eclampsia - Manejo en la UCI

Dr. Jorge Ruiz

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Pre-Eclampsia - Manejo en la UCI

  1. 1. JORGE RUIZ SANTACRUZResidente Medicina de Urgencias UdeA
  2. 2. • MORTALIDAD MATERNA – “La muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.” OMS. Informe mortalidad materna 2005
  3. 3. • La mortalidad materna en los países desarrollados es muy baja, incluso en la UCI.• AFRICA : 1 en 65• Suiza: 1-8700• Factores de riesgo – Educación. – Madres solteras. – Ausencia de CPN. Obstetrics disorders in ICU Clin Chest Med 30 (2009) 89–102
  4. 4. • Impacto global• Trastorno exclusivo del embarazo.• 500.000 muertes anuales.• Mayores causas de muerte en edad reproductiva.• PE y eclampsia como causa importante.• Tres primeras causas de muerte en el mundo. The Global Impact of Pre-eclampsia and Eclampsia. Semin Perinatol 2009. 33:130-137
  5. 5. The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom
  6. 6. The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom
  7. 7. • Entre 0.1 a 0.8 % de las pacientes.• El riesgo de muerte es del 1 al 11%.• 1-2% de las mujeres embarazadas reciben cuidado crítico fuera de la UCI.• En hospitales que cuentan con unidades de alta dependencia el ingreso a UCI es mucho más bajo. Critically ill parturient women and admission to intensive care: a 5-year review. Int J Obstet Anesth 1996;5:79–84. (Level III)
  8. 8. • Ginecobstetra en UCI – Supervisión de un intensivista. – Adquirir habilidades en: • Vía aérea. • Electrocardiografía. • Vasopresores. – Especialista en medicina materno-fetal. – Neonatólogo Critical Care in Pregnancy, CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN– GYNECOLOGISTS VOL. 113, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2009
  9. 9. UCINIVEL I HDU Critical Care in Pregnancy, CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN– GYNECOLOGISTS VOL. 113, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2009
  10. 10. • Factores de riesgo• Edad mayor de 35 años• Raza negra• Manejo del embarazo en hospital de I nivel obstetrics disorders in ICU Clin Chest Med 30 (2009) 89–102
  11. 11. • Transferencia de la paciente• Hospital con UCI, unidad de obstetricia y neonatología.• Se prefiere el transporte antenatal.• Monitoreo materno – Cardioscopio. – Ambulancia medicalizada. – Tubo endotraqueal asegurado. obstetrics disorders in ICU Clin Chest Med 30 (2009) 89–102
  12. 12. Recomendaciones• Siempre tener en cuenta la hemorragia y el SHAE.• 20 al 30 % de las pacientes en UCI tienen enfermedades no obstétricas.• Soporte fetal.
  13. 13. ¿Quienes deben estar en la UCI ?1. Soporte ventilatorio.2. Neumotórax.3. Soporte cardiovascular.4. Requerimiento de invasión.5. Hallazgos ECG anormales
  14. 14. • Paciente anteparto – Manejo de la patología de la paciente. – Manejo de medicamentos. – Soporte ventilatorio.• Paciente posparto – Evaluación del canal vaginal. – Posible fuente de infección. – Duración de terapias específicas. – Aprobación o no de la lactancia.
  15. 15. AnalgesiaDonde? anestesia Plan de parto Plan Vía del alternativo parto
  16. 16. • Parto vaginal• Disponibilidad de todo el equipo de cuidado crítico.• Ausencia de espacio.• Falta de familiaridad del personal de UCI• Alta taza de parto instrumentado – Alteraciones neurológicas. – Alteraciones cardiovasculares – Dificultad para el pujo.
  17. 17. • Parto vaginal• Analgesia adecuada• Anestesia epidural – Coagulopatia – Inestabilidad hemodinámica. – Dificultad para alcanzar la posición del paciente.• Narcóticos.• Analgesia suboptima Daño hemodinámico
  18. 18. • Parto por cesarea• Espacio inadecuado.• Infecciones nosocomiales.• Solo si la paciente no se puede trasladar
  19. 19. • Edad gestacional• Uso de medicamentos. – Riesgo/beneficio. – B-agonistas. – Magnesio. – Nunca suspender medicamentos escenciales• Cesarea perimortem • Luego de 4 min de paro
  20. 20. • Retrospectivo.1997-2002.• Hospital sin HDU.• 23383 partos 60 pacientes necesitaron UCI.• 2.6 por cada 1000 partos.• 11 ingresos planeados y 49 de urgencia.
  21. 21. • Tres pacientes primigestantes.• todas las pacientes con hemorragia eran multigestantes.• Dos muertes – Malaria SNC – Abrupcio de placenta• Solo 28 requerían UCI realmente
  22. 22. • Conclusiones• La mayoría de pacientes críticamente enfermas necesitan una HDU.• Pocas enfermedades graves.• Las principales causas de admisión son las mismas causas de muerte.
  23. 23. 1. Monitoreo cardiovascular • Disminución de la precarga. • Incremento de la poscarga. • Alteración endotelial. Edema pulmonar. • Aumento del gasto cardiaco. • Incremento de la RVP. Cardiopulmonary Complications of Pre-eclampsia Semin Perinatol 33:158-165 © 2009 Elsevier Inc.
  24. 24. • Reducción del volumen plasmática y hemoconcentración . marcadores de preeclampsia.• La Resistencia arteriolar es baja , lo que sugiere que la circulación pulmonar no se compromete en el proceso vasoespástico.• Aumento del índice cardiaco y de la presión de cuña .• La presión de cuña es más alta en el preparto, representando un aumento del volumen circulatorio.
  25. 25. Cambios hemodinámicos en la preeclampsia severaGasto cardiaco es variable.PA está elevada, RVP es normal (temprano) o elevada (tardíamente)PVC es normal o baja y no se relaciona con la presión de cuña.No hay hipertensión pulmonar ni aumento de la resistencia vascular pulmonar, peropuede haber disminución de la presión de la arteria pulmonar en la hipovolemia.La presión de cuña de la pulmonar puede estar alta ,normal o bajaLa oliguria puede no representar deplesión de volumen.La presión coloido-osmotica es baja.La función ventricular es usualmente hiperdinámica
  26. 26. La medición invasiva de la presión venosa central y la presión de cuña de la arteria pulmonar se correlacionan pobremente , por lo tanto la el método de elección para monitorizar una paciente con preeclampsia severa es la presión de cuña de la arteria pulmonar
  27. 27. • Cateter de la arteria pulmonar – arritmias, hemotorax, neumotorax, lesión neurológica,.• No se recomienda de rutina.• Recomendado en: – Enfermedad cardiaca severa. – HTA refractaria. – Falla renal oligúrica. + edema pulmonar The safety and utility of pulmonary artery catheterization in severe preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 182:1397-1403, 2000
  28. 28. Presión Presióncoloido- hidrostáticaosmótica Permeabilidad capilar
  29. 29. • Factores de riesgo – Pacientes mayores – Multigestantes. – Edema pulmonar antes del parto – Hipertensión crónica.Pulmonary edema in severe preeclampsia-eclampsia: Analysis of thirty-seven consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 156:1174-1179, 1987
  30. 30. • ¿Sulfato de magnesio?
  31. 31. • Diagnóstico• Examen físico.• Gases arteriales• Rayos x de torax.• Electrocardiografía.• Ecocardiografía.
  32. 32. • Tratamiento• Hospitalización inmediata.• Sulfato de magnesio.• Antihipertensivos si PAS > 160 o PAD > 110.• Terminación del parto dentro de las 24-48 horas.• Furosemida 10-40 mg en bolo.• Morfina.• Vasodilatadores.
  33. 33. • Falla respiratoria hipoxemica con un incremento en la permeabilidad alveolo- capilar. Resultando en inflamación pulmonar difusa.
  34. 34. • Desarrollo en cualquier periodo del embarazo hasta una semana posparto*• Disnea• Taquipnea.• Cianosis• Taquicardia• Crepitos bibasales.
  35. 35. • Tratamiento – Soporte ventilatorio. – PaO2 > 70% y SatO2 > 95% – Criterios de intubación: • Incremento del trabajo respiratorio. • Deterioro del estado de conciencia. • Inestabilidad hemodinámica. • Incapacidad para proteger la vía aérea.
  36. 36. • Ventilación mecánica• Metas: 1. PaCO2 < 45 mm/hg 2. PH> 7,3 3. Volumenes tidal bajos (6-8 ml kg) 4. Presión meseta menor de 30 cc/H2O 5. Evitar la alcalosis respiratora Disminuye el flujo uterino• VNIPP.• Posición en prono.• Oxido nítrico: no aprovado por la FDA Ventilación mecánica en paciente obstetrica, Carmelo dueñas 2ª ED. 2009
  37. 37. Parámetros del ventilador ValoresModo Ventilación controlada por volumen.Ventilación minuto Menor de 10 l/min.Volumen corriente 6-8 ml/kg peso idealFrecuencia respiratoria 10-14 ciclos / minPresión meseta Menor de 30 cm/H2OFlujo inspiratorio 40-60 l/minPEEP 6 cms/H2OFiO2 Para mantenes una SAT O2 > 95% Ventilación mecánica en paciente obstetrica, Carmelo dueñas 2ª ED. 2009
  38. 38. • Vía del parto• Parto vaginal Vs cesárea – Poco tolerado por el incremento en el consumo de O2. – La cesárea incrementa el stress fisiológico. – La decisión es basada únicamente en las condiciones obstétricas. – Optimizar la oxigenación y controlar el dolor.
  39. 39. • Rara entidad que complica la última etapa del embarazo o el posparto• Criterios diagnósticos: 1. Falla cardiaca en el último mes de embarazo o en los 5 meses posparto. 2. Ausencia de causa identificable. 3. Ausencia de enfermedad cardiaca reconocida antes del último mes de embarazo. 4. Disfunción sistólica izquierda
  40. 40. • Factores de riesgo – Preeclampsia. – Edad materna avanzada. – Multigestantes – No se relaciona con desordenes hormonales. – Terápia tocolítica – Embarazo gemelar.
  41. 41. • Curso clínico• 60-70 % de recuperación completa a los 6 meses.• Mortalidad hasta de un 50%• Pacientes con disfunción permanente deben recibir consejería para evitar próximos embarazos.• Fisiopatología – Hipertrofia ventricular por incremento del GC y del volumen sanguineo.
  42. 42. • Evento raro solo 150 casos reportados.• Paciente preeclamptica con factores de riesgo adicionales.• ¿vasoespasmo?• En la paciente con preeclampsia – Oxitocina. – Bromocriptina. – Prostaglandinas.
  43. 43. • La incidencia a caido a 1/15000 desde 1960 en países desarrollados.• Dos factores – Legalización del aborto. – Control prenatal.• Más común en pacientes con alteración previa de la función renal.
  44. 44. • Fisiopatología – Dilatación temprana del sistema colector. – Aumento del tamaño renal. – Disminución en la RVP HTA sobretodo en la mitad del embarazo. – Proteinuria (< 300 mg/24 h) • Aumento de la TFG. 40% • Aumento del flujo plasmático renal 65% • Cambio en la carga de la membrana glomerular. – disminución del HCO3 compensando la alcalosis respiratoria del embarazo.
  45. 45. • DefiniciónAumento súbito de la creatinina más oliguria
  46. 46. • Historia clínica detallada.• Examen físico• Electrolitos en orina para categorizar el tipo de falla renal.• Biopsia renal solo si no hay causa clara.
  47. 47. • Manejo1. Tratamiento de la causa de base.2. Prevención de daño mas severo.3. Medidas de soporte hasta que la función renal se recupere.
  48. 48. • Manejo médico• Corrección de los factores etiológicos eliminando los tóxicos renales (aminoglucosidos, agentes de radiocontraste).• Corregir as dosis de los medicamentos.• Prevención y manejo de las infecciones.• LEV – Restaurar y mantener la perfusión renal. – Revertir los cambios preisquemicos.
  49. 49. • Manejo médico• Dopamina: no sirve para protección renal• Se relaciona con:• Taquiarritmias.• Necrosis gastrointestinal.• Disminuye el flujo uterino.• Disminuye los niveles de prolactina.
  50. 50. • Diuréticos de asa• Incrementan el flujo intratubular renal. Disminución del daño celular.• No disminuyen la necesidad de TRR ni afecta positivamente la mortalidad.• Su uso solo se reserva en pacientes con sobrecarga de volumen.
  51. 51. Hiperkalemia, acidosis metabólica y anemia Terapia de reemplazo renal
  52. 52. Terapia de reemplazo renal Indicaciones de diálisisSobrecarga de volumenHiperkaliemia refractaria al manejo médico.Acidosis metabólicaUremia sintomática (pericarditis, neuropatía, alteración del estado mental.
  53. 53. • Depleción de volumen – Hemorragia. – Hiperemesis gravídica• Obstrucción • Polihidramnios • Nefrolitiasis.
  54. 54. Convulsiones o coma en el escenario de una preeclampsia sin evidencia de otros desordenes neurológicos.Causas:• Vasoespasmo cerebral con isquemia local.• Encefalopatia hipertensiva.• Daño endotelial
  55. 55. • Tratamiento – Sulfato de magnesio. – Elección – Superior a la fenitoina – 8% menos de probabilidad de ingreso a UCI con respecto a la fenitoina. – Su toxicidad se puede revertir con gluconato de calcio. – Benzodiacepinas.
  56. 56. • Complica uno de cada 1000 embarazos.• Es más común en pacientes con preeclampsia severa.• Se diagnostica en el embarazo en un 70%.• La mayoría de pacientes de diagnostican antes de la semana 37.• Mortalidad materna 1%• Mortalidad perinatal 7%.
  57. 57. • COMPLICACIONES – Infarto hepático – Hematoma subcapsular.• TRATAMIENTO – Parto – Condición materno-fetal.
  58. 58. • Complicación única del embarazo humano.• Ocurre en la segunda mitad del embarazo.• Alta mortalidad.• Depósitos de grasa en el hepatocito.• Manifestaciones1. Falla hepática fulminante.2. Coagulopatia.3. Coma y falla renal• Tratamiento Desembarazar
  59. 59. • La paciente con preeclampsia se debe manejar como un paciente crítico, monitorizando constantemente los parámetros hemodinámicos, el gasto urinario y las alteraciones neurológicas que se puedan presentar.• La unidad de cuidados intensivos es solo una parte del manejo de la paciente con preeclampsia , el manejo inicia con una buena educación a la materna y a sus familiares.
  60. 60. “Me abstendré igualmente de administrar a las mujeres embarazadas pesarios abortivos”

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