Manejo del TEC en niños - 2011

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Dr. Juan Pablo Peña Diaz

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Manejo del TEC en niños - 2011

  1. 1. El trauma es la primera causa de muerte en niños y adolescentes en países desarrollados El 40% de esta se debe al TEC. Y el 80% de los que fallecen por politraumatismo tienen TEC asociado Es necesario entender que el trauma en el niño puede ser mayor aún con aparentemente “bajas” energías y difícil de diagnósticarLuerssen TG et al. Outcome from head injury related to patients age. A longitudinal prospective study of adult and pediatric head injury. J Neurosurg. 1988;68(3):409. Krug EG et al. The global burden of injuries. Am J Public Health. 2000;90(4):523.
  2. 2. * 475.000 consultas a urgencias/año en (1999 - 2001) * 50.000 hospitalizaciones / año: - 29% menores de 4 años - 52 % de 10 – 17 años * 98% con GCS 15/15 Langlois, JA et al. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control, Atlanta 2006.Schneier AJ et al. Incidence of pediatric traumatic brain injury and associated hospital resource utilization in the United States. Pediatrics. 2006;118(2):483. Dunning J et al, Childrens Head injury Algorithm for the Identification of significant Clinical Events Study (CHALICE Study). The implications of NICE guidelines on the management of children presenting with head injury. Arch Dis Child. 2004;89(8):763
  3. 3. Incidencia 75 - 125 casos/100.000 niños/añoGraves: 7-10%Mortalidad: 17% y 33% en TEC grave (25% Españoles)Mortalidad global: 4.5% (10.4 adultos) 75% de los niños y adolescentes politraumatizados tienen TEC y 39% de los TEC graves tienen lesiones en otros sistemas Langlois JA et al. The incidence of traumatic brain injury among children in the United States: differences by race. J Head Trauma Rehabil. 2005; 20 (3):229.Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave (I). Epidemiología, clínica y evolución. Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331—336
  4. 4. - Menor puntuación en el GCS- Mayor afección en la TAC inicial- Factores de riesgo causantes de mortalidad: * Midriasis * HTE * Menor de 4 años * Shock * Hiperglicemia * Coagulopatía * Lesión encefálica difusa grave en la TAC Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave. Factores predictores de mortalidad. Med Intensiva 2003;27(3):155-61 Lopez Alvarez et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave (II): factores relacionados con la morbilidad y mortalidad. Med Intensiva. 2011;35(6):337—343
  5. 5. La lesión secundaria incrementa la morbimortalidadhasta un 30 - 40 %Variabilidad por:Mayor frecuencia de lesión intracranealDistinta respuesta ante la agresiónMejor pronóstico para igual grado de lesión cerebral Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave (I). Epidemiología, clínica y evolución. Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331—336
  6. 6. Causas de TEC en pediatríaMenores de 4 años:- Caídas 41 %- Violencia / maltrato (21 – 64%)-Accidentes de tránsitoEscolares:- Caidas- Accidentes de tránsitoAdolescentes:- Accidentes en vehículos de motor 43 %- Caídas / Accidentes deportivos- Violencia urbana / Guerra civil
  7. 7. Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave (I). Epidemiología, clínica y evolución. Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331—336
  8. 8. Si matas a un niño, matas a toda una familia.
  9. 9. Definiciones
  10. 10. Trauma de la Cabeza (Head Trauma)Toda lesión o herida ocurrida en:- Cuero cabelludo,- Cráneo- Masa cerebral- Vasos sanguíneos- CaraTrauma Encéfalo CraneanoIdem sin la caraTraumatic BRAIN Injury (TBI):Lesión Traumática Cerebral
  11. 11. Definiciones y Clasificaciones en TEC* Lesión Intracraneal o Extracraneal* Lesión Focal o Difusa* Abierto o Cerrado* Leve, Moderado o Grave
  12. 12. Extracraneales:- Hematoma epicraneano (subgaleal)- Heridas del cuero cabelludo (escalpe)- Fracturas de la bóveda y base craneana (*)Intracraneales:- Focales: Hematomas epidurales Hematomas subdurales Contusiones hemorrágicas Hematomas intracerebrales- Difusas: Concusión Lesión Axonal Difusa (LAD o TAD)
  13. 13. En niños, las lesiones difusas son las más comunes,se producen por mecanismo de aceleración-desaceleraciónBruce DA et al. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of "malignant brain
  14. 14. Abierto o Cerrado
  15. 15. FisiopatologíaDoctrina Kellie-Monroe (1793):El cerebro es esencialmente incomprensible, el espaciointracraneal es cerrado y el volumen dentro del craneoes mantenido por la sumatoria del tejido cerebral,sangre y LCR - Cerebro (80%) - LCR (10%) - Sangre (10%)
  16. 16. Auto-regulación cerebral:La capacidad cerebral de mantener un flujo sanguíneoconstante a pesar de cambios en la Presión dePerfusión Cerebral (PPC) PPC = MAP – PIC = 50 ml / 100 g tejido / minPPC < 20: Isquemia cerebralPPC < 5: NecrosisPIC normal: 0 – 10
  17. 17. Auto-regulación cerebral:A pesar de las variaciones en la PPC, elflujo sanguíneo cerebral (FSC) puedemantenerse PPC: 50 a 150 mm Hg
  18. 18. Auto-regulación cerebral
  19. 19. Tipos de lesión fisiopatogénica- Primaria * Causada directamente por el evento traumático * Daño al parénquima y/o vasos que resulta en hemorragia y compresión * No se puede intervenir (*)- Secundaria* Lesiones secundarias al evento traumático, por la atención opor eventos ajenos al trauma * Edema cerebral * Hipotensión * Toxicidad del Ca²+ * Hipoxia * Apoptosis
  20. 20. Diferencias del TEC y su manejo en Pediatría* Los niños menores de 3 años tienen peorpronóstico dado a que son mas susceptibles delas lesiones secundarias* Los niños pueden presentar hipotension porsangrado subgaleal o epidural* Los niños con abombamiento de la fontanela odiastasis craneal debe clasificarse como GRAVE Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993
  21. 21. Diferencias del TEC y su manejo en Pediatría* El vómito es común y no necesariamente serelaciona con HTE* Las convulsiones pueden manifestarse muytempranamente y generalmente sonautolimitadas* Pueden tener un periodo libre de sintomasextremadamente corto o extermadamente largo Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993
  22. 22. Diferencias del TEC y su manejo en Pediatría* Todos los tratamientos deben ajustarse poredad y por peso* La medición de la PIC debe iniciarsetempranamente* Es necesario descartar TRM cervical enTODOS los pacientes – Riesgo de Spinal CordInjury WithOut Radiological Abnormality –SCIWORA Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993
  23. 23. Ac Vía Aérea con Control de Columna CervicalInmovilización espinal completa desde el ingreso:- Inmovilización manual- Collar cervical- Inmovilizadores laterales de cráneoDeterminar tempranamente permeabilidadpresente y futura de la vía aérea
  24. 24. Ac Vía Aérea con Control de Columna Cervical
  25. 25. Ac Vía Aérea con Control de Columna Cervical
  26. 26. Respiración: Oxigenación &B VentilaciónDeterminar patrón respiratorio, uso de músculosaccesorios, cianosisDescartar las 6 lesiones potencialmente letales enTraumaOrdenar tempranamente Oxigeno según las necesidadesdel pacienteDeterminar la necesidad de una vía aérea avanzada paraoptimizar la oxigenación o ventilación
  27. 27. Respiración: Oxigenación &B Ventilación
  28. 28. B
  29. 29. La secuencia rápida de inducción paraB intubación ha demostrado reducir las complicaciones asociadas con la respuesta hemodinámica de la intubación (bradicardia, hipotensión, aumento de la PIC) El inductor debe elegirse según el perfil hemodiámico, así como el relajante Debe recordarse que la SRII requiere entrenamiento y experiencia !
  30. 30. Circulación con Búsqueda activa yC Control de hemorragiasDeterminar presencia de pulsos de periféricos acentrales, frecuencia y caracteristicas de la pielBúsqueda sistemática de sitios de sangrado externoBúsqueda sistemática de sangrado internoControl de hemorragias externas
  31. 31. Circulación con Búsqueda activa yC Control de hemorragias
  32. 32. C
  33. 33. Circulación con Búsqueda activa yC Control de hemorragias Iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar enfocada al trauma - Hipoxia - Hipovolemia - Neumotórax a Tensión - Taponamiento cardíaco
  34. 34. Circulación con Búsqueda activa yC Control de hemorragias
  35. 35. Circulación con Búsqueda activa yC Control de hemorragias
  36. 36. D Déficit Neurológico Estado de Conciencia (Glasgow Coma Scale) Evaluación Pupilar Focalización (lateralización o nivel)
  37. 37. D Clasificación de la severidad del TEC en pediatríaGlasgow Coma Scale y PCS o GCS Modificadopara niños menores de 5 años - Leve: 15 (antes 13 a 15) - Moderado: 9 - 14 - Grave: <o=8
  38. 38. D Escala de Coma de Glasgow (GCS) Respuesta verbal Balbucea, arrulla o dice palabras de la forma usual Llora irritable, se comunica con dificultad Llora al dolor Hace mueca con el dolor Sin respuesta
  39. 39. D Escala de Coma de Glasgow (GCS) Respuesta mímica facial (intubado) Actividad orofacial normal, succiona el TOT y tose Menos muecas de lo usual, solo responde al tacto Gran mueca solo al dolor Leve mueca con el dolor Sin respuesta
  40. 40. Pediatric Coma Score de esta niña ? ?
  41. 41. D Examen pupilar Reflejo fotomotor directo y consensual Simetría (Tamaño y reactividad)
  42. 42. Exposición con Control de EspinalE y de HipotermiaMovimientos en Bloque, no apoyar sobre fracturas deextremidadesBúsqueda de lesiones en dorso por inspección y palpaciónBúsqueda en lugares “Escondidos”Retirar TODA la ropa, secar y cubrir con mantastibias y/o recalentar (pasiva y activamente)
  43. 43. Exposición con Control deE Espinal y de Hipotermia
  44. 44. E
  45. 45. F “Fingers” Dedos y sondas en todos los orificios
  46. 46. F
  47. 47. F FamiliaEs un momento de gran estrés, es probable quedeseen estar acompañando al paciente, es importanteque puedan estar controlados y calmados.Idealmente una persona del Staff medico (Psicólogo)debería estar explicándole “en tiempo real” lo queesta sucediendo
  48. 48. A medida que se encuentran alteraciones, sesolucionan.Clasificar la severidad del TEC & del traumaDeterminar asociación de traumatismos en otrossistemasIniciar reanimación tempranamenteTomar TAC de cráneo simple Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumaticbrain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
  49. 49. 8 o menos = Trauma de Riesgo
  50. 50. TAC Siempre ?No Siempre ?
  51. 51. Manejo Neuroprotector1. Monitoreo continuo de Signos Vitales2. Monitoreo gasométrico, metabólico e iónicofrecuente3. Optimizar oxigenación & ventilación4. Optimizar la volemia5. Trate complicaciones letales del traumaINMEDIATAMENTE6. Inicie medidas de Neuroprotección Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
  52. 52. Manejo Avanzado de la Vía Aérea en TEC•Secuencia Rápida para Inducción eIntubación
  53. 53. Secuencia Rápida para Inducción e Intubación- Preparación - Preoxigenación - Preinductores - Inductores - Relajantes - Dispositivo - Plan post-intubación
  54. 54. Mantenimiento de la circulación en TECVolemia: 80 cc/KgTAS: 70 + (2 x Edad)TAD: 2/3 TASReposición temprana de pérdidas- Cristaloides 20 cc/Kg (bolos)- Coloides ??Definir Vía de infusión (IV / IO)Uso Temprano de Hemoderivados
  55. 55. Manejo Neuroprotector• Posicionamiento de la cabeza• Sedación y bloqueo neuromuscular• Anticonvulsivantes• Control de la Temperatura• Control de la Glicemia (70 - 200)• No esteroides Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumaticbrain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
  56. 56. Manejo Neuroprotector• Control de la PICColocación temprana de cateter de PIC (Tisular oVentricular)Medición continua de la PICMeta: 60 – 70 mmHg en adultos (50 – 60 mmHg enniños ??) Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumaticbrain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
  57. 57. Tratamiento de THE- Manitol: 250 mg – 1.000 mg bolos cada 6 h IV-SS Hipertónica 3 - 21.6%:Con SS3%:- Bolo Inicial de 2 – 6 cc/Kg- Infusión de 0.1 – 1 cc/Kg/h para mantener una PIC< 20 mmHg- Hiperventilación- Drenaje de LCR Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in- Coma Barbitúrico infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
  58. 58. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants,children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
  59. 59. Signos de mal pronóstico:* Reflejo oculovestibular: - Ausencia: 100 % mortalidad - Reducido: 50% mortalidad - Normal: 25% mortalidad** Reflejos pupilares - Ausentes (pupilas paralíticas bilaterales): 77% mortalidad*** HiperTensión Endocraneana (HTE) - Presiones > 40 torr con GCS de 3 a 5 seconsidera inevitablemente fatal
  60. 60. Bibliografía Manejo del TEC Grave y ModeradoMazzola, CA; Adelson, PD. Critical care management of head trauma in children. (Crit Care Med 2002; 30[Suppl.]: S393–S401Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, andadolescents. Brain Trauma Foundation. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)Dias MS. Traumatic brain and spinal cord injury. Pediatr Clin N Am 51 (2004) 271– 303Pietrinni D et al. SIAARTI-SARNePI Guidelines for the management of severe pediatric head injury. MinervaAnestesiool 2004; 70: 549-604Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury part I: An evidence-based review of non-pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010; 24(5): 694–705Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury part II: An evidence-based review ofpharmacological interventions. Brain Injury, May 2010; 24(5): 706–721Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury Part III: An evidence-based review ofinterventions used to promote arousal from coma. Brain Injury, May 2010; 24(5): 722–729
  61. 61. Manejo del TEC LeveSe divide segun la edad del niño de:0 – 2 años y > 2 añosMotivos:- El abordaje clinico es mas dificil en los menores- Los niños con lesiones intracraneales frecuentemente seencuentran asintomáticos- Pueden tener fracturas de cráneo por traumasmenores- Es más probable encontrar lesiones asociadasa maltrato Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993
  62. 62. TEC Leve en lactantes (0 – 2 años): Lactantes conhistoria o signos clinicos de trauma contuso al cuerocabelludo, cráneo o cerebro en un niño que estáalerta o se despierta con la voz o un toque suaveTEC Leve en Niños y adolescentes: GCS > 15/15 y- Estado mental normal al examen clinico inicial- Sin signos neurologicos anormales ni déficits focales(incluído el fondo de ojo)- Sin evidencia física de fractura del cráneo
  63. 63. Caracteristicas de la población deMenores de 2 años- La evaluación clínica es más difícil- Las lesiones intracraneales asintomáticas u ocultasson más frecuentes- El riesgo de trauma no accidental es alto- La incidencia de fracturas de cráneo asociadas atraumatismos menores es mayor
  64. 64. Caracteristicas de la población deMenores de 2 años-Pueden presentar fracturas crecientes- La mayoría para la TAC requerirá sedaciónexponiendolos a riesgos de: * Hipoxia * Depresión del estado mental prolongada * Posibilidad de broncoaspiración * Necesidad de IOT y VMI
  65. 65. 1. Alto riesgo de lesión intracraneal = TAC2. Algun riesgo y algunas caracteristicas = TAC u observación3. Asintomáticos con riesgo de fractura de cráneo = TAC o Rx de cráneo u observación4. Bajo riesgo = No requiere imagen
  66. 66. a. Estado mental alterado (es dificil mantenerlo despierto)b. Signos de déficit neurológicoc. Signos de fractura por clínica o Rxd. Signos de fractura deprimida o de base de cráneoe. Irritabilidad (No se calma fácilmente)f. Fontanela abombadaConsenso (sin evidencia):• Pérdida de conciencia > 1 min• Convulsión• Vómito persistente o que empeora (> 5 o > 6 h)
  67. 67. a. Vómito: 3 a 4 episodiosb. Pérdida de la conciencia transitoria < 1 minc. Historia de letargia o irritabilidad que se resolvió (durante la observación, más de 30 min)d. Comportamiento diferente al usuale. Trauma de > de 24 hConsenso:• Pérdida de conciencia de más que unos pocos segundos (15 a 30 s)• Más de 2 vómitos Observación x 6 h
  68. 68. a. Mecanismo de alta energía (accidente vehicular a alta velocidad, eyección del niño, caídas > 90 cm)b. Caídas en superficies duras (concreto, madera en niños pequeños)c. Hematomas subgaleales (temporoparietales)d. Trauma sin testigos (posibilidad de mecanismo peligroso: niño llorando, con evidencia de trauma en las escaleras)e. Historia vaga o poco clara con evidencia de trauma en cabeza (hematoma subgaleal) con alta sospecha de Maltrato/Negligencia
  69. 69. a. Mecanismo de baja energía (caída menor de 90 cm)b. Sin signos o sintomas después de 2 horasc. Sea más cauto con lactantes menores a 6 meses
  70. 70. (La incidencia de lesiones intracraneales es del 6% enésta edad)- Fractura de cráneo (60 – 100 %)- Edema subgaleal (parietal y temporal)- Menores de 6 meses (más posibilidades de lesionesocultas)- Maltrato (sospecha o evidencia)- Alteración del estado mental (Obvio !)- Focalización neurológica (Obvio !)Si la TAC es normal, puede darse de alta
  71. 71. (Necesidad muy discutida !)- Hematoma o edema subgaleal en región parietal o temporalSensibilidad 80 – 100% si hay fracturas para predecirpresencia de lesiones intracranealesSi se encuentra fractura, requiere TAC
  72. 72. 1. No hay evidencia de lesiones extracraneales significativas u otras evidencias de lesión (vómito, irritabilidad, etc)2. El niño se alerta fácilmente y tiene un examen neurológico NORMAL3. No hay sospecha de Maltrato/Negligencia4. La familia vive relativamente cerca y es posible que sea traido de nuevo rápidamente en caso de algún cambio
  73. 73. 1. Trauma de cabeza SIN pérdida de la conciencia CON examen neurológico NORMAL2. Trauma de cabeza CON historia de pérdida de la conciencia
  74. 74. ObservaciónTAC ?Rx de cráneo ??
  75. 75. El riesgo de lesiones es del 7%, de éstos un 5%requerirán algun tipo de intervención neuroqcaObservaciónQuizá TAC si presentan: - Cefalea - Vómito - Letargia
  76. 76. juanpaesculapio@yahoo.com

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