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Felipe Santiago Zapata Aristizábal              Residente de III año           Medicina de Urgencias        Universidad de...
CONTENIDOIntroducciónEpidemiologíaCambios fisiológicosEvaluación y manejoCausas específicasManejo de hemoderivadosOtros ag...
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN• 1500 mujeres embarazadas  mueren diariamente• 536.000 muertes en 2005• Disminuir mortalidad  materna es una ...
INTRODUCCIÓN
Definición• Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la  semana 24, hasta la primera y segunda fase del  trabajo...
EPIDEMIOLOGÍA• Sangrado en etapa tardía del  embarazo se asocia con alta  morbimortalidad materno fetal• Causa 25% de las ...
Consideraciones antes de                        empezar• Fisiología materna preparada para la hemorragia• Aumento volumen ...
Antes de empezar..• La identificación adecuada del problema permite  realizar intervenciones oportunas• Complicaciones fet...
Evaluación                         Obstetric emergencies  Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
Evaluación rápida y                           signos de alarma•   Hipotensión•   Taquicardia materna•   Signos de choque• ...
Manejo de la hemorragia                        anteparto• Similar sin importar la etiología• Cuantificar la pérdida de san...
Laboratorio• Basales   –   Hematocrito   –   Plaquetas   –   Fibrinógeno   –   Tiempos de coagulación   –   Hemoclasificac...
Causa de hemorragia del III trimestreCAUSA NO PLACENTARIA CAUSA PLACENTARIADesprendimiento del tapón Placenta previamucoso...
Placenta previa22 – 31%         12%                37-55%                                 Late Pregnancy Bleeding.        ...
Placenta previa -                                      Importancia Morbilidad asociada     Riesgo relativocon la placenta ...
Placenta previa –                        Epidemiologia• 0.5% de todos los                      Factores de riesgo         ...
Placenta previa –                     Presentación clínica• Hallazgo ecográfico incidental en el segundo o III  trimestre•...
Placenta previa                  Late Pregnancy Bleeding.        Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
Placenta previa síntomasSangrado vaginal en el segundo o tercer trimestreA menudo luego de una relación sexualNo dolorosoS...
Placenta previa -                           TratamientoMorbimortalidad neonatal dependiente de laprematurez. Manejo expect...
Placenta previa -                                  Tratamiento• Sangrado antes de la semana 32   –   Evaluar impacto hemod...
Placenta previa -                               Tratamiento                                VÍA DEL PARTO• Placenta previa ...
Placenta previa -                              TratamientoPaciente con un episodio de sangrado• Manejo ambulatorio   – Per...
• Paciente con cesárea previa   – Doppler placentario                            Placenta Previa, Placenta Accreta, and Va...
Manejo de la placentaprevia con sangrado                     Late Pregnancy Bleeding.           Am Fam Physician 2007;75:1...
Epidemiologia• Causa mas frecuente de sangrado grave• 1% de los embarazos• Mortalidad neonatal 10-30%• 50% ocurren antes d...
FACTORES DE RIESGOTabaquismo, cocaína o anfetaminas   Abruptio en embarazo previo       Hipertensión crónica           Pre...
PRESENTACIÓN CLÍNICA•   Sangrado vaginal•   Dolor lumbar•   Dolor a la palpación abdominal•   Estrés fetal• RCIU• Parto pr...
ULTRASONIDO                Late Pregnancy Bleeding.      Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
TRATAMIENTO• Empírico• Estabilización hemodinámica de la madre• Evaluar el bienestar fetal• Demora en el diagnóstico y man...
TRATAMIENTO• La estabilización de la madre requiere evaluación seriada  del hematocrito y determinar si existe coagulación...
TRATAMIENTO• Ocasionalmente el abruptio ocurre en el segundo  estadio del trabajo de parto y se puede intentar  parto vagi...
VASA PREVIA
EPIDEMIOLOGIA• Poco frecuente   – Incidencia 1 en cada 2500     embarazos                                 Factores de     ...
Diagnóstico antenatal• Ultrasonido• Palpación de vasos fetales en el examen vaginal• Sangre fetal en el trabajo de parto• ...
Clínica• Hemorragia súbita al momento de ruptura de  membranas• Rara vez se pueden palpar vasos en las membranas  lo que c...
Manejo• El estado fetal es determinante en el manejo• No requiere estudio confirmatorio• Dx antenatal que presenta REM o i...
VASA PREVIA• No existen estrategias para prevención primaria• Si se detecta antenatal se debe realizar cesárea  electiva, ...
QUE DEBEMOS HACER  EN URGENCIAS
HEMODERIVADOS• Hemoclasificación y pruebas cruzadas  pueden tardar hasta 60 minutos• Transfusión emergente: Tipo O Rh  neg...
CUANDO TRANSFUNDIR ?• Decisión clínica                                                      Siempre con                   ...
DERIVADOS SANGUINEOS• Plaquetas  – Siempre < 50.000  – Sangrado difícilmente controlable 50.000 y 100.000• Plasma fresco c...
OTROS AGENTES• FACTOR VII  – 50-100 mcg/kg en 30 min  – Repetir a las 2 horas• ACIDO TRANEXÁMICO                          ...
CONCLUSIONESConocer las cuasasDeterminar edad gestacionalBienestar fetalAccesos venososInfusoresBanco de sangreQuirófano
GRACIAS …fsza9@hotmail.comfacebook.com/resmedurg.udea@ResMedUrgencias
Manejo de la Hemorragia Obstétrica del III trimestre
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Manejo de la Hemorragia Obstétrica del III trimestre

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Dr. Felipe Zapata

Presentada en el I Simposio Anual de Residentes de Medicina de Urgencias - Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, DC - Dic 1 y 2 de 2011

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Manejo de la Hemorragia Obstétrica del III trimestre

  1. 1. Felipe Santiago Zapata Aristizábal Residente de III año Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia
  2. 2. CONTENIDOIntroducciónEpidemiologíaCambios fisiológicosEvaluación y manejoCausas específicasManejo de hemoderivadosOtros agentes hemostáticos
  3. 3. INTRODUCCIÓN
  4. 4. INTRODUCCIÓN
  5. 5. INTRODUCCIÓN• 1500 mujeres embarazadas mueren diariamente• 536.000 muertes en 2005• Disminuir mortalidad materna es una de las metas del milenio• 2015 disminuir las tasas de mortalidad en 75%.
  6. 6. INTRODUCCIÓN
  7. 7. Definición• Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la semana 24, hasta la primera y segunda fase del trabajo de parto
  8. 8. EPIDEMIOLOGÍA• Sangrado en etapa tardía del embarazo se asocia con alta morbimortalidad materno fetal• Causa 25% de las muertes maternas• Hemorragia obstétrica en 5-6% de todos los embarazos• Incidencia en aumento – Mujeres con mas factores de riesgo Obstetric emergencies Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
  9. 9. Consideraciones antes de empezar• Fisiología materna preparada para la hemorragia• Aumento volumen sanguíneo (6L)• Estado hiper coagulable• Flujo sanguíneo uterino 600 a 900 ml/min• Pobre estimación de las pérdidas sanguíneas• Signos vitales maternos permanecen estables hasta perder 30% del volumen sanguíneo• Taquicardia a menudo se atribuye a otra causa• Susceptibilidad a desarrollar CID Obstetric emergencies Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
  10. 10. Antes de empezar..• La identificación adecuada del problema permite realizar intervenciones oportunas• Complicaciones fetales: prematuridad y muerte.• Diferenciar las causas placentarias no es la prioridad en urgencias, los mas importantes es determinar y mantener la estabilidad materna y fetal. Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  11. 11. Evaluación Obstetric emergencies Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
  12. 12. Evaluación rápida y signos de alarma• Hipotensión• Taquicardia materna• Signos de choque• Monitoria fetal Obstetric emergencies Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
  13. 13. Manejo de la hemorragia anteparto• Similar sin importar la etiología• Cuantificar la pérdida de sangre es importante pero inexacta y además puede subestimarse por sangrados ocultos FAST Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  14. 14. Laboratorio• Basales – Hematocrito – Plaquetas – Fibrinógeno – Tiempos de coagulación – Hemoclasificación – Monitoreo fetal • Desaceleraciones o perdida de la variabilidad pueden mejorar con la reanimación • El estado fetal no tranquilizador persistente debe manejarse con cesárea urgente sin establecer la causa del sangrado Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  15. 15. Causa de hemorragia del III trimestreCAUSA NO PLACENTARIA CAUSA PLACENTARIADesprendimiento del tapón Placenta previamucosoNeoplasia cervical Abruptio de placentaCervicitis Vasa previaTrauma canal del parto Tumores placentariosInfección o cuerpo extrañovaginal
  16. 16. Placenta previa22 – 31% 12% 37-55% Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  17. 17. Placenta previa - Importancia Morbilidad asociada Riesgo relativocon la placenta previa MortalidadSangrado anteparto 9.8 materna 0.03%Necesidad de 33.2histerectomía MorbilidadSangrado intraparto 2.4Sangrado posparto 1.8 perinatalNecesidad de 10transfusiones Parto preterminoSepticemia 5.5 Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–41
  18. 18. Placenta previa – Epidemiologia• 0.5% de todos los Factores de riesgo HTA crónica embarazos Multiparidad• La incidencia de placenta Gestación múltiple previa aumenta: Edad Tabaquismo, cocaina Curetaje uterino Cesáreas previas 4% 1 cesárea 44% para 4 cesáreas Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–41
  19. 19. Placenta previa – Presentación clínica• Hallazgo ecográfico incidental en el segundo o III trimestre• 4% de los estudios ecográficos entre la semana 20-24• 0.4% en embarazos a termino Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  20. 20. Placenta previa Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  21. 21. Placenta previa síntomasSangrado vaginal en el segundo o tercer trimestreA menudo luego de una relación sexualNo dolorosoSangrado centinela Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–41
  22. 22. Placenta previa - TratamientoMorbimortalidad neonatal dependiente de laprematurez. Manejo expectante• Mujer asintomática en • Persiste placenta quien se detecta previa placenta previa 18-23 – Evitar relaciones semanas ? sexuales – Continua normal su vida – Evitar tampones – Evaluación ecográfica – Consultar ante semana 28 cualquier sangrado Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  23. 23. Placenta previa - Tratamiento• Sangrado antes de la semana 32 – Evaluar impacto hemodinámico – Soporte transfusional – Determinar estado fetal – Esteroides 24-34 semanas desde el ingreso – Sin sangrado por 48 horas continua manejo expectante – Tocolíticos para prolongar la gestación Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  24. 24. Placenta previa - Tratamiento VÍA DEL PARTO• Placenta previa a la  Previa completa o parcial: Cesárea semana 36 electiva• No sangrado  Distancia 2 cm al OCI: parto vaginal – Amnocentesis para  Distancia entre 1 y 2 cms se puede determinar maduración intentar parto vaginal si hay pulmonar disponibilidad de cesárea emergente Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  25. 25. Placenta previa - TratamientoPaciente con un episodio de sangrado• Manejo ambulatorio – Permanece estable por 48 horas – Bienestar fetal – Fácil acceso a servicios de salud• Cerclaje – Aun no es aceptado como método de tratamiento Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–41
  26. 26. • Paciente con cesárea previa – Doppler placentario Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–41
  27. 27. Manejo de la placentaprevia con sangrado Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  28. 28. Epidemiologia• Causa mas frecuente de sangrado grave• 1% de los embarazos• Mortalidad neonatal 10-30%• 50% ocurren antes de la semana 36• Incidencia en aumento Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  29. 29. FACTORES DE RIESGOTabaquismo, cocaína o anfetaminas Abruptio en embarazo previo Hipertensión crónica Preeclampsia Trombofilias Trauma abdominal Fibrosis uterina Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  30. 30. PRESENTACIÓN CLÍNICA• Sangrado vaginal• Dolor lumbar• Dolor a la palpación abdominal• Estrés fetal• RCIU• Parto pretermino• Muerte fetal Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  31. 31. ULTRASONIDO Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  32. 32. TRATAMIENTO• Empírico• Estabilización hemodinámica de la madre• Evaluar el bienestar fetal• Demora en el diagnóstico y manejo puede ser fatal para el feto – 30% de las muertes neonatales ocurren en las primeras 2 horas• El tratamiento no requiere confirmación ecográfica Obstetric emergencies Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
  33. 33. TRATAMIENTO• La estabilización de la madre requiere evaluación seriada del hematocrito y determinar si existe coagulación intravascular diseminada (10%).• Los tocolíticos están contraindicados a menos que el abruptio sea leve y la edad gestacional inferior a 24 semanas y solo se usan mientras se obtiene la maduración fetal.• Estado fetal no tranquilizador es indicativo de cesárea Obstetric emergencies Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
  34. 34. TRATAMIENTO• Ocasionalmente el abruptio ocurre en el segundo estadio del trabajo de parto y se puede intentar parto vaginal• Si se presenta la muerte fetal la meta es el parto vaginal• Mujeres con abruptio crónico requieren seguimiento ecográfico por la posibilidad de insuficiencia útero placentaria Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  35. 35. VASA PREVIA
  36. 36. EPIDEMIOLOGIA• Poco frecuente – Incidencia 1 en cada 2500 embarazos Factores de riesgo• Las intervenciones oportunas son esenciales • Placenta previa para la sobrevida fetal • Fertilización in vitro 1 en cada 200• Mortalidad entre el 33 y 100% dependiendo de la • Placentas ruptura bilobuladas Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  37. 37. Diagnóstico antenatal• Ultrasonido• Palpación de vasos fetales en el examen vaginal• Sangre fetal en el trabajo de parto• 90% de los casos presentan factores de riesgo• Mujeres de alto riesgo deben realizarse ecografía Doppler en el segundo trimestre (VPN 100%)• Esteroide semana 28-32 y cesárea electiva (sobrevida fetal 97% vs 44%) -Guidelines for the Management of Vasa Previa. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(8):748–753
  38. 38. Clínica• Hemorragia súbita al momento de ruptura de membranas• Rara vez se pueden palpar vasos en las membranas lo que contraindica la RAM• Sangre fetal, rápida exanguinacion – Volumen circulante del feto aproximadamente 250 ml – Pérdida de 100 ml es suficiente para cuásar choque y muerte. – FCF con patrón sinusoidal Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
  39. 39. Manejo• El estado fetal es determinante en el manejo• No requiere estudio confirmatorio• Dx antenatal que presenta REM o inicia trabajo de parto debe ser llevada a Cx de manera urgente.• Sospecha, determinar el estado fetal y estudio de Hb fetal.• Estudio de Hb fetal: pruebas rápidas no disponibles por la baja frecuencia de la enfermedad. -Guidelines for the Management of Vasa Previa. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(8):748–753
  40. 40. VASA PREVIA• No existen estrategias para prevención primaria• Si se detecta antenatal se debe realizar cesárea electiva, incluso se recomienda antes del termino.• El tamizaje es con ultrasonido + doppler• Entidad rara no justifica realizar tamizaje Guidelines for the Management of Vasa Previa. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(8):748–753
  41. 41. QUE DEBEMOS HACER EN URGENCIAS
  42. 42. HEMODERIVADOS• Hemoclasificación y pruebas cruzadas pueden tardar hasta 60 minutos• Transfusión emergente: Tipo O Rh negativo• Paquete de transfusión masiva Blood Product Replacement. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010. Volume 53, Number 1, 196–208
  43. 43. CUANDO TRANSFUNDIR ?• Decisión clínica Siempre con Hb < 6 Umbral Hb 7-8 Blood Product Replacement. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010. Volume 53, Number 1, 196–208
  44. 44. DERIVADOS SANGUINEOS• Plaquetas – Siempre < 50.000 – Sangrado difícilmente controlable 50.000 y 100.000• Plasma fresco congelado – TP- INR > 2 veces el límite superior – TTP > 1.5 veces el límite superior• Croprecipitado – Fibrinógeno menor 100mg/dL Blood Product Replacement. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010. Volume 53, Number 1, 196–208
  45. 45. OTROS AGENTES• FACTOR VII – 50-100 mcg/kg en 30 min – Repetir a las 2 horas• ACIDO TRANEXÁMICO Blood Product Replacement. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010. Volume 53, Number 1, 196–208
  46. 46. CONCLUSIONESConocer las cuasasDeterminar edad gestacionalBienestar fetalAccesos venososInfusoresBanco de sangreQuirófano
  47. 47. GRACIAS …fsza9@hotmail.comfacebook.com/resmedurg.udea@ResMedUrgencias

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