Guias Tokyo - Pancreatitis

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Guias Tokyo del manejo de la Pancreatitis

Dr. Felipe Zapata

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  • re
  • Indicated for differential diagnosis is acute abdomen causing abdominal pain, which also arises from perforation of the alimentary tract, acute cholecystitis, ileus, mesenteric artery occlusion and acute aortic dissection.
  • Generalmente se mide amilasa porque es mas rápida La lipasa es util en terminos de sensibilidad y especificidad, se ha demostrado que es similar pero con mejor especificidad Adicional la lipasa a la amilasa no ha demostrado aumento de la habilidad diagnóstica
  • Los niveles de lipasa sanguinea duran mas que los de amilasa por lo que es util cuando la sospecha diagnóstica persiste con amilasas normales La lipasa en sangre tiene alta sensibiliada en la pancreatitis inducida por alcohol En cuanto a la amilasa su S y E no es constante porque se ha usado diferentes puntos de corte Si el punto de corte es por encima del limite superior S 97 E 71-90, pero si es por encima de 1000 la S es 100% pero la E 60% La amilasa no se eleva en algunos casos de pancreatitis inducida por alcohol, en especial cuando hay pancreatitis crónica subyacentes La amilasa en orina ha demostrado ser inferior a las enzimas sanguineas
  • Aumento en la permeabiilidad vascular que lleva a una pérdida de liquido extracelular alrededor del pancreas y principalemente en el retroperitoneo, en el abdomen o en el torax lo que resulta en una perdida importante del volumen circulante
  • Infecciones son determinantes en la mortalidad por pancreatitis aguda severa
  • Existen reportes que muestran que en ocasiones falla el manejo médico de la necrosis pancreática esteril
  • La pancreatitis aguda varia entre casos leves con mínimo compromiso sistémico y casos severos con complicaciones, choque y muerte
  • La presentación de la pancreatitis es muy variada con hallazgos que pudieran sugerir afectación de múltiples órganos o sistemas La PCR ha demostrado ser indicador de mal pronostico, detectada 48 horas luego de el inicio de la enfermedad
  • La presencia o ausencia de necrosis pancreática, la extension de esta y los cambios inflamatorios alrededor del pancreas El compromiso que se define por imagen se relaciona con el pronostico
  • En los pacientes con pancreatitis aguda una búsqueda rápida de la causa de la enfermedad se debe realizar, es prioritario definir si el origen de la pancreatitis es biliar ya que esto tiene implicaciones en el manejo
  • Es la complicacion severa mas comun de la CPRE Dilatación del esfínter tiene mayor riesgo cuando se compara con esfinterotomía
  • Paciente con signos clínicos de pancreatitis asociado con aumento en enzimas pancreáticas
  • Se considera paciente de alto riesgo el que tiene disfuncion del esfinter de oddi, en el que la canulacion es díficil o se tiene que hacer dilatacion endoscópica de la papila con balón
  • Guias Tokyo - Pancreatitis

    1. 1. GUIAS PANCREATITIS Felipe Santiago Zapata Residente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia
    2. 2. Introducción <ul><li>Guías previas en 2003 </li></ul><ul><li>Nuevo criterio de clasificación </li></ul><ul><ul><li>50% casos previamente severos, ahora son leves. </li></ul></ul><ul><li>Pancreatitis pos CPRE </li></ul><ul><li>Recomendación A y B indican alta calidad de estudios. </li></ul>
    3. 3. <ul><li>Encuesta </li></ul><ul><li>Adherencia a la guía no es la esperada </li></ul><ul><li>No siempre se usa la escala Japonesa de severidad. </li></ul><ul><li>Uso de nutrición parenteral y antibióticos profilácticos en casos leves </li></ul><ul><li>Sonda nasogástrica rutinaria </li></ul>
    4. 5. Clínica <ul><li>La pancreatitis aguda se debe diferenciar de otras patologías que causan dolor abodminal súbito localizado en hemiabdomen superior. </li></ul><ul><ul><li>Recomendación A </li></ul></ul>
    5. 6. Laboratorio <ul><li>Cual enzima pancreática es importante medir? </li></ul><ul><ul><li>Lipasa es la mas útil </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación A </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cuando la medición de lipasa es difícil, se debe medir amilasa sanguínea </li></ul></ul>
    6. 8. Imágenes <ul><li>Rx tórax y abdomen. </li></ul><ul><li>Ecografía en todos los pacientes con sospecha de pancreatitis </li></ul><ul><ul><li>Inflamación del páncreas </li></ul></ul><ul><li>Tomografía </li></ul><ul><li>CPRE </li></ul><ul><ul><li>No se requiere para el diagnóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede empeorar el proceso inflamatorio </li></ul></ul>
    7. 9. <ul><li>Hospitalización </li></ul><ul><li>Iniciar manejo tan pronto se diagnostique </li></ul><ul><li>Monitorización </li></ul><ul><ul><li>Estado de consciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Respiratorio </li></ul></ul><ul><ul><li>LEV </li></ul></ul><ul><ul><li>Diuresis </li></ul></ul><ul><ul><li>Alivio del dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>Suspender vía oral </li></ul></ul>
    8. 10. Reemplazo de LEV <ul><li>Obtener estabilidad cardiovascular </li></ul><ul><li>TAM > 65 mm Hg </li></ul><ul><li>Gasto urinario 0.5 a 1 ml/k/h </li></ul><ul><ul><li>Recomendación A </li></ul></ul><ul><li>Corregir trastornos electrolíticos </li></ul><ul><li>Manejar hiperglicemia </li></ul>
    9. 11. Es necesario el control del dolor? <ul><li>El dolor asociado a pancreatitis es severo </li></ul><ul><li>Es fundamental el alivio del dolor en el manejo de la pancreatitis aguda </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación A </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ansiedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Opiodes no empeoran la fisiopatología de la enfermedad. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evidencia Ib </li></ul></ul></ul>
    10. 12. Sonda nasogástrica y anti H2? <ul><li>El uso de SNG no ha demostrado alivio del dolor ni disminución del tiempo de estancia por reposo pancreático. </li></ul><ul><li>SNG no es necesaria a menos que el íleo del paciente le genere hiperémesis </li></ul><ul><li>El uso de bloqueantes H2 no ha demostrado alivio de síntomas ni cambio en el pronostico. </li></ul><ul><li>Se deben usar IPP cuando se demuestra ulcera por estrés. </li></ul>
    11. 13. Antibióticos profilácticos? <ul><li>Si, de amplio espectro con buena penetración al tejido pancreático profilácticos en pancreatitis aguda severa. </li></ul><ul><ul><li>Ha demostrado disminuir las complicaciones infecciosas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendación B. </li></ul></ul><ul><li>Estudios contradictorios </li></ul><ul><li>Imipenem y Meropenem: menor tasa de complicaciones infecciosas en pancreatitis aguda severa pero no si ya existe necrosis pancreática. </li></ul><ul><ul><li>Ciprofloxacino + Metronidazol no sirve </li></ul></ul><ul><ul><li>Descontaminación gástrica selectiva = no hay RCT. </li></ul></ul>
    12. 14. Nutrición <ul><li>En ausencia de íleo </li></ul><ul><li>Iniciar tan pronto sea posible </li></ul><ul><li>Enteral es superior a parenteral </li></ul><ul><ul><li>Recomendación B </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor respuesta inflamatoria, infecciones y costos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor estancia hospitalaria </li></ul></ul><ul><li>Ensayos clínicos recientes demuestran resultados similares con SNG vs SNY </li></ul>
    13. 15. <ul><li>Leve o severa </li></ul><ul><li>Morfología </li></ul><ul><ul><li>Edematosa 80-90% </li></ul></ul><ul><ul><li>Necrotizante, mortalidad 14-25% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necrosis infectada: mortalidad 34-40% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necrosis estéril: mortalidad 11% </li></ul></ul></ul>
    14. 16. Necrosis pancreática <ul><li>Se debe sospechar: </li></ul><ul><ul><li>Empeoramiento clínico y hematológico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacteriemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gas alrededor del páncreas en TC. </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><ul><li>Aspiración con aguja fina para cultivo guiado por TC o US. </li></ul></ul><ul><ul><li>Falso negativo 20% </li></ul></ul>
    15. 17. Necrosis pancreática <ul><li>Estéril </li></ul><ul><ul><li>Manejo conservador </li></ul></ul><ul><li>Infectada </li></ul><ul><ul><li>Intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía abierta, drenaje percutáneo o endoscópico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación B </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Manejo conservador con antibióticos en pacientes estables </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación C </li></ul></ul></ul>
    16. 18. Necrosis pancreática <ul><li>No se recomienda la cirugía temprana y se debe postergar tanto como sea posible ya que tiene mayor mortalidad. </li></ul><ul><ul><li>Estéril </li></ul></ul><ul><li>Evolución de la necrosis </li></ul><ul><li>Tamaño de la necrosectomía </li></ul><ul><li>Necrosis infectada: procedimiento útil menos invasivo. </li></ul>
    17. 19. Absceso pancreático <ul><li>Requiere drenaje percutáneo, endoscópico o quirúrgico. </li></ul><ul><ul><li>Alrededor del 80% se puede realizar percutáneo </li></ul></ul><ul><li>Pobre respuesta clínica </li></ul><ul><ul><li>Manejo quirúrgico </li></ul></ul>
    18. 20. Pseudoquiste pancreático <ul><li>Drenaje: </li></ul><ul><ul><li>Produce síntomas: dolor abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Produce complicaciones como infección o sangrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta persistentemente de tamaño </li></ul></ul><ul><ul><li>> 6 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>No disminuye luego de 6 semanas de seguimiento </li></ul></ul><ul><li>El método de drenaje depende de cada caso y de la experiencia del personal. </li></ul>
    19. 21. <ul><li>Nuevos criterios diagnósticos </li></ul><ul><li>9 factores pronósticos </li></ul><ul><li>TC </li></ul><ul><li>Pancreatitis aguda severa = UCI </li></ul>
    20. 22. Evaluación de la severidad <ul><li>Signos y síntomas clínicos no son suficientes para valorar la severidad de la pancreatitis. </li></ul><ul><ul><li>Clasificación inadecuada 50% </li></ul></ul><ul><li>PCR: punto de corte 15. </li></ul><ul><li>Procalcitonina: Mas efectivo en predecir infecciones. </li></ul><ul><li>IMC > 30: mas riesgo de complicaciones, igual mortalidad. </li></ul>A
    21. 23. Severidad – Imágenes <ul><li>El diagnóstico adecuado de la presencia y el rango de isquemia y necrosis pancreática requiere imagen contrastada </li></ul><ul><ul><li>TC </li></ul></ul><ul><ul><li>RM </li></ul></ul><ul><ul><li>Necrosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios inflamatorios </li></ul></ul><ul><ul><li>Pronóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>No es indispensable en la fase aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 100% para necrosis día 4 al 10. </li></ul></ul>
    22. 24. Puntajes de severidad Son útiles? <ul><li>Si </li></ul><ul><ul><li>Evalúan severidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Definir tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Lugar de tratamiento </li></ul></ul><ul><li>Ranson </li></ul><ul><ul><li>Requiere 48 horas </li></ul></ul><ul><li>APACHE II </li></ul><ul><ul><li>Mayor de 8 = Severa </li></ul></ul>
    23. 25. Es útil el nuevo puntaje Japonés ? <ul><li>Si </li></ul><ul><ul><li>Recomendación A </li></ul></ul><ul><ul><li>9 factores pronósticos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mas de 3 = severa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>>3 Mortalidad 30% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 Mortalidad 2% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Criterio tomográfico: Grado 3 = severa </li></ul></ul>
    24. 26. Puntaje de severidad Japonés Puntaje Riesgo Muerte 2 1.8 % > 3 Alto 30%
    25. 27. Grado de severidad por TC M 3.3% 21% 33%
    26. 28. Grado de progresión extrapancreática
    27. 29. Segmentos comprometidos
    28. 30. <ul><li>Es prioritario definir si la pancreatitis aguda es causada por cálculos en la vía biliar. </li></ul><ul><li>Implicaciones en el tratamiento </li></ul>
    29. 31. Pancreatitis inducida por cálculos <ul><li>Encarcelación de cálculos provenientes del colédoco en la papila </li></ul><ul><ul><li>Alteración en el flujo de la secreción pancreática </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflamación asociada a colangitis que se extiende hasta el páncreas. </li></ul></ul>
    30. 32. Pancreatitis biliar <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Ictericia </li></ul></ul><ul><ul><li>Química sanguínea </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ALT > 150 (S 48-96% y E 34-96%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niveles anormales en mas de 3: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>BB, AST, ALT, GGT, AST/ALT (S 85% E 70%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>+ US </li></ul></ul>
    31. 33. Pancreatitis biliar - Diagnóstico <ul><li>Ultrasonido </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 20 – 90% </li></ul></ul><ul><ul><li>No descarta </li></ul></ul><ul><ul><li>Repetir </li></ul></ul><ul><li>Colangioresonancia </li></ul><ul><ul><li>S 80%. </li></ul></ul><ul><li>TC no tiene utilidad </li></ul><ul><li>Combinación de química sanguínea + ultrasonido tiene S 95% y E 100%. </li></ul>
    32. 34. Pancreatitis biliar - Tratamiento <ul><li>Se debe realizar CPRE ? </li></ul><ul><ul><li>CPRE temprana + esfinterotomía endoscópica en casos de colangitis y en los pacientes con alteración prolongada en el drenaje biliar. </li></ul></ul><ul><ul><li>No hay utilidad de realizar CPRE en casos diferentes ya que empeora el proceso inflamatorio. </li></ul></ul><ul><ul><li>CPRE temprana disminuye las complicaciones en casos severos, no modifica mortalidad. </li></ul></ul>
    33. 35. Pancreatitis biliar – Manejo posterior <ul><li>CPRE + esfinterotomía sola: No se recomienda. </li></ul><ul><li>Se debe realizar colecistectomía luego de la resolución de la pancreatitis aguda </li></ul><ul><ul><li>No hay diferencias entre realizar en la misma hospitalización vs electiva </li></ul></ul><ul><li>La colecistectomía laparoscópica debe ser la primera opción. </li></ul>
    34. 37. <ul><li>Incidencia </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico: 0-4 – 1.5% </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapéutico: 1.6 – 5.4% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dilatación endoscópica con balón mayor riesgo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pancreatitis severa menos del 1%. </li></ul></ul>RR 1.98
    35. 38. Pancreatitis pos -CPRE <ul><li>Criterios diagnósticos </li></ul><ul><ul><li>No existen </li></ul></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Disfunción del esfínter de Oddi </li></ul></ul><ul><ul><li>Sexo femenino </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia de pancreatitis pos CPRE previa </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de dilatación biliar </li></ul></ul><ul><ul><li>Canulación difícil </li></ul></ul><ul><ul><li>Habilidad del examinador </li></ul></ul>
    36. 39. Pancreatitis pos CPRE <ul><li>Prevención </li></ul><ul><ul><li>Stent profiláctico en pacientes de alto riesgo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación B </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis farmacológica con AINES </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación C1 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>AINES + STENT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No existe evidencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Somatostaina IV ?? </li></ul></ul><ul><ul><li>No se recomiendan los esteroides </li></ul></ul>
    37. 40. Severidad Leve Moderada Severa Evidencia clínica Evidencia clínica Evidencia clínica Amilasas > 3x Requiere hospitalización por 4 a 10 días Pancreatitis hemorrágica Duración 2 o 3 días Necrosis o psuedoquiste Inicio 24 horas post CPRE Necesidad de intervención Hospitalización > 10 días
    38. 41. Gracias …

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