Contusión miocárdica

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Contusión miocárdica (Caso clínico)

Dr. Juan Pablo Peña Diaz

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Contusión miocárdica

  1. 1. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  2. 2. Caso clínico<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  3. 3. JJPG<br />46 años<br />Casado<br />Trabajador de la construcción<br />Fecha y hora de Ingreso: 15/02/009 - 17+50 h<br />Paciente traído por APH de Bomberos<br />45 min antes atropellado por camioneta, quedó a 25 m de su moto<br />Pérdida de conciencia de 2 min<br />TEC<br />TMF<br />Tx cervical indirecto<br />Tx cerrado Toraco-abdominal<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  4. 4. Durante la admisión a la sala de trauma, presentó colapso súbito con palidez<br />FC: 40<br />TA: 60/40<br />Diagnósticos posibles ?<br />Que manejo le daría ?<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  5. 5. Vía Aérea permeable<br />Se colocó O2 bajo Mascarilla de No Reinhalación<br />No hay lesiones visibles en tronco<br />Abdomen blando, doloroso a la palpación del epigastrio<br />Pelvis estable<br />Se colocó un bolo de 1.000 cc de SSN y a los 10 min la TA mejoró a 70/50 y luego 110/70<br />No había déficits neurológicos motores ni sensitivos, ni asimetría pupilar<br />E - FAST Negativo<br />Estudios:<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  6. 6. Posibilidades dx:<br /><ul><li> Hipovolemia
  7. 7. TRM alto con Shock neurogénico
  8. 8. Ruptura traumática de Aorta torácica
  9. 9. Contusión miocárdica
  10. 10. Embolia Pulmonar</li></ul>Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  11. 11. EKG 1<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  12. 12. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  13. 13. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  14. 14. No hay signos de lesión traumática de aorta<br />No hay signos de contusión pulmonar<br />Corazón y arterias pulmonares normales<br />No hay hematoma mediastinal<br />No hay hemo o neumotórax<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  15. 15. No hay lesiones en vísceras sólidas<br />No hay sangre ni aire intraperitoneal<br />No hay lesiones en retroperitoneo<br />No hay lesiones vasculares<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  16. 16. HLG<br />Creatinina<br />Ionograma<br />Gases Arteriales … NORMALES<br />Troponina T: 0,152<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  17. 17. EKG 2<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  18. 18. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  19. 19. A las 24 h fue dado de alta por Cxgral<br />Fue evaluado por CxMaxiloFacial quienes solicitaron TAC de cara<br />Fue evaluado por Urgentología quienes inician manejo como IAM<br /> - ASA - Clopidogrel<br /> - Enoxaparina (anticoagulación) <br /> - Metoprolol - Enalapril - DNT Isosorbide<br />Y se solicitó evaluación urgente por hemodinamia(FC 66 – 78, TA: 100/70)<br />12 h más tarde fue evaluado por Medicina Interna quienes suspendieron manejo de IAM y consideraron dx de Contusión miocárdica (FC 70, TA: 90/60), estaba pendiente la ECO Cardio<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  20. 20. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  21. 21. Historia<br />1679: Borch describió el primer caso de ruptura cardiaca en un niño de 8 años que cayó golpeandose su pecho, falleció 4 meses después. En la autopsia se encontró una herida de la aurícula derecha con trombo<br />1764: Akenside describió el primer caso de contusionmiocardica – Adolescente de 14 años que sufrió Tx cerrado en tórax y murió 6 m después. En la autopsia se apreciaba una zona de necrosis en el VI casi completamente transmural<br />Entre 1676 a 1868 solo hay 27 casos reportados<br />Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  22. 22. Historia<br />1868: Fischer publicó una serie de 76 casos; 69 de rupturas cardiacas y 7 contusiones miocárdicas<br />1932: Kissane reportó una incidencia del 15 %<br />1935: Bright & Beck: demostraron que de 157 pacientes que falecieron secundariamente a trauma cardiaco cerrado y demostraron que para lograr una ruptura cardiaca se necesitaban fuerzas muy altas y afirmaron que con fuerzas menores se provocaban cambios casi siempre totalmente reversibles y era muy raro que se presentara una ruptura.<br />Describieron al fenómeno de contusión miocárdica en perros como una hemorragia intersticial con necrosis muscular<br />1940: Leinoff reportó 15 casos fatales en accidentes de tránsito, de los cuales el 16 % revelaban macroscópicamente cambios por contusión<br />Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  23. 23. Incidencia<br />Hasta el 25 % de las muertes por trauma de tórax se deben a contusiones y se generan principalmente en accidentes de tránsito y lesiones relacionadas con el trabajo<br />Hasta el 16 % de los pacientes mueren por contusión cardíaca<br />Incidencias reportadas: 0 – 75 %<br />Fegheli NT, Prisant LM. Bluntmyocardialinjury. CHEST 1995, 108: 1673-77<br />Bansal MK, Maraj S, chewaproug D, Amanullah A. Myocardialcontusioninjury: redefiningthediagnosticalgorithm. EmergMed J 2005, 22: 465-469<br />Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  24. 24. Definición <br />No existe una definición exacta de esta patología desde el punto de vista clínico, el diagnóstico se realiza por autopsia<br />No se ha logrado crear una clasificación universal<br />Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  25. 25. Mecanismos de Lesión<br />Trauma directo por desaceleración y golpe entre el esternón y la columna (*)<br />Lesiones que generen aumento súbito de la presión intratorácica<br /> - Caídas de grandes alturas<br /> - Explosiones (Lesiones primarias) <br />Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  26. 26. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  27. 27. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  28. 28. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  29. 29. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  30. 30. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  31. 31. > 35 Km/h<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  32. 32. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  33. 33. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  34. 34. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  35. 35. Cuadro clínico<br />Depende del grado de energía recibida, y la lesión subyacente<br />Puede ir desde la estabilidad hemodinámica hasta el paro cardiopulmonar<br />Puede encontrarse dolor torácico similar a aun IAM, con o sin lesiones visibles (75%), hasta tórax inestable anterior<br />Puede debutar como edema pulmonar o cianosis súbita, incluso taponamiento cardíaco<br />Braunwald E, ed. Braunwald’s heart, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders 1997.<br />Snow N. Richardson JD, Flint LM Jr. Myocardial Contusion: Implications for patients with multiple traumatic injuries, Surgery 1982;92:744.<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  36. 36. Tipos de lesionesy presentación<br />Presentación aguda:<br />* Ruptura de cámara(s) cardíaca(s) con taponamiento cardíaco<br />* Ruptura de cámara(s) cardíaca(s con ruptura pericárdica y hemotórax<br />* Lesión miocárdica directa con shock cardiogénico<br />Van a requerir intervención inmediata para evitar la muerte<br />Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  37. 37. Tipos de lesionesy presentación<br />Presentación subaguda:<br />* Contusión miocárdica<br />* Taponamiento cardíaco subagudo<br />* IAM <br />* Lesión valvular traumática <br />* Shuntintracardíaco<br />* Trombos murales<br />* ARRITMIAS<br />Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  38. 38. Diagnóstico<br />Electrocardiograma<br />Biomarcadores<br />ECO-Cardiograma<br />SPECT<br />Gammagrafía de perfusión<br />Coronariografía<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  39. 39. Electrocardiograma<br />Detecta fenómenos de conducción pero no existe un patrón típico<br />Newman PG, Feliciano DV: Blunt cardiac Injury. New Horizons 7:26, 1999.<br />Las derivaciones derechas (V4R) no logran detectar lesiones en traumas del VD<br />Walsh P, Marks G, Aranguri C, et al. Use of V4R in patients who sustain bluntchest trauma. J Trauma 2001;51:60–3.<br />Las lesiones del VI pueden verse como cambios isquémicos del ST u onda T<br />Las lesiones del VD pueden manifestarse con BRDHH transitorios<br />K C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  40. 40. Hallazgos Electrocardiográficos en contusion cardíaca<br />Anormalidades Inespecificas:<br />CambiostipoPericarditis (SupraST o depresión PT)<br />QT Prolongado<br />LesionMiocardica<br />Ondas Q nuevas<br />Supra o InfraST y desviación de la onda T<br />Trastornos de la Conducción<br />BRDHH<br />Bloqueos fasciculares<br />Bloqueos AV <br />Arritmias:<br />Taquicardia o bradicardia sinusal<br />Latidos prematuros<br />FA o Taquicardia atrial<br />FV o TV<br />K C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  41. 41. Electrocardiograma<br />Los cambios electrocardiográficos al ingreso pueden predecir peores desenlaces (arritmias)<br />Maenza RL, Seaberg D, D’Amico F. A meta-analysis of blunt cardiac trauma: ending myocardial confusion. Am J Emerg Med 1996;14:237–41.<br />Fulda G, Giberson F, Hailstone D, Law A, Stillabower M. Anevaluation of serumtroponin T and signal-averagedelectrocardiography in predictingelectrocardiographicabnormalitiesafter blunt chest trauma. J Trauma 1997;43:304-310.<br />Salim: Estudio prospectivo de 115 pacientes en salas generales y UCI. Midieron biomarcadores y tomaron EKG al ingreso y 8h. Todos los pacientes que tenían:<br />Alteraciones EKG<br />Elevación de Troponina<br />AP de enfermedad cardíaca<br />TEC o Trauma cervical<br />Tener EKG o troponina normal significa0% de riesgo de tener un evento cardíaco maligno, lo contrario significa un 62% de riesgo<br />Salim A, Velmahos GC, Jindal A, Chan L, et al. Clinicallysignificantbluntcardiac trauma: role of serumtroponinlevelscombinedwithelectrocardiographicfinding. J Trauma 2001;50:237-243.<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  42. 42. Electrocardiograma<br />Velmahos: Estudio prospectivo de 333 pacientes<br />44 desarrollaron complicaciones cardíacas<br />Factores de riesgo:<br /><ul><li> Edad > 50 años
  43. 43. ISS > 15
  44. 44. TAS < 90
  45. 45. TEC o TRM
  46. 46. Fx de huesos largos
  47. 47. Hemotórax
  48. 48. Lesiones abdominales</li></ul>Tener EKG (y troponina) normal(es) en las primeras 8 h obtuvo un VPN = 100%<br />Velmahos GC, Karaiskakis M, Salim A, et al. Normal electrocardiography and serumtroponin I levelsprecludethepresence of clinicallysignificantbluntcardiacinjury. J Trauma 2003;54:45-50.<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  49. 49. Biomarcadores<br />Dado el alto numero de positivos falsos y bajas sensibilidad y especificidad de la CPK MB y la alta sensibilidad de las troponinas, los estudios más valiosos se refieren solo a éstas últimas<br />Bertinchant JP, Polge A, Mohty D, et al. Evaluation of incidence, clinicalsignificance, and prognostic value of circulating cardiac troponin I and T elevation in hemodynamically stable patients with suspected myocardial contusion after blunt chest trauma. J Trauma 2000;48:924–31.<br />Nagy KK, Krosner SM, Roberts RR, et al. Determiningwhichpatients<br />require evaluation for blunt cardiac injury following blunt chest trauma.<br />World J Surg 2001;25:108–11<br />Keller KD, Shatney CH. Creatinephosphokinase-MB assays in patients<br />with suspected myocardial contusion: diagnostic test or test of diagnosis.<br />J Trauma 1988;28:58–63.<br />Biffl WL, Moore FA, Moore EE, et al. Cardiacenzymes are irrelevant in<br />the patient with suspected myocardial contusion. Am J Surg<br />1994;168:523–7.<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  50. 50. Biomarcadores<br />Se ha propuesto que las troponinas T o I se elevan más rápido después de un trauma que de una lesionisquemica.<br />Se desconoce el tiempo adecuado para tomar la primera muestra, pero se sabe que si la primera medición es normal, debe realizarse una segunda medición 4 a 8 h más tarde<br />* Troponina T según estudio de Fulda<br />Sensibilidad: 27<br />Especificidad: 91%<br />Fulda G, Giberson F, Hailstone D, Law A, Stillabower M. Anevaluation of serumtroponin T and signal-averagedelectrocardiography in predictingelectrocardiographicabnormalitiesafter blunt chest trauma. J Trauma 1997;43:304-310.<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  51. 51. Biomarcadores<br />Según el estudio de Salim la Troponina I tiene:<br />VPP: 28 a 48%<br />VPN: 95 %<br />Cuando se asocia a alteraciones en el EKG:<br />VPP: 62 %<br />Cuando los 2 son negativos:<br />VPN: 100 %<br />Salim A, Velmahos GC, Jindal A, Chan L, et al. Clinicallysignificantbluntcardiac trauma: role of serumtroponinlevelscombinedwithelectrocardiographicfinding. J Trauma 2001;50:237-243.<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  52. 52. Biomarcadores<br />Edouard: Estudio prospectivo realizado en 2 años, 728 pacientes admitidos a la UCI qca. A todos se les tomó EKG y troponina I seriadas.<br />La elevación de la troponina I se clasificó arbitrariamente así:<br /><ul><li> Muy transitoria (< 12 h) y limitada (TcIn < 2)
  53. 53. Transitoria (< 36 h) y significativa (TcIn > 2)
  54. 54. Sostenida (> 36 h) y significativa (TcIn > 2)</li></ul>Edouard AR, Felten ML, Hebert JL,, Cosson C,, Martin L, Benhamou D. Incidence and Significance of Cardiac Troponin I Release<br />in Severe Trauma Patients. Anesthesiology 2004; 101:1262–8<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  55. 55. Biomarcadores<br />Edouard: Conclusiones<br /><ul><li> Puede haber manifestaciones cardiacas incluso con troponinas normales
  56. 56. Sensibilidad: 63 %
  57. 57. Especificidad: 98 %
  58. 58. VPP: 40 %
  59. 59. VPN: 98 %</li></ul>No es posible establecer pronóstico<br />Edouard AR, Felten ML, Hebert JL,, Cosson C,, Martin L, Benhamou D. Incidence and Significance of Cardiac Troponin I Release<br />in Severe Trauma Patients. Anesthesiology 2004; 101:1262–8<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  60. 60. ECO-Cardiograma<br />Permite ver la anatomía cardíaca y detecta fenómenos de motilidad de la pared, cambios en el tamaño de las cavidades, trastornos valvulares, trombos intracardiacos entre otros<br />Ventajas:<br /><ul><li> No Invasivo
  61. 61. Puede realizarse “al lado de la cama”</li></ul>Limitaciones: <br />- No podría realizarse TT en caso de lesiones dolorosas de la pared torácica<br />- Puede no visualizar edema miocárdico<br />K C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  62. 62. Hallazgos en el ECO-Cardiograma<br />ECO Cardio TT<br />Trastornos de la motilidad regional de la pared<br />Derrame pericárdico<br />Lesiones valvulares<br />Agrandamiento de las cavidades ventriculares<br />Ruptura del septum ventricular<br />Trombo intracardiaco<br />ECO Cardio TE<br />Laceración o Disección Aortica<br />Ruptura Aortica<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  63. 63. ECO-Cardiograma<br />No se relaciona con presentación de complicaciones<br />Altamente sensitivo, muy poco especifico<br />VPN bajo<br />VPP dudoso<br />Garcia-Fernandez MA, Lopez-Perez JM, Perez-Castellano N, et al. Role of transesophagealechocardiography in theassessment of patientswithbluntchest trauma: correlation of echocardiographicfindingswiththeechocardiogram and creatinekinase monoclonal antibodymeasurements. Am Heart J 1998;135:476-481.<br />K C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  64. 64. Otras pruebas diagnosticas<br />Gammagrafía y SPECT:<br />Poca experiencia en éste campo<br />Coronariografía ?<br />No sería útil, ya que no podría realizarse intervención porque necesitaría anticoagulación crónica y uso prolongado de antiplaquetarios para prevenir retrombosis<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  65. 65. Cuanto tiempo monitorizar ?<br />No hay estudios que respondan esta pregunta, pero:<br />Salim: las complicaciones se desarrollaron en las primeras 12 h<br />Wisner: las más tardías se presentaron hasta las 48 h<br />Norton: 36 h<br />Salim A, Velmahos GC, Jindal A, Chan L, et al. Clinicallysignificantbluntcardiac trauma: role of serumtroponinlevelscombinedwithelectrocardiographicfinding. J Trauma 2001;50:237-243.<br />Wisner DH, Reed WH, Riddick RS. Suspected myocardial contusion. Triage and indications for monitoring. Ann Surg 1990;212:82-86.<br />Norton MJ, Stanford GG, Weigelt JA. Early detection of myocardial contusion and its complications in patients with blunt trauma. Am J Surg 1990;160:581-582.<br />Foot CL. Myocardialcontusion. CritCareResusc 2005; 7: 29-31<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  66. 66. Manejo<br />No existe manejo específico<br />Observación<br />Soporte hemodinámicoTratamiento de complicaciones<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  67. 67. Complicaciones frecuentes<br />Tempranas<br />Arritmias<br />Ruptura miocárdica con taponamiento<br />CIV traumática<br />Insuficiencias valvulares agudas<br />Ruptura de musculo papilar<br />Trombo intracardíaco<br />Lesiones coronarias e IAM<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  68. 68. Complicaciones frecuentes<br />Tardías<br />Aneurisma ventricular<br />Cardiopatía dilatada<br />Insuficiencia Cardíaca Crónica<br />Pericarditis constrictiva<br />Arritmias ventriculares secundarias a cicatriz o aneurisma<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  69. 69. Continuación del caso clínico<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  70. 70. EKG 3<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  71. 71. Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  72. 72. ECO-Cardiograma<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  73. 73. ECO-Cardiograma<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />
  74. 74. Muchas gracias por su Atención !<br />IPS Universitaria – Clínica León XIIIUniversidad de Antioquia<br />Medellín, Colombia<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />juanpaesculapio@yahoo.com<br />Contusión Miocárdica<br />Juan Pablo Peña Diaz, MD<br />Medicina de Urgencias<br />

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