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EVALUACIÓN CLINICA Y DIAGNÓSTICO
HISTORIA
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ECOGRAFÍA TIROIDEA
Es un método muy sensible y exacta, pero aún así presenta
limitaciones para diferenciar entre nódulos b...
Debe realizarse en: pacientes con nódulo solitario
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El informe debe describir:
posición del nódulo dentro de la glándula
las 3 dimensiones (longitudinal, anteroposterior y
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Doppler color:
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neoplásicos (adenomas o carcinomas) presentan flujo
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CENTELLOGRAFÍA
El rol de la centello en el diagnóstico de nódulo tiroideo
es limitado, sobretodo en áreas iodo-suficintes ...
PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
TODO nódulo mayor a 1cm debería ser evaluado con una PAAF
En nódulos palpables pu...
Los nódulos <1cm se punzan cuando:
Hay características ecográficas de malignidad,
Crecimiento nodular y presencia de gl li...
CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA
La citología puede ser diagnóstica (satisfactoria) o no
diagnóstica (no satisfactoria).
Se llama ...
Las muestras satisfactorias se clasifican en:
BENIGNAS (70%): nódulo coloide, hiperplasia con
bocio nodular, tiroiditis li...
Tipos de nodulos
 Nódulo hiperplásico benigno: >80%
 Adenoma: 10%
 Carcinoma: 5 – 10%
 Carcinoma papilar: 70 – 80%
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HIPERPLASIA NODULAR
 Isoecogenicos con respecto al tejido tiroideo
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 Al crecer pueden hacerse ecogénicos
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ADENOMA
 NEOPLASIAS VERDADERAS CON
CAPSULA FIBROSA Y COMPRESION DEL
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 Indistinguible del carcinoma, solo...
CARCINOMA
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Hipoecoico
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Hipervascularisacion desorganizada
MTS cervicales ganglio...
 FOLICULAR
Margenes tumorales irregulares
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Vascularizacion intratumoral tortuosa
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INDICACIONES DE PUNCION
 Microcalcifications Strongly consider FNA if ≥ 1
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There are multiple punctate hyperechoic foci within this nodule,
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  1. 1. NODULO TIROIDEOAACE/AME Guidelines - Endocr Pract. 2006;12:63-102 Latinamerican Thyroid Sociaty recommendations for the managment of thyroid nodules - Arq Bras Endocrinol metab 2009;53/9 AACE, AME and European Thyroid Associations medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules - J. Endocrinol.Invest 2010;33:287-291
  2. 2. INTRODUCCIÓN Prevalencia : por palpación del 10% aproximadamente y por US del 20-76% en población gral. Además 20-48% de ptes con un nódulo palpable presentan otros por US. Son mas frecuentes en: edad avanzada, mujeres, zonas deficitarias de iodo y en personas que hayan sido expuestas a irradiación. Incidencia estimada: 0,1% por año en zonas iodo-suficientes. Importancia clínica: hiperfuncionalidad, síntomas de compresión local, exclusión de malignidad con un riesgo de 5-10% en zonas iodo-suficientes. Los nódulos descubiertos incidentalmente tienen el mismo riesgo de malignidad
  3. 3. EVALUACIÓN CLINICA Y DIAGNÓSTICO HISTORIA Tener en cuenta: edad, historia familiar de enf o ca tiroideo (en familiares de 1er grado); irradiación previa de cabeza y cuello; crecimiento de una masa en cuello; disfonía, disfagia o disnea; síntomas de hipo o hiperfn; uso de drogas con contenido de iodo. Aumentan el riesgo de malignidad: irradiación previa de cabeza y cuello, familiar de 1er grado con ca tiroideo, <20>70 años, sexo masc. La mayoría de los nódulos son asintomáticos, y la ausencia de síntomas no descarta el cáncer.
  4. 4. ECOGRAFÍA TIROIDEA Es un método muy sensible y exacta, pero aún así presenta limitaciones para diferenciar entre nódulos benignos y malignos Puede medir los diámetros del nódulo con gran precisión, dar características del mismo y evaluar cambios parenquimatosos difusos NO es invasiva, relativamente económica y puede identificar nódulos no palpables y aquellos que no son detectados por la centello u otros est por imágenes
  5. 5. Debe realizarse en: pacientes con nódulo solitario palpable, BMN, historia de irradiación externa de cuello e historia familiar de ca tiroideo. Dada su alta sensibilidad pero baja espicificidad NO es recomendada como screening en la población gral con una glándula normal en la palpación y bajo riesgo de cáncer.
  6. 6. El informe debe describir: posición del nódulo dentro de la glándula las 3 dimensiones (longitudinal, anteroposterior y lateral). Se ha demostrado una fuerte asociación entre tamaño y agresividad, con un aumento de 1,4 puntos el riesgo de muerte relacionada a cáncer en carcinomas mayor a 1cm. ecoestructura (sólida, quística o mixta) ecogenicidad (anecoico, isoecoico, hipoecoico o hiperecoico) característica de los márgenes halo periférico presencia de calcificaciones internas (micro o macro) presencia de gl linfáticos
  7. 7. En BMN describir cada uno de los nódulos observados y no solo el de mayor tamaño. Tener en cuenta las características asociadas a malignidad: Hipoecogenicidad (sólido) Márgenes irregulares Mas alto que ancho Microcalcificaciones Patrón vascular caótico.
  8. 8. Doppler color: muchos estudios demostraron que los nódulos neoplásicos (adenomas o carcinomas) presentan flujo intranodular, mientras que los nódulos coloides son avasculares con patrón de flujo periférico. En contraste, otros estudios mostraron que las características del doppler; incluyendo patrón vascular, índice de resistencia y vel sistólica máxima; no son útiles para diferenciar nódulos benignos de malignos. Por lo tanto, éstas características por si solas no deben tenerse en cuenta para el dx.
  9. 9. CENTELLOGRAFÍA El rol de la centello en el diagnóstico de nódulo tiroideo es limitado, sobretodo en áreas iodo-suficintes donde la TSH ultrasensible y la eco son suficientes para el dx. OTRAS IMÁGENES No se recomiendan: RNM, PET, FDG o TAC de rutina. La TAC sin contraste solo se recomienda en BMN endotorácico.
  10. 10. PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) TODO nódulo mayor a 1cm debería ser evaluado con una PAAF En nódulos palpables puede realizarse a mano libre, siempre que se haya descartado por ecografía la presencia de otros nódulos. PAAF guiada por eco se recomienda en nódulos no palpables y en aquellos nódulos mixtos (con cambios quísticos) donde se debe tomar material de la zona sólida y también rescatar líquido para un análisis citológico. De ésta forma evitamos falsos negativos.
  11. 11. Los nódulos <1cm se punzan cuando: Hay características ecográficas de malignidad, Crecimiento nodular y presencia de gl linfáticos sospechosos, donde éstos también deben ser punzados. Ptes con historia familiar de ca medular o papilar, MEN2, cx previa por cáncer o historia de irradiación de cabeza y cuello deben ser sometido a una PAAF independientemente del tamaño. En el BMN con nódulos autónomos diagnosticados por centello, debe considerarse PAAF en aquellos nódulos iso o hipofuncionantes con características sospechosas por ecografía.
  12. 12. CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA La citología puede ser diagnóstica (satisfactoria) o no diagnóstica (no satisfactoria). Se llama satisfactoria o adecuada cuando contiene, como mínimo, 6 grupos de células epiteliales tiroideas bien preservadas consistentes en al menos 10 células por grupo Se llama insactifactoria, inadecuada o no diagnóstica cuando tienen un nro inadecuado de células y puede deberse a líquido quístico, sangre o mala técnica en la preparación de la muestra o en la toma de la misma. Representa un 10-15%.
  13. 13. Las muestras satisfactorias se clasifican en: BENIGNAS (70%): nódulo coloide, hiperplasia con bocio nodular, tiroiditis linfocítica. INDETERMINADA (10%): neoplasias foliculares, nódulos hiperplásicos o adenomatosos dentro de un bocio multinodular donde un foco microflicular fue punzado al azar. SOSPECHOSA (10%): sospecha de ca papilar, folicular o de cel de Hürtle. MALIGNA (5%): ca papilar y sus variantes, ca medular, ca anaplásicos y pobremente diferenciados.
  14. 14. Tipos de nodulos  Nódulo hiperplásico benigno: >80%  Adenoma: 10%  Carcinoma: 5 – 10%  Carcinoma papilar: 70 – 80%  Carcinoma folicular puro: 10 -15%  Carcinoma medular: 5 -10%  Anaplásico: infrecuente
  15. 15. HIPERPLASIA NODULAR  Isoecogenicos con respecto al tejido tiroideo normal  Al crecer pueden hacerse ecogénicos  Con frecuencia presentan halo circundante hipoecogenico  Pueden presentar cambios degenerativos quisticos
  16. 16. ADENOMA  NEOPLASIAS VERDADERAS CON CAPSULA FIBROSA Y COMPRESION DEL TEJIDO ADYACENTE  Indistinguible del carcinoma, solo por histologia  Solidos de disfentes ecogenicidad, con halo grueso pero liso, que corresponden a estructuras vasculares que se dirigen hacia las regiones centrales.
  17. 17. CARCINOMA  PAPILAR: Hipoecoico Microcalcificaciones puntiformes Hipervascularisacion desorganizada MTS cervicales ganglionares  MEDULAR: Ecograficamenbte similar Presente en MEN II MTS cervicales ganglionares empeoran el pronostico
  18. 18.  FOLICULAR Margenes tumorales irregulares Halo irregular y grueso Vascularizacion intratumoral tortuosa Invasion del tejido circundante y vascular (minima o ampliamente invasivos) Diseminacion hematogena  ANAPLASICO Masas hipoecoicas Invasión o encapsulamiento de estructura vasculares y de musculatura cervical
  19. 19. INDICACIONES DE PUNCION  Microcalcifications Strongly consider FNA if ≥ 1 cm  Solid or coarse calcificationsStrongly consider FNA if ≥ 1.5 cm  Mixed solid and cystic or almost entirely cystic with solid mural componentConsider FNA if ≥ 2 cm  None of above, but substantial growth compared to prior US  Almost entirely cystic, none of above criteria, and no growth ….>FNA probably unnecessary
  20. 20. There are multiple punctate hyperechoic foci within this nodule, consistent with microcalcifications. Strictly following SRU guidelines, FNA should be strongly considered if the size is ≥ 1 cm.
  21. 21. When macrocalcifications are identified, FNA should be recommended if the nodule is ≥ 1.5 cm
  22. 22. This nodule is solid or almost entirely solid. There are no calcifications. The decision to recommend FNA should be based on size for this nodule. Solid nodules ≥ 1.5 cm should be strongly considered for FNA.
  23. 23. This nodule is part cystic and part solid. The decision to recommend FNA should be based on size for this nodule. Mixed sold-cystic nodules ≥ 2 cm should be considered for FNA.
  24. 24. Internal vascularity is not part of the specific SRU criteria, but is mentioned as a suspicious feature. In a nodule that is borderline or slightly below criteria for FNA, presence internal vascularity should prompt FNA.
  25. 25.  Nodule measures 3.4 cm in greatest dimension.  A. Would not mention in impression.  B. Nodule description only.  C. Nodule description and strongly recommend FNA.  D. Nodule description and recommend FNA after correlation with clinical risk factors.  E. Nodule description and recommend follow up ultrasound.  F. Nodule description and recommend nuclear medicine thyroid scintigraphy study. Carcinoma Papilar
  26. 26. Explanation: There are multiple punctate hyperechoic foci representing microcalcifications. The composition is predominantly solid with some cystic areas. Since it is greater than 1 cm in size, FNA should be recommended. Pathology: Follicular lesion, low probability of neoplasm
  27. 27. 0.8cmExplanation: There are multiple microcalcifications. The composition is solid. Since it is < 1 cm, FNA is not recommended, per SRU guidelines. Many radiologists and clinicians would still choose to FNA this nodule because of the microcalcifications regardless of size, which is what happened in this case. Pathology: Papillary cancer!
  28. 28. Nodule measures 1.4 cm in greatest dimension Explanation: There is a single macrocalcification and multiple microcalcifications. The composition is solid. Based on the microcalcifications and size ≥ 1 cm, FNA is recommended. Pathology: Follicular lesion
  29. 29. Nodule measures 2.1 cm in greatest dimension  Explanation: There are multiple macrocalcifications. The composition is solid. Since it is ≥ 1.5 cm, FNA is recommended.  Pathology: Benign
  30. 30. Nodule measures 1.2 cm in greatest dimension The composition is solid. There are no calcifications. Since it is < 1.5 cm, FNA is not recommended. Pathology: Follicular lesion, low probability of neoplasm
  31. 31. Nodule measures 1.4 cm in greatest dimension Explanation: The composition is solid. There are no calcifications. Since it is < 1.5 cm, FNA is not recommended
  32. 32. Nodule measures 1.4 cm in greatest dimension  Explanation: Color Doppler image of the same nodule demonstrates mainly peripheral, and little internal vascularity. Peripheral vascularity is not suspicious. In this otherwise borderline nodule, the predominant peripheral vascularity strengthens the recommendation against FNA.  Pathology: Follicular lesion
  33. 33. Nodule measures 1.8 cm in greatest dimension Recommendation: No FNA Explanation: The composition is mixed cystic- solid. There are no calcifications. Since it is < 2 cm, FNA is not recommended. 1.8 cm is borderline in size for a mixed cystic-solid nodule and vascularity could help in this case.
  34. 34. Mismo caso Recommendation: FNAExplanation: Color Doppler image of the same nodule demonstrates predominantly internal vascularity. Internal vascularity is suspicious. In this otherwise borderline nodule, the predominant intenal vascularity leads to the recommendation for FNA. Pathology: Papillary carcinoma
  35. 35. Nodule measures 3.5 cm in greatest dimension  Explanation: The composition is mixed cystic-solid. There are no calcifications. Since it is ≥ 2 cm, FNA is recommended.  Pathology: Follicular lesion, low to intermediate probability of neoplasm
  36. 36. http://www.rad.washington.edu/radiology- personnel/bhargp/thyroid_nodule_curriculum Management of thyroid nodules: A curriculum in a quiz format based on Society of Radiologists in Ultrasound guidelines. Nicholas Bodmer, Puneet Bhargava, Manjiri K Dighe RSNA 2010 Exhibit No. LL-NRE1344. bhargp@uw.edu

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