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Patología Pleural

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Patología Pleural

  1. 1. Patología Pleural <ul><li>Tania Juliana Lozano R. </li></ul><ul><li>CT Scanner del Sur </li></ul>
  2. 2. Patología Pleural <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Objetivos </li></ul><ul><li>Anatomía de la pleura </li></ul><ul><li>Variantes anatómicas </li></ul><ul><li>Patología pleural </li></ul><ul><ul><li>Derrame pleural (paraneumónico y empiema) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumotórax (fístula broncopleural) </li></ul></ul><ul><ul><li>Engrosamiento pleural focal (placas pleurales, tumor localizado de la pleural, lipomas y liposarcomas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Engrosamiento pleural difuso (Enfermedad relativa al asbesto, atelectasias redondas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Engrosamiento pleural no relacionado con el Asbesto </li></ul></ul><ul><ul><li>Engrosamiento pleural difuso maligno (Enfermedad metastásica de la pleura y Mesotelioma maligno) </li></ul></ul><ul><li>Conclusión </li></ul>
  3. 3. Introducción <ul><li>Estructura que recubre la superficie externa de los pulmones, la superficie interna de la pared torácica y el diafragma. </li></ul><ul><li>Está formada por dos membranas: </li></ul><ul><ul><li>Pleura parietal </li></ul></ul><ul><ul><li>Pleura visceral </li></ul></ul>
  4. 4. Objetivos <ul><li>Revisar la anatomía normal y patológica de la pleura. </li></ul><ul><li>Discutir los métodos de imagen útiles en el diagnóstico de la patologia de las membranas pleurales, la cavidad pleural y las estructuras adyacentes. </li></ul>
  5. 5. Anatomía <ul><li>Pleura visceral : circulación pulmonar, plexos linfáticos pulmonares>>hilio pulmonar. </li></ul><ul><li>Pleura parietal : Circulación sistémica, ganglios intercostales, mamarios internos y mediastínicos contiguos. </li></ul>
  6. 6. Anatomía
  7. 7. Anatomía <ul><li>La derecha: </li></ul><ul><ul><li>Es más corta </li></ul></ul><ul><ul><li>Más ancha </li></ul></ul><ul><li>La izquierda: </li></ul><ul><ul><li>Más cefálica </li></ul></ul><ul><ul><li>Más posterior </li></ul></ul>
  8. 8. Anatomía
  9. 9. Anatomía
  10. 10. Anatomía
  11. 11. Anatomía AJR 2006; 187:389–397 0.5 mm pitch 1.5 1 mm pitch 1.5 2 mm pitch 1 2 mm pitch 1.5
  12. 12. Anatomía “Línea intercostal” “Línea intercostal” <ul><li>Pleura visceral </li></ul><ul><li>Líq. pleural fisiológico </li></ul><ul><li>Fascia endotorácica Músculos intercostales </li></ul>
  13. 13. Anatomía Ligamentos pulmonares Ligamentos pulmonares
  14. 14. Variantes anatómicas Cisura mayor incompleta Cisura mayor incompleta
  15. 15. Variantes anatómicas Cisura superior accesoria Cisura superior accesoria
  16. 16. Variantes anatómicas Cisura inferior accesoria Cisura inferior accesoria
  17. 17. Variantes anatómicas Lóbulo de la ácigos Lóbulo de la ácigos
  18. 18. Variantes anatómicas Lóbulo de la hemiácigos Lóbulo de la hemiácigos
  19. 19. Variantes anatómicas Cisura mayor superolateral Cisura mayor superolateral
  20. 20. Variantes anatómicas Cisura vertical Cisura vertical
  21. 21. Variantes anatómicas Grasa intracisural Grasa intracisural
  22. 22. Derrame pleural <ul><li>Excesiva producción y/o inadecuada reabsorción de líquido desde el espacio pleural. </li></ul><ul><ul><li>Transudados: alteraciones en las presiones microvasculares y oncóticas del plasma (ICC, hipoproteinemia, mixedema, cirrosis, sínd. nefrótico o pericarditis constrictiva) </li></ul></ul><ul><ul><li>Exudados: alteraciones en la permeabilidad pleural y del flujo linfático (malignidad, infección, TEP). </li></ul></ul>
  23. 23. Derrame pleural <ul><li>Exudado: GE>1016, proteínas >3g/dl (30g/L) </li></ul><ul><li>Transudado: Proteínas <3g/dl, cociente proteíco liq pleural/suero <0,6, LDH < 200 UI/L </li></ul>
  24. 24. <ul><li>Seroso </li></ul><ul><li>Infeccioso </li></ul><ul><li>Quiloso </li></ul><ul><li>Hemorrágico </li></ul>Derrame pleural (contenido del líquido) Hidrotórax Empiema Quilotórax Hemotórax
  25. 25. Derrame pleural Etiología Etiología <ul><li>Infección (paraneumónico) </li></ul><ul><li>Neoplasia </li></ul><ul><li>Enfermedad cardiovascular (ICC) </li></ul><ul><li>Cirrosis </li></ul><ul><li>Hipoproteinemia </li></ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal crónica </li></ul><ul><li>Absceso subdiafragmático </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Exposición a asbesto </li></ul><ul><li>Enfermedad del tejido conectivo (lupus) </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Embolismo pulmonar </li></ul>
  26. 26. Derrame pleural <ul><li>Líquido pleural normal: 1-5 ml </li></ul><ul><ul><li>Circula de los capilares de la pleura visceral al espacio pleural y es drenado por el sistema linfático. </li></ul></ul><ul><li>Rx lat: 50 ml </li></ul><ul><li>Rx AP: 200-500 ml </li></ul><ul><li>Rx lat decubito: 5-10 ml </li></ul>
  27. 27. Derrame pleural <ul><li>El aspecto radiográfico depende de la movilidad del líquido y la posición del paciente. </li></ul><ul><li>Bipedestación: signo del menisco </li></ul><ul><li>Decubito lateral: aumento de opacidad difusa con preservación de las marcas vasculares. </li></ul>
  28. 28. Derrame pleural
  29. 29. Derrame pleural
  30. 30. Derrame pleural
  31. 31. Derrame pleural <ul><li>90% de los derrames pleurales masivos son secundarios a malignidad (pulmón, mama, ovario, estómago y linfoma). </li></ul><ul><li>Inversión del hemidiafragma </li></ul><ul><li>Edema por reexpansión </li></ul>
  32. 32. Derrame pleural Edema por reexpansión Edema por reexpansión
  33. 33. Derrame pleural Tomografía Computada Tomografía Computada <ul><li>Con contraste (60 seg): </li></ul><ul><ul><li>Engrosamiento pleural vs derrame </li></ul></ul><ul><ul><li>Caracterización del engrosamiento pleural </li></ul></ul><ul><ul><li>Exudado vs transudado </li></ul></ul>
  34. 34. Derrame pleural Tomografía Computada Tomografía Computada <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Derrame pleural de etiología desconocida o con sospecha de malignidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Derrame pleural paraneumónico complicado </li></ul></ul><ul><ul><li>Empiema </li></ul></ul>
  35. 35. Derrame pleural Reforzamiento pleural Reforzamiento pleural
  36. 36. Derrame pleural vs Ascitis Signo del diafragma Signo del área desnuda Signo de la crura desplazada
  37. 37. Derrame pleural vs Ascitis Signo de la interfase RodioGraphics January, 1986 Volume 6, Number I
  38. 38. Derrame pleural vs Ascitis Signos Signos <ul><li>Diafragma </li></ul><ul><ul><li>Visible: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Por dentro> Ascitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Por fuera: Derrame </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>NO visible: indeterminado </li></ul></ul><ul><li>Crura desplazada </li></ul><ul><ul><li>Elevada: Derrame </li></ul></ul><ul><ul><li>No la eleva: Ascitis </li></ul></ul><ul><ul><li>No líquido: indeterminada </li></ul></ul><ul><li>Signo de la interfase (líq/hígado) </li></ul><ul><ul><li>Discernible: Ascitis </li></ul></ul><ul><ul><li>No discernible: Derrame </li></ul></ul><ul><ul><li>Dudoso: Indeterminado </li></ul></ul><ul><li>Signo del área desnuda </li></ul><ul><ul><li>Líq. PM al hígado: Derrame </li></ul></ul><ul><ul><li>Líq. sólo PL: Ascitis </li></ul></ul>RodioGraphics January, 1986 Volume 6, Number I
  39. 39. Derrame pleural vs Ascitis Dificultades Dificultades RodioGraphics January, 1986 Volume 6, Number I
  40. 40. Derrame pleural Dificultades Dificultades RodioGraphics January, 1986 Volume 6, Number I
  41. 41. Derrame pleural Dificultades Dificultades RodioGraphics January, 1986 Volume 6, Number I
  42. 42. Derrame pleural Resonancia Magnética Resonancia Magnética
  43. 43. Derrame pleural Resonancia Magnética Resonancia Magnética
  44. 44. Derrame paraneumónico y empiema <ul><li>60% de los pacientes con neumonía </li></ul><ul><li>10% desarrollan derrame complicado </li></ul><ul><li>La apariencia varía de acuerdo al estadío </li></ul><ul><li>Derrame pleural unilateral asociado a un área de consolidación </li></ul>
  45. 45. Derrame paraneumónico y empiema : Ultrasonido <ul><li>Detecta desde 5 ml en paciente en posición erecta. </li></ul><ul><li>Util en pacientes críticamente enfermos </li></ul><ul><li>Guía para toracocentesis </li></ul><ul><li>Permite valorar volumen, ecogenicidad y presencia de septos. </li></ul>
  46. 46. Derrame paraneumónico y empiema : Ultrasonido
  47. 47. Derrame paraneumónico y empiema
  48. 48. Derrame paraneumónico y empiema <ul><li>Engrosamiento y reforzamiento pleural: empiema (80-100%), derrame paraneumónico (60%). </li></ul><ul><li>Engrosamiento de tej. extrapleurales, reforzamiento de la grasa extrapleural </li></ul><ul><li>Ganglios mediastinales < 2 cm (g.subcarinal y paratraqueal) </li></ul>
  49. 49. Empiema vs Absceso pulmonar
  50. 50. Hemotórax <ul><li>Etiología variada </li></ul><ul><li>Derrame pleural de crecimiento rápido </li></ul><ul><li>TC: áreas de mayor atenuación (liq.pleural, debris), nivel “líquido-hematocrito”. </li></ul><ul><li>Secuelas a largo plazo: fibrosis y Ca++ </li></ul>
  51. 51. Neumotórax <ul><li>Presencia de aire entre la pleura visceral y la parietal. </li></ul><ul><li>Radiografía PA en posición erecta (porción apical); Falsos (-) 30% </li></ul><ul><li>Rx en espiración o en decúbito lateral. </li></ul>
  52. 52. Neumotórax <ul><li>Signo del sulcus profundo </li></ul><ul><li>Abatimiento del hemitórax </li></ul><ul><li>Acentuación de la grasa pericárdica y del borde cardiomediastínico </li></ul>
  53. 53. Neumotórax <ul><li>Neumotórax a tensión: El hallazgo radiográfico no se correlaciona siempre con los síntomas. </li></ul>
  54. 54. Neumotórax Tomografía Computada Tomografía Computada <ul><li>Detecta neumotórax oculto o loculado </li></ul><ul><li>Guía para drenaje subsecuente </li></ul><ul><li>Anormalidades parenquimatosas </li></ul><ul><li>Localización de tubos de drenaje </li></ul>
  55. 55. Neumotórax Tomografía Computada Tomografía Computada
  56. 56. Neumotórax Fístula Broncopleural Fístula Broncopleural <ul><li>Cirugía torácica, infección, malignidad o intervención médica. </li></ul><ul><li>2-3% de las neumonectomías </li></ul>
  57. 57. Neumotórax Fístula Broncopleural Fístula Broncopleural <ul><li>Neumonía necrotizante (TB, neumocistis, bacteriana) </li></ul><ul><li>Bronquiectasias, </li></ul><ul><li>Malignidad </li></ul><ul><li>Cirugía (neumonectomía, lobectomía, bulectomía) </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Enfisema complicada por neumonía o neumotórax </li></ul><ul><li>Infarto </li></ul><ul><li>Barotrauma </li></ul>
  58. 58. Engrosamiento focal de la pleura <ul><li>Placas pleurales </li></ul><ul><li>Tumor fibroso de la pleura </li></ul><ul><li>Lipomas y liposarcomas </li></ul>
  59. 59. Engrosamiento focal de la pleura <ul><li>Placas pleurales: </li></ul><ul><ul><li>P. de latencia: 20-30 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Areas de colágeno hialino dentro de la pleura parietal </li></ul></ul><ul><ul><li>Usualmente son bilaterales, predominio izquierdo (posterolateral) </li></ul></ul>
  60. 60. Placas pleurales <ul><li>RX tórax: Sensibilidad 30-80% (grosor de la placa, tamaño, posición, factores técnicos y presencia de Ca++) </li></ul><ul><ul><li>FP 20% (grasa extrapleural o sombras compuestas) </li></ul></ul><ul><ul><li>RX oblicua anterior </li></ul></ul><ul><ul><li>7-10a costilla posterolateral </li></ul></ul><ul><ul><li>6-9a costilla lateral </li></ul></ul>
  61. 61. Placas pleurales <ul><li>Tomografía Computada </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 95% </li></ul></ul><ul><ul><li>Exploración en decúbito prono </li></ul></ul><ul><ul><li>Los bordes son más gruesos que la porción central y pueden crecer y Ca++ con el tiempo. </li></ul></ul>
  62. 62. TCAR TC dosis baja
  63. 64. Tumor fibroso de la pleura <ul><li><5% de todos los tumores pleurales </li></ul><ul><li>80% nacen de la pleura visceral </li></ul><ul><li>Típicamente son solitarios y de crecimiento lento </li></ul><ul><li><10 cm son asintomáticos </li></ul>
  64. 65. Tumor fibroso de la pleura <ul><li>TC: </li></ul><ul><ul><li>Densidad intermedia (similar a la del músculo), homogénea </li></ul></ul><ul><ul><li>Ángulo obtuso con la pleura (pequeños) </li></ul></ul><ul><ul><li>Borde liso </li></ul></ul><ul><ul><li>Ca++ es infrecuente (<10%, tumores grandes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reforzamiento intenso, homogéneo </li></ul></ul>
  65. 66. Tumor fibroso de la pleura
  66. 67. Tumor fibroso de la pleura <ul><li>T1,T2 y DP: señal baja a intermedia </li></ul><ul><li>Degeneración mixoide y necrosis: hiperintensidad en T2 </li></ul><ul><li>Cte: reforzamiento intenso, homogéneo. </li></ul>
  67. 68. Lipomas <ul><li>Raros </li></ul><ul><li>Asintomáticos </li></ul><ul><li>Benignos </li></ul><ul><li>TC: Densidad uniforme, <50 U.H. </li></ul><ul><li>RM: supresión grasa </li></ul>
  68. 69. Liposarcomas <ul><li>Masas grandes, infiltrativas y sintomáticas. </li></ul><ul><li>TC: masas heterogéneas con densidad de grasa y de tejidos blandos, <50 U.H. </li></ul><ul><li>RM: hiper T2, hipo T1 </li></ul>
  69. 70. Engrosamiento pleural difuso <ul><li>Engrosamiento relacionado con la exposición al asbesto </li></ul><ul><li>Atelectasias redondas </li></ul><ul><li>Engrosamiento no relacionado con exposición a asbesto (secuela de empiema TB, hemotórax, pleurodesis con talco, uremia, enf. del tej. conectivo, medicamentos) </li></ul><ul><li>Engrosamiento pleural maligno (metástasis y mesotelioma maligno). </li></ul>
  70. 71. Engrosamiento pleural difuso <ul><li>Usualmente precedido por derrame pleural>> respuesta inflamatoria >> fibrosis de pleura visceral>> fusión con la pleura parietal </li></ul><ul><li>Enfermedad relativa a la exposición al asbesto: </li></ul><ul><ul><li>10%, hallazgo menos específico. </li></ul></ul>
  71. 72. Engrosamiento pleural difuso
  72. 73. Engrosamiento pleural difuso <ul><li>Enfermedad relativa a la exposición al asbesto: </li></ul><ul><ul><li>International Labor Organization (ILO): Criterios RX PA de tórax (2000) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Engrosamiento bilateral que compromete por lo menos 25% del tórax o 50% si es unilateral. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Engrosamiento mayor de 5 mm en cualquier localización. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obliteración del ángulo costofrénico </li></ul></ul></ul>
  73. 75. Engrosamiento pleural difuso vs Placa pleural <ul><li>Engrosamiento pleural difuso </li></ul><ul><ul><li>Bordes mal definidos, irregulares </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromete las cisuras interlobares </li></ul></ul><ul><ul><li>Placa pleural </li></ul></ul><ul><ul><li>Bordes bien definidos </li></ul></ul><ul><ul><li>No se extienden >4 espacios intercostales. </li></ul></ul>
  74. 76. Engrosamiento pleural difuso <ul><li>TCAR y TCMC es más sensible que la RX tórax (70%) y TC helicoidal </li></ul><ul><ul><li>Confirmación del engrosamiento pleural difuso cuando hay dudas x RX: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Engrosamiento contínuo de por lo menos 5 cm en sentido lateral, 8-10 cm en sentido craneocaudal y 3 mm de espesor. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Detección de enfermedad parenquimatosa asociada (90%). </li></ul></ul>
  75. 77. Engrosamiento pleural difuso <ul><li>Atelectasia redonda: </li></ul><ul><li>Reacción inflamatoria y fibrosis de la superficie de la pleura >>pliegue dentro del pulmón>>atelectasia </li></ul><ul><li>Pseudotumor de asbesto o S. Blesovsky </li></ul>
  76. 78. Atelectasia redonda <ul><li>Masa redondeada </li></ul><ul><li>Signo de la “cola de cometa” </li></ul><ul><li>Reforzamiento homogéneo. </li></ul><ul><li>Principal DD es el cáncer de pulmón. </li></ul>
  77. 79. Engrosamiento pleural no relacionado con la exposición al asbesto <ul><li>Secuelas de : </li></ul><ul><ul><li>Empiema TB </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemotórax </li></ul></ul><ul><ul><li>Pleurodesis con talco </li></ul></ul><ul><ul><li>Uremia </li></ul></ul><ul><ul><li>Enf. del tej. conectivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicamentos </li></ul></ul>
  78. 80. Engrosamiento pleural difuso maligno <ul><li>Enfermedad metastásica de la pleura : causa más frecuente de engrosamiento maligno de la pleura: </li></ul><ul><ul><li>50% de los pacientes con derrame pleural bilateral y corazón de tamaño normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>50% de los derrames malignos no tienen engrosamiento pleural. </li></ul></ul><ul><ul><li>La falta de nodularidad y engrosamiento no excluye neoplasia. </li></ul></ul><ul><ul><li>CA broncogénico 40%; CA mama 20%, Linfoma 10%, CA ovario y gástrico 5%, Timoma. </li></ul></ul>
  79. 81. Engrosamiento pleural difuso maligno <ul><li>RX: engrosamiento lobulado, derrame pleural, apilamiento de las costillas y elevación del hemidriafragma. </li></ul><ul><li>TC + cte: DD de engrosamiento benigno y maligno: </li></ul><ul><ul><li>Engrosamiento de la pleura parietal > 1 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Engrosamiento pleural circunferencial </li></ul></ul><ul><ul><li>Nodular </li></ul></ul><ul><ul><li>Mediastinal </li></ul></ul>
  80. 82. Engrosamiento pleural difuso maligno Engrosamiento pleural difuso maligno
  81. 83. Engrosamiento pleural difuso maligno
  82. 84. Engrosamiento pleural difuso maligno <ul><li>RM: </li></ul><ul><ul><li>El hallazgo más importante es la IS alta en T2 y en DP comparado con el músculo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es más sensible para detectar compromiso de la pared torácica y el diafragma. </li></ul></ul><ul><ul><li>La TC es más práctica y costo efectiva (93% sens, vs 96%): útil para evaluación previa tto! </li></ul></ul>
  83. 85. Engrosamiento pleural difuso maligno <ul><li>PET-FDG es más sensible </li></ul><ul><li>Sensibilidad 88.8% -96%y especificidad 94%, VPN 92% </li></ul><ul><li>Falsos positivos: pleuritis uremica, infecciosa o luego de pleurodesis con talco>> correlación PET-CT </li></ul><ul><li>Falsos negativos: linfoma de bajo grado, metástasis de CA de próstata. </li></ul>
  84. 87. Mesotelioma Maligno <ul><li>Tumor primario más frecuente de la pleura </li></ul><ul><li>Fuerte asociación con la exposición al asbesto (transitoria o indirecta) </li></ul><ul><li>Período de latencia de 35-40 años </li></ul><ul><li>Pobre pronóstico: 1 año </li></ul>
  85. 88. Mesotelioma Maligno <ul><li>RX: </li></ul><ul><ul><li>Derrame pleural </li></ul></ul><ul><ul><li>Engrosamiento pleural de contornos lobulados </li></ul></ul><ul><ul><li>Retracción de la pared torácica </li></ul></ul><ul><ul><li>Diseminación al pericardio, pleura contralateral y peritoneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Metástasis a pulmón, hígado, riñón y adrenales </li></ul></ul>
  86. 89. Mesotelioma Maligno
  87. 90. Mesotelioma Maligno <ul><li>TC: </li></ul><ul><ul><li>Engrosamiento pleural (lobulado o liso) </li></ul></ul><ul><ul><li>Derrame pleural unilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Engrosamiento de las cisuras interlobares </li></ul></ul><ul><ul><li>Placas pleurales o Ca++ (20%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasión a la pared torácica, mediastino y diafragma </li></ul></ul>
  88. 95. Mesotelioma Maligno <ul><li>RM: tumores potencialmente resecables </li></ul><ul><ul><li>Extensión a la pared torácica y diafragma </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicación para Yodo </li></ul></ul><ul><li>PET-CT </li></ul><ul><ul><li>SUVmax MM>pleuritis inflamatoria y enfermedad relativa al asbesto </li></ul></ul><ul><ul><li>Útil en estadificación y evaluación preQx </li></ul></ul><ul><ul><li>Toma de biopsia </li></ul></ul>
  89. 96. Conclusión <ul><li>La imagen juega un papel fundamental en el diagnóstico y caracterización de la enfermedad pleural. </li></ul>

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