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VENTILAÇÃO MECÂNICA
Enfª. Res. Hirla Vanessa Araújo
Enfª. Res. Gabriela Freire
Enfª. Res. Mayara Inácio
Enfª. Res. Rebeka ...
Objetivos
• Descrever brevemente a história da ventilação pulmonar;
• Conhecer quais as principais situações para o uso de...
• Caracterizar a pneumonia hospitalar e apresentar
os critérios indicados para o diagnóstico;
• Descrever a epidemiologia ...
Histórico da ventilação mecânica
• 1970: o pediatra Dr. Joseph D’Ower, em decorrência da obstrução laríngea pela
difteria,...
Histórico da ventilação mecânica
• O comitê doa $5000 para a pesquisa de Philip Drinker;
• 1933: Bragg-Pulsador, criado pe...
PULMOTOR
1º Modelo de Laringoscópio Tubo endotraqueal metálico
Primeiro ventilador portátil
Pulmão de Aço
Epidemia de pólio
Mark-7
INDICAÇÕES
• Apnéia;
• Hipoxemia e/ou acidose metabólica aguda;
• Desconforto respiratório;
• Atelectasia;
• Fadiga muscul...
INDICAÇÕES
Estratégias Ventilatórias
Hiperventilação
Hipertensão
Craniana
Hipoventilação controlada
com hipercapnia
permis...
Parâmetros
• Fração inspirada de O2 (FiO2):
▫ É ajustada para manter a SaO2 > 90%;
▫ Nível elevado de FiO2 < 60% para evit...
Parâmetros
• Frequência Respiratória:
▫ Ventilação Minuto = FR x VC;
▫ Ajustes em qualquer um desses parâmetros afetam a P...
Parâmetros
• Pico de fluxo:
▫ Velocidade do fluxo de gás expresso em litros/min.
• Limite de pico de pressão inspiratória ...
Parâmetros
• Relação Tempo Inspiratório: Expiratório (I:E)
▫ A maioria dos ventiladores opera com um tempo
inspiratório cu...
Modos ventilatórios
 Modos a volume:
 Frequência respiratória, tempo e o volume corrente
 A/C
 SIMV
 Modos a pressão:...
Modos a volume
• Modo controlado:
 Todos os valores devem ser predeterminados:
Frequência respiratória, Volume corrente
...
Assistido ou Assistido/Controlado
• O paciente é responsável pelo inicio do ciclo
inspiratório
• O aparelho fornece volume...
SIMV: Modo de ventilação mandatória
intermitente sincronizada
• Respiração espontânea
 Frequência respiratória
 Volume c...
Alguns conceitos
• Resistência: normalmente é tão pequena que
mínimas alterações na pressão transportam
grandes volumes de...
• Complacência estática: vias respiratórias de
pequeno calibre e alvéolos
CE= vc/platô de pressão – PEEP
• Complacência di...
Modos a pressão
Modo de ventilação com pressão controlada:
 PCV : respirações a pressão pré ajustada.
 pressões médias ...
• Vantagens: picos de pressão inspiratória
reduzem o risco de barotrauma.
• Desvantagens: A assincronia Cliente- ventilado...
PSV: Ventilação com pressão de
suporte
Incrementa ou auxilia esforços respiratórios
espontâneos
Nível constante de press...
• Vantagens: trabalho respiratório e
conforto do cliente.
• Cuidados de enfermagem:
▫ Monitorar a FR, VC pelo menos a cada...
IRV: ventilação com relação inversa
• inverte a relação I:E de modo que o tempo
inspiratório é igual ou maior que o expira...
• Vantagens: tempo inspiratório melhora as
trocas gasosas e a do tempo expiratório evita o
colapso alveolar.
• Desvantagen...
APTV: Modo de ventilação com escape
de pressão das vias respiratórias
(BiPAP)
• Trata-se de um modo disparado pelo tempo, ...
• Vantagens: garante a entrega de VC enquanto
limita pressões
• Desvantagens: requer conhecimentos
sofisticados do modo e ...
CPAP: Modo de pressão positiva
contínua nas vias respiratórias
• Fornece pressão durante todo o ciclo
Indicações: para cl...
• Vantagens: não há necessidade de via
respiratória artificial
• Desvantagens: desconforto do clientes ou
claustrofobia. U...
DESMAME
• O que é?
• Progressiva readaptação à ventilação espontânea
• Rápido e fácil;
• Depende do tipo de doença. Ex: DP...
DESMAME
• Condições para Considerar o Desmame da
Ventilação Mecânica:
DESMAME
• Os métodos mais usados de demame são:
Abrupto, Peça em T, PSV, SIMV;
• Desmame em Tubo-T:
Usar 10% de O2 de 5 a ...
DESMAME
• Vantagens:
Rápido e não requer muitos aparelhos;
• Desvantagens:
Resistência imposta pelo tubo traqueal;
Inca...
DESMAME
• Desvantagens:
Ausência de monitorização;
Colapso alveolar devido à ausência de PEEP/
Maior necessidade de sup...
DESMAME
• Desmame pela SIMV:
Ajusta-se inicialmente a frequência do aparelho que é
predeterminado pela necessidade do doen...
DESMAME
• Vantagens:
Menor assistência do terapeuta devido à presença de
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Possibilidade de incorporação da PSV e...
DESMAME
• Desmame por PSV:
Injeta pressão positiva no tubo
Reduz gradativamente (2-4 cmH2O)
FR < 35 irm Sem sinal de esfor...
DEMAME
• Vantagens:
Compensa a resistência do tubo traqueal;
Pode incorporar SIMV, PSV e PEEP;
Padrão de fluxo mais fis...
DESMAME
• Avaliação de índices preditivos para o desmame:
DESMAME
• Sinais de intolerância à Desconexão da VM:
PNEUMONIA HOSPITALAR
• É aquela pneumonia que se desenvolve a partir
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• Critérios diagnó...
EPIDEMIOLOGIA
PREVENÇÃO
EDUCAÇÃO
VIGILÂNCIA
FATORES
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RISCO
TRANSMISSÃO
EDUCAÇÃO DA EQUIPE DE SAÚDE
“ A educação permanente compreende o treinamento
contínuo em serviço, visando à capacitação e ...
VIGILÂNCIA DA PAV E
MICROBIOLÓGICA
• Não se deve realizar culturas de vigilância
rotineiras de pacientes, equipamentos e
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PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO
ASSOCIADOS AO TRATAMENTO
1. Intubação e ventilação mecânica
• Redução no tempo de exposição;...
PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO
ASSOCIADOS AO TRATAMENTO
2.Trocadores de umidade e calor
3. Aspiração de secreções respirató...
PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO
ASSOCIADOS AO TRATAMENTO
7. Modulação da colonização: Higiene oral com anti-
sépticos orais;...
PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO DE
MICRORGANISMOS
1. Transmissão bacteriana pessoa a pessoa
Lavagem das mãos e precauções padrão
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PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO DE
MICRORGANISMOS
4.Materiais de nebulização
• Realizar desinfecção de baixo nível diariamente ou...
5 MILLION LIVES CAMPAING:
BUNDLE DA VENTILAÇÃO
• É um grupo de práticas baseadas em evidências
que quando implementadas em...
REFERÊNCIAS
• Brunner & Suddarth, Tratado de enfermagem médico cirúrgica/ [editores] Suzanne C. Smeltzer...[et al.];
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Ventilação mecânica

  1. 1. VENTILAÇÃO MECÂNICA Enfª. Res. Hirla Vanessa Araújo Enfª. Res. Gabriela Freire Enfª. Res. Mayara Inácio Enfª. Res. Rebeka Melo PRONTO SOCORRO CARDIOLÓGICO DE PERNAMBUCO PROF° LUIZ TAVARES SEMANA DE ENFERMAGEM RECIFE – PE 2014
  2. 2. Objetivos • Descrever brevemente a história da ventilação pulmonar; • Conhecer quais as principais situações para o uso de ventilação mecânica; • Comparar e contrastar os parâmetros modos de ventilação mecânica comumente usados; • Descrever os cuidados de enfermagem ao paciente submetido à ventilação pulmonar mecânica; • Descrever os princípios gerais do desmame.
  3. 3. • Caracterizar a pneumonia hospitalar e apresentar os critérios indicados para o diagnóstico; • Descrever a epidemiologia destacando a pneumonia associada a ventilação mecânica; • Caracterizar os níveis de prevenção que evitam a PAV; Objetivos
  4. 4. Histórico da ventilação mecânica • 1970: o pediatra Dr. Joseph D’Ower, em decorrência da obstrução laríngea pela difteria, desenvolve um aparato para desobstrução da laringe; • 1900: são iniciados estudos para desenvolvimento de ventiladores mecânicos; • 1906: a Drager cria o primeiro respirador de resgate – o Pulmotor; • 1910: o mpedico Chavalier cria o modelo atual de laringoscópio; • 1916: Ivan Magill desenvolveu o tubo endotraqueal metálico; • 1926: criado em NY o comitê de reanimação – objetivo – criar o primeiro ventilador mecânico; • 1927: o primeiro ventilador mecânico;
  5. 5. Histórico da ventilação mecânica • O comitê doa $5000 para a pesquisa de Philip Drinker; • 1933: Bragg-Pulsador, criado pelo físico Willian Henry Bragg: efetuava compressões intratorácicas intermitentes, empregado em neurocirurgias • 1951: Kentaro Takaoka , médico brasileiro, cria o primeiro ventilador portátil; • 1952: epidemia de pólio em Copenhagen; Carl-Gunnar Engstron, médico e engenheiro suíço, cria o ventilador invasivo por pressão positiva; • 1956: Forest Bird médico engenheiro e aeronauta, cria o Bird Mark-7; • 1972: Takuo Aoyagi cria o oxímetro de pulso; • 1976: Steve Jobs cria o computador que será utilizado em ventiladores; • 1983: primeiro ventilador com pressão de suporte; • 1987: a intermed lança o primeiro ventilador brasileiro: o inter-7
  6. 6. PULMOTOR
  7. 7. 1º Modelo de Laringoscópio Tubo endotraqueal metálico
  8. 8. Primeiro ventilador portátil
  9. 9. Pulmão de Aço Epidemia de pólio Mark-7
  10. 10. INDICAÇÕES • Apnéia; • Hipoxemia e/ou acidose metabólica aguda; • Desconforto respiratório; • Atelectasia; • Fadiga muscular; • Supressão inspiratória intencional; • Diminuir consumo de O2; • Permitir adequada expansão e ventilação pulmonar;
  11. 11. INDICAÇÕES Estratégias Ventilatórias Hiperventilação Hipertensão Craniana Hipoventilação controlada com hipercapnia permissiva SDRA
  12. 12. Parâmetros • Fração inspirada de O2 (FiO2): ▫ É ajustada para manter a SaO2 > 90%; ▫ Nível elevado de FiO2 < 60% para evitar toxicidade; ▫ As alterações na FiO2 são feitas de acordo com a gasometria e a SaO2. • Volume corrente: ▫ É a quantidade de ar a ser entregue a cada respiração; ▫ Recomenda-se de 5 a 8ml/kg de peso corporal.
  13. 13. Parâmetros • Frequência Respiratória: ▫ Ventilação Minuto = FR x VC; ▫ Ajustes em qualquer um desses parâmetros afetam a PaCO2: • PEEP: ▫ Impedir o colabamento dos pulmões; ▫ É prática comum utilizar baixos níveis de PEEP (5cmH2O) no paciente intubado; ▫ A PEEP é aumentada quando são necessários níveis de FiO2 superiores a 50% para atingir valores aceitáveis de SaO2 (90%) ou PaO2 (> 60-70 mmHg). Quanto VM, PaCO2. Quanto VM, PaCO2!
  14. 14. Parâmetros • Pico de fluxo: ▫ Velocidade do fluxo de gás expresso em litros/min. • Limite de pico de pressão inspiratória (PPI): ▫ Alarme de alta pressão. • Sensibilidade: ▫ Controla a quantidade de esforço do paciente necessária para iniciar uma inspiração; ▫ Quanto maior a sensibilidade do ventilador, menor é o esforço do paciente para inspirar.
  15. 15. Parâmetros • Relação Tempo Inspiratório: Expiratório (I:E) ▫ A maioria dos ventiladores opera com um tempo inspiratório curto e um tempo expiratório longo; ▫ Em casos de complacência reduzida, a relação I:E pode ser invertida:  Melhora a oxigenação prevenindo o colapso alveolar.
  16. 16. Modos ventilatórios  Modos a volume:  Frequência respiratória, tempo e o volume corrente  A/C  SIMV  Modos a pressão:  PPI máxima  PVC  PSV  IRV  APRV  VGPO  PEEP  CPAP  BIPAP (não invasivo)
  17. 17. Modos a volume • Modo controlado:  Todos os valores devem ser predeterminados: Frequência respiratória, Volume corrente  Indicações: apnéicos, comprometimento SNC, parada cardiorespiratória, supressão respiratória intencional (sedação e bloqueio neuromuscular), esforço respiratório é contra indicado.  Desvantagens: utilizado por tempo prolongado, enfraquece os músculos respiratórios.
  18. 18. Assistido ou Assistido/Controlado • O paciente é responsável pelo inicio do ciclo inspiratório • O aparelho fornece volume corrente • Os valores são igualmente predeterminados como no modo controlado. • Nesse caso do disparo do respirador é por ativação mista • FR < valores predeterminados, retorno ao modo controlado
  19. 19. SIMV: Modo de ventilação mandatória intermitente sincronizada • Respiração espontânea  Frequência respiratória  Volume corrente ▫ Possibilita que o cliente realize respiração espontânea. • Vantagens: evita sedativos e relaxantes musculares. ▫ Previne a atrofia e fraqueza dos músculos inspiratórios ▫ Reduz efeitos colaterais cardiovasculares
  20. 20. Alguns conceitos • Resistência: normalmente é tão pequena que mínimas alterações na pressão transportam grandes volumes de ar. • Complacência:  NORMAL: 100 ml/cmH2O  SAR adulto : 20 a 30 ml/cm H2O
  21. 21. • Complacência estática: vias respiratórias de pequeno calibre e alvéolos CE= vc/platô de pressão – PEEP • Complacência dinâmica: parede torácica e a complacência pulmonar CD= vc/ PPI - PEEP
  22. 22. Modos a pressão Modo de ventilação com pressão controlada:  PCV : respirações a pressão pré ajustada.  pressões médias das vias respiratórias e intratorácicas  Indicações :  complacência Risco de Barotrauma  Hipoxemia persistente
  23. 23. • Vantagens: picos de pressão inspiratória reduzem o risco de barotrauma. • Desvantagens: A assincronia Cliente- ventilador, exige sedação/paralisia. • Cuidados de enfermagem:  Monitorar o volume corrente  Barotrauma  Instabilidade hemodinâmica
  24. 24. PSV: Ventilação com pressão de suporte Incrementa ou auxilia esforços respiratórios espontâneos Nível constante de pressão positiva Controle do tempo inspiratório e expiratório  desmame associado ao SIMV  Indicações:  desmame Alguns casos de assincronia Não indicados para clientes com broncospasmos agudo
  25. 25. • Vantagens: trabalho respiratório e conforto do cliente. • Cuidados de enfermagem: ▫ Monitorar a FR, VC pelo menos a cada hora ▫ Monitorar a complacência que podem causar alterações no volume corrente
  26. 26. IRV: ventilação com relação inversa • inverte a relação I:E de modo que o tempo inspiratório é igual ou maior que o expiratório.  Indicações: cliente com condições caracterizadas pela diminuição da complacência
  27. 27. • Vantagens: tempo inspiratório melhora as trocas gasosas e a do tempo expiratório evita o colapso alveolar. • Desvantagens: requer sedação/paralisia, pode se desenvolver autoPEEP • Cuidados de enfermagem: ▫ Geralmente utilizado com a PCV ▫ Monitorar autoPEEP, barotrauma ▫ Monitorar instabilidade hemodinamica
  28. 28. APTV: Modo de ventilação com escape de pressão das vias respiratórias (BiPAP) • Trata-se de um modo disparado pelo tempo, limitado a pressão. • São estabelecidos a maior e a menor pressão • Possibilita selecionar dois níveis pressóricos de pressão positiva: IPAP, EPAP  Indicações: para clientes com hipoventilação noturna Doença neuromuscular Deformidade da parece torácica Apneia obstrutiva do sono DPOC
  29. 29. • Vantagens: garante a entrega de VC enquanto limita pressões • Desvantagens: requer conhecimentos sofisticados do modo e análise da forma de onda
  30. 30. CPAP: Modo de pressão positiva contínua nas vias respiratórias • Fornece pressão durante todo o ciclo Indicações: para clientes com respiração espontânea para melhorar a oxigenação. Como um modo de desmame. Para ventilação mecânica noturna (apneia do sono)
  31. 31. • Vantagens: não há necessidade de via respiratória artificial • Desvantagens: desconforto do clientes ou claustrofobia. Uso de máscara facial aumenta o risco de aspiração e reinalação do CO2 • Cuidados de enfermagem: ▫ Observar secreções espessas ou abundantes ▫ Tosse seca pode ser contraindicação relativas ao BiPAP ▫ Distensão gástrica, vazamentos de ar pela boca e risco de aspiração
  32. 32. DESMAME • O que é? • Progressiva readaptação à ventilação espontânea • Rápido e fácil; • Depende do tipo de doença. Ex: DPOC, trauma múltiplo, IAM. VCV VCV A SIMV PSV TT máscara facial
  33. 33. DESMAME • Condições para Considerar o Desmame da Ventilação Mecânica:
  34. 34. DESMAME • Os métodos mais usados de demame são: Abrupto, Peça em T, PSV, SIMV; • Desmame em Tubo-T: Usar 10% de O2 de 5 a 10 minutos, a cada 30 a 180 minutos Observar se ocorre aparecimento de sinais de fadiga (12h) Respirar espontaneamente por 2h consecutivas
  35. 35. DESMAME • Vantagens: Rápido e não requer muitos aparelhos; • Desvantagens: Resistência imposta pelo tubo traqueal; Incapacidade de garantir volume mínimo; Falta de controle sobre a FiO2.
  36. 36. DESMAME • Desvantagens: Ausência de monitorização; Colapso alveolar devido à ausência de PEEP/ Maior necessidade de supervisão devido à falta de alarmes;
  37. 37. DESMAME • Desmame pela SIMV: Ajusta-se inicialmente a frequência do aparelho que é predeterminado pela necessidade do doente Reduções da frequência graduais de 1 a 3 em cada etapa Boa gasometria e condições clínicas de fadiga ausentes Quando se obtiver frequência 0 ou próxima de 0
  38. 38. DESMAME • Vantagens: Menor assistência do terapeuta devido à presença de alarmes; Possibilidade de incorporação da PSV e CPAP; Suporte psicológico para o paciente; • Desvantagens: Aumento do trabalho respiratório devido ao tubo traqueal; Colapso alveolar devido à ausência de PEEP; É um método lento;
  39. 39. DESMAME • Desmame por PSV: Injeta pressão positiva no tubo Reduz gradativamente (2-4 cmH2O) FR < 35 irm Sem sinal de esforço
  40. 40. DEMAME • Vantagens: Compensa a resistência do tubo traqueal; Pode incorporar SIMV, PSV e PEEP; Padrão de fluxo mais fisiológico; • Desvantagens: Insuficiência de manutenção da ventilação alveolar; Colapso alveolar devido à ausência de PEEP;
  41. 41. DESMAME • Avaliação de índices preditivos para o desmame:
  42. 42. DESMAME • Sinais de intolerância à Desconexão da VM:
  43. 43. PNEUMONIA HOSPITALAR • É aquela pneumonia que se desenvolve a partir de 48h após a admissão hospitalar. • Critérios diagnósticos: I) Radiografia com novo ou persistente infiltrado pulmonar II) Temperatura corporal maior que 38ºC ou menor que 36ºC III) Aspiração com secreção purulenta
  44. 44. EPIDEMIOLOGIA
  45. 45. PREVENÇÃO EDUCAÇÃO VIGILÂNCIA FATORES DE RISCO TRANSMISSÃO
  46. 46. EDUCAÇÃO DA EQUIPE DE SAÚDE “ A educação permanente compreende o treinamento contínuo em serviço, visando à capacitação e à qualificação dos recursos humanos para a execução de suas atividades laborais, que, direta ou indiretamente, devem refletir os objetivos finais da instituição.Os programas de treinamento, orientação e acompanhamento visam corrigir desvios ou sanar deficiências de desempenho. Entretanto, os resultados somente serão alcançados se os envolvidos participarem da análise e decisão sobre as mudanças.” (DELAGEB e SILVAC, 2011)
  47. 47. VIGILÂNCIA DA PAV E MICROBIOLÓGICA • Não se deve realizar culturas de vigilância rotineiras de pacientes, equipamentos e artigos. • Cálculo do indicador:
  48. 48. PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO TRATAMENTO 1. Intubação e ventilação mecânica • Redução no tempo de exposição; • Instituir e seguir protocolos de desmame precoce; • Dar preferência a intubação orotraqueal em vez de nasotraqueal; • Manutenção da pressão do balonete do tubo traqueal (maior ou igual a 20cm de H2O; • Não são recomendas as trocas periódicas dos circuitos respiratórios durante o uso no mesmo paciente;
  49. 49. PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO TRATAMENTO 2.Trocadores de umidade e calor 3. Aspiração de secreções respiratórias 4. Traqueostomia 5. Cabeceira elevada 6. Nutrição enteral
  50. 50. PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO TRATAMENTO 7. Modulação da colonização: Higiene oral com anti- sépticos orais; 8. Profilaxia de úlcera de estresse 9. Controle da glicemia (80 -100 mg/dL)
  51. 51. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO DE MICRORGANISMOS 1. Transmissão bacteriana pessoa a pessoa Lavagem das mãos e precauções padrão 2. Cuidados com os equipamentos respiratórios • Realizar a troca no mesmo paciente, quando estiverem visivelmente sujos ou com mau funcionamento mecânico; 3.Umidificadores de oxigênio • Entre tratamentos num mesmo paciente, limpe, desinfete, enxágue e realize a secagem;
  52. 52. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO DE MICRORGANISMOS 4.Materiais de nebulização • Realizar desinfecção de baixo nível diariamente ou pasteurização seguida de secagem com ar comprimido. 5. Ambu • Entre o uso de diferentes pacientes, esterilize ou realize desinfecção de alto nível. 6. Cuidados com pacientes com traqueostomia • Quando trocar o tubo da traqueostomia, use avental, técnica asséptica e o novo tubo deve ter passado por desinfecção de alto nível. • Não há recomendação ao uso de agente microbiano tópico
  53. 53. 5 MILLION LIVES CAMPAING: BUNDLE DA VENTILAÇÃO • É um grupo de práticas baseadas em evidências que quando implementadas em conjunto resultam em reduções significativas na incidência de PAV. Possui quatro componentes principais, são eles: 1. Elevação da cabeceira da cama entre 30 e 45 graus. 2. Interrupção diária da sedação e avaliação diária das condições de extubação. 3. Profilaxia de úlcera péptica. 4. Profilaxia de trombose venosa profunda (a menos que seja contra indicado).
  54. 54. REFERÊNCIAS • Brunner & Suddarth, Tratado de enfermagem médico cirúrgica/ [editores] Suzanne C. Smeltzer...[et al.]; [revisão técnica Isabel Cristina Fonseca da Cruz, Ivone Evangelista Cabral; tradução Fernando Diniz Mundim, José Eduardo Ferreira de Figueiredo]. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4v: 11th ed. • Morton, Patricia Gonce, 1952-Fundamentos dos cuidados críticos em enfermagem: uma abordagem holística/Patricia Gonce Morton, Dorrie K. Fontaine; tradução: Maiza Ritomy Ide.-1. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. • PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009. • 5 Milion Lives Campaing. Getting Started Kit: Prevent Ventilator Associated Pneumonia. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org) • Sociedade Paulista de Infectologia. Diretrizes sobre pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). Office Editora e publicidade Ltda; 2006. • DELAGEB, D.G.A. ;SILVAC, G.A.D. Prevenção e controle das infecções hospitalares: um desafio em Instituições de saúde de juiz de fora. Revista Baiana de Saúde Pública v.35, n.4, p.984-1000, out./dez. 2011 • Agência Nacional de Vigilância Sanitária | Anvisa. Critérios diagnósticos de infecção relacionada à assistência à saúde. 1ª edição; 2013
  55. 55. OBRIGADA!

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