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shock cardiogenico

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shock cardiogenico

  1. 1. SHOCK CARDIOGÉNICO RICHARD H. ALVAREZ YUFRA CARDIOLOGO DE LA UNIDAD CORONARIA - HNERM CURSO INTERNACIONAL DE EMERGENCIAS DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL SHOCK EN AREAS CRITICAS
  2. 2. SHOCK CARDIOGENICO
  3. 3. SCASTE
  4. 4. DEFINICION  PAS ≤ 90 mmHg que dura más de 30 min, o que requiere vasopresores para mantener PAS ≥ 90 mmHg  Indice cardiaco ≤ 1.8 lt.min sin soporte y ≤ 2.2 lt.min con soporte  Presiones de llenado de VI elevados  Evidencia de hipoperfusión tisular. Extremidades frías, disminución del flujo urinario, alteración del estado mental. Lactato sérico puede ser usado European Heart Journal (2010) 31, 1828–1835
  5. 5. [DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]
  6. 6. INCIDENCIA DE SHOCK CARDIOGÉNICO EN IAM 8% 2,50% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% IMA CEST IMA SEST SHOCK CARDIOGÉNICO
  7. 7. ETIOLOGIA  Sindrome Coronario Agudo.  Miocarditis  Cardiomiopatías en estadío final  Contusión miocárdica luego de trauma torácico  Patología endocárdica ( endocarditis aguda o ruptura de músculo papilar que causan regurgitación valvular aguda)
  8. 8. ETIOLOGIA  Sindrome Coronario Agudo: Insuficiencia mitral aguda Rotura del septum interventricular Falla ventricular derecha Rotura de pared libre/taponamiento cardíaco
  9. 9. 78,50% 6,90% 3,90% 2,80% 1,40% 6,70% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% Falla del VI Insuficiencia mitral aguda Rotura del septum IV Falla del VD Rotura de pared libre/taponamiento Otros Causas de choque cardiogénico en IMA SHOCK trial
  10. 10. [DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]
  11. 11. [DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]
  12. 12. FISIOPATOLOGIA [DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]
  13. 13. MANIFESTACIONES CLINICAS  Signos de hipoperfusión sistémica:  Alteraciones en el estado mental  Oliguria (diuresis menos de 30 ml/hora)  Taquicardia.  Hipotermia y extremidades frías.  Crepitantes : edema pulmonar, pueden estar o no presentes. 30% de pacientes no edema pulmonar  Ingurgitación yugular .  3er ruido card. en algunos pacientes.
  14. 14. SHOCK CARDIOGÉNICO “SIN HIPOTENSIÓN”  Signos clínicos de hipoperfusión periférica, con presión arterial sistólica > 90 mmHg, sin soporte vasopresor  Presión arterial mantenida por marcada vasoconstricción
  15. 15. LABORATORIO  Hiperlactacidemia: metabolismo anaeróbico x hipoperfusión tisular. ( > 4 mmol/L mayor probabilidad de muerte intrahospitalaria) .  Aumento de Urea y Creatinina sérica.  Hipertransaminasemia.
  16. 16. PARAMETROS HEMODINAMICOS  Índice cardíaco <2.2 L/min/m2 para pacientes con soporte inotrópico y/o asistencia circulatoria  Índice cardíaco < 1.8 L/min/m2 para pacientes sin soporte  PCP > 18 mmHg
  17. 17. ECOCARDIOGRAFIA  Fracción de eyección  Complicaciones mecánicas  Presión auricular izquierda  Gasto cardíaco : volumen sistólico x FC.
  18. 18. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS A CHOQUE CARDIOGÉNICO Edad > 65 años Sexo femenino Diabetes mellitus IMA/Angina previa ACV previo Falla cardíaca previa
  19. 19. [DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]
  20. 20. [DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]
  21. 21.  Dx. Shock cardiogénico es clínico.  Es fundamental para su tratamiento :  1° Diagnóstico precoz del IMA.  2° Reconocer qué grupo de pacientes con IMA están en mayor riesgo de desarrollar shock cardiogénico.
  22. 22.  EKG : importancia pronóstica: bloqueos completos de rama Infartos de localización anterior Bloqueos AV completos  Se asocian a IMAs de mayor extensión -- mayor riesgo de desarrollar chock cardiogénico.
  23. 23. CLASIFICACION DE FORESTER
  24. 24. PATRONES RADIOLOGICOS Redistribución de flujo Alas de mariposa Edema pulmonar Los patrones vasculares pulmonares en la radiografía simple de tórax. 31 Congreso Nacional Granada 2012
  25. 25. MANEJO  Acceso venoso central  Reto de volumen  Descartar otras posibles causas de shock.  Intubación orotraqueal  Ventilación mecánica invasiva.  Ecocardiografia.
  26. 26. MANEJO  Inotrópicos y/o vasopresores : PA m 65-75 mmHg noradrenalina + dobutamina .  Balón de Contrapulsación Intraórtico (BCIA).  Revascularización coronaria.  Catéter Swan-Ganz : guiar la terapia.  Hemoglobina mayor 9 g/dL.
  27. 27. CATETER SWAN GANZ
  28. 28. MANEJO: ANGIOPLASTIA PRIMARIA
  29. 29. MANEJO PERCUTANEO PARA COMPLICACIONES MECÁNICAS EN IMA
  30. 30. BALON DE CONTRAPULSACION INTRAORTICO
  31. 31. CHOQUE CARDIOGÉNICO REFRACTARIO  Habiendo sido revascularizado: PAs < 100 mmHg o PA media <65mmhg Índice Cardiaco < 2.2 litros/min/m2 sin BCIA o Índice cardiaco < 2.5 litros/min/m2, con BCIA PCP >15 mmHg en ventilación mecánica por > 1 h. Inotrópicos/vasopresores en dosis altas
  32. 32. ObjetivosHemodinamicosen manejo de choque cardiogenico PAM entre 65-75mmhg RVS entre 800-1000 dynas/seg/cm-5 IC > 2.5 lt /min/m2 IPC> 0.4 watts /m2 Sat Ven 02 > 65% FC < 110/min
  33. 33. MORTALIDAD Y CLASE KILLIP 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 MORTALIDAD KILLIP I KILLIP II KILLIP III KILLIP IV 6% 17% 38% 81% Am J Cardiolo 1967; 20: 457-64
  34. 34. MORTALIDAD E INTERVALO INICIO DE SINTOMAS-PCI European Heart Journal (2004) 25, 322–328
  35. 35. CAMBIOS DE ESTRATEGIAS Y MORTALIDAD
  36. 36. ECMO
  37. 37. CONCLUSIONES  El shock cardiogénico es la principal causa de muerte intrahospitalaria en el infarto agudo de miocardio  La principal causa es la disfunción ventricular izquierda  Debe ser inicialmente diagnosticado y manejado clínicamente.  La ecocardiografía tiene un rol fundamental.  La revascularización coronaria precoz disminuye mortalidad en shock cardiogénico por IAM .  El monitoreo hemodinámico es luego de medidas iniciales y sirve para seguimiento de terapia.  En caso de choque cardiogénico refractario, reevaluar al paciente con ecocardiografía, manejar por objetivos hemodinámicos y considerar el uso de asistencia ventricular mecánica y/o ECMO
  38. 38. CONCLUSIONES  La revascularización coronaria precoz disminuye mortalidad en shock cardiogénico por IAM .  El monitoreo hemodinámico es luego de medidas iniciales y sirve para seguimiento de terapia.  En caso de choque cardiogénico refractario, reevaluar al paciente con ecocardiografía, manejar por objetivos hemodinámicos y considerar el uso de asistencia ventricular mecánica y/o ECMO
  39. 39. MUCHAS GRACIAS

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