SHOCK CARDIOGÉNICO: DIAGNÓSTICO Y MANEJO

SHOCK
CARDIOGÉNICO
RICHARD H. ALVAREZ YUFRA
CARDIOLOGO DE LA UNIDAD
CORONARIA - HNERM
CURSO INTERNACIONAL DE EMERGENCIAS
DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL SHOCK EN
AREAS CRITICAS

DEFINICION
 PAS ≤ 90 mmHg que dura más de 30 min, o que
requiere vasopresores para mantener PAS ≥ 90
mmHg
 Indice cardiaco ≤ 1.8 lt.min sin soporte y ≤ 2.2 lt.min
con soporte
 Presiones de llenado de VI elevados
 Evidencia de hipoperfusión tisular. Extremidades
frías, disminución del flujo urinario, alteración del
estado mental. Lactato sérico puede ser usado
European Heart Journal (2010) 31, 1828–1835

[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

INCIDENCIA DE SHOCK CARDIOGÉNICO EN IAM
8%
2,50%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
IMA CEST IMA SEST
SHOCK CARDIOGÉNICO

ETIOLOGIA
 Sindrome Coronario Agudo.
 Miocarditis
 Cardiomiopatías en estadío final
 Contusión miocárdica luego de trauma torácico
 Patología endocárdica ( endocarditis aguda o ruptura
de músculo papilar que causan regurgitación
valvular aguda)

ETIOLOGIA
 Sindrome Coronario Agudo:
Insuficiencia mitral aguda
Rotura del septum interventricular
Falla ventricular derecha
Rotura de pared libre/taponamiento cardíaco

78,50%
6,90%
3,90% 2,80% 1,40%
6,70%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Falla del VI Insuficiencia mitral
aguda
Rotura del septum
IV
Falla del VD Rotura de pared
libre/taponamiento
Otros
Causas de choque cardiogénico en IMA
SHOCK trial

FISIOPATOLOGIA
[DNLM: 1. Shock, Cardiogenic.WG 300 C267471 2009]

MANIFESTACIONES CLINICAS
 Signos de hipoperfusión sistémica:
 Alteraciones en el estado mental
 Oliguria (diuresis menos de 30 ml/hora)
 Taquicardia.
 Hipotermia y extremidades frías.
 Crepitantes : edema pulmonar, pueden estar o no
presentes. 30% de pacientes no edema pulmonar
 Ingurgitación yugular .
 3er ruido card. en algunos pacientes.

SHOCK CARDIOGÉNICO “SIN HIPOTENSIÓN”
 Signos clínicos de hipoperfusión periférica, con
presión arterial sistólica > 90 mmHg, sin soporte
vasopresor
 Presión arterial mantenida por marcada
vasoconstricción

LABORATORIO
 Hiperlactacidemia: metabolismo anaeróbico x
hipoperfusión tisular. ( > 4 mmol/L mayor
probabilidad de muerte intrahospitalaria) .
 Aumento de Urea y Creatinina sérica.
 Hipertransaminasemia.

PARAMETROS HEMODINAMICOS
 Índice cardíaco <2.2 L/min/m2 para pacientes con
soporte inotrópico y/o asistencia circulatoria
 Índice cardíaco < 1.8 L/min/m2 para pacientes sin
soporte
 PCP > 18 mmHg

ECOCARDIOGRAFIA
 Fracción de eyección
 Complicaciones mecánicas
 Presión auricular izquierda
 Gasto cardíaco : volumen sistólico x FC.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS A CHOQUE
CARDIOGÉNICO
Edad > 65 años
Sexo femenino
Diabetes mellitus
IMA/Angina previa
ACV previo
Falla cardíaca previa

 Dx. Shock cardiogénico es clínico.
 Es fundamental para su tratamiento :
 1° Diagnóstico precoz del IMA.
 2° Reconocer qué grupo de pacientes con IMA están en mayor
riesgo de desarrollar shock cardiogénico.

 EKG : importancia pronóstica:
bloqueos completos de rama
Infartos de localización anterior
Bloqueos AV completos
 Se asocian a IMAs de mayor extensión -- mayor
riesgo de desarrollar chock cardiogénico.

PATRONES RADIOLOGICOS
Redistribución de flujo Alas de mariposa Edema pulmonar
Los patrones vasculares pulmonares en la radiografía
simple de tórax. 31 Congreso Nacional Granada 2012

MANEJO
 Acceso venoso central
 Reto de volumen
 Descartar otras posibles causas de shock.
 Intubación orotraqueal
 Ventilación mecánica invasiva.
 Ecocardiografia.

MANEJO
 Inotrópicos y/o vasopresores : PA m 65-75 mmHg
noradrenalina + dobutamina .
 Balón de Contrapulsación Intraórtico (BCIA).
 Revascularización coronaria.
 Catéter Swan-Ganz : guiar la terapia.
 Hemoglobina mayor 9 g/dL.

MANEJO PERCUTANEO PARA COMPLICACIONES
MECÁNICAS EN IMA

BALON DE CONTRAPULSACION INTRAORTICO

CHOQUE CARDIOGÉNICO REFRACTARIO
 Habiendo sido revascularizado:
PAs < 100 mmHg o PA media <65mmhg
Índice Cardiaco < 2.2 litros/min/m2 sin BCIA o
Índice cardiaco < 2.5 litros/min/m2, con BCIA
PCP >15 mmHg en ventilación mecánica por > 1 h.
Inotrópicos/vasopresores en dosis altas

ObjetivosHemodinamicosen manejo de choque cardiogenico
PAM entre 65-75mmhg
RVS entre 800-1000 dynas/seg/cm-5
IC > 2.5 lt /min/m2
IPC> 0.4 watts /m2
Sat Ven 02 > 65%
FC < 110/min

MORTALIDAD Y CLASE KILLIP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
MORTALIDAD
KILLIP I
KILLIP II
KILLIP III
KILLIP IV
6%
17%
38%
81%
Am J Cardiolo 1967; 20: 457-64

MORTALIDAD E INTERVALO INICIO DE SINTOMAS-PCI
European Heart Journal (2004) 25, 322–328

CAMBIOS DE ESTRATEGIAS Y MORTALIDAD

CONCLUSIONES
 El shock cardiogénico es la principal causa de muerte
intrahospitalaria en el infarto agudo de miocardio
 La principal causa es la disfunción ventricular izquierda
 Debe ser inicialmente diagnosticado y manejado clínicamente.
 La ecocardiografía tiene un rol fundamental.
 La revascularización coronaria precoz disminuye mortalidad
en shock cardiogénico por IAM .
 El monitoreo hemodinámico es luego de medidas iniciales y
sirve para seguimiento de terapia.
 En caso de choque cardiogénico refractario, reevaluar al
paciente con ecocardiografía, manejar por objetivos
hemodinámicos y considerar el uso de asistencia ventricular
mecánica y/o ECMO

CONCLUSIONES
 La revascularización coronaria precoz disminuye
mortalidad en shock cardiogénico por IAM .
 El monitoreo hemodinámico es luego de medidas
iniciales y sirve para seguimiento de terapia.
 En caso de choque cardiogénico refractario,
reevaluar al paciente con ecocardiografía, manejar
por objetivos hemodinámicos y considerar el uso de
asistencia ventricular mecánica y/o ECMO

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