Actualizacion en manejo de sepsis, Dr Juan Gonzalez, Puerto Rico

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Actualizacion en manejo de sepsis, Dr Juan Gonzalez, Puerto Rico

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Actualizacion en manejo de sepsis, Dr Juan Gonzalez, Puerto Rico

  1. 1. Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  2. 2. Actualización Manejo Sepsis en Urgencias Juan A Gonzalez Sanchez MD, FACEP Profesor y Director Departamento Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  3. 3. Conflicto de Intereses Juan A. González Sánchez, MD, FACEP ITEM PLANTEADO CONFLICTO DE INTERESES SCIENTIFIC ADVISORY BOARD NO INVESTIGACIÓN PARA LA INDUSTRIA NO EMPLEADO/A NO ACCIONISTA NO CONSULTOR/A NO DISERTANTE NO HONORARIOS NO
  4. 4. 0bjetivos • Definir SRIS, Sepsis y shock séptico • Discutir – Epidemiologia de sepsis – Trasfondo histórico – Guías “bundles” de tratamiento – Nuevas recomendaciones tratamiento June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  5. 5. Incidencia Sepsis • 750,000 casos anuales - EUA • 20 – 30 % mortalidad • 1,400 muertes diarias – mundo • Proyección - ↑ sostenido 1.5 % anual June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  6. 6. Mortalidad June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP 0 50000 100000 150000 200000 250000 AIDS Breast Cancer AMI Severe Sepsis Mortalidad National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000.‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.
  7. 7. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP The epidemiology of sepsis in a Brazilian teaching hospital, Braz J Infect Dis vol.14 no.3 Salvador May/June 2010
  8. 8. ¿Por qué el Médico de urgencias es fundamental en el manejo de sepsis? June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  9. 9. Mayoría pacientes ingresan a través de Urgencias El tiempo fundamental en la sobrevida June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  10. 10. Trasfondo Historico • 1991- “ACCP y SCC” definieron: June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP Síndrome respuesta inflamatoria (SRIS) Sepsis severa Sepsis Shock séptico
  11. 11. Criterios SRIS ≥ 2 Temperatura > 38 C o < 36 C Pulso > 90 / min Respiración > 20 / min o PaCO2 < 32 CCB > 12 mil, < 4 mil o > 10% bandas June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  12. 12. Definiciones June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP Sepsis = SRIS + foco infección Sepsis Severa = sepsis + disfunción órgano Shock Séptico = sepsis + ↓TA
  13. 13. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  14. 14. Terapia Temprana Dirigida June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  15. 15. Protocolo – 1 hospital • Requisitos inclusión - ≥ 18 – SRIS (+) – Sistólica < 90 mm Hg ( bolo 20 -30 /kg) – Lactato ≥ 4 mm / L • 50/50 tratamiento usual vs terapia temprana dirigida June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  16. 16. Terapia Temprana Dirigida June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  17. 17. Resultados • Mortalidad hospitalaria – 30.5 % terapia dirigida – 46.5 % terapia usual • Muerte súbita colapso cardiovascular – 21% terapia usual vs. 10.3% dirigida June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  18. 18. Conclusión • Terapia temprana dirigida tiene beneficios significativos a corto y largo plazo June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  19. 19. “Surviving Sepsis Campaign” • 2002 – Declaración de Barcelona – European Society of Intensive Care Medicine – International Sepsis Forum – Society of Critical Care Medicine • 2001 - 2004 – publicación guías • 2006, 2007, 2012 - revisadas June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  20. 20. “Surviving Sepsis Campaign” • Guías de tratamiento basadas en evidencia – “Bundles” – grupo de ordenes protocolizadas • Meta reducción mortalidad 25 % en 5 años June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  21. 21. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP www.ccmjournal.org, February 2013 • Volume 41 • Number 2
  22. 22. “Bundle” Primeras 6 horas ↓TA persistente, lactato ≥ 4 June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  23. 23. “Bundle” Primeras 6 horas • Metas resucitación inicial – PCV ≥ 8, V / M 12 – 15 – PAM ≥ 65 mm Hg – Egreso urinario ≥ .5 mL / Kg / hr June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  24. 24. “Bundle” Primeras 6 horas • Metas resucitación inicial – Scv O2 ≥ 70% o de AP ≥ 65 % • Normalizar lactato June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  25. 25. “Bundle” Primeras 3 horas • Medir nivel lactato • Cultivo antes de antibióticos • Antibióticos amplio espectro < 1 hr • Cristaloides 30 cc/kg June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  26. 26. “Bundle” Primeras 6 horas • Hipotensión no responde a fluidos – Norepinefrina – Epi y Vasopresina – si no responde – Línea arterial – Titular hasta PAM ≥ 65 mm Hg June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  27. 27. “Bundle” Primeras 6 horas • Hipotensión persistente, lactato > 4 • Medir PCV, ScVO2 • Medir lactato si inicial ↑ June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  28. 28. Retos Catéter Arterial Catéter ScvO2 June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  29. 29. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP n engl j med 370;18 nejm.org may 1, 2014
  30. 30. ProCESS • 31 Hospitales USA, 1341 ptes - ERC – Tx. protocolizado (Rivers trial) – Tx. protocolizado sin PCV, ni ScVO2, transfusiones etc – Grupo control, Tx rutinario June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  31. 31. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  32. 32. ProCESS • Resultados: – No diferencia significativa en: • Mortalidad ni Morbilidad – Estrategias no reanimativas es lo importante June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  33. 33. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP n engl j med 371;16 nejm.org october 16, 2014
  34. 34. ARISE Trial • 51 hospitales (Australia y Nueva Zelandia) • 1600 ptes • Estudio randomizado – Terapia dirigida 6 horas (Rivers trial) – Tx. rutinario June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  35. 35. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  36. 36. ARISE Trial • Conclusión: – No diferencia significativa en: • Mortalidad intrahospitalaria • Sobrevida a 90 días • Tiempo de estadía • Duración mecanismos de soporte June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  37. 37. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP N Engl J Med 2015; 372:1301-1311 April 2, 2015
  38. 38. ProMISe Trial • 56 hospitales Inglaterra – 1260 pts • Mortalidad 90 días • Estudio randomizado – Terapia dirigida 6 horas (Rivers trial) – Tx. rutinario June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  39. 39. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  40. 40. ProMISe Trial • Conclusión – En pacientes con shock séptico no hay diferencia entre terapia temprana dirigida y el tratamiento rutinario June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  41. 41. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
  42. 42. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  43. 43. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP Crit Care Med Apr 8 2014; 42:1749–1755
  44. 44. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  45. 45. Puntos Claves • Cultivos de sangre • Antibióticos amplio espectro 1 hora • Medir lactato • Hipotensión, lactato > 4 – Cristaloides 30 cc/kg June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  46. 46. Puntos Claves • Fluidos - Cristaloides - 1ra línea – Albumina volúmenes grandes • Vasopresores NE - 1ra línea – Epi y vasopresina pueden añadirse – Dopamina > taquidisrritmias June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  47. 47. Puntos Claves • Esteroides – ↓ TA con fluidos y vasopresores – Hydrocortisone 200 mg diario • Transfusión – Hbg < 7 – Isquemia cerebral o miocardio June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  48. 48. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  49. 49. E-mail juan.gonzalez30@upr.edu Juan A Gonzalez Sanchez MD, FACEP Profesor y Director Departamento Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  50. 50. Si no Vives para Servir no Sirves para Vivir June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  51. 51. Novenber 2010Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  52. 52. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  53. 53. “Bundle” Primeras 24 horas • Esteroides – Hipotensión que responde pobremente a fluidos y vasopresores – Hydrocortisone < 300 mg diario – Descontinuar con vasopresores June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  54. 54. “Bundle” Primeras 24 horas • Ventilación mecánica – VT – 6 ml / kg – Presiones plateau < 30 cm H2O – Usar cantidad mínima necesaria de PEP – Posición semi – sentada – Protocolo de destete June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  55. 55. “Bundle” Primeras 24 horas • Productos sanguíneos – Transfusión sangre • Hgb < 7 gm / dL, meta – 7.0 – 9.0 g / dL • Transfusión plaquetas – < 5,000 - todos – 5,000 – 30,000 y riesgo de sangrado – < 50,000 – cirugía, procedimientos June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  56. 56. “Bundle” Primeras 24 horas • Sedación, analgesia – Utilizar protocolo, verificar diario • Terapia con bicarbonato – Acidosis láctica pH < 7.15 June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  57. 57. “Bundle” Primeras 24 horas • Profilaxis trombosis venosa profunda – Heparina no fraccionada – Heparina bajo peso molecular – Medidas mecánicas June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  58. 58. “Bundle” Primeras 24 horas • Profilaxis ulceras de stress – Bloqueadores H2 – Inhibidores bomba de protones June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  59. 59. • > del 50 % reconoció las siguientes barreras: – Deficiencia crítica de enfermería – Problemas en monitoreo PCV – Identificación de los pacientes con sepsis June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 11
  60. 60. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 2
  61. 61. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 2
  62. 62. • Reconocimiento temprano sepsis (medir lactato) • Resucitación con líquidos y uso vasopresores • Uso antibióticos apropiados, control de infección y cultivos Disminución en la mortalidad a 28 días June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  63. 63. Patofisiología SRIS June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  64. 64. Patofisiología Sepsis June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  65. 65. “Bundle” Primeras 6 horas • TAS < 90, PAM < 65, lactato > 4 • Meta - PCV ≥ 8 mm Hg o V / M 12 - 15 • PAM ≥ 65 mm Hg • Scv O2 ≥ 70% o de AP ≥ 65 % June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  66. 66. Incidencia Sepsis June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP 0 50 100 150 200 250 300 350 Aids Colon Cancer Breast Cancer CHF Sepsis Casos / 100,000 National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000.‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.
  67. 67. June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  68. 68. ProCESS • Recomendaciones tx: – Medir lactato – Cultivos de sangre antes de antibióticos – Administración antibióticos amplio espectro en 1 hora June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  69. 69. ProCESS • Recomendaciones tx: – Hipotensión o lactato > 4 • Administración fluidos 30cc/kg June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  70. 70. “Bundle” Primeras 6 horas • Metas resucitación inicial – PCV 8 – 12 mm Hg, V / M 12 – 15 – PAM ≥ 65 mm Hg – Egreso urinario ≥ .5 mL / Kg / hr – ScV O2 ≥ 70% 0 de AP ≥ 65 % June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  71. 71. “Bundle” Primeras 6 horas • TAS < 90, PAM < 65, lactato > 4 • Bolo cristaloides 20 -40 ml / Kg o 300 – 500 ml de coloide en 30 mins • Medir PCV, ScV O2 o de AP June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP
  72. 72. “Bundle” Primeras 6 horas • Saturación venosa O2 central < 70% 0 de AP < 65 %, PCV > 8, PAM > 65 – Transfusión Si HCT < 30 – Inotrópicos • Dobutamina June 8, 2015Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

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