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Versión final d gestacional

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Versión final d gestacional

  1. 1. Diabetes Gestacional Curso de Educación Continua Medicina Interna Junio 2010, Gloria López Stewart Hospital Clínico U de Chile
  2. 2. Caso clínico 1 Mujer de 36 años que se controla en el Programa de Salud Reproductiva de su Consultorio. Tiene 3 hijos y desea control de su DIU. Su IMC es 32k/m2. La matrona le informa que debe retirar el DIU y reemplazarlo el próximo mes.¿Cuál considera Ud que es la alternativa más adecuada para esta persona? a) Aconsejarle que baje de peso. b) Retirar el DIU y citarla a control luego de su próximo ciclo. c) Hacer pesquisa de Diabetes previa al retiro del DIU d) Cambiar a anticonceptivos orales. e) Ninguna de las anteriores
  3. 3. Caso Clínico 2 Mujer de 29 años, Hipertensa, madre Diabética Tipo 2 IMC 29k/m2; multípara de 2, consulta a control maternal en su semana 11 de gestación. Los exámenes iniciales muestran una glicemia de ayunas de 102mg/dL. ¿Cuál piensa Ud que es la mejor alternativa para ella? a) Repetir la glicemia de ayunas. b) Esperar a la semana 24 para pedirle una PTGO. c) Indicarle una alimentación restringida en carbohidratos. d) Pedirle una hemoglobina glicosilada. e) Le solicita que mantenga su alimentación y que se realice a la brevedad una PTGO
  4. 4. Definición Diabetes Gestacional “Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo” Está incluida en la clasificación actual de la Diabetes, como una clase independiente
  5. 5. Esta definición tiene problemas…..¿Por qué? • No existe consenso sobre lo que es normal o patológico con respecto a metabolismo glucosa en el embarazo • Porque es variable el grado de cumplimiento de las guías de pesquisa de DM y FRCV en la población general • Porque no es lo mismo una glicemia de ayuno de 130 en el 1er control del embarazo, que una de 141 2hr post 75g, en la semana 25 de gestación
  6. 6. No olvidar que el embarazo es un estado de insulino resistencia • Aumenta desde el segundo trimestre • Es una condición fisiológica que asegura la nutrición fetal • Es provocada por hormonas propias del embarazo • Si ocurre en personas con IR previa o factores genéticos de reducción de secreción de insulina: Diabetes Gestacional Genuina o “verdadera”
  7. 7. Diabetes Gestacional: características • Se relaciona con factores de riesgo de diabetes tradicionales y más recientes, como antecedentes de DG en la madre, PEG, SOP , talla baja y etnia de riesgo (latinos, afro americanos y asiáticos • No tiene un cuadro clínico propio, es tan solapado como en la DM2 • Se asocia a: – Patologías del recién nacido, que aumentan la morbilidad – Riesgos futuros de obesidad, diabetes y alteraciones del desarrollo del SNC en el hijo. – Complicaciones del embarazo – Riesgo de Diabetes en la madre
  8. 8. CRECIMIENTO FETAL: Teoría de PEDERSEN: sigue vigente para la mayoría de las complicaciones del RN MADRE PLACENTA FETO Insulina Insulina Crecimiento Crecimiento Insulina Insulina Plasma: Plasma: Glucosa Glucosa Aminoácidos Aminoácidos Lípidos Lípidos Mezcla de Mezcla de nutrientes nutrientes
  9. 9. ASOCIACION EMBARAZO-DIABETES- EMBARAZO-DIABETES- INTOLERANCIA Consecuencias sobre el gestante • Embriopatía: (DM Pregestacional): X Abortos. Malformaciones (causa mayor de mortalidad) • Fetopatía:DM Pregestacional y Gestacional Macrosomía y consecuencias Hipoglicemia Policitemia Hiperbilirrubinemia Distress resp. Asfixia neonatal Muerte fetal Parto prem.
  10. 10. Existe una relación continua entre glicemia de la madre y morbilidad • Mucha información lo sugería • El estudio HAPO proporcionó la evidencia: más de 25.000 embarazadas, 15 Centros. • PTGO 75 g, 2 horas • Se encontró correlación significativa de glucosa con Peso RN, Distocia hombro y otros
  11. 11. • Diagnóstico
  12. 12. Diabetes Gestacional Genuina Su diagnóstico debe buscarse dirigidamente con Pruebas de Sobrecarga
  13. 13. Diabetes Gestacional La información actual apoya tanto el criterio diagnóstico, como el sistema de pesquisa de la Guías Ministeriales, con algunas modificaciones
  14. 14. ¿Cuáles modificaciones y por qué? • Bajar glucosa de ayuno=>100 o>92? • Si glucosa ayuno >100, con criterio, repetir en plazo breve; si es diagnóstica de diabetes, estamos frente a una Diabetes previa; debe derivarse para manejo nivel secundario. • Si es la glicemia está en valores límites, dependiendo de disponibilidad y accesibilidad: Anticipar PTGO
  15. 15. PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL OMS-ALAD-MINSAL, modificada OMS-ALAD-MINSAL, Ingreso Control Ingreso Control < 100 mg/dl Embarazo Embarazo PTGO a las Glicemia de Ayuno 24-28 sem > 100 mg/dl > 140 mg/dl a < 140 mg/dl a las 2 hrs. las 2 hrs. Repetir Glicemia de Ayuno Repetir PTGO a la 32-34 sem. • Macrosomía actual > 100 g/dl • Polihidroaminios actual ¿DM o DG?* > 140 mg/dl < 140 mg/dl Diabetes Gestacional Sin Diabetes Actual * Aclarar rápido o derivar
  16. 16. Propuesta Diagnóstica ISDPSG, basada en HAPO • Diagnóstico de Diabetes Gestacional: 1 o+ valores PTG 75 2hrs =>Ayunas:92mg/dL 1hr:180mg/dL y 2hr 153mg/dL. El cálculo se basó en cifras que implicaban OR 1.75 sobre glicemias medias para >p90 peso RN y otros. • Diagnóstico de Diabetes Clínica durante el embarazo: similares a los criterios de población general, incluyendo A1C>6,5% Diabetes Care 2010;33(3):676-682
  17. 17. Recomendación actual • Similar a las Guías de Pesquisa MINSAL actuales, pero bajando nivel de ayunas. • Mantener valor 2horas post 75g>140 • Aproximación pro-activa en casos con valores límites y/o con FRD • Estar alertas con la Diabetes Mellitus tipo 2
  18. 18. ¿Tiene sentido tratarla? En este aspecto tenemos noticias con mayor fundamento
  19. 19. Estudio ACHOIS: Resultados:1000 DG con ITG, tratadas y controles • Características basales similares, excepto edad > grupo intervención • Eventos Primarios Fetales: 1% vs 4% P 0,01; RR 0,33 • Admisión a neonatología 71%vs61% P0,003; RR 1,15 • Inducción parto 39%vs29% P 0,002; RR 1,36 • Score Depresión>12:8%vs17% P 0,001; RR-0,3 • Estudio en USA mostró resultados parecidos** **N Engl J Med 2009;36:1339-1348 *N Engl J Med 2005;352:2477-86
  20. 20. Cómo tratar: Metas • Metas claras de control glicémico (capilar): • Ayunas<95mg/dL • 1hora postprandial:<140mg/dL • 2horas postprandial<120 • Alza de peso adecuada • Control en equipo obstétrico- médico- nutricionista- matrona- neonatólogo
  21. 21. ¿Cómo tratar la DG? Cambios terapéuticos del Estilo de Vida • Alimentación saludable adecuada al embarazo y ganancia de peso óptima. Restricción calórica moderada en obesas, H de C de bajo índice glicémico, fraccionado, 40% carbohidratos • Actividad física regulada • Es posible reducir el uso de Insulina • Automonitoreo glicémico para vigilar las metas del control • Guías Glogales IDF 2009: recomienda control 1 h pp , refuerza importancia de alimentación con IG bajo y desaconseja la Hb A1c para control Obstet Gynecol 1998;91:600-604
  22. 22. Insulina en Diabetes Gestacional: si no se logran metas • La frecuencia de su uso varía según la población, sistema de detección, severidad del trastorno y empleo de automonitoreo (15-40%) • Esquemas y dosis variables: Lo lógico: rápida preprandial; Más usado: NPH y doble mezcla con rápida • Dosis: la necesaria para la meta. Diferencias según Centro y población: 0,5 -1U/k/día y 0,1-0,5 U/k/día ¿EXPLICACIÓN? • Análogos rápidos son seguros. Falta experiencia con Glulisina • Análogos prolongados no aconsejables y no están aprobados
  23. 23. Hipoglicemiantes orales en DG • Sulfonilureas no presentan novedades: siguen como categoría B. Ningún estudio nuevo controlado. Serían seguras y podrían lograr control metabólico similar a la insulina en 80-95%. No evitan el autocontrol N Engl J Med 2008;358:2003-2015
  24. 24. METFORMINA EN EL EMBARAZO • Metformina cruza la barrera placentaria (50% de nivel materno). Tiene categoría B. No se ha comprobado teratogenia • En mujeres SOP,disminuye la frecuencia de abortos del primer trimestre, si se continúa durante el embarazo • En mujeres SOP, disminuye la incidencia de diabetes gestacional (3% con Metformina vs. 23% sin) BMJ 2003; 326: 702-703.
  25. 25. Estudio MiG: Metformina en MiG: diabetes Gestacional* • 32,0% eventos fetales grupo Metformina, 32,2%, grupo Insulina. • Los controles metabólicos fueron similares, pero 46% requirió asociación con Insulina. • Lo mismo ocurrió con eventos secundarios • El alza de peso fue menor con Metformina • Conclusiones: Metformina exclusiva o asociada a Insulina en DG, no mostró aumento de complicaciones perinatales, comparado con Insulina, más mujeres eligirían Meformina en próxima DG * RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015 RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015
  26. 26. En resumen: • La insulina es el único hipoglicemiannte aprobado por la FDA • Su indicación puede ser compleja y riesgosa en algunos países o regiones. • En esas circunstancias se puede plantear indicación de glibenclamida o metformina, que son categoría B. • Su uso no elimina la necesidad del automonitoreo y el uso de insulina en un porcentaje entre 10 y 40% • Tampoco transforma esa gestación en un embarazo sin riesgo
  27. 27. Reclasificar postparto es básico • Entre 6 y 12 semanas • Control anual • Vigilancia de peso y actividad física • Asegurar planificación de un próximo embarazo, con estudio previo y anticoncepción segura • Todo lo anterior requiere trabajo coordinado y programas controlados de seguimiento • Es una gran responsabilidad que también está centrada en la Atención Primaria de Salud
  28. 28. CONCLUSIONES • El conocimiento actual permite plantear que la diabetes gestacional es una entidad clínica que involucra riesgos para el hijo y la madre y cuyo tratamiento mejora esos riesgos • Su pesquisa, diagnóstico y tratamiento exigen un esfuerzo de equipo • Las metas del tratamiento deben ser controladas • La insulina ha demostrado seguridad • Los hipoglicemiantes orales ofrecen buenas expectativas • La metformina se muestra similar a la insulina, con algunas ventajas sobre el peso • Falta mayor seguimiento en los hijos • Representa además una oportunidad de iniciar prevención en dos generaciones
  29. 29. Responsabilidades de Médicos generales y Equipo Salud • Pesquisa efectiva de DM en población de riesgo para evitar embarazos no programados en mujeres con diabetes. • Promover ganancia de peso adecuada • Pesquisa oportuna de Diabetes y Diabetes gestacional. • Tratamiento de la Diabetes gestacional • Derivación oportuna • Reclasificación • Control y seguimiento a largo plazo en programa de Prevención (Salud Cardiovascular?)
  30. 30. Caso clínico 1 Mujer de 36 años que se controla en el Programa de Salud Reproductiva de su Consultorio. Tiene 3 hijos y desea control de su DIU. Su IMC es 32k/m2. La matrona le informa que debe retirar el DIU y reemplazarlo el próximo mes.¿Cuál considera Ud que es la alternativa más adecuada para esta persona? a) Aconsejarle que baje de peso. b) Retirar el DIU y citarla a control luego de su próximo ciclo. c) Hacer pesquisa de Diabetes previa al retiro del DIU d) Cambiar a anticonceptivos orales. e) Ninguna de las anteriores
  31. 31. Caso clínico 1 Mujer de 36 años que se controla en el Programa de Salud Reproductiva de su Consultorio. Tiene 3 hijos y desea control de su DIU. Su IMC es 32k/m2. La matrona le informa que debe retirar el DIU y reemplazarlo el próximo mes.¿Cuál considera Ud que es la alternativa más adecuada para esta persona? a) Aconsejarle que baje de peso. b) Retirar el DIU y citarla a control luego de su próximo ciclo. c) Hacer pesquisa de Diabetes previa al retiro del DIU ¡Bien¡ a) Cambiar a anticonceptivos orales. b) Ninguna de las anteriores
  32. 32. Caso Clínico 2 Mujer de 29 años, madre DiabéticaTipo 2 IMC 29k/m2; multípara de 2, consulta a control maternal en su semana 11 de gestación. Los exámenes iniciales muestran una glicemia de ayunas de 102mg/dL. ¿Cuál piensa Ud que es la mejor alternativa para ella? a) Repetir la glicemia de ayunas. b) Esperar a la semana 24 para pedirle una PTGO. c) Indicarle una alimentación restringida en carbohidratos. d) Pedirle una hemoglobina glicosilada. e) Le solicita que mantenga su alimentación y que se realice a la brevedad una PTGO ¡bien!
  33. 33. Gracias…. y los invitamos cordialmente al

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