USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

26,376 views

Published on

Published in: Health & Medicine

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

  1. 1. Uso Racional de Antibióticos Dr. Roberto Olivares C. Sección de Infectología Departamento de Medicina Hospital Clínico Universidad de Chile
  2. 2. Definición <ul><li>Racionalización del Uso de Antimicrobianos: </li></ul><ul><li>Procesos destinados a asegurar que el Antimicrobiano, dosis, vía de administración y duración de su uso sean los más beneficiosos y seguros para los pacientes y la comunidad. </li></ul><ul><li>En términos de eficacia, tolerancia, efectos adversos y resistencia bacteriana </li></ul>
  3. 3. Uso racional de antimicrobianos <ul><li>Propósito: </li></ul><ul><ul><li>Proporcionar terapias efectivas a los pacientes con un mínimo de riesgo y al menor costo individual y colectivo. </li></ul></ul><ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Aumentar la eficiencia al usar ATM efectivos con menos efectos adversos y menos caros por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contribuir a las estrategias para evitar la R de ciertos microorganismos a ATM específicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuir los costos por concepto de uso inadecuado de ATM en atención ambulatoria y hospitalaria </li></ul></ul>
  4. 4. ¿Por qué? <ul><li>Problemas con el uso de Antimicrobianos </li></ul><ul><li>Resistencia microbiana </li></ul><ul><li>Efectos adversos </li></ul><ul><li>Costos de la terapia </li></ul><ul><li>Costos para desarrollar nuevos Abs </li></ul><ul><li>Interacciones farmacológicas </li></ul><ul><li>Presión en la prescripción </li></ul><ul><li>Uso apropiado no siempre es lo habitual (ejemplos) </li></ul><ul><li>Temor a equivocarse (“por si acaso”) </li></ul>
  5. 5. Resistencia Microbiana <ul><li>El uso de ATM genera resistencia </li></ul><ul><li>Evidencias: </li></ul><ul><li>Aumento de R seguido a introducción o aumento del uso de ciertos ATM. </li></ul><ul><li>Disminución de R al discontinuar uso de algunos ATM. </li></ul><ul><li>La R a los ATM es más frecuente y extendida en microorganismos hospitalarios que comunitarios. </li></ul><ul><li>En epidemias, los pacientes infectados con cepas R (casos) se han expuestos previamente a los ATM con mayor frecuencia que los no infectados con estas cepas (controles). </li></ul><ul><li>Los servicios con mayores tasas de infecciones por microorganismos R, son los mismos que usan más ATM. </li></ul><ul><li>Mayor duración de tratamiento mayor colonización con microorganismos R. </li></ul>
  6. 6. Aumento de Resistencia Microbiana a nivel ambulatorio <ul><li>Streptococcus pyogenes (SBGA) </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae </li></ul><ul><li>Escherichia coli </li></ul><ul><li>Shigella </li></ul>
  7. 7. Streptococcus pyogenes <ul><li>Penicilina 100% sensibles (se ha mantenido a través del tiempo) </li></ul><ul><li>Macrólidos 13% de cepas Resistentes (11 a 14% dependiendo del año de estudio) </li></ul>
  8. 8. Patrones de R de Haemophilus influenzae aislados de infecciones invasivas y respiratorias en Chile 1997-2000
  9. 9. Patrones de R de Streptococcus pneumoniae aisladas de infecciones invasoras y respiratorias Chile 1997-2000
  10. 11. Porcentajes de R de 1338 cepas de E. coli en urocultivos, PRONARES 2001 Antibiótico % de Resistencia Ampicilina 70% Cefazolina 18% Cotrimoxazol 50% Ceftriaxona 18% Ciprofloxacino 5% Nitrofurantoína 3% Gentamicina 7% Amikacina 5% Cefuroxima 18%
  11. 12. Shigella <ul><li>Progresivo aumento de R en coprocultivos a Abs. tradicionalmente eficaces </li></ul><ul><li>Amoxicilina, ampicilina 50% de R </li></ul><ul><li>Cotrimoxazol 40% </li></ul><ul><li>Tetracicilinas 70% </li></ul><ul><li>Furazolidona 20% </li></ul><ul><li>Abs. efectivos: Quinolonas, cefalosporinas de 2ª y 3ª generación </li></ul>
  12. 13. Algunos ejemplos de emergencia de R antibiótica global (resumen)
  13. 14. Algunos ejemplos de emergencia de R antibiótica global (resumen) <ul><li>SAMR IH y comunitario </li></ul><ul><li>VISA </li></ul><ul><li>E. coli y Klebsiella BLEE (+) </li></ul><ul><li>Enterobacter MR (AMPc) </li></ul><ul><li>Pseudomonas y Acinetobacter multi y Pan Resistentes </li></ul><ul><li>Enterococo R a vancomicina </li></ul>
  14. 15. Problemática
  15. 16. Efectos adversos <ul><li>Situaciones </li></ul><ul><li>1.- Antimicrobiano agrava la enfermedad infecciosa ( alergia, toxicidad ) </li></ul><ul><li>2.- Antimicrobiano ejerce su acción antibiótica pero además induce daño temporal o definitivo en el huésped (aminoglicósidos) </li></ul><ul><li>3.- Antimicrobiano proporciona beneficio insuficiente en enfermedad infecciosa grave. Pueden predominar efectos adversos </li></ul><ul><li>4.- Antimicrobiano tiene efecto marginal en enfermedad infecciosa no significativa y predominan efectos adversos </li></ul><ul><li>5.- Uso precoz de antimicrobiano no aporte claro beneficio y resta posibilidades terapéuticas futuras ( disminución en el rendimiento de los cultivos) </li></ul><ul><li>6.- No hay infección o ésta no es susceptible de tratamiento. Sólo hay posibilidad de efectos adversos. </li></ul><ul><li>7- Selecciona microorganismos resistentes, se asocia a sobreinfecciones bacterianas o fúngicas (intrahospitalario ) </li></ul>
  16. 17. Elevación de los costos <ul><li>Muchos, pero muchos MILLONES….. </li></ul>
  17. 18. Costos
  18. 19. Ahorro por concepto de supervisión
  19. 20. Presión para prescripción <ul><li>Expectativas del paciente </li></ul><ul><li>Tiempo de consulta limitado </li></ul><ul><li>Limitada disponibilidad de laboratorio </li></ul><ul><li>Costos de los cultivos </li></ul><ul><li>Temor al fracaso </li></ul><ul><li>Evitar llamadas telefónicas </li></ul><ul><li>Expectativas de la industria farmacéutica </li></ul>
  20. 21. Ejemplos clínicos de uso inapropiado
  21. 22. Uso inapropiado <ul><li>FARINGITIS </li></ul><ul><li>Streptococcus B-hemolítico grupo A , agente causal del 10% de las faringitis en los adultos </li></ul><ul><li>La gran mayoría presenta cuadros autolimitados y solo requiere manejo de soporte </li></ul><ul><li>Tratamiento AB solo beneficia a los pacientes con faringitis por SBGA </li></ul><ul><li>Por lo tanto limitar el uso a aquellos con alta probabilidad de tener una faringitis estreptocócica </li></ul>
  22. 23. Uso inapropiado <ul><li>FARINGITIS </li></ul><ul><li>Cuatro criterios: Fiebre, exudado tonsilar, ausencia de tos, linfadenitis cervical anterior </li></ul><ul><li>Limitar terapia AB a aquellos con 3 o 4 criterios </li></ul><ul><li>AB preferido Penicilina, amoxicilina o Eritromicina a los alérgicos a PNC </li></ul>
  23. 24. Uso inapropiado <ul><li>Rino-Sinusitis </li></ul><ul><li>La mayoría de los casos de Rino-Sinusitis agudas son de causa NO bacteriana (infecciones virales no complicadas) </li></ul><ul><li>R-S viral y bacteriana son difíciles de diferenciar solo por el cuadro clínico </li></ul><ul><li>Diagnóstico de R-S bacteriana debe reservarse para aquellos que presentan síntomas 7 o más días, dolor maxilar unilateral, descarga nasal purulenta </li></ul>
  24. 25. Uso inapropiado <ul><li>Rino-Sinusitis </li></ul><ul><li>Síntomas < de 7 días de evolución, baja probabilidad de infección bacteriana </li></ul><ul><li>Rara vez, se puede presentar con síntomas “dramáticos”, dolor severo, edema y fiebre, < 7 días </li></ul>
  25. 26. Uso inapropiado <ul><li>Rino-Sinusitis </li></ul><ul><li>Rx de senos paranasales no se recomienda para el diagnóstico en casos de rutina </li></ul><ul><li>R-S aguda se resuelve sin antibióticos en la mayoría de los casos </li></ul><ul><li>Terapia AB indicada para cuadros moderados a severos, que cumplen criterios clínicos de R-S aguda bacteriana </li></ul><ul><li>Ab inicial Amoxicilina, sigue siendo efectivo </li></ul>
  26. 27. Uso inapropiado <ul><li>Bronquitis aguda </li></ul><ul><li>Pacientes con el diagnóstico presuntivo de bronquitis aguda, siempre debe descartarse una neumonía </li></ul><ul><li>Pacientes con tos de 3 o más semanas debe solicitarse una Rx de tórax </li></ul><ul><li>Tratamiento AB para bronquitis aguda no complicada NO está recomendado, independiente de la duración de la tos </li></ul><ul><li>Satisfacción del paciente de su manejo depende más de la relación con su médico que el uso de AB </li></ul>
  27. 28. Uso inapropiado <ul><li>Síndrome diarreico agudo </li></ul><ul><li>Gran y variado número de agentes etiológicos (virus, bacterias, toxinas de bacterias, parásitos, causas no infecciosas etc.) </li></ul><ul><li>> 80-85% cuadros autolimitados (2-3 días) </li></ul><ul><li>Solo manejo sintomático, de soporte (dieta, hidratación, antiespasmódicos, loperamida) </li></ul>
  28. 29. Uso inapropiado <ul><li>Sd. diarreico agudo </li></ul><ul><li>Rara vez es necesario solicitar exámenes diagnósticos </li></ul><ul><li>Diarrea prolongada (> 5 días), o persistente, disentería, inmunocomprometidos, hospitalizados, brotes, sospecha de Cólera </li></ul><ul><li>Coprocultivo, leucocitos fecales, PSD </li></ul>
  29. 30. Uso inapropiado <ul><li>Sd. diarreico </li></ul><ul><li>Donde hay beneficio, casos de diarrea por Shigella, parásitos (Giardiasis, Amebiasis), Cólera, E. coli enterotoxigénica </li></ul><ul><li>Cuando considerar tratar: Diarrea prolongada, disentería, inmunocomprometidos, deshidratación severa </li></ul><ul><li>En los casos de real indicación el Ciprofloxacino es el AB de elección </li></ul>
  30. 31. Uso inapropiado <ul><li>Bacteriuria asintomática: Cultivo (+) en un paciente asintomático </li></ul><ul><li>Hallazgo habitual en ancianos, diabéticos </li></ul><ul><li>Bacteriuria asociada a catéter urinario </li></ul><ul><li>No está indicado tratarlas </li></ul><ul><li>No hay impacto en mortalidad </li></ul><ul><li>Si se tratan un % significativo recurre y se seleccionan cepas R </li></ul>
  31. 32. Ejemplo IH de uso “racional” <ul><li>Paciente hospitalizado en UCI distinguida clínica del sector oriente de la capital…. </li></ul><ul><li>Tx hepático </li></ul><ul><li>EN VM </li></ul><ul><li>Cursa con SRIS, sin compromiso hemodinámico, respiratorio o renal </li></ul><ul><li>Tratantes preocupados…. </li></ul><ul><li>En un momento de su evolución está con el siguiente esquema AB: Imipenem + Vancomicina + Amikacina + Rifampicina + Fluconazol + Aciclovir + Cotrimoxazol </li></ul><ul><li>Cultivos todos (-)s a las 96 hrs…. </li></ul>
  32. 33. Suspender Abs criteriosamente NO es peligroso: Evaluación uso de Vancomicina en una UCI <ul><li>Evaluación de fichas clínicas de pacientes hospitalizados en la UPC durante el 2006 que recibieron Vancomicina </li></ul><ul><li>Estudio retrospectivo, descriptivo </li></ul><ul><li>Evaluar el uso adecuado de Vancomicina en pacientes ingresados a la UPC de Clínica Dávila </li></ul><ul><li>Evaluar el cumplimiento del programa de uso racional de Abs </li></ul><ul><li>Evaluar el impacto en el outcome de los pacientes a los que se les somete a de-escalación o suspensión de la Vancomicina </li></ul>
  33. 34. Evaluación uso de Vancomicina en una UCI <ul><li>Número de fichas estudiadas 60 </li></ul><ul><li>Edad promedio 76 años </li></ul><ul><li>Rango de edad 25-88 años </li></ul><ul><li>35 hombres (58%), 25 mujeres (42%) </li></ul>
  34. 35. Evaluación uso de Vancomicina en una UCI <ul><li>Días de estadía en UPC al momento de iniciar Vancomicina 7,8 días </li></ul><ul><li>Tipos de infecciones sospechadas: NAVM, ITS asociadas a VVC, IHO, ITU, Sd. Febril </li></ul><ul><li>Cultivos al momento de decidir iniciar Vancomicina 56, (93%) si, 4 (7%) no </li></ul><ul><li>Promedio de uso 6.1 días (1 a 28 días) </li></ul><ul><li>14 pctes. > 10 días </li></ul>
  35. 36. Evaluación uso de Vancomicina en una UCI <ul><li>Evaluación al 5º día (Jefe UCI, Residente, Infectólogo) </li></ul><ul><li>Evaluables 56 pacientes </li></ul><ul><li>43 (76.7%) Si; 13 (23.2%) NO </li></ul><ul><li>Modificación de la conducta frente al uso de Vancomicina </li></ul><ul><li>51 pctes. evaluables </li></ul><ul><li>38 (74%) modifica (de-escala o suspende) </li></ul><ul><li>13 (26%) no modifica </li></ul>
  36. 37. Evaluación uso de Vancomicina en una UCI <ul><li>Modificación de la conducta frente al uso de Vancomicina </li></ul><ul><li>13 pacientes coinciden en No evaluados al 5º día con No modificación de conducta </li></ul><ul><li>6 con cultivos (-)s, 4 con cultivo (+) para bacilo Gram (-) y Candida, 2 sin toma de cultivos, 1 cultivo (+) para SAMR </li></ul><ul><li>12 uso inadecuado de Vancomicina (20%) </li></ul>
  37. 38. Evaluación uso de Vancomicina en una UCI <ul><li>Respuesta Clínica y Outcome </li></ul><ul><li>Nº de fallecidos 5, (8.3%) </li></ul><ul><li>Del total de pacientes sometidos a una modificación (de-escalación o suspensión) </li></ul><ul><li>Nº de pacientes evaluables 38 </li></ul><ul><li>36 con adecuada respuesta clínica (94.7%) </li></ul><ul><li>2 fallecidos 5.2%: un paciente con sepsis por SAMS y 1 pcte. con cultivos (-)S </li></ul><ul><li>20 pctes. con cultivos (-)s y 12 con cultivo (+) a un bacilo G(-) </li></ul>
  38. 39. ¿Pasó algo terrible con la suspensión? ¡NO!
  39. 40. Uso racional de antibióticos <ul><li>USAR CUANDO ES NECESARIO </li></ul><ul><li>NO TODA: fiebre/diarrea/disuria/ exantema/adenopatía/ infiltrado pulmonar/eritema/tos/ expectoración purulenta/ rinorrea </li></ul><ul><li>NO TODA: leucocitosis, desviación a izquierda, elevación </li></ul><ul><li>de PCR, piuria pleocitosis de LCR ni exudado. </li></ul><ul><li>NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo </li></ul><ul><li> ¡ Implica infección bacteriana verdadera! </li></ul><ul><li>o necesidad perentoria de usar AB ! </li></ul>
  40. 41. Uso racional de Antibióticos <ul><li>No todo cuadro infeccioso es bacteriano </li></ul><ul><li>No todo cuadro bacteriano requiere antibióticos </li></ul><ul><li>Los cuadros infecciosos bacterianos que requieren antibióticos no necesariamente responden mejor a antibióticos nuevos que a los tradicionales </li></ul>
  41. 42. Decálogo del uso racional de antibióticos <ul><li>1.- Usar cuando es necesario </li></ul><ul><li>2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s) </li></ul><ul><li>3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huesped en cuestión </li></ul><ul><li>4.- Usar la dosis adecuada </li></ul><ul><li>5.- Usar la vía adecuada </li></ul><ul><li>6.- Tratar por el tiempo apropiado </li></ul><ul><li>7.- Usar idealmente el agente de espectro más específico </li></ul><ul><li>8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e interacciones </li></ul><ul><li>9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de resistencia </li></ul><ul><li>10.- Usar el producto de menor costo posible </li></ul>
  42. 43. Elección del antimicrobiano adecuado <ul><li>CRITERIOS CLASICOS: > CRITERIOS ACTUALES: </li></ul><ul><li>ESPECTRO ADECUADO FARMACOCINETICA </li></ul><ul><li>TOXICIDAD V1/2 </li></ul><ul><li>COSTO VIA ADMINISTRACION </li></ul><ul><li>FARMACODINAMIA CONCENTRACION TISULAR </li></ul><ul><li>CONCENTRACIONINTRACELULAR </li></ul><ul><li>BACTERICIDA - INTERAC. MEDICAMENT. </li></ul><ul><li>BACTERIOSTATICO - CONTRAINDICACIONES </li></ul><ul><li>- FARMACOCINETICA - DEMOSTRACION DE EFICACIA. </li></ul><ul><li>CLINICA </li></ul><ul><li>> TOXICIDAD </li></ul><ul><li>COSTO </li></ul><ul><li>< < ESPECTRO </li></ul>
  43. 44. Selección apropiada de un antibiótico <ul><li>Siempre considerar si el o los antibióticos elegidos: </li></ul><ul><li>Son activos contra el o los posibles agentes </li></ul><ul><li>Llegan al territorio comprometido </li></ul><ul><li>Tienen toxicidad intrínseca baja o aceptable, agraven la enfermedad de base o posean interacciones con otros fármacos </li></ul><ul><li>Tienen respaldo científico o experiencia en esa situación clínica </li></ul>
  44. 45. Uso racional de antibióticos <ul><li>Recomendaciones para la racionalización </li></ul><ul><ul><li>Optimización del Uso con guías clínicas y protocolos que establecen los esquemas de uso en cada caso o interconsulta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Control, restricción o remoción selectiva de algunos ATM o grupos de ellos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso rotativo o cíclico de ciertos ATM: ¿? </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de terapia ATM combinada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Incluir sistema de vigilancia de resistencia de ATM y control de IIH. </li></ul></ul>
  45. 46. Uso racional de antibióticos Combinaciones
  46. 47. Como mejorar el uso de los antibióticos <ul><li>Educar a los médicos </li></ul><ul><li>Educar a los pacientes </li></ul><ul><li>Mejores herramientas diagnósticas </li></ul><ul><li>Estimular la investigación objetiva </li></ul><ul><li>Manejo adecuado de la información </li></ul><ul><li>Medidas de restricción (receta retenida) </li></ul>
  47. 48. Para reducir el uso empírico de antimicrobianos <ul><li>Adecuada historia y examen físico </li></ul><ul><li>Rápidos resultados de laboratorio </li></ul><ul><li>Cultivos y otros tests de laboratorio </li></ul><ul><li>Estrategias de seguimiento </li></ul>
  48. 49. Uso del laboratorio de Microbiología <ul><li>Pronta detección del patógeno (antes de salir de la consulta, “ciencia ficción”) </li></ul><ul><li>Reportes de resistencia antimicrobiana </li></ul><ul><li>Técnicas estandarizadas y respaldadas por la literatura </li></ul>
  49. 50. Uso racional de antibióticos Resumen <ul><li>Necesita el compromiso del médico </li></ul><ul><li>Manejo de la información </li></ul><ul><li>Trabajo coordinado del equipo de salud </li></ul><ul><li>Educación del médico y el paciente </li></ul><ul><li>Sistemas de monitoreo continuo </li></ul>
  50. 51. Uso racional de antibióticos <ul><li>Los Antibióticos NO SON ANSIOLITICOS </li></ul><ul><li>Son Antibióticos…. </li></ul><ul><li>Por favor no se les olvide…. </li></ul>
  51. 52. MUCHAS GRACIAS

×