MECANISMOS DE TRANSMISION DEL VIH

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Mecanismos de Transmisión del VIH y su Prevención: Dra. Patricia Rosseler V.

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  • Probabilidad de adquirir VIH con un contacto depende de varios factores :
  • Probabilidad de transmisión de infección por sexo anal es de 0,024 o más por episodio Probabilidad de transmisión de infección por contacto vaginal no protegido varía de 0,0005 a 0,002 por episodio (algunos estudios hasta 0,1%) Probabilidad de transmisión por sexo oral es muy baja. Se calcula con el RAP ( riesgo asociado a población).
  • Fluido pre-eyaculatorio potencialmente infeccioso y evitar la exposición a ste. E studio de 95 mujeres, con carga viral menor de 400 copias por m l no manifestaron una carga detectable en F lujo U terino y V aginal ; entre aquellas con una carga de 401-9.999 copias, el 4% manifestó carga FUV detectable .
  • Primoinfección es período de mayor contagiosidad porque virus aún no está contenido por el sistema inmune. Cerca de 12 coreceptores Los más involucrados en transmisión sexual CCR5 y CXCR4 Transmisión sexual principalmente con virus con tropismo CCR5 Personas homocigotas para la deleción CCR5-delta 32 no expresan un Coreceptor funcional y están protegidas para infección por VIH
  • Primoinfección: Altas cargas virales en sangre y secreciones. Enfermedad VIH avanzada Otras ETS Sexo anal Menstruación Kenia 1986 : Asociación entre úlceras genitales en prostitutas 1987 , San Francisco: homosexuales con Ac negativos para HS2 , 3 veces más posibilidades de infectarse con VIH si seroconvertían para el HS2 1989 en The Lancet mujeres que padecen úlceras genitales asociadas con las ETS son más propensas a transmitir el VIH a sus parejas masculinas que las mujeres sin úlceras J unio 1998 The Lancet , en 135 hombres VIH positivos, las cargas virales en el semen resultaron ocho veces más elevadas en aquellos con uretitis Tanzania, programa de tratamiento de las ETS y se documentó reducción del 40% en la incidencia de VIH (nuevos casos) por un periodo de dos años, co mparado con pueblos sin tal programa. Chin-Hong : IAS 2005 : Asociación entre virus papiloma humano y seroconversión ( estudio en 1409 VIH (-) , 51 seroconvirtieron , 81% con VPH , seguimiento de 36 meses) Infección por Virus Herpes 2 aumentó significativamente riesgo de VIH en Uganda .Estudio de cohorte prospectivo. Las mujeres que adquirieron VH2 durante el estudio tenían riesgo 8 veces mayor de VIH que mujeres sin VH2. (IAS 2007)
  • Demostrado que disminuye en 60% transmisión en heterosexuales ( de mujer a hombre) Por razones culturales 68% población se circuncida en Africa Efecto protector para : Ca pene, HPV,HSV-2, VIH Riesgo VIH en circuncidados 0,52-0,14 No circuncidados: 2,5 veces más riesgo
  • 3 estudios randomizados en África (Sudáfrica*, Kenya**, Uganda***): Confirman en pob. gral resultados de metanálisis en pob. alto riesgo Efecto protector > 60% en la transmisión ♀ -> ♂ Sin reducción en riesgo global de ETS pero sí de condilomas En ninguno aumentaron ETS Costo – efectividad desde US$ 181 a US$ 550 por caso evitado 2 de 3 estudios no mostraron desinhibición sexual Estudio Riesgo Población Weiss 0.29 (0.20 – 0.41) Alto riesgo Siegfried 0.10 – 0.39 Alto riesgo Auvert* 0.39 (0.23 – 0.66) General Bailey** 0.41 (0.24 – 0.70) General Gray*** 0.43 (0.24 – 0.75) General MOPDC104 – IAS 2009 Sexual satisfaction of women partners of circumcised men in a randomized trial of male circumcision in Rakai, Uganda Encuesta a 455 mujeres cuyas parejas están circuncidadas 97% refiere ningún cambio o aumento de la satisfacción sexual M 378 MSM 13% VIH positivos 36% circuncidados Prácticas exclusivamente insertivas 76% Análisis multivariado mostró que en circuncidados prevalencia de VIH era mucho menor que en no circuncidados (sólo práctica insertiva) Debe conducirse un ensayo más extenso OPDC105 - Lower risk of HIV infection among circumcised MSM: results from the Soweto Men's Study
  • Riesgo de transmisión por transfusión VIH(+) es casi 100%
  • Tasas de transmisi ó n vertical seg ú n exposici ó n a carga viral de VIH durante la gestaci ó n
  • Routine HIV screening of non-pregnant women at an inner-city hospital increases detection of infection: a two-year study IAS 2009 12434 mujeres se hicieron test rapido para VIH en período de 27 meses 145 reactivas y de esas se confirmaron 84 49% de las inicialmente tamizadas no se hubieran realizado el test por propia iniciativa
  • MECANISMOS DE TRANSMISION DEL VIH

    1. 1. DRA PATRICIA ROESSLER V. INMUNÓLOGA SECCIÓN INMUNOLOGÍA, VIH Y ALERGIAS HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE Mecanismos de Transmisión del VIH y su prevención
    2. 2. <ul><li>Sexual </li></ul><ul><li>Sanguínea (drogadicción endovenosa, transfusiones, accidentes laborales) </li></ul><ul><li>Vertical (madre a hijo) </li></ul>
    3. 3. <ul><li>Principal mecanismo de contagio a nivel mundial </li></ul><ul><li>Varía según países casos atribuidos a transmisión heterosexual u homosexual. </li></ul><ul><li>En nuestro país es homo y bisexual con aumento de la relación hombre/mujer </li></ul><ul><li>En África, parte de Sudamérica , el Caribe es principalmente heterosexual . </li></ul>
    4. 4. <ul><li>Tipo de exposición : anal > vaginal> oral </li></ul><ul><li>Coexistencia de otras ETS </li></ul><ul><li>Prevalencia en la población </li></ul><ul><li>Número de parejas sexuales </li></ul><ul><li>Virales ( carga viral, serotipo, etc.) </li></ul><ul><li>Presencia de mutación en CCR5 </li></ul><ul><li>Terapia antiretroviral </li></ul><ul><li>Factores del Virus </li></ul>
    5. 5. <ul><li>Sexo anal: 0,024 o más por episodio </li></ul><ul><li>Contacto vaginal no protegido: de 0,0005 a 0,002 por episodio </li></ul><ul><li>Sexo oral: muy baja probabilidad </li></ul>
    6. 6. <ul><li>Fluido pre-eyaculatorio potencialmente infeccioso </li></ul><ul><li>E studio de 95 mujeres, con carga viral menor de 400 copias por m l no manifestaron una carga detectable en F lujo U terino y V aginal ; entre aquellas con una carga de 401-9.999 copias, el 4% manifestó carga FUV detectable . </li></ul>
    7. 7. <ul><li>Primoinfección: período de > contagiosidad </li></ul><ul><li>Transmisión sexual principalmente con virus con tropismo CCR5 </li></ul><ul><li>Personas homocigotas para la deleción CCR5-delta 32 no expresan un Coreceptor funcional y están protegidas para infección por VIH </li></ul>
    8. 8. <ul><li>Primoinfección: Altas cargas virales </li></ul><ul><li>Enfermedad VIH avanzada </li></ul><ul><li>Otras ETS </li></ul><ul><li>Sexo anal </li></ul><ul><li>Menstruación </li></ul>
    9. 9. <ul><li>Aumentan riesgo al destruir la integridad de la mucosa y aumentar la concentración de linfocitos T activados y macrófagos en la submucosa. </li></ul><ul><li>Se estima que el efecto de las ETS aumenta el riesgo de VIH hasta 2-5 veces. </li></ul>
    10. 10. <ul><li>Preservativos </li></ul><ul><li>TARV </li></ul><ul><li>Circuncisión </li></ul>
    11. 11. <ul><li>Saracco estudió durante 3.5 años , grupo de 343 mujeres seronegativas en relación estable y monógama con hombres infectados por VIH, reportando una tasa de incidencia de 7.2% años-persona entre las mujeres que no siempre usaron, o nunca usaron, el condón. </li></ul><ul><li>Quienes siempre lo usaron la tasa de incidencia de infección por VIH fue de 1.1% años-persona. </li></ul><ul><li>Vincenzi encuentra que ninguna de 124 parejas que usaron el condón constantemente resultó infectada -de un total de 150,000 coitos-, y que de 121 parejas que no lo usaron con constancia, la tasa de seroconversión fue de 4.8% años-persona, en un seguimiento de 20 meses </li></ul>
    12. 12. <ul><li>  E I uso constante y correcto del condón es una de las estrategias recomendadas por la OMS para prevenir el VIH/SIDA, otras ETS y el embarazo. Esto significa usarlo siempre, desde el inicio hasta el fin de cada relación sexual con penetración, ya sea anal, vaginal u oral. </li></ul><ul><li>Estadísticas de UNAIDS muestran aumento de la edad de inicio en actividad sexual y disminución del número de parejas sexuales en edades de 15-24 años en algunos países </li></ul><ul><li>PERO un gran porcentaje NO usa condón </li></ul>
    13. 13. <ul><li>Recubrimiento delgado de plástico poliuretano con aros de poliuretano en extremos opuestos. Estos se introducen en la vagina antes del coito . </li></ul><ul><li>Impide que los espermatozoides tengan acceso al tracto reproductivo de la mujer </li></ul>
    14. 14. <ul><li>Eficacia inmediata </li></ul><ul><li>No afecta la lactancia </li></ul><ul><li>No interfiere con el coito (puede insertarse hasta 8 horas antes del coito) </li></ul><ul><li>Puede usarse como método de respaldo a otros métodos </li></ul><ul><li>No conlleva riesgos a la salud </li></ul><ul><li>No ocasiona efectos secundarios sistémicos </li></ul><ul><li>No requiere prescripción ni evaluación médica </li></ul><ul><li>Controlado por la mujer </li></ul>
    15. 16. <ul><li>Problema: Comportamiento más desinhibido </li></ul><ul><li>Recomendado en zonas con prevalencia > 8% y transmisión heterosexual </li></ul><ul><li>Estudio en homosexuales : Sin asociación de seroconversión </li></ul>
    16. 17. Efecto de la TARV en la transmisión del VIH <ul><li>Disminuye probabilidad de transmisión pero NO LA ELIMINA . Porcentaje de disminución de riesgo es variable </li></ul><ul><li>1997: estudio con 10 hombres VIH (+), 9 en TARV, 6 mostraron cargas virales rectales detectables. </li></ul><ul><li>WEPEA108 – IAS 2009: 83 hombres en TAR estable con CV indetectable en plasma. 24% con CV detectable en semen </li></ul>
    17. 18. <ul><li>WEAC101 IAS 2009 : Seguimiento de 2923 parejas serodiscordantes en Rwanda y Zambia entre los años 2002-2008 </li></ul><ul><li>4 infecciones en parejas en TAR </li></ul><ul><li>171 infecciones en parejas sin TAR </li></ul><ul><li>WEAC105 IAS 2009 : Modelo matemático para predecir medidas efectivas de prevención en Sud Africa </li></ul><ul><li>Se consideró TAR, uso de condones y circuncisión </li></ul><ul><li>Las medidas como TAR y uso de condones (solo o en combinación) resultan más efectivos </li></ul>
    18. 19. <ul><li>Por productos sanguíneos : Actualmente se hace tamizaje en casi todo el mundo. </li></ul><ul><li>Riesgo depende de la prevalencia en la población. </li></ul><ul><li>Productos liofilizados fueron gran riesgo para hemofílicos por ser de un “pool” de donantes. </li></ul><ul><li>Además del test: Donantes voluntarios, exclusión por conductas de riesgo. </li></ul>
    19. 20. <ul><li>Transplantes : </li></ul><ul><ul><li>Tejidos avasculares con mínimo riesgo : córneas </li></ul></ul><ul><ul><li>Se ha reportado transmisión con los otros órganos. </li></ul></ul><ul><li>Drogadicción endovenosa: </li></ul><ul><ul><li>Gran problema en España , Holanda, Argentina, Europa del Este y otros países. </li></ul></ul><ul><ul><li>Programa de entrega de jeringas , logra bajar el riesgo. </li></ul></ul>
    20. 21. <ul><li>Accidentes cortopunzantes </li></ul><ul><li>Post exposición sexual </li></ul>
    21. 22. <ul><li>En cohorte de alto riesgo de VIH en Brasil </li></ul><ul><li>Instrucción uso de AZT y 3TC a 200 homosexuales y bisexuales. </li></ul><ul><li>Iniciaron PEP después de identificar riesgo a las 96 horas </li></ul><ul><li>92% tenían criterios inclusión de alto riesgo </li></ul><ul><li>Seroincidencia : </li></ul><ul><ul><li>Con PEP: 0.7 por 100 personas –años (1 seroconversión) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin PEP: 4.1 por 100 personas-año en quienes no tomaron (11 seroconversiones) </li></ul></ul>
    22. 23. <ul><li>RAM a medicamentos </li></ul><ul><li>Falta de protección adecuada por sentirse seguros con PEP </li></ul><ul><li>Riesgo de resistencia viral? </li></ul>
    23. 24. <ul><li>Fluidos de alto riesgo : sangre, fluídos con sangre, líquido amniótico, LCR, secreciones vaginales, semen. </li></ul><ul><li>Sin riesgo : lágrimas, leche materna </li></ul><ul><li>Exposiciones: </li></ul><ul><ul><li>Percutánea : 0,03% </li></ul></ul><ul><ul><li>Mucosa : 0,003% </li></ul></ul><ul><ul><li>Piel no intacta : no determinada </li></ul></ul>
    24. 25. <ul><li>Aguja hueca </li></ul><ul><li>Sangre visible </li></ul><ul><li>Fuente conocida VIH(+) </li></ul><ul><li>Herida profunda </li></ul><ul><li>Paciente fuente con VIH avanzado </li></ul><ul><li>Paciente fuente con síndrome retroviral agudo </li></ul>
    25. 26. <ul><li>VIH (+) clase I: </li></ul><ul><ul><li>infección asintomática </li></ul></ul><ul><ul><li>CV < 1500 copias </li></ul></ul><ul><li>VIH (+) clase II: </li></ul><ul><ul><li>VIH sintomático </li></ul></ul><ul><ul><li>CV alta </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome retroviral agudo </li></ul></ul>
    26. 28. <ul><li>Lesiones o heridas que involucran piel lavar INMEDIATAMENTE con agua y jabón. </li></ul><ul><li>No hay evidencia que los antisépticos aporten más que la medida anterior. </li></ul>
    27. 29. <ul><li>AZT + 3TC ( Coformulado) </li></ul><ul><li>D4T + 3TC </li></ul><ul><li>Tenofovir +3TC </li></ul><ul><li>Terapia expandida : Asociar tercera droga </li></ul><ul><li>Kaletra </li></ul><ul><li>Indinavir reforzado con Ritonavir </li></ul><ul><li>Nelfinavir (En Chile fármaco retirado del mercado) </li></ul>
    28. 30. <ul><li>Estudio de 12469 accidentes (IAS 2005) </li></ul><ul><li>41% enfermeras </li></ul><ul><li>17% médicos </li></ul><ul><li>9247 fuentes conocidas : 12% VIH(+) y 44,9% (-) </li></ul><ul><li>5903 recibieron PEP </li></ul><ul><li>1 seroconvirtió para VIH </li></ul><ul><li>2 seroconvirtieron para virus B </li></ul><ul><li>1 para virus B y C </li></ul><ul><li>3 para virus C </li></ul>
    29. 31. <ul><li>Más del 90% de casos pediátricos son por transmisión vertical: </li></ul><ul><ul><li>E mbarazo 30 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Parto y Lactancia materna 70%. </li></ul></ul><ul><li>Porcentaje de transmisión vertical histórica, sin intervención es del 25% </li></ul>
    30. 32. Succi et al. Grupo de estudio de la SBP para evaluar TV de VIH Comité Nacional de SIDA Pediátrico. Chile Chile
    31. 33. <ul><li>TARV desde semana 24 </li></ul><ul><li>TARV antes de semana 24 si CV muy alta o si madre requiere </li></ul><ul><li>AZT ev durante parto o cesárea </li></ul><ul><li>Cesárea </li></ul><ul><li>Jarabe AZT al RN </li></ul><ul><li>Suspensión lactancia materna </li></ul>
    32. 34. <ul><li>Tamizaje universal </li></ul><ul><li>Tratamiento universal : Tratamiento más precoz y aumentar el acceso </li></ul><ul><li>EN ESTUDIO: </li></ul><ul><li>Uso de microbicidas </li></ul><ul><li>Profilaxis preexposición </li></ul>
    33. 35. <ul><li>Sustancias que reducen transmisión de VIH y otras ETS </li></ul><ul><li>En forma de gel,crema supositorios,etc. </li></ul><ul><li>Actúan inmovilizando los patógenos , bloqueando la fusión al crear barrera entre patógeno y células target </li></ul><ul><li>Muchos ensayos clínicos suspendidos por aumento de la transmisión </li></ul><ul><li>Nuevas esperanzas con microbicidas con Antiretrovirales (Tenofovir, Emtricitabina) </li></ul>
    34. 36. <ul><li>VOICE trial (vaginal and oral intervention) </li></ul><ul><li>Tenofovir en gel y Truvada oral </li></ul><ul><li>Empezará en Africa en aproximadamente 5000 mujeres </li></ul><ul><li>Resultados probables en 2012 </li></ul>

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