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Motocross (45) Engagement ufolep 2011

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  1. 1. MOTO - QUAD - CROSS CHAMPIONNAT DE LA REGION CENTRE ENGAGEMENT A envoyer au Club Organisateur au plus tard 3 Semaines avant la date de l' épreuve Pour les Courses du Championnat : 125cc - 250cc - 80cc et Quads. Joindre un chèque de 15 € à l'ordre du club organisateur + une enveloppe timbrée à votre nom et adresse. Pour les initiations (école de conduite) joindre un chéque de 3€ + une enveloppe timbrée à votre nom et adresse. Pour les pilotes des clubs non organisateurs d'une course, l'engagement est de 17 € pour chaque épreuve Il est impératif de nous envoyer votre engagement avec les pièces et renseignements demandés en temps et en heure ou bien vous ne serez pas engagé pour l'épreuve CLUB: NOM-Prénom: Adresse: CP: Ville: SIGNATURE DU PILOTE Tél: Né(e) le: N° LIC. UFOLEP Date C.A.S.M N° permis N° C.A.S.M Licencié UFOLEP de la région centre oui non si OUI, N° de coureur du centre Souhaite m'engager à l'épreuve DU: à Organisé par le club de marque Machine N° identification cylindrée de la machine cm3 pointage: Samedi de 18h30 à 19h30 dans la catégorie pointage: Dimanche de 7h à 8h Par respect pour le Club Organisateur et l'environnement chaque pilote doit prendre en charge ses poubelles ou les mettre aux endroits prévus à cet effet par l'organisateur. Autorisation Parentale Je soussigné Mr /Mme SIGNATURE DES PARENTS Demeurant à Autorise mon enfant : à participer à cette épreuve Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la Région du Centre Document à compléter par le pilote, et ne pas oublier enveloppe timbrée avec nom et adresse Confirmation d'engagement CLUB: Nom-Prénom: Date de la Compétition: Lieu de la compétition: Catégorie N° de Coureur

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