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Formulaire inscription Fifty run event

Bulletin d'inscription pour le Fifty run event, 5 et 6 mai 2012 à Labarde. A retourner par voie postale

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Formulaire inscription Fifty run event

  1. 1. FORMULAIRE D’INSCRIPTION Meeting 5 et 6 Mai 2012Cette fiche est à remplir par le participant, et à retourner à l’adresse indiquée après être dûment complétéeavec une photocopie de la carte didentité. Un participant ayant plusieurs machines doit remplir une fiched’inscription pour chaque machine.Nom : _______________________________ Prénom : ________________________Adresse : __________________________________________________________________________________________________________________________________Code Postal : ______________ Ville : __________________________________Numéro de téléphone du participant : ______________________________________Numéro de téléphone d’un proche : ________________________________________E-mail : ______________________________________________________________Date de naissance : ____/____/____N° de carte d’identité : ___________________________________________________Description de la machine : _______________________________________________ Catégorie : cocher votre catégorieCatégorie scooter : ☐ S1: Tous cylindres 50cc ☐ S2a: Tous cylindres 70cc Mid-Race air et liquide ☐ S2b: Tous cylindres 70cc Type High-End ☐ S3 : Tous cylindres entre 71cc et 80cc ☐ S4 : Tous cylindres entre 81cc et 90cc ☐ S5 : Tous cylindres a partir de 91cc ☐ DS1 : Dragster de 50cc à 70cc ☐ DS2 : Dragster à partir de 71cc ☐ Proto S : Tous ce qui ne correspond pas aux catégories scooter sans être un dragster (ex: 103 moteur scoot, scooter cadre alu , scooter sans carénage.....)Catégorie mécaboite : ☐ M1 : Tous cylindres 50cc ☐ M2 : Tous cylindres entre 55cc et 70cc ☐ M3 : Tous cylindres entre 71cc et 80cc ☐ M4 : Tous cylindres entre 81cc et 90cc ☐ M5 : Tous cylindre a partir de 91cc ☐ DM1 : Dragster à partir de 50cc à 70cc
  2. 2. ☐ DM2 : Dragster à partir de 71cc ☐ Proto M : tous ce qui correspond pas aux catégories mécaboite sans être un dragster (ex: mini conti, mini GP métrakit, pit bike,moto sans carénage, sur base moteur Derbi, AM6.....)Catégorie bicylindres : ☐ BC- S : bicylindres scooter avec châssis libre, 200cc max ☐ BC-M : bicylindres mécaboites avec châssis libre, 220cc max.Catégorie suralimentation : ☐ SS : Châssis libre toutes cylindrées avec suralimentation ☐ MS : Châssis libre toutes cylindrées avec suralimentation FICHE DE RENSEIGNEMENTS PRATIQUENOM : _______________ PRENOM : ______________Paiement :Par chèque à l’ordre de l’Association Drag Racing team,Inscription participants 20€ (entrée comprise).Inscription adhérents 10€ (entrée comprise).Entrée visiteurs et accompagnateurs 5€ le week-end. FICHE DE DECHARGE ET DE RESPONSABILITE DU PARTICIPANTJe soussigné, M_____________________________________________Domicilié (adresse) ___________________________________________à (code postal et ville)_________________________________________Dégage l’organisation Drag Racing Team de toute responsabilité en cas d’incident pouvant m’arriver ou quej’aurai provoqué sur cette manifestation.Je m’engage à lire et respecter le règlement ci-joint, ainsi que les membres de l’Organisation présents sur placepour le Week-end et les décisions qu’ils pourraient prendre.L’organisateur se réserve le droit à tout moment de m’exclure pour non respect duRèglement ou pour un comportement dangereux sur la piste. Partie concernant les participants mineursJe soussigné, M_____________________________________________________Domicilié (adresse) __________________________________________________à (code postal et ville)________________________________________________En tant que responsable légal de M______________________________________L’autorise à participer au meeting Drag Racing Team en connaissance des règles appliquées.Téléphone : _________________________________Email : _________________________________________ Modèle et marque du véhicule :__________________________________________________ Fait à ______________________________, Le ____/____/________ Signature du participant (et du responsable légal si il y a lieu) Précédée de la mention « lu et approuvé » Renvoyer les fiches ci-dessus à l’adresse suivante : Association Drag Racing Team / 30 Chemin des Agrières / 33320 Le Taillan-Médoc

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