Successfully reported this slideshow.
Your SlideShare is downloading. ×

Formulaire inscription Fifty run event

Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Upcoming SlideShare
Acte De Vente Quad
Acte De Vente Quad
Loading in …3
×

Check these out next

1 of 2 Ad

Formulaire inscription Fifty run event

Download to read offline

Bulletin d'inscription pour le Fifty run event, 5 et 6 mai 2012 à Labarde. A retourner par voie postale

Bulletin d'inscription pour le Fifty run event, 5 et 6 mai 2012 à Labarde. A retourner par voie postale

Advertisement
Advertisement

More Related Content

Advertisement

Formulaire inscription Fifty run event

  1. 1. FORMULAIRE D’INSCRIPTION Meeting 5 et 6 Mai 2012 Cette fiche est à remplir par le participant, et à retourner à l’adresse indiquée après être dûment complétée avec une photocopie de la carte d'identité. Un participant ayant plusieurs machines doit remplir une fiche d’inscription pour chaque machine. Nom : _______________________________ Prénom : ________________________ Adresse : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Code Postal : ______________ Ville : __________________________________ Numéro de téléphone du participant : ______________________________________ Numéro de téléphone d’un proche : ________________________________________ E-mail : ______________________________________________________________ Date de naissance : ____/____/____ N° de carte d’identité : ___________________________________________________ Description de la machine : _______________________________________________ Catégorie : cocher votre catégorie Catégorie scooter : ☐ S1: Tous cylindres 50cc ☐ S2a: Tous cylindres 70cc Mid-Race air et liquide ☐ S2b: Tous cylindres 70cc Type High-End ☐ S3 : Tous cylindres entre 71cc et 80cc ☐ S4 : Tous cylindres entre 81cc et 90cc ☐ S5 : Tous cylindres a partir de 91cc ☐ DS1 : Dragster de 50cc à 70cc ☐ DS2 : Dragster à partir de 71cc ☐ Proto S : Tous ce qui ne correspond pas aux catégories scooter sans être un dragster (ex: 103 moteur scoot, scooter cadre alu , scooter sans carénage.....) Catégorie mécaboite : ☐ M1 : Tous cylindres 50cc ☐ M2 : Tous cylindres entre 55cc et 70cc ☐ M3 : Tous cylindres entre 71cc et 80cc ☐ M4 : Tous cylindres entre 81cc et 90cc ☐ M5 : Tous cylindre a partir de 91cc ☐ DM1 : Dragster à partir de 50cc à 70cc
  2. 2. ☐ DM2 : Dragster à partir de 71cc ☐ Proto M : tous ce qui correspond pas aux catégories mécaboite sans être un dragster (ex: mini conti, mini GP métrakit, pit bike,moto sans carénage, sur base moteur Derbi, AM6.....) Catégorie bicylindres : ☐ BC- S : bicylindres scooter avec châssis libre, 200cc max ☐ BC-M : bicylindres mécaboites avec châssis libre, 220cc max. Catégorie suralimentation : ☐ SS : Châssis libre toutes cylindrées avec suralimentation ☐ MS : Châssis libre toutes cylindrées avec suralimentation FICHE DE RENSEIGNEMENTS PRATIQUE NOM : _______________ PRENOM : ______________ Paiement : Par chèque à l’ordre de l’Association Drag Racing team, Inscription participants 20€ (entrée comprise). Inscription adhérents 10€ (entrée comprise). Entrée visiteurs et accompagnateurs 5€ le week-end. FICHE DE DECHARGE ET DE RESPONSABILITE DU PARTICIPANT Je soussigné, M_____________________________________________ Domicilié (adresse) ___________________________________________ à (code postal et ville)_________________________________________ Dégage l’organisation Drag Racing Team de toute responsabilité en cas d’incident pouvant m’arriver ou que j’aurai provoqué sur cette manifestation. Je m’engage à lire et respecter le règlement ci-joint, ainsi que les membres de l’Organisation présents sur place pour le Week-end et les décisions qu’ils pourraient prendre. L’organisateur se réserve le droit à tout moment de m’exclure pour non respect du Règlement ou pour un comportement dangereux sur la piste. Partie concernant les participants mineurs Je soussigné, M_____________________________________________________ Domicilié (adresse) __________________________________________________ à (code postal et ville)________________________________________________ En tant que responsable légal de M______________________________________ L’autorise à participer au meeting Drag Racing Team en connaissance des règles appliquées. Téléphone : _________________________________ Email : _________________________________________ Modèle et marque du véhicule :__________________________________________________ Fait à ______________________________, Le ____/____/________ Signature du participant (et du responsable légal si il y a lieu) Précédée de la mention « lu et approuvé » Renvoyer les fiches ci-dessus à l’adresse suivante : Association Drag Racing Team / 30 Chemin des Agrières / 33320 Le Taillan-Médoc

×