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cirrosis-hepatica

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cirrosis-hepatica

  1. 1. INTERNADO I CICLO ACADEMICO 2015-II ALUMNA: Rebeca Tafur Muñoz PROFESORA: Mg. Rosa Alcalde Montoya CODIGO: 110332I SERVICIO: EmergenciaNOVEN O CICLO
  2. 2. I.- INTRODUCCION II.- FASE: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 2.1. Caso clínico. 2.2. Organización de Datos Significativos por Necesidades 2.3. Validación con Taxonomía II NANDA. III.- FASE: DIÁGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 3.1. Análisis e Interpretación de los Datos 3.2. Formulación del Diagnóstico de Enfermería IV.- FASE: PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA 4.1. Objetivos y criterio de resultados. 4.2. Intervenciones y fundamentos V.- FASE: EJECUCION 5.1 Sistema de registro SOAPIE VI.- FASE: EVALUACION 6.1 Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones 6.2 Evaluación de la calidad del cuidado III.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS IV.- ANEXOS
  3. 3. Enfermería es una ciencia de la salud humanística, asistencial, educativa y de apoyo que comprende capacidades y habilidades especificas gracias al cual las personas se convierten en participantes activos y colaboradores en las acciones que benefician su salud. La profesión de enfermería encamina sus esfuerzos a la prestación de servicios, en una relación directa con las necesidades de las personas, asumiendo todas las responsabilidades del cuidado en las diferentes etapas del desarrollo humano; considerando en todo momento como un ser holístico. La enfermera para brindar un cuidado de calidad desarrolla diferentes funciones, entre las cuales tenemos: asistencial, educativa; en la función asistencial la enfermera realiza actividades para satisfacer las necesidades alteradas, en todas estas actividades trabaja con el paciente ayudándolo a recuperar su independencia y la función educativa que centra en: la promoción de la salud, que consiste en ayudar a las personas a desarrollar los medios para mantener o aumentar su salud y bienestar de los individuos, familias y comunidades. Para cumplir con este fin la enfermera se basa en su propia metodología que es el Proceso De Cuidado Enfermero, el cual es un método sistemático y racional centrado en la persona, cuya finalidad es determinar los diagnósticos de enfermería, establecer planes para modificar respuestas humanas, actuar en forma específica y evaluar en qué medida el plan de cuidados fue efectivo. Este proceso consta de cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. El presente informe contiene un caso clínico de enfermería aplicado al paciente de iníciales B. S. E, de 61 años de edad, se encuentra en el servicio DE emergencia del hospital “BELEN DE LAMBAYEQUE”.
  4. 4. CASO DE ESTUDIO Adulta mayor de 61 años de edad, con las iniciales. B. S. E de sexo femenino, llega al hospital “Belén De Lambayeque” ingresa al tópico de medicina de emergencia referido
  5. 5. del centro de salud de Olaya- Olmos con dolor abdominal, en una camilla con vía endovenosa en el brazo derecho perfundiendo cloruro de sodio 9%oo acompañada de su esposo; Diagnostico Medico Cirrosis Hepática Descompensada, D/C Fractura de Cadera Izquierda, D/C Sepsis y D/C ERC (Enfermedad Renal Crónica). Al realizar la recolección de datos se observa estuporosa, desorientada con escala de Glasgow en 9 puntos (Apertura de ojos: a una orden verbal-3, Respuesta Verbal: incomprensibles-2, Respuesta Motora: Flexión anómala- 4), piel y mucosas secas, piel amarillentas con escaleras y escleróticas ictéricas, febril, delgada, mal estado de higiene, abdomen distendido y globuloso, Edema en miembros superiores e inferiores.. Taquipnea, no responde al interrogatorio solo emite sonidos guturales no comprensibles. Control de signos vitales: P.A: 80/50 mmHg, FC: 86 X´, FR: 24 X´, T: 39.4°C, SO2. : 92%, Peso: 70 kg, talla: 1.60cm. Se le realizaron procedimientos: administración de oxigeno por caula binasal 3 litros, se bañó, colocación de la sonda nasogástrica y sonda Foley. Administración de medicamentos como: NaCl 9%oo 42 gts X´, ciprofloxacino 200 mg, Ranitidina 50 mg, Fitomenadiona 1 amp. IM, Dextrosa 33.3% 3 amp., dextrosa 10% 21 gts X´. EXÁMENES DE LABORATORIO  Hemoglobina: 9. 57g/dl  Leucocitos: 13.400 /mm3  Eritrocitos: 3. 190.000 /mm3  Plaquetas: 125.000 /mm3  Hematocrito: 29 %  Glucosa: 35 mg/dl  Creatinina:1.3 mg/dl  Urea: 59.6 mg/dl  Transaminasas:  TGO: 53.00 U/L (31)  TGP: 24.4 U/L (32) RECUENTO IFERENCIAL  Segmentados: 80%  Monocitos: 4%  Linfocitos: 8%  Glucosa: 35mg/dl INDICACIÓN MÉDICA:  Reposo absoluto  C.F.V. C/2h +BHE  O2 por cánula binasal 3-4L  NaCl 9%oo 42 gts X´,  Dextrosa 33.3% 3amp.+ dextrosa 10% 21 gts X´.
  6. 6.  Sonda Foley, sonda nasogástrica  ciprofloxacino 200mg E.V c/12h  Ranitidina 50 E.V c/12h  Tramadol 50mg PRN a dolor intenso  Fitomenadiona 1amp I.M c/24h  Lactulosa 30cc c/24h ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) R/C Compromiso de los mecanismos reguladores e hipertensión portal S/A Cirrosis m/p Ascitis y Edema en miembros superiores e inferiores, Cambio en la presión arterial (80/50 mmHg), Cambios en el estado mental, Cambio en el patrón respiratorio (24 X´), Disminución del hematocrito (29%) y Disminución de la hemoglobina (9. 57g/dl). DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS  Abdomen distendido y globuloso Edema en miembros superiores e inferiores.  Presión arterial 80/50 mmHg  Paciente se observa Estuporosa, desorientada y la escala de Glasgow en 9 puntos (Apertura de ojos: a una orden verbal-3, Respuesta Verbal: incomprensibles-2, Respuesta Motora: Flexión anómala- 4),  Frecuencia respiratoria 24x’  Hematocrito (29%)  Hemoglobina (9. 57g/dl)  Ascitis y Edema en miembros superiores e inferiores.  Cambio en la presión arterial.  Cambios en el estado mental.  Cambio en el patrón respiratorio.  Disminución del hematocrito.  Disminución de la hemoglobina. DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA: R/C Aumento de los niveles de bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina s/a cirrosis hepática M/P ictericia en la piel, edemas en miembros inferiores.
  7. 7. DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS  Piel y mucosas amarillentas  Edemas en miembros inferiores.  Bilirrubina Totales: 5.3 mg/dl  B. directa: 3.3 mg/dl  B. indirecta: 2 mg/dl  Ictericia.  Edemas  Aumento de la bilirrubina DOLOR AGUDO (00132) r/c: Hepatomegalia s/a Cirrosis m/p Cambio en el apetito, Cambio en la presión arterial 80/50 mmHg, Cambio en la frecuencia respiratoria 24 x´, Conducta expresiva (gemidos, suspiros, llantos), Mascara facial (movimientos fijos o escasos, gemidos). DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS  No come por su estado de estupor  Presión arterial 80/50 mmHg  Frecuencia cardiaca 86 X´  Frecuencia respiratoria 24 x’  No responde al interrogatorio solo emite sonidos guturales no comprensibles.  Cambio en el apetito.  Cambio en la presión arterial.  Cambios en la frecuencia cardiaca.  Cambio en la frecuencia respiratoria.  Conducta expresiva (gemidos, suspiros).  Mascara facial (movimientos fijos o escasos, gemidos). PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) R/C comprensión del diafragma por dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis s/a FALLA HEPÁTICA M/P taquipnea (24 resp x min.) y uso de los músculos accesorios para respirar.
  8. 8. DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Frecuencia respiratoria 24 x´.  Abdomen globuloso (ascítico).  Taquipnea  uso de los músculos accesorios para respirar DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA (00085) R/C: deterioro neuromuscular, disminución de la fuerza muscular S/A Trauma Craneoencefálico moderado M/P dificultad para girarse, permanece de cubito dorsal, es dependiente, Movimientos descoordinados. DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS  Se encuentra en camilla y no se puede movilizarse en forma independiente.  Familiares movilizan a la paciente.  Dificultad para girarse  Movimientos descoordinados.  Limitación de la amplitud de movimientos. GLUCEMIA INESTABLE (HIPOGLUCEMIA) R/C déficit de aporte glucémico e incapacidad producción de insulina s/a disfunciones orgánicas (cirrosis) m/p glucosa: 35 mg/dl. El nivel de desarrollo, monitorización inadecuada de glucemia.
  9. 9. DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS  Glucosa: 35 mg/dl.  Paciente se observa Estuporosa, desorientada y la escala de Glasgow en 9 puntos (Apertura de ojos: a una orden verbal-3, Respuesta Verbal: incomprensibles-2, Respuesta Motora: Flexión anómala- 4),  Cambios en la glucemia.  Cambios en el Estado de salud Mental. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (00002): R /c incapacidad para absorber nutrientes S/A daño hepático M/P pérdida de peso, palidez de membrana y mucosas, bajo tono muscular. DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS  No puede alimentarse por sí sola, Permanece solo acostada.  Piel y mucosas pálidas ++/+++  Pérdida de peso.  Palidez de membrana y mucosas.  Bajo tono muscular. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00046) R/C: disminución de la taza metabólica y la infiltración del líquido en los tejidos intersticiales. M/P Edema en miembros inferiores, inmovilidad física, hipertermia, ictericia y piel seca con escleras.
  10. 10. DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS  Edema  Se encuentra en camilla y no se puede movilizarse en forma independiente.  Temperatura de 38. 2°c  Piel y mucosas amarillentas.  Piel y mucosas seas.  Edema en miembros inferiores  Inmovilidad física  Hipertermia, ictericia  Piel seca con escleras. RIESGO DE LESIÓN (00035) R/C: Perfil sanguíneo anormal, Malnutrición, Físicos, Hipoxia tisular (lesión cerebral). DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS  Hemoglobina: 9.57 g/dl  Leucocitos: 13.400 /mm3  Eritrocitos: 3. 190.000 /mm3  Plaquetas: 125.000 /mm3  No puede alimentarse por sí sola  Permanece solo acostada  Saturación de oxigeno:  Perfil sanguíneo anormal (p. ej., leucocitosis, alteración de los factores de coagulación, trombocitopenia, disminución de la hemoglobina).  Malnutrición.  Físicos (p. ej., alteración de la movilidad).  Hipoxia tisular (lesión cerebral). RIESGO A CAIDAS (00155) r/c disminución del estado mental, anemia y deterioro de la movilidad física
  11. 11. DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS  escala de Glasgow en 9 puntos (Apertura de ojos: a una orden verbal-3, Respuesta Verbal: incomprensibles-2, Respuesta Motora: Flexión anómala- 4)  hemoglobina de 9.57mg/dl  disminución del estado mental  anemia  deterioro de la movilidad física RIESGO A INFECCIÓN (00004): m/p Defensas primarias inadecuadas (ruptura de la piel), procedimientos invasivos (catéter vía venosa en brazo derecho). DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS  Cirrosis  Hemoglobina: 9. 57g/dl  Leucocitos: 13.400 /mm3  Eritrocitos: 3. 190.000 /mm3  Presenta catéter endovenoso en el brazo derecho.  Enfermedad crónica  Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel)  Defensas secundarias inadecuadas (disminución de la hemoglobina, leucopenia.)  Procedimientos invasivos (quirúrgicos)  Malnutrición.
  12. 12. ANÁLISIS DE LOS DATOS DOMINIO 2: NUTRICIÓN - CLASE 5: HIDRATAION
  13. 13. El ser humano durante su desarrollo de su vida presenta muchas necesidades, que necesitan ser satisfechas, para poder lograr un óptimo desarrollo y bienestar; a medida que el ser humano satisface sus necesidades básicas, otras más elevadas ocupan el predominio de su comportamiento y a manera que se cubren obtienen un mayor nivel de supervivencia. Es por ello que cualquier enfermedad o alteración patológica altera el proceso de bienestar. Debido a la cirrosis hepática que presenta la señora de las iniciales. B. S. E. la cual se define como una alteración crónica e irreversible que representa la etapa final de diversos procesos agudos o crónicos que afectan al hígado, si bien el concepto es fundamentalmente morfológico donde se define como una alteración difusa de la arquitectura del hígado por pérdida del parénquima hepático, formación de septos fibrosos y nódulos de regeneración, clínicamente se puede sospechar por los antecedentes y los diversos datos clínicos que se pueden documentar. El hígado cumple diferentes funciones como: El hígado recibe permanentemente alrededor del 13% de la sangre total del cuerpo. El hígado consta de dos lóbulos principales que a su vez están formados por miles de lobulillos. Estos lobulillos se conectan con pequeños conductos que a su vez están conectados con conductos más grandes que finalmente forman el conducto hepático, el conducto hepático transporta la bilis producida por las células del hígado hacia la vesícula biliar y el duodeno. La bilis o bilirrubina ayuda a eliminar los productos de desecho del hígado, toda la sangre que sale del estómago y los intestinos pasa a través del hígado, el hígado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas más fáciles de usar por el resto del cuerpo. Otra función importante de la bilis es ayudar a la descomposición de las grasas en el intestino delgado durante la digestión. La bilirrubina es una sustancia de color amarillento que se produce en el hígado sobre todo a partir de glóbulos rojos en desuso. Una parte de esta bilirrubina que se denomina ¨conjugada¨, pasa a la sangre y, otra parte, llamada ¨no conjugada¨ o ¨indirecta¨ se secreta a los conductos biliares y llega por la bilis al tubo digestivo. En el caso del señora B. S. E, paciente
  14. 14. con cirrosis hepática, se presenta lo siguiente: se produce gran cantidad de bilirrubina que pasa a la sangre, cuya manifestación principal se da en la piel, lo que se conoce como ictericia, pues en la piel del paciente existe una coloración amarillenta, que es a causa de la incapacidad de eliminar la bilirrubina. Entre otras de las funciones del hígado encontramos a la producción de proteínas, el hígado es una gran reserva de aminoácidos que se utilizan para producir dichas proteínas. Cuando este órgano falla disminuye la cantidad de algunas de las proteínas que tenemos en la sangre con lo que se producen alteraciones en la coagulación o, el líquido intravascular tiende a desplazarse al extravascular provocando edema de piernas y abdomen por disminución de la presión oncótica. Según disminuye la función hepática, menos proteína es producida por el órgano, por ejemplo, se produce menos albúmina, lo que resulta en acumulación de agua en las piernas (edema) o en el abdomen (ascitis). La síntesis de proteínas estructurales y no estructurales en los cirróticos se ve notablemente afectada, lo que se traduce clínicamente por una pérdida de la masa muscular, visceral y manifestaciones típicas de hipoalbuminemia, en el caso del paciente la retención de agua y sal en los miembros inferiores, es decir edemas. Se sabe que los cambios histológicos condicionan una alteración vascular intrahepática y una reducción de la masa funcional hepática y como consecuencia se desarrolla hipertensión portal e insuficiencia hepática, dando como resultado final sus complicaciones mayores: ascitis, hemorragia digestiva, ictericia y encefalopatía hepática. Su historia natural se caracteriza por una fase asintomática, denominada cirrosis compensada, de duración variable. En esta fase los pacientes pueden llegar a tener hipertensión portal y varices esofágicas. A medida que la enfermedad progresa con el desarrollo de mayor hipertensión portal y mayor deterioro de la función hepática aparecen las complicaciones de la denominada cirrosis descompensada como ascitis, hemorragia por varices, encefalopatía hepática o ictericia. El desarrollo de cualquiera de estas
  15. 15. complicaciones marca la transición de la fase compensada a la descompensada. La progresión de la enfermedad parece que se acelera, con riesgo de muerte con el desarrollo de complicaciones tales como el desangrado, insuficiencia renal (ascitis refractaria, síndrome hepatorrenal), síndrome hepatopulmonar y sepsis (peritonitis bacteriana espontánea). El desarrollo de hepatocarcinoma puede acelerar el curso de la enfermedad tanto en la fase compensada como descompensada. Por lo mencionado, se llegó a Los siguientes. Diagnósticos: EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) R/C Compromiso de los mecanismos reguladores e hipertensión portal M/P Cirrosis m/p Ascitis y Edema en miembros superiores e inferiores, Cambio en la presión arterial (80/50 mmHg), Cambios en el estado mental, Cambio en el patrón respiratorio (24 X´), Disminución del hematocrito (29%) y Disminución de la hemoglobina (9. 57g/dl). DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA: R/C Aumento de los niveles de bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina s/a cirrosis hepática M/P ictericia en la piel, edemas en miembros inferiores. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) R/C comprensión del diafragma por dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis s/a FALLA HEPÁTICA M/P taquipnea (24 resp x min.) y uso de los músculos accesorios para respirar DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (00002): R /c incapacidad para absorber nutrientes S/A daño hepático M/P pérdida de peso, palidez de membrana y mucosas, bajo tono muscular.
  16. 16. El bienestar es el conjunto de factores que participan en la calidad de la vida de la persona y que hacen que su existencia posea todos aquellos elementos que dé lugar a la tranquilidad y satisfacción humana. Aun así, el bienestar, como concepto abstracto que es, posee una importante carga de subjetividad propia al individuo, aunque también aparece correlacionado con algunos factores económicos objetivos. Se manifiesta en la paciente de las iniciales B. S. E a consecuencia de la cirrosis hepática. La anormalidad principal de la cirrosis hepática es la presencia de fibrosis, que consiste en el depósito de fibras de colágeno en el hígado, este acúmulo de fibras ha de delimitar nódulos, es decir, ha de aislar áreas de tejido hepático, alterando la arquitectura del órgano y dificultando la relación entre los hepatocitos y los finos vasos sanguíneos a través de los cuales ejercen su función de síntesis y depuración y a través de los cuales se nutren. De forma similar a lo que acontece en otros tejidos, la inflamación hepática es el proceso básico por el que el hígado responde al daño, cualquiera que sea éste. Mediante este proceso, el tejido hepático es capaz de reconocer el daño y si es posible repararlo. Si la reparación no es posible, entonces destruirá el tejido dañado. En condiciones normales, este tipo de respuesta restaura la estructura y la función originales y mantiene la homeostasis tisular, pero a veces la lesión es demasiado intensa o persistente, y el propio proceso inflamatorio compromete la integridad estructural a través de procesos como la fibrosis, con posterior esclerosis, ya que se reemplazan las estructuras dañadas por tejido anormal. Los diferentes agentes etiológicos de las enfermedades hepáticas crónicas pueden causar daño tisular, inflamación y necrosis hepatocitaria, pero el tipo de reparación celular que predomine (regeneración o fibrosis) determinará que el tejido hepático se recupere, o bien que la fibrosis progrese y esta regeneración tisular anormal conduzca a la cirrosis.
  17. 17. En la evolución de la enfermedad, podemos distinguir dos fases: cirrosis compensada y descompensada. Esta diferenciación tiene en cuenta que los pacientes hayan o no desarrollado las complicaciones propias de la enfermedad. Las complicaciones que definen la cirrosis descompensada son: Ascitis: acúmulo de líquido libre intraabdominal con características de transudado. Este transudado además puede infectarse (peritonitis bacteriana espontánea), habitualmente a causa de la translocación bacteriana (paso al torrente sanguíneo de las bacterias que conforman la flora intestinal). Síndrome hepatorrenal: insuficiencia renal prerrenal funcional y reversible sin que exista alteración de la estructura renal. Se produce debido a una intensa vasoconstricción renal que conduce a una insuficiencia renal que se establece en el plazo de días o semanas, de forma muy agresiva y que tiene un pronóstico fatal a corto plazo, en la mayoría de los casos en semanas (síndrome hepatorenal tipo I) o de forma más insidiosa, con un pronóstico ligeramente mejor y una supervivencia media de alrededor de seis meses (síndrome hepatorenal tipo II). Encefalopatía hepática: deterioro de la función neurológica, habitualmente episódico y reversible, relacionado con el paso desde la circulación portal sustancias no depuradas por el hígado a la circulación general. Ictericia: tinte amarillento de la piel y las mucosas a consecuencia del acúmulo de bilirrubina. En el desarrollo de estas complicaciones intervienen básicamente dos factores patogénicos: La hipertensión portal (aumento de la tensión normal de la vena porta). La insuficiencia hepatocelular. Además de las complicaciones descritas, pueden aparecer otras muchas, entre las cuales destaca el riesgo aumentado que tienen los pacientes con cirrosis hepática de desarrollar un hepatocarcinoma. Por lo descrito anteriormente estas complicaciones de la cirrosis hepática pueden llevar un dolor moderado hasta crónico. SegúnKolcaba (1992) define
  18. 18. el dolor como la manera consecuente de las experiencias subjetivas del cliente, es el estado de haber conseguido las necesidades humanas básicas para la comodidad, el alivio y la transcendencia, que consiste en alcanzar el estado en el que uno ha superado los problemas y el dolor. Muchos seres humanos han experimentado algún tipo o grado de dolor en alguna ocasión. Según KOSIER (2005) El dolor es una sensación altamente desagradable y muy personal, ya que no hay dos personas que experimenten el dolor de la misma manera, y dos acontecimientos dolorosos no producen respuestas o sentimientos iguales. Puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades normales de cualquier persona, incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la adecuada salud mental. La hipertensión portal produce varios cambios propios de la presión alta y la circulación colateral que se establece. Encontraremos incremento de los plexos venosos microscópicamente con venas de mayor diámetro que lo usual y un aumento de la media con depósito de colágeno. La esplenomegalia, que es el crecimiento del bazo producido por la severa congestión venosa a que está sometido, produce a su vez atrofia de los folículos de Malpighi, fibrosis extensas de la pulpa esplénica y senos venosos dilatados y a veces hemorragias perifoliculares. Todo esto lleva un dolor severo. Manifestándose DOLOR en las señora de las iniciales B. S. E. Cuando se alcanza el umbral del dolor y existe tejido dañado, se liberan sustancias químicas que estimulan los receptores del dolor denominados nociceptoras, como la bradiquinina; que es un potente vasodilatador que aumenta la permeabilidad capilar, la cual se liberan en la zona de la lesión y produce la liberación de histaminas que es un mediador de la inflamación. La bradikinina estimula la liberación de prostaglandina, los cuales sensibilizan a los receptores del dolor y potencian los efectos de la bradikinina y la histamina. Otras sustancias como la sustancia P pueda actuar como estimulante de los nociceptores que está implicada en la respuesta inflamatoria. Luego de ser estimulados los nociceptores envían impulsos
  19. 19. nerviosos que van a ser trasmitidos al cerebro mediante 2 vías: la primera compuesta de fibras delta tipo A que transportan el dolor rápido (dolor agudo) y la segunda compuesta de fibras tipo C que transportan el dolor lento (dolor crónico). Según la duración del dolor puede ser agudo o crónico, siendo en este caso dolor agudo ya que es de corta duración y es localizable. Entonces estos impulsos van a ser trasmitidos por las fibras A rápido que transportan principalmente impulsos del dolor mecánico y térmico están sinaptadas con neuronas de segundo orden que cruzan inmediatamente el lado opuesto de la medula espinal e ingresan en el tracto neoespinotalámico para ascender al cerebro, que es en donde se da la percepción del dolor tal y como lo manifiesta en el caso de la señora de las iniciales B. S. E. motivos por el cual se encuentra recibiendo un antipirético opioide por vía esubcutaneo llamada tramadol, que actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas, utilizado para aliviar el dolor de intensidad media o alta. Esta sensación de dolor causando en el paciente diversas reacciones. Así tenemos en el paciente, lo siguiente: emite sonidos como Gemido, quejas y llorar son ejemplos de vocalizaciones usadas para expresar dolor. Pero a medida que progresa la valoración puede aumentar la intranquilidad y los movimientos protectores. Por todas las alteraciones antes mencionadas se puede concluir que el paciente presenta: DOLOR AGUDO (00132) r/c: Hepatomegalia s/a Cirrosis m/p Cambio en el apetito, Cambio en la presión arterial 80/50 mmHg, Cambio en la frecuencia respiratoria 24 x´, Conducta expresiva (gemidos, suspiros, llantos), Mascara facial (movimientos fijos o escasos, gemidos). Las necesidades de seguridad, son aquellas en donde uno busca su propia seguridad y protección, es decir, sentirse independiente, seguros, a salvo,
  20. 20. protegido física y psicológicamente de los factores perjudiciales de su entorno el que se define como un conjunto de numerosos factores que afectan la vida de un individuo, cuando este entorno es seguro las necesidades humanas pueden verse satisfechas, los riesgos físicos son escasos , la transmisión de agentes patógenos y parásitos es baja y existe una higiene adecuada que contribuye a mantener un buen estado de salud. Esta necesidad se encuentra alterada en la señora de iniciales. B. S. E de 61 años de edad, quien requiere ayuda para movilizarse, pues tiene una limitación para moverse en cama y cambiar de posición, Dificultad para sentarse e incorporarse, no puede caminar, es decir se observa estuporosa, desorientada con escala de Glasgow en 9 puntos (Apertura de ojos: a una orden verbal-3, Respuesta Verbal: incomprensibles-2, Respuesta Motora: Flexión anómala- 4), es una paciente tiene dependencia total de su familiar; todo esto es producto de su enfermedad adicionándose el reposo en cama por prescripción médica que va a aumentar los riesgos. La falta de movilidad es el origen de la ausencia de independencia y autocontrol personal, y es además, un indicador de déficit de calidad de vida, bienestar, confort y nivel de salud del que lo sufre. El resultado final de la inmovilidad será el encamamiento y/o Síndrome de Inmovilidad Completo. La situación de encamamiento que sufren las personas con un problema patológico lo podemos considerar como un fracaso multifactorial, debido a que presenta un equilibrio interior inestable y que genera dependencia, mortalidad y un pronóstico sombrío. Lo podemos cuantificar y cualificar en base a Actividades de la Vida Diaria, las cuales están tipificadas en las diferentes escalas existentes en la práctica asistencial. Si continuara el déficit de movimientos podría conllevar a un déficit de autocuidado, riesgo a infección, intolerancia a la actividad, riesgo de deterioro de la integridad cutánea agravando la salud de la paciente. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA (00085) R/C: deterioro neuromuscular, disminución de la fuerza muscular S/A Trauma
  21. 21. Craneoencefálico moderado M/P dificultad para girarse, permanece de cubito dorsal, es dependiente, Movimientos descoordinados. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS  EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) R/C Compromiso de los mecanismos reguladores e hipertensión portal M/P Cirrosis m/p Ascitis y Edema en miembros superiores e inferiores, Cambio en la presión arterial (80/50 mmHg), Cambios en el estado mental, Cambio en el patrón respiratorio (24 X´), Disminución del hematocrito (29%) y Disminución de la hemoglobina (9. 57g/dl).  DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA: R/C Aumento de los niveles de bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina s/a cirrosis hepática M/P ictericia en la piel, edemas en miembros inferiores.  PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032): R/C comprensión del diafragma por dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis s/a FALLA HEPÁTICA M/P taquipnea (24 resp x min.) y uso de los músculos accesorios para respirar.  DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (00002): R /c incapacidad para absorber nutrientes S/A daño hepático M/P pérdida de peso, palidez de membrana y mucosas, bajo tono muscular.
  22. 22.  DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA (00085) R/C: deterioro neuromuscular, disminución de la fuerza muscular S/A Trauma Craneoencefálico moderado M/P dificultad para girarse, permanece de cubito dorsal, es dependiente, Movimientos descoordinados.  DOLOR AGUDO (00132) r/c: Hepatomegalia s/a Cirrosis m/p Cambio en el apetito, Cambio en la presión arterial 80/50 mmHg, Cambio en la frecuencia respiratoria 24 x´, Conducta expresiva (gemidos, suspiros, llantos), Mascara facial (movimientos fijos o escasos, gemidos).  GLUCEMIA INESTABLE (HIPOGLUCEMIA) R/C déficit de aporte glucémico e incapacidad producción de insulina s/a disfunciones orgánicas (cirrosis) m/p glucosa: 35 mg/dl. El nivel de desarrollo, monitorización inadecuada de glucemia.  DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00047) R/C: disminución de la taza metabólica y la infiltración del líquido en los tejidos intersticiales. M/P Edema en miembros inferiores, inmovilidad física, hipertermia, ictericia y piel seca con escleras.  RIESGO DE LESIÓN (00035) R/C: Perfil sanguíneo anormal, Malnutrición, Físicos, Hipoxia tisular (lesión cerebral)  RIESGO A CAIDAS (00155) r/c disminución del estado mental, anemia y deterioro de la movilidad física
  23. 23.  RIESGO A INFECCIÓN (00004): m/p Defensas primarias inadecuadas (ruptura de la piel), procedimientos invasivos (catéter vía venosa en brazo derecho).
  24. 24. EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) R/C Compromiso de los mecanismos reguladores e hipertensión portal M/P Cirrosis m/p Ascitis y Edema en miembros superiores e inferiores, Cambio en la presión arterial (80/50 mmHg), Cambios en el estado mental, Cambio en el
  25. 25. patrón respiratorio (24 X´), Disminución del hematocrito (29%) y Disminución de la hemoglobina (9. 57g/dl). OBJETIVO: La señora de las iniciales. B. S. E. restablece progresivamente el equilibrio de líquidos durante su hospitalización. CRITERIOS DE RESULTADOS:  El paciente no presenta edemas en miembros inferiores.  Signos vitales normales  Piel y mucosas rosáceas. ACCIÓN FUNDAMENTO CIENTIFICO  Control de signos vitales. (Temperatura corporal)  Se realiza un balance hídrico estricto en cuanto a la ingesta y eliminación de líquidos.  Control de diuresis.  La temperatura es la medida relativa de calor o frio asociado al metabolismo del cuerpo humano, Cuando la temperatura aumenta excesivamente se produce hipertermia o choque de calor.  Mediante el balance valoramos los ingresos y egresos que conforman el equilibrio líquido y electrolítico dentro del organismo, así podremos valorar los compartimientos de líquido intracelular y extracelular.  Es importante para valorar el funcionamiento renal que permite evaluar la evolución clínica y ayuda a decidir una conducta adecuada en el tratamiento del paciente. En promedio una persona sana excreta 1200 a 1500ml de orina en 24 horas..
  26. 26.  Valoración del estado de piel y mucosas.  Asegurar la ventilación espontanea del paciente.  Se observa periódicamente el signo fóvea.  Restringir el consumo de sodio y líquidos según prescripciones.  Administrar diuréticos, y complementos de proteína según prescripciones.  Medir y registrar diariamente la circunferencia abdominal y el peso.  Porque constituyen los signos más comunes tras la variación de los electrolitos y solutos en el organismo se da una disminución del líquido intravascular, intersticial e intracelular.  Permite por los mecanismos de convección y evaporación la hidratación adecuada de la piel.  Se le observa periódicamente el signo fóvea, si está disminuyendo, ya que sería una señal de que los líquidos retenidos se están eliminado.  Minimiza la formación de ascitis y edema.  Promueve la excreción de líquido a través de los riñones y el mantenimiento del equilibrio normal de líquidos y electrolitos.  Medir y registrar diariamente la circunferencia abdominal y el peso.
  27. 27. DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA: R/C Aumento de los niveles de bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina s/a cirrosis hepática M/P ictericia en la piel, edemas en miembros inferiores. OBJETIVO: La señora de las iniciales. B. S. E. disminuirá los daños de la integridad cutánea con ayuda del profesional de la salud y el tratamiento farmacológico. CRITERIO DE RESULTADOS  niveles de Bilirrubina normal ACCIÓN FUNDAMENTO CIENTIFICO  Administración de lactulosa.  Administración de tratamiento suplementario con vitaminas liposolubles.  Valoración de las características de la piel y mucosas.  Ayuda en la absorción de toxinas y acelerar su eliminación a través de los intestinos. Ictericia o coloración amarilla de la piel y la parte blanca de los ojos, debido a la acumulación de la sangre cuando el hígado no es capaz de eliminar bien la bilis.  Las vitaminas liposolubles (que se disuelven en grasas y aceites) A, D, E y K, se consumen junto con alimentos que contienen grasa. Son almacenadas en el hígado y en los tejidos grasos y por esto no es necesario tomarlas todos los días por lo que es posible, tras un consumo suficiente, subsistir una época sin su aporte. La vitamina A es necesaria para la liberación del hierro del hígado. La vitamina D estimula la formación de proteínas fijadoras de calcio a nivel intestinal. La vitamina E desempeña un papel fundamental en el metabolismo normal de todas las células.  Llevar a cabo un control de todos los signos de la historia natural de la enfermedad.
  28. 28.  Administración de tratamiento farmacológico.  Balance hídrico estricto.  Valoración de niveles de bilirrubina. B. totales (0- 0.1 mg/dl), B. directa (0- 0.2 mg/dl)  Fortalecer los cuidados del paciente.  Mediante el balance hídrico valoramos los ingresos y egresos que conforman el equilibrio líquido y electrolítico dentro del organismo, así podremos valorar los compartimientos de líquido intracelular y extracelular.  La bilis o bilirrubina ayuda a eliminar los productos de desecho del hígado, toda la sangre que sale del estómago y los intestinos pasa a través del hígado, el hígado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas más fáciles de usar por el resto del cuerpo, otra función de la bilirrubina es la desintegración de las grasas. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ(00032) R/C comprensión del diafragma por dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis s/a FALLA HEPÁTICA M/P taquipnea (24 resp x min.) y uso de los músculos accesorios para respirar. OBJETIVO: la señora de las iniciales B. S. E. mejora su patrón respiratorio progresivamente. CRITERIOS DE RSULTADO  Frecuencia respiratoria (14-20Xmin), simétrica, abdominal, sin esfuerzo y relativamente estable  SO2 :90-100%, FC:60-100xmin, T°: 36-37.5  Presenta vías aéreas permeables.
  29. 29. ACCIÓN FUNDAMENTO CIENTIFICO  Monitorizar los signos vitales  Monitorear la saturación de oxígeno c/3-4h  Manejo permeabilidad de las vías aéreas artificiales.  Colocar a la persona en posición semifowler  Auscultar el tórax en busca de sonidos  La valoración de los signos vitales permite detectar alteraciones potenciales o reales, como los signos de insuficiencia respiratoria, modificando el estado hemodinámico del paciente. Esta valoración constituye el punto de partida en la toma de decisiones objetivas que determinan un cuidado reflexivo e individualizado al paciente.  Saturación de Oxígeno (SaO2) es la relación entre la concentración de hemoglobina oxigenada (HbO2) y la hemoglobina reducida. Éste parámetro denota la cantidad de O2 que pasa desde los alveolos a la sangre y se disuelve es los tejidos y líquidos corporales. Mide no invasivamente la “asimilación” de O2 del paciente. Por tanto se monitorea para percatarse si este va alcanzando en forma progresiva los valores normales entre 88 a 92% para de esta manera poder actuar de forma inmediata si estos se encuentran aún bajos.  La permeabilidad de la vía aérea facilita el intercambio gaseoso y mejorará los niveles de saturación de oxígeno para el completo funcionamiento de los órganos vitales.
  30. 30. respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación c/2 horas  Administrar O2 por cánula binasal al porcentaje indicado de FIO2.  La posición semifowler Favorece la ventilación pulmonar ya que la gravedad permite una mayor expansión pulmonar al reducir la presión del abdomen sobre el diafragma.  Auscultar los campos pulmonares ayudan a monitorizar la evolución que tiene el paciente, ya que con la auscultación pulmonar podemos evidenciar la presencia de sonidos adventicios.  Es importante administrar oxígeno suplementario, cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Por introducirse sólo en los vestíbulos nasales, produce poco trauma nasal y aprovecha la función acondicionadora del aire que presta la nariz, pero tiene el inconveniente de falta de control de la FIO2, por lo que el ajuste de la dosis debe efectuarse con control de la PaO2 o de la SaO2. En pacientes estables, una aproximación para comenzar la oxigenoterapia es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. DOLOR AGUDO (00132) r/c: Hepatomegalia s/a Cirrosis m/p Cambio en el apetito, Cambio en la presión arterial 80/50 mmHg, Cambio en la frecuencia respiratoria 24 x´, Conducta expresiva (gemidos, suspiros, llantos), Mascara facial (movimientos fijos o escasos, gemidos).
  31. 31. OBJETIVO: el paciente refiere alivio del dolor progresivamente. CRITERIOS DE RESULTADO  Reconoce el comienzo del dolor.  Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.  Refiere dolor controlado. INTERVENCIONES/ACCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.  Control de las funciones vitales.  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / dura, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.  Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia de dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.  El control de funciones vitales es importancia porque nos permite saber el funcionamiento del organismo.  Según KOSIER (2005) El dolor es una sensación altamente desagradable y muy personal, ya que no hay dos personas que experimenten el dolor de la misma manera, que se debe tener mucha importancia para un tratamiento eficaz.  Las estrategias o técnicas terapéuticas ayudan a reducir la tensión muscular lo cual reduce la tensión y profundidad del dolor.
  32. 32.  Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. Administración de analgésicos (2210): Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.  Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.  Administración de medicamento como Tramadol 50mg subcutáneo para aliviar el dolor intenso.  Es de gran importancia las medidas de control porque nos ayudan a prevenir magnitudes altas de dolor.  Existen Diferentes tipos de dolor por lo que necesitan diferentes enfoques analgésicos por lo cual se debe escoger el apropiado, con dosis adecuadas y descritas por el médico.  El tramadol es un analgésico de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre células nerviosas específicas de la médula espinal y del cerebro. su efecto analgésico en gran parte se debe a su acción en el sistema de neurotransmisores, ya que libera serotonina e inhibe la recaptación de la norepinefrina. RIESGO A INFECCIÓN (00004): m/p Defensas primarias inadecuadas (ruptura de la piel), procedimientos invasivos (catéter vía venosa en brazo derecho). OBJETIVO: evitar alguna infección en el paciente.
  33. 33. CRITERIOS DE RESULTADOS  Control de Factores que contribuyen a la transmisión.  Signos ysíntomas de infección. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO CONTROL DE INFECCIONES (6540): minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.  Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuadas.  Vigilar la aparición de fiebre.  Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano.  Cambiar de sitios de línea I.V periférica © Es importante un cuidado de las heridas ya que la piel es un órgano complejo que cumple múltiples funciones. Una de ellas es la defensa a las infecciones ya que es una barrera protectora contra la entrada de microrganismos cuando esta indemne. Cuenta con mecanismos propios de limpieza mecánica. © Es importante vigilar ya que La fiebre, conocida a veces como temperatura o calentura, es un aumento en la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal ya que puede ser por causa de la infección. © Se dice que un principio es antibacteriano cuando es capaz de eliminar las bacterias o inhibir su crecimiento, sin producir daño al organismo infectado. © se debe de hacer cada tres días porque puede hacer un daño tisular que permitiría la entrada de los microorganismos.
  34. 34. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA (00085) R/C: deterioro neuromuscular, disminución de la fuerza muscular S/A Trauma Craneoencefálico moderado M/P dificultad para girarse, permanece de cubito dorsal, es dependiente, Movimientos descoordinados. OBJETIVO: Paciente recupera progresivamente la movilidad física. CRITERIOS DE RSULTADO  La persona cambia de posición cada 2 horas  La persona recobra su máxima capacidad de movilización progresivamente. ACCIÓN FUNDAMENTO CIENTIFICO  Cambiar de posición cada 2 horas.  Animar al paciente a participar en los cambios de posición  Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.  Las posiciones de un paciente encamado es un conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente que no puede moverse. El cambio de posición ayudara a que no aparezcan ulceras por presión.  Animar al paciente a participar en los cambios de posición ayudara a que poco a poco el aprenda a realizarlo solo, además favorece a que el ayudante no realice mucho esfuerzo.  El cambio de posición requiere un poco de esfuerzo y por lo tanto una agitación, el vigilar el estado de oxigenación antes y después de realizar el cambio de posición ayudara a verificar si tiene alguna dificultad para respirar.  En esta posición la cabecera de la cama esta elevada hasta formar un ángulo de 45º. El paciente esta acostado con las rodillas flexionadas y los pies descansando sobre el plano horizontal de la cama. Se
  35. 35.  Colocar en posición semifowler para el alivio de disnea.  Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.  Vigilar el estado de la piel.  Observar si se produce estreñimiento.  Controlar la frecuencia urinaria pueden colocar almohadas en el cuello, muslos, tobillos, etc. para evitar tensiones. Esta posición se utilizará en pacientes con problemas respiratorios o cardiacos.  Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas ayudara a que la persona se sienta cómoda y también evitara la aparición de alguna lesión en la piel.  El vigilar el estado de la piel nos ayudara a verificar si tiene alguna alteración.  El estar encamado por tiempo trae alteraciones en la eliminación tanto urinaria como intestinal, por ello es necesario observar si la persona produce estreñimiento.  Es necesario controlar la frecuencia urinaria para verificar si está dentro de los valores normales.
  36. 36. HORA 12/08/15 N°1 ANOTACIONES DE ENFERMERIA 9.00 am S ___________________________________________________R.T O Ascitis y Edema en miembros superiores e inferiores, presión arterial 80/50 mmHg, se observa Estuporosa, desorientada y la escala de Glasgow en 9 puntos (Apertura de ojos: a una orden verbal-3,RespuestaVerbal:incomprensibles-2,RespuestaMotora: Flexión anómala- 4, patrón respiratorio 24 X´, Disminución del hematocrito 29% y Disminución de la hemoglobina 9. 57g/dl. A EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) R/C Compromiso de los mecanismos reguladores e hipertensión portal S/A Cirrosis Hepática. ______________________________ R.T P La señora de las iniciales. B. S. E. restablecerá progresivamente el equilibrio de líquidos durante su hospitalización. ___________________________________ R.T 10.00am 11.00am 12.00am 1:00am I  Control de signos vitales. ____________________ R.T  Control de balance hídrico y diuresis estricto.__ R.T  Administración de diurético, y complementos de proteína según prescripción médica. ___________R.T  Control de peso diario. ________________________R.T E Se observa en el paciente equilibrio de líquidos parcialmente ” R. TAFUR. M Est. Enf. – 9no CICLO F.E. - UNPRG
  37. 37. HORA 12/08/15 N°1 ANOTACIONES DE ENFERMERIA 9.00 am S ___________________________________________________R.T O Piel y mucosas ictéricas, Edemas en miembros inferiores, Bilirrubina Totales: 5.3 mg/dl, B. directa: 3.3 mg/dl, B. indirecta: 2 mg/dl. __________________________________ R.T A DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA: R/C Aumento de los niveles de bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina s/a cirrosis hepática ___________________________ R.T P La señora de las iniciales. B. S. E. disminuirá los daños de la integridad cutánea con ayuda del profesional de la salud y el tratamiento farmacológico.____________________________ R.T 10.00am 11.00am 12.00am 1:00am 1:15am I  Administración de lactulosa. ___________________ R.T  Administración de tratamiento suplementario con vitaminas liposolubles. _________________________ R.T  Valoración de las características de la piel y mucosas.  Restringir el consumo de sodio y líquidos según prescripciones. ______________________________ R.T  Valoración de niveles de bilirrubina. B. totales (0-0.1 mg/dl), B. directa (0-0.2 mg/dl). ________________R.T E Se observa en el paciente equilibrio de líquidos parcialmente ” R. TAFUR. M Est. Enf. – 9no CICLO
  38. 38. F.E. - UNPRG Hora 12/08/15 N º1 EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA 8:00am S __________________________________________________R.T. O Presenta: taquipnea (24 resp x min.) y uso de los músculos accesorios para respirar. _____________________________ R.T A PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) R/C comprensión del diafragma por dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis s/a FALLA HEPÁTICA. P La señora de las iniciales B. S. E. mejora su patrón respiratorio progresivamente. _______________________ R.T 10.00am 11.00am 12.00am 1:00am 1:15am I  Se controló signos vitales. _____________________ R.T.  Se motorizó la saturación de oxígeno. ___________ R.T  Monitorizar los signos vitales. _________________ R.T  Colocar a la persona en posición semifowler. ____ R.T  Administrar O2 por cánula binasal al porcentaje indicado de FIO2. _____________________________ R.T E Se observa al paciente que recupera progresivamente su patrón respiratorio. _________________________________ R.T R. TAFUR. M Est. Enf. – 9no CICLO
  39. 39. F.E. - UNPRG 06/07/12 N0 01 ANOTACIONES DE ENFERMERIA S _____________________________________ R. T 7:30 am. O Presenta: Cambio en el apetito, Cambio en la presión arterial 80/50 mmHg, Cambio en la frecuencia respiratoria 24 x´, Conducta expresiva (gemidos, suspiros, llantos), Mascara facial (movimientos fijos o escasos, gemidos). ______________________________ R.T A DOLOR AGUDO (00132) r/c: Hepatomegalia s/a Cirrosis hepática.____________________________________ R. T P Paciente refiere: alivio de dolor. _________________R. T 8:30 am 10:00 am 11:00 am I  Evaluar a la persona sus signos vitales. ______R. T  Administración de medicamentos: tramadol de 50 mg subcutáneo para dolor intenso. _________ R. T
  40. 40.  Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia de dolor. _____ R. T 12:00 am E Paciente ya no muestra signos de dolor.___________ R. T R.TAFUR.M Est. Enf. – 9no CICLO F.E. - UNPRG HORA 12/08/15 N°1 ANOTACIONES DE ENFERMERIA S ________________________________________________R.T 9.00 am O Presenta: dificultad para girarse, permanece de cubito dorsal, es dependiente, Movimientos descoordinados. _ R.T A DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA (00085) R/C: deterioro neuromuscular, disminución de la fuerza muscular S/A Trauma Craneoencefálico moderado. ___ R.T P Paciente recupera progresivamente la movilidad física.
  41. 41. 10.00am 11.00am 12.00am 1:00am 1:15am I  Administración de lactulosa. ________________ R.T  Administración de tratamiento suplementario con vitaminas liposolubles. ______________________ R.T  Valoración de las características de la piel y mucosas.  Restringir el consumo de sodio y líquidos según prescripciones. ____________________________ R.T  Valoración de niveles de bilirrubina. B. totales (0- 0.1 mg/dl), B. directa (0-0.2 mg/dl). ______________R.T E Se observa en el paciente equilibrio de líquidos parcialmente ”____________________________________R.T R. TAFUR. M Est. Enf. – II CICLO F.E. - UNPRG
  42. 42. EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) R/C Compromiso de los mecanismos reguladores e hipertensión portal M/P Cirrosis m/p Ascitis y Edema en miembros superiores e inferiores, Cambio en la presión arterial (80/50 mmHg), Cambios en el estado mental, Cambio en el patrón respiratorio (24 X´), Disminución del hematocrito (29%) y Disminución de la hemoglobina (9. 57g/dl).
  43. 43. OBJETIVO: La señora de las iniciales. B. S. E. restablece progresivamente el equilibrio de líquidos durante su hospitalización. CRITERIOS DE EVALUACIÓN MEDIDA DE EVALUACIÓN CONCLUSION EVALUATIVA  Restablece su presión arterial a los límites normales de 120/80 mmHg  Recupera el número de hematocrito normales. Mujer de 35 a 45%.  Nivel de hemoglobina entre 14- 16 gr/dl  Frecuencia respiratoria (14- 20x'), simétrica, abdominal, sin esfuerzo y relativamente estable.  Se le realiza el control de su presión arterial  Se realiza control de hematocrito.  Se realiza control de hemoglobina.  Se le realiza el control de su frecuencia respiratoria. - Presión arterial 100/60 mmHg. - Hematocrito en 35% - Hemoglobina 14gr/dl - Se encuentra FR=20x’. DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA: R/C Aumento de los niveles de bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina s/a cirrosis hepática M/P ictericia en la piel, edemas en miembros inferiores.
  44. 44. OBJETIVO: La señora de las iniciales. B. S. E. disminuirá los daños de la integridad cutánea con ayuda del profesional de la salud y el tratamiento farmacológico. CRITERIOS DE EVALUACIÓN MEDIDA DE EVALUACIÓN CONCLUSION EVALUATIVA  Valoración de niveles de bilirrubina. B. totales (0.3- 1.0mg/dl), B. directa (0- 0.3mg/dl)  Recupera color de piel y mucosas progresivamente.  Re realiza control de la bilirrubina total y directa.  Se observa el color de piel y mucosas. - Bilirrubina directa (también llamada conjugada): a 0.3 mg/dL. Bilirrubina total: 0.9 mg/dl - Piel y mucosas sonrosadas. sonrosada PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) R/C comprensión del diafragma por dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis s/a
  45. 45. FALLA HEPÁTICA M/P taquipnea (24 resp x min.) y uso de los músculos accesorios para respirar. OBJETIVO: la señora de las iniciales B. S. E. mejora su patrón respiratorio progresivamente. CRITERIOS DE EVALUACIÓN MEDIDA DE EVALUACIÓN CONCLUSION EVALUATIVA  Frecuencia respiratoria (14- 20x'), simétrica, abdominal, sin esfuerzo y relativamente estable.  SO2 :90-100%  FC:60-100xmin  T°: 36-37.5°c  Presenta vías aéreas permeables.  Piel y mucosas sonrosadas  Se le realiza el control de su frecuencia respiratoria.  Se realiza control de saturación de oxígeno.  Se mide frecuencia cardiaca.  Se realiza control de temperatura  Se le ausculta las vías respiratorias en ambos campos pulmonares.  se observa coloración de piel y mucosas. - Se encuentra FR=20x’. - Se encuentra saturación de oxigeno SO2 96X’ - Se encuentra FC dentro de los valores normales 100 x’ - Se encuentra temperatura en 36.5°c. - Vías aéreas permeables. - El lactante presenta piel y mucosas sonrosadas
  46. 46. DOLOR AGUDO (00132) r/c: Hepatomegalia s/a Cirrosis m/p Cambio en el apetito, Cambio en la presión arterial 80/50 mmHg, Cambio en la frecuencia respiratoria 24 x´, Conducta expresiva (gemidos, suspiros, llantos), Mascara facial (movimientos fijos o escasos, gemidos). OBJETIVO: el paciente refiere alivio del dolor progresivamente. CRITERIOS DE EVALUACIÓN MEDIDA DE EVALUACIÓN CONCLUSIÓN EVALUATIVA  En el paciente se evidencia que ya no presenta dolor.  Restablece su respiración a los límites normales 16- 20 x’ al cabo de 24 horas.  Restablece su presión arterial a los límites normales de 120/80 mmHg.  Se pregunta a la persona si no presenta dolor abdominal  Se le realiza el control de su frecuencia respiratoria.  Se le realiza el control de su presión arterial.  refiere tener apetito normal.  La persona refiere: “ya puedo respirar normalmente”  FR=27 x’  P.A.=100/60 mmHg  cambio en el apetito
  47. 47. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA (00085) R/C: deterioro neuromuscular, disminución de la fuerza muscular S/A Trauma Craneoencefálico moderado M/P dificultad para girarse, permanece de cubito dorsal, es dependiente, Movimientos descoordinados. OBJETIVO: Paciente recupera progresivamente la movilidad física. CRITERIOS DE EVALUACIÓN MEDIDA DE EVALUACIÓN CONCLUSIÓN EVALUATIVA  La persona cambia de posición cada 2 horas.  La persona recobra su máxima capacidad de movilización progresivamente.  La persona cooperará en la movilización de acuerdo con sus capacidades.  observar en que posición esta.  Observar el grado de movilidad de la persona.  Los familiares nos hablan de 4 cambios de posiciones y su importancia  Participa con interés durante la realización de los ejercicios  Familiar refiere: “mi mamá ya se mueve poco a poco”

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