Gestión clínica e Integración Asistencial

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Ponencia de José R. Repullo (Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III ) en la Jornada sobre Gestión Clínica y Atención Primaria desarrollada en Asturas el 16 de diciembre 2008

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Gestión clínica e Integración Asistencial

  1. 1. Gestión Clínica e integración asistencial: retos para la atención primaria y la sostenibilidad del sistema sanitario José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III jrepullo@isciii.es
  2. 2. Introducción 1. El porqué de la gestión clínica 2. Evolución de patrones hacia la gestión clínica 3. Componentes estructurales de la gestión clínica 4. Gestión clínica y atención primaria 5. Integración asistencial y atención primaria 6. Profesionalismo como factor común 7. Retos y dilemas
  3. 3. El porqué 1 de la gestión clínica
  4. 4. Punto de partida para analizar el porqué de la gestión clínica • Es lógico que el financiador busque un “Quid pro quod” (qué me das a cambio de lo que te doy) – Explicitación sencilla y razonable de “transacciones ocultas” – Medición sensata de indicadores de cantidad y trazadores de calidad • Objetivo: – Entornos complejos: alinear intereses – que las conductas y decisiones que más contribuyan a la salud y el buen servicio sanitario se vean más recompensadas (o siquiera menos penalizadas)
  5. 5. Las claves de la gestión • Gestionar es COORDINAR Y MOTIVAR • Comprensión de algunos términos – Coordinación – Motivación – Incentivación • Intereses contrapuestos – Alinear intereses de agentes
  6. 6. Gestión • Coordinar – Contexto técnico y de ordenación de la producción • Ajuste mutuo (proximidad, ajuste espacio-tiempo) • Supervisión (delegación) • Estandarización (automatización y delegación) • Valores y visiones: – liderazgo ejemplificador y cultura organizativa • Motivar
  7. 7. Motivación • Autoritas: – Legitimidad: “entitlements” – crédito de cualquier tipo que otorga fuerza moral – Ética principialista: medios condicionan el fin • Potestas: – capacidad de hacer que otro haga lo que uno quiera, sin que el otro esté de acuerdo – Ética consecuencialista: el fin condiciona los medios
  8. 8. Motivación e incentivación • De incentivos a “Estructura de Incentivos” – ¿qué conducta es esperable dadas una reglas de juego y contexto? – Conducta media: siempre habrá colas en la campana de Gauss • En general es más fácil remar río abajo • Motivadores – Extrínsecos (recompensan la acción los que se benefician de ella) • los más próximos a los “incentivos” – Intrínsecos (de la propia acción: techné) – Trascendentes (hacer el bien a otros seres humanos)
  9. 9. Incentivación-Motivación • Comparar con uno mismo a lo largo del tiempo – Enfatizar esfuerzo de mejora – Problema de efecto Rachet • Comparar con otros similares – Enfatizar consecución y resultados – Problemas de los ajustes • Modelos híbridos: – ESFUERZO + RESULTADOS • Ajuste contextual: valores, cultura, credibilidad, confianza, honestidad, etc.
  10. 10. POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERÉS ASEGURADOR CONOCIMIENTO € TECNOLOGÍA € RECURSOS PACIENTE MEDICO € € € VALORES SOCIALES
  11. 11. Evolución de 2 patrones hacia la gestión clínica
  12. 12. Se desarrollan diversos patrones de respuesta desde finales de los 70 en la mayoría de países desarrollados: • Contención de costes • Racionalismo planificador • Gerencialismo • Introducción de elementos de mercado, • Gestión clínica
  13. 13. Gestión Clínica... • Patrón emergente desde finales de los 90 – Reforma británica de Blair: Gobierno Clínico y National Institute for Clinical Excelence – De lo Macro a lo Micro: la sostenibilidad del sistema se juega en el escenario de las decisiones clínicas y de las organizaciones profesionales (unidades y servicios) • La gestión clínica tiene dos componentes: – Hacer más clínica la gestión – Hacer más gestora la clínica
  14. 14. Para hacer más clínica la gestión, el reto se centra en tres ámbitos: • Gestionar lo esencial: es decir la función de producción, reforzando el papel y dinamismo de las Direcciones Asistenciales, y los objetivos e información de efectividad y calidad. • La gestión del conocimiento, para aportar desde la red sanitaria una política científica y unos instrumentos de apoyo a las mejores prácticas y a la excelencia. • La gestión de las Interdependencias de red, para abordar los problemas de cronicidad y de respuestas integrales a patologías, desde una infraestructura y una logística de red.
  15. 15. Para hacer más gestora la clínica... • Buscar formas de organizar los centros, servicios y unidades, para que domine la cooperación, la horizontalidad y el trabajo por procesos. • Fomentar un liderazgo desde el mundo clínico, que personifique los retos y defienda los proyectos de cambio organizativo en su entorno profesional. • Mejorar y racionalizar las decisiones clínicas, buscando mejorar las dimensiones de efectividad, eficiencia, calidad y satisfacción de los pacientes
  16. 16. NECESARIA PERO DIFÍCIL EVOLUCIÓN... • De eficacia a eficiencia social... – Medicina basada en la eficacia (evidencia se refiere a eficacia) – Medicina basada en la efectividad (implica CONOCIMIENTO + ORGANIZACIÓN + MOTIVACIÓN) – Medicina basada en la eficiencia (implica opciones sociales de prioridad en el empleo de recursos)
  17. 17. Componentes 3 estructurales de la gestión clínica
  18. 18. Componentes estructurales de la gestión clínica • Rediseño consensuado de esquemas organizativos • Gestión contractual • Autonomía de gestión de unidades • Mitigar conflictos de interés • Fortalecer liderazgos motivadores • Instrumentos de incentivación emuladora (blanda) • Rediseño de la arquitectura estatutaria para abrir un espacio a la vinculación pública adaptable y emprendedora
  19. 19. Temas a destacar 1. Complejidad 2. Costes 3. Intereses en conflicto 4. Problemas de coordinación
  20. 20. 1 Complejidad • No es por la existencia de muchos elementos: es por su interacción • ¿Enfermedades o enfermos? • Delimitar ámbitos mecánicos y otros de complejidad
  21. 21. ¿Pago por “producto”? • Modelos … – Pago por pieza (destajo) o producto sólo cuando revela bien el esfuerzo y la calidad es observable… ¿precio x esfuerzo medio? – Si falla la información, pago por productos intermedios (estancias, análisis, pruebas, consultas) … ¿añaden valor? – Con fallo mayor de información, pago por inputs: salarios, medios de producción… • PROBLEMA: supply induced demand: ¿puede el proveedor inducir demanda?
  22. 22. 2 Costes • No era importante la gestión clínica cuando – los costes inducidos por las decisiones médicas eran menores, – y la práctica era menos conjunta-acoplada. • Vieja medicina humanista muy compleja pero barata – Hoy sigue siendo compleja pero insoportablemente cara
  23. 23. Situando el contexto internacional
  24. 24. Crisis de efectividad ¿cómo moverse en la parte plana de la curva? a) Moverse aguas arriba, hacia los determinantes de salud b) Aprovechar las brechas entre eficacia y efectividad c) Organización y gestión
  25. 25. 3 Alinear intereses • Médicos y pacientes: siempre en tensión • Divorcio revolución francesa: del paciente a la enfermedad • Fascinación tecnológica: – high tech o high touch • Encarnizamiento terapéutico – Omnipotencia, arrogancia o estupidez • Franquiciamiento por agentes externos
  26. 26. 4 Coordinar • Tendencia natural a la hiperespecialización • El paciente repartido y escindido • Fallos esenciales de coordinación – Problema principal es el que se adapta mejor a nuestro conocimiento o tecnología – Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro servicio (se centra al lado, no atrás) – El otro servicio lo trata como problema principal – Se le prescribe una medicación para siempre – Se le cita para el año que viene, haga o no haga falta – Se ignora al médico de atención primaria
  27. 27. Objetivos de la reorganización clínica • Que los procesos más frecuentes estén encajados en la matriz organizativa • Que se ajuste por proximidad y funcionalidad la estructuración de unidades e institutos clínicos… y se mantenga la flexibilidad • Que se trabaje horizontalmente dentro y entre las unidades por dichos procesos • Que el paciente no sea el vehículo de coordinación, sino el receptor final de procesos coordinados
  28. 28. Gestión 4 clínica y atención primaria
  29. 29. Las razones (actuales) de ser de la atención primaria • Vinculadas a la equidad – Accesibilidad de la población – Incremento oportunidades de salud y atención sanitaria • induce mayor utilización de la atención especializada y de servicios diagnósticos y terapéuticos a quienes no irían o no los obtendrían • Vinculadas a la calidad – Longitudinalidad (bio-patografía) – Papel de agente del paciente ante el sistema • Vinculadas a la eficiencia – Eficiencia preventiva y de promoción de la salud: Hipótesis de Fries: retraso de mortalidad y contracción de morbilidad – Eficiencia clínica: la utilidad de especialistas en gente habitualmente sana / la especialización en comorbilidades
  30. 30. Pero hay problemas … • Ser generalista es cada día más difícil – Apoyo en compilar y difundir conocimiento • Red Sanitaria: gestión del conocimiento – Apoyo de especialistas, pero de acuerdo a la lógica marcada por el generalista • Problema de poder y de organización • Trabajar con otros ahora y siempre ha sido difícil – Necesidad de gestionar los recursos materiales y humanos – Problema de diseño: la acefalia del centro de salud; todos encantados de que la culpa fluya hasta la cabeza última de la organización
  31. 31. Algunas configuraciones organizativas • Británica – “Practices” de General Practitioners (GP) • Modelo tradicional: autónomos con contrato singular, trabajo en grupo (bufete) y contratación de local y empleados • Jerarquía poco desarrollada; socios seniors asumían rol de coordinación (ajuste mutuo) – Experiencias de los años 90; Fundholders • Reforzado su rol ante el hospital; asignación de fondos para pruebas, primeras consultas y operaciones programadas • Fusión de centros y creación de unidades cooperativas de gestión que contrataban servicios • Los rendimientos no se incorporaban al sueldo sino a mejoras del centros y a contratación de prof. Auxiliares – Desde 1998 Primary Healthcare Trust; • 100.000 habitantes y modelo más amplio (socio-sanitario) aunque con más planificación (3 años y Plan de Salud local) y menos competencia (diferencias Escocia, Inglaterra) • Nuevo contrato médico con sistema de incentivos por puntos
  32. 32. • Portugal – Modelo clásico de grandes centros de salud urbano • Externalización de analítica y rayos a sector comercial (raramente hospital) • Modelo administrativo y de carreras muy compacto – Unidades de Salud Familiar (desde hace 6 años) • Tipo A: un grupo de médicos se autonomiza, puede decidir en el personal no médico que se incorpora, y recibe un centro con mejoras de instalaciones y capacidad de auto- organización • Tipo B (aún no puestas en marcha): hay incentivación en función de resultados asistenciales y de consumo de recursos (farmacia, derivaciones, pruebas)
  33. 33. • España – Gestión Clínica sin cambios estructurales • Modelos tipo INSALUD de contratos programa y contratos de gestión • Estructuras de gestión de área de formato gerencial pero con esquemas administrativos – EBAS (entidades de base asociativa) en Cataluña • Modelo de “spin off” de un grupo de médicos que se constituyen como autónomos y contratan los servicios que antes desempeñaban como empleados • Incentivo de retención de rendimientos en ahorros de consumos • Difícil generalización: presupone espíritu emprendedor y desalojar del territorio el que no quiera estar en ese modelo – Nuevas EBAS públicas: proyecto actual de la Consellería de Salut
  34. 34. Integración 5 asistencial y atención primaria
  35. 35. Integración • ¿Nuevo patrón evolutivo? • El debate Kaiser Permanente NHS • Experiencias de disease management y case management • Las posibilidades de las TICs • Los modelos de OSIs – Organizaciones sanitarias integradas
  36. 36. Integración • No es sólo modelos uni-gerenciales • Implica una configuración diferente de organización, incentivos e información • OSIs • Liderazgo y valores
  37. 37. Profesionalismo 6 como factor común
  38. 38. Paradigmas • Mercado – Fallos de mercado – Transacción entre agentes • Costes de transacción • Estado – Fallos del estado – Aplicable a organización: jerarquía • Costes de organización • ¿Hay modelos híbridos?
  39. 39. Redes - profesionalismo • Complejidad de interacciones entre individuos y agentes • ¿Competición o colaboración? • La necesidad de un buen amigo y un buen adversario: co-evolución • Perspectiva de largo plazo
  40. 40. ¿La atención primaria en el puesto de mando? • Primary Care in the Driver's Seat?; Richard Saltman, Ana Rico • http://www.euro.who.int/ observatory/Publication s/20060117_1
  41. 41. Alianzas • Si costes de transacción son muy altos es mejor modelos relacionales – Activos específicos – Información imperfecta – Incertidumbre (complejidad) • Oportunismo ex ante • Oportunismo ex post • Redes y alianzas: Implica – Relajar pulsión de control – Confiar a la auto-organización y auto-control – Activar dirección por valores, resultados intangibles (prestigio – reputación), incentivos blandos, espíritu de grupo (corps), y modelos de gestión ejemplificadores
  42. 42. Profesionalismo • Ética médica – Juramento hipocrático – Extensión social de la ética médica – Rechazo al falso corporativismo • Ética pública – Honestidad en el ejercicio de cargos y puestos – Respeto al dinero-recursos público • Ojo con la tibieza ante el uso de recursos no monetarios – Asumir liderazgo en equipos funcionales • Ética científica – Curiosidad y honestidad intelectual – Beneficio colectivo y principio de precaución – Prudencia y si es posible modestia
  43. 43. Profesionalismo como nuevo modelo para asumir la iniciativa en la gestión de la medicina pública, y aceptar la responsabilidad cuando no van bien las cosas
  44. 44. Retos y 7 dilemas
  45. 45. Cuatro ámbitos 1 Sistémico – Crisis de la medicina – Un SNS que al menos funcione como una federación bien organizada con servicios comunes – CA: responsabilidad real y nuevo contrato social
  46. 46. 2 Gestor – Estructura: buen gobierno: • órganos colegiados, • profesionalización de los gestores • y gestión contractual – Funcionamiento: • Profesionalismo emprendedor público: unidades clínicas, auto- organización y contratos de gestión clínica – Calidad técnica en la gestión de innovaciones: • libros blancos, experimentación, pilotaje y evaluación de ensayos
  47. 47. 3 Técnico – Revitalizar la atención primaria – Repensar la atención especializada de proximidad – Reorganizar la alta especialización – Rediseñar los circuitos no programados de atención – Extender inter-sectorialmente los circuitos de salud mental – Conectar con lo socio-sanitario
  48. 48. 4 Estratégico – Inhibir-retrasar la innovación no suficientemente eficiente – Contrato social con el paciente y el ciudadano • Medicalización del malestar, voluntariado, obligaciones, … – Contrato social con los profesionales • Exige de ambas partes una nueva visión ética y de valores

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