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¿ Qué le ofrece el sistema sanitario? <ul><li>Beneficios: </li></ul><ul><ul><li>Intangibles: seguridad, amparo </li></ul><...
La medicalización de la vida cotidiana <ul><li>El mal humor, los disgustos, la tristeza </li></ul><ul><ul><li>Bálsamo o an...
 
Los efectos adversos de la prevención: el lado oscuro de la fuerza
La paradoja del principio de precaución en prevención (algunos ejemplos)  <ul><li>El tratamiento hormonal en el climaterio...
La prevención en la practica clínica <ul><li>El síndrome del niño sano </li></ul><ul><li>Las mujeres objeto de obstinación...
 
 
 
 
Perjuicios potenciales de la deteccion precoz <ul><li>Al aplicar una prueba de diagnóstico precoz pueden suceder 5 cosas y...
Peligros  del cribado (ejemplos) <ul><li>Antígeno prostático específico </li></ul><ul><ul><li>50-80% de los varones tienen...
Peligros del cribado (ejemplos) <ul><li>Mamografía </li></ul><ul><ul><li>3’9% de las mujeres mueren de cáncer de mama en  ...
Dificultades para entender el significado de los potenciales beneficios <ul><li>Varón de 55 años que espera, según la lite...
Efecto etiqueta
El ejemplo de la prevención cardio-vascular <ul><li>Distorsiones semánticas: confusión entre  enfermedad y factor de riesg...
Enfermedades crónicas adultos  (población 16 y más años)   (*) (*) Cambio metodológico. Hipertensión arterial Colesterol e...
 
 
 
 
 
 
 
” Primero no hacer daño”  <ul><li>Primum non nocere (atribuida a Hipócrates y a Galeno parece que fue formulada por August...
“ Ayudar o, por lo menos, no dañar” <ul><li>Ofeleein i mi vlaptein es la frase original de Hipócrates en: Epidemias. Libro...
La iatrogenia <ul><li>El informe del IoM  “To err is human” (1999): los errores médicos serian la 5ª-6ª causa de muerte en...
Estimación de las muertes anuales USA iatrogenicas (errores mas efectos adversos)  <ul><li>12.000 por cirugía innecesaria ...
 
 
 
 
 
 
 
 
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La salud como fin  <ul><li>“ No se hizo el hombre para el sábado sino el sábado para el hombre” </li></ul><ul><li>Poner el...
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¿Qué conviene hacer?  <ul><li>Disminuir el consumo sanitario inapropiado </li></ul><ul><li>Ofrecer alternativas racionales...
¿Cuándo está socialmente justificada una intervención? <ul><li>Importancia del problema </li></ul><ul><ul><li>Gravedad, fr...
¿Cuándo está justificada una intervención desde el punto de vista sanitario?   <ul><li>En el período clínico de la enferme...
¿Cómo se puede hacer?  <ul><li>Disminuyendo la presión asistencial (nuevo pacto social por la sanidad)  </li></ul><ul><li>...
 
La dimensión social y política de la salud pública  <ul><li>Salud en todas las políticas  </li></ul><ul><li>Valoración del...
 
 
Actividades conjuntas entre la APS y los servicios de Salud Pública <ul><li>Analisis de necesidades locales de salud </li>...
quaternary prevention An action taken to identify a patient at risk of overmedicalisation, to protect him from new medical...
 
Salud Pública y Atención Primaria: posibilidades <ul><li>Ámbitos territoriales y demográficos comunes </li></ul><ul><li>Po...
Salud Pública y Atención Primaria: Limitaciones y obstáculos  <ul><li>Desconocimiento (y desconfianza?) mutuo </li></ul><u...
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Adecuación de la Oferta y la Demanda: hacia una colaboración entre Salud Pública y Atención Primaria

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Presentación de Andreu Segura, presidente de SESPAS y responsable del Area de Salud Pública e Investigación del Instituto de Estudios de la Salud de Catalunya, en el Foro de Debate sobre la Sanidad Pública en el siglo XXI, organizado por el Real Instituto de Estudios Asturianos

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Adecuación de la Oferta y la Demanda: hacia una colaboración entre Salud Pública y Atención Primaria

  1. 1. Adecuación de la oferta y de la demanda Andreu Segura Institut d’Estudis de la Salut FORO DE DEBATE SOBRE LA SANIDAD PÚBLICA ASTURIANA EN EL HORIZONTE DEL SIGLO XXI . La Atención Primaria.
  2. 7. Aspectos a considerar <ul><li>La inadecuación de la demanda </li></ul><ul><li>La inadecuación de la oferta </li></ul><ul><li>Necesidad de una reorientación </li></ul><ul><li>Elementos de una eventual estrategia </li></ul>
  3. 8. ¿Por qué va la gente al sistema sanitario? <ul><li>Enfermedades </li></ul><ul><li>Alteraciones del ánimo </li></ul><ul><li>Inducción del sistema sanitario </li></ul><ul><li>Pretensión de estar más sano </li></ul><ul><li>Trámites </li></ul><ul><li>Justificaciones </li></ul><ul><li>Relaciones sociales </li></ul>
  4. 12. ¿ Qué le ofrece el sistema sanitario? <ul><li>Beneficios: </li></ul><ul><ul><li>Intangibles: seguridad, amparo </li></ul></ul><ul><ul><li>Tangibles: Curación; mejora; confort; coartadas </li></ul></ul><ul><li>Perjuicios: </li></ul><ul><ul><li>Intangibles: dependencia excesiva; sentirse enfermo sin estarlo </li></ul></ul><ul><ul><li>Tangibles: Efectos adversos </li></ul></ul>
  5. 13. La medicalización de la vida cotidiana <ul><li>El mal humor, los disgustos, la tristeza </li></ul><ul><ul><li>Bálsamo o anestesia </li></ul></ul><ul><li>Acontecimientos vitales (Embarazo; climaterio; envejecimiento) </li></ul><ul><ul><li>Ayuda a la autonomía o dependencia </li></ul></ul><ul><li>El programa del niño sano </li></ul><ul><ul><li>Puericultura o hiperfrecuentación </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento de factores de riesgo </li></ul><ul><ul><li>Complemento o alternativa </li></ul></ul><ul><li>La muerte </li></ul><ul><ul><li>Dignificación o expropiación </li></ul></ul>
  6. 15. Los efectos adversos de la prevención: el lado oscuro de la fuerza
  7. 16. La paradoja del principio de precaución en prevención (algunos ejemplos) <ul><li>El tratamiento hormonal en el climaterio </li></ul><ul><li>Los alimentos funcionales (antioxidantes; PUFA; etc.) </li></ul><ul><li>La prevención secundaria del cáncer de próstata </li></ul><ul><li>Los exámenes de salud de los trabajadores </li></ul><ul><li>La episiotomía rutinaria </li></ul><ul><li>Las ecografías prenatales </li></ul>
  8. 17. La prevención en la practica clínica <ul><li>El síndrome del niño sano </li></ul><ul><li>Las mujeres objeto de obstinación preventiva </li></ul><ul><li>Los estilos de vida y las frustraciones profesionales </li></ul><ul><li>La APS en el ojo del huracán: entre las directrices políticas y la presión social </li></ul>
  9. 22. Perjuicios potenciales de la deteccion precoz <ul><li>Al aplicar una prueba de diagnóstico precoz pueden suceder 5 cosas y 4 no son buenas: </li></ul><ul><ul><li>Falso negativo (tranquilidad injustificada, retardo diagnóstico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Falso positivo (confirmación innecesaria y potencialmente peligrosa; efecto etiqueta) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobre diagnóstico (Verdadero positivo pero irrelevante clínicamente, el tratamiento precoz es innecesario) </li></ul></ul><ul><ul><li>No hay beneficio relevante de la detección precoz (distracción de recursos para otras intervenciones efectivas) </li></ul></ul><ul><li>También puede haber efectos adversos intrínsecos (radiaciones, por ejemplo) </li></ul>
  10. 23. Peligros del cribado (ejemplos) <ul><li>Antígeno prostático específico </li></ul><ul><ul><li>50-80% de los varones tienen algún cáncer de próstata en la autopsia (USA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Solo el 4% de los varones USA mueren de cáncer de próstata ( muchos afectados morirán con el pero no de el) y la determinación PSA no diferencia entre cáncer clínico e indolente </li></ul></ul><ul><ul><li>La prueba es muy segura (menos lo es la biopsia) pero el tratamiento tiene riesgos ( muerte [1-2%], impotencia e incontinencia urinaria y fecal) </li></ul></ul>
  11. 24. Peligros del cribado (ejemplos) <ul><li>Mamografía </li></ul><ul><ul><li>3’9% de las mujeres mueren de cáncer de mama en USA. En España 3’1% (2005: 5727/185586) </li></ul></ul><ul><ul><li>La mejor reducción (RR) de mortalidad es del 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>Hay que escrutar unas 1500 mujeres cada 2 años durante 10 para evitar una muerte </li></ul></ul><ul><ul><li>Si una mujer inicia prevención secundaria a los 40 tiene una probabilidad del 90% de biopsia por falso positivo antes de los 70 años </li></ul></ul>
  12. 25. Dificultades para entender el significado de los potenciales beneficios <ul><li>Varón de 55 años que espera, según la literatura, una reducción del 18% en la probabilidad de morir de cáncer de colon </li></ul><ul><li>La reducción del riesgo absoluto es del 0’014% anual </li></ul><ul><li>Mediante prevención secundaria la probabilidad de no morir de cáncer de colon es del 99’34% </li></ul><ul><li>Si no es del 99’20% </li></ul>
  13. 26. Efecto etiqueta
  14. 27. El ejemplo de la prevención cardio-vascular <ul><li>Distorsiones semánticas: confusión entre enfermedad y factor de riesgo </li></ul><ul><li>Los factores de riesgo como objetivo: hipertensión arterial y dislipemias </li></ul><ul><li>Los determinantes de los determinantes: la influencia de factores sociales y comunitarios </li></ul>
  15. 28. Enfermedades crónicas adultos (población 16 y más años) (*) (*) Cambio metodológico. Hipertensión arterial Colesterol elevado Diabetes
  16. 36. ” Primero no hacer daño” <ul><li>Primum non nocere (atribuida a Hipócrates y a Galeno parece que fue formulada por Auguste François Chomel -1788/1858- durante sus clases. Fue sucesor de Läennec y preceptor de Pierre A. Louis </li></ul><ul><ul><li>Gonzalo Herranz. Universidad de Navarra </li></ul></ul>
  17. 37. “ Ayudar o, por lo menos, no dañar” <ul><li>Ofeleein i mi vlaptein es la frase original de Hipócrates en: Epidemias. Libro 1º; sección XI </li></ul><ul><ul><li>Christos Zavos. Aristotle University of Thessaloniki. </li></ul></ul>
  18. 38. La iatrogenia <ul><li>El informe del IoM “To err is human” (1999): los errores médicos serian la 5ª-6ª causa de muerte en USA </li></ul><ul><li>B.Starfield JAMA 2000: 3ª causa de muerte. </li></ul><ul><li>La falta de adecuación de las indicaciones </li></ul><ul><li>Intervenciones superfluas </li></ul>
  19. 39. Estimación de las muertes anuales USA iatrogenicas (errores mas efectos adversos) <ul><li>12.000 por cirugía innecesaria </li></ul><ul><li>7.000 por errores de medicación hospitalaria </li></ul><ul><li>20.000 por otros errores hospitalarios </li></ul><ul><li>80.000 por infecciones nosocomiales </li></ul><ul><li>106.000 por efectos adversos de la medicación (no errores) </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Starfield B. JAMA 2000; 284: 483-5. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  20. 48. La iatrogenia <ul><li>Problemas de salud originados por las intervenciones medicas y sanitarias </li></ul><ul><li>Unos evitables y otros no (la cara y la cruz de una moneda) </li></ul><ul><li>Causas y determinantes: </li></ul><ul><ul><li>Efectos adversos inherentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Malicias </li></ul></ul><ul><ul><li>Negligencias </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros errores </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervencionismo y consumismo </li></ul></ul>
  21. 52. La medicina predictiva: o lo que se nos está viniendo encima <ul><li>Hemocromatosis </li></ul><ul><li>Idiocia fenil pirúvica </li></ul><ul><li>Mucoviscidosis (Fibrosis quística) </li></ul><ul><li>Cáncer de mama (BRCA 1 i 2) </li></ul><ul><li>Alzheimer </li></ul><ul><li>Susceptibilidad genética a…. </li></ul>
  22. 53. La salud como fin <ul><li>“ No se hizo el hombre para el sábado sino el sábado para el hombre” </li></ul><ul><li>Poner el carro delante de los bueyes </li></ul><ul><li>Limitaciones innecesarias </li></ul><ul><li>Distorsión de las prioridades </li></ul><ul><li>Expectativas irracionales </li></ul><ul><li>Obsesión enfermiza, miedo </li></ul>
  23. 54. Sana es aquella persona que todavia no sabe que esta enferma Dr. Knock Jules Romains: Knock ou le triomphe de la medicine 1923
  24. 55. &quot;La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que es cada vez más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano&quot;. Aldous Huxley Nueva visita a un mundo feliz , 1958.
  25. 56. Archives — Mars 1999 UN FACTEUR PATHOGÈNE PRÉDOMINANT L’obsession de la santé parfaite DANS les pays développés, l’obsession de la santé parfaite est devenue un facteur pathogène prédominant. Le système médical, dans un monde imprégné de l’idéal instrumental de la science, crée sans cesse de nouveaux besoins de soins. Mais plus grande est l’offre de santé, plus les gens répondent qu’ils ont des problèmes, des besoins, des maladies. Chacun exige que le progrès mette fin aux souffrances du corps, maintienne le plus longtemps possible la fraîcheur de la jeunesse, et prolonge la vie à l’infini. Ni vieillesse, ni douleur, ni mort. Oubliant ainsi qu’un tel dégoût de l’art de souffrir est la négation même de la condition humaine. Par Ivan Illic
  26. 58. Situaciones para reflexionar <ul><li>Enfermedades fomentadas/exageradas y anticipadas (la diabetes) </li></ul><ul><li>Factores de riesgo y FR anticipados (la pre hipertensión arterial) </li></ul><ul><li>Transexualidad y cambio de sexo </li></ul><ul><li>El encarnizamiento </li></ul><ul><li>La expropiación de la muerte </li></ul><ul><li>La salud como fin </li></ul>
  27. 59. Enfermedades inventadas, exageradas o fomentadas <ul><ul><li>Disfunción eréctil y disfunciones sexuales femeninas </li></ul></ul><ul><ul><li>Calvicie androgenica </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño de los pechos </li></ul></ul><ul><ul><li>Lipodistrofias </li></ul></ul><ul><ul><li>Colon irritable; meteorismo; reflujo gástrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatiga crónica; fibromialgia </li></ul></ul><ul><ul><li>Fobia social (timidez) </li></ul></ul><ul><ul><li>Desorden de déficit motivacional </li></ul></ul>
  28. 67. Para la mayoría de las parejas el sexo estrecha los lazos de la relación o se convierte en algo que los separa en forma gradual. El bajo deseo sexual puede hacer que su pareja se sienta herida y rechazada de manera repetida, lo que lleva finalmente a sentimientos de resentimiento y fomenta un distanciamiento emocional. En Boston Medical Group creemos que es muy importante buscar ayuda profesional antes de que la relación se resienta
  29. 69. ¿Qué conviene hacer? <ul><li>Disminuir el consumo sanitario inapropiado </li></ul><ul><li>Ofrecer alternativas racionales a las demandas impertinentes (las que no se pueden satisfacer adecuadamente por el sistema sanitario) </li></ul><ul><li>Coordinar las actividades sobre los determinantes comunitarios de la salud con la población y los sectores implicados </li></ul>
  30. 70. ¿Cuándo está socialmente justificada una intervención? <ul><li>Importancia del problema </li></ul><ul><ul><li>Gravedad, frecuencia, percepción social </li></ul></ul><ul><li>Impacto potencial de la intervención </li></ul><ul><ul><li>Resultados en términos de salud y calidad de vida en el ámbito de la población </li></ul></ul><ul><li>Proporcionalidad en el consumo de recursos </li></ul><ul><ul><li>Equidad </li></ul></ul><ul><li>Eficiencia social </li></ul><ul><ul><li>Perspectiva poblacional </li></ul></ul>
  31. 71. ¿Cuándo está justificada una intervención desde el punto de vista sanitario? <ul><li>En el período clínico de la enfermedad. </li></ul><ul><ul><ul><li>Siempre. Pero no del mismo modo. Balance ajustado entre beneficios y perjuicios. </li></ul></ul></ul><ul><li>En la fase preclínica. </li></ul><ul><ul><ul><li>Sólo si hay pruebas suficientes de beneficio. Balance mucho más riguroso entre beneficios y perjuicios. Acento en la seguridad. </li></ul></ul></ul><ul><li>Antes del inicio de la enfermedad. </li></ul><ul><ul><ul><li>Balance estricto. Énfasis en la seguridad. </li></ul></ul></ul><ul><li>Promoción de la salud. </li></ul><ul><ul><ul><li>Terreno compartido con el conjunto de la sociedad. </li></ul></ul></ul>
  32. 72. ¿Cómo se puede hacer? <ul><li>Disminuyendo la presión asistencial (nuevo pacto social por la sanidad) </li></ul><ul><li>Mejorando la coordinación y la eficiencia (alianza estratégica entre los sectores sanitarios más orientados a la comunidad: APS y SP) </li></ul><ul><li>Implicando a la sociedad </li></ul>
  33. 74. La dimensión social y política de la salud pública <ul><li>Salud en todas las políticas </li></ul><ul><li>Valoración del impacto sobre la salud de las políticas generales y sectoriales </li></ul><ul><li>Emancipación de la población </li></ul><ul><li>El déficit de liderazgo político: la necesidad de aprovechar el sistema sanitario </li></ul>
  34. 77. Actividades conjuntas entre la APS y los servicios de Salud Pública <ul><li>Analisis de necesidades locales de salud </li></ul><ul><li>Control de enfermedades transmisibles y brotes </li></ul><ul><li>Programas de promoción y de protección de la salud integrados (comunitarios y clínicos) </li></ul><ul><li>Intervenciones para reducir desigualdades </li></ul><ul><li>Mejora del funcionamiento </li></ul><ul><li>Prevención de la iatrogenia </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Adaptado de GriffithsS, et al.(2002) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  35. 78. quaternary prevention An action taken to identify a patient at risk of overmedicalisation, to protect him from new medical invasion, and to suggest to him interventions, which are ethically acceptable. Wonca Dictionary of General/ Family Practice
  36. 80. Salud Pública y Atención Primaria: posibilidades <ul><li>Ámbitos territoriales y demográficos comunes </li></ul><ul><li>Posibilidad de trabajar directamente con poblaciones </li></ul><ul><li>Interés (y comprensión) potencial por los determinantes comunitarios </li></ul>
  37. 81. Salud Pública y Atención Primaria: Limitaciones y obstáculos <ul><li>Desconocimiento (y desconfianza?) mutuo </li></ul><ul><li>Inexperiencia en el trabajo conjunto </li></ul><ul><li>Precariedad (más ostensible de la SP) </li></ul><ul><li>Diferencias en los procedimientos y los instrumentos </li></ul>

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