Chirurgie cardiaque fp 12 06 12

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Chirurgie cardiaque fp 12 06 12

  1. 1. FMC Le Bailleul – 12 juin 2012La Chirurgie Cardiaque Percutanée et Nouvelles Techniques Dr Frédéric PINAUD Services de Chirurgie Cardiaque Centre Hospitalier Universitaire Angers
  2. 2. Les Implantations de Valves Aortique par voie Transcathéter (TAVI)
  3. 3. Historique•  Concept inventé par le Pr Cribier (Cardiologue) à Rouen•  1985: 1ère dilatation de valve aortique par ballon.•  1987: conception de la valve stentée.•  1999: 1ère valve en polyuréthane puis valve bovine : prototype de la valve aortique.•  2000: 1ère implantation sur un mouton.•  Avril 2002: 1ère implantation chez l’humain .
  4. 4. Définition•  Il s’agit d’une implantation par voie transcathéter d’une valve aortique biologique (TAVI), pour le traitement du rétrécissement aortique dégénératif, chez les patients récusés de la chirurgie conventionnelle ou à haut risque chirurgical.
  5. 5. TAVI  Pour  quels  pa0ents  ?  
  6. 6. Quels  pa0ents  ?  •  Symptomatiques (OAP, symptômes d’effort)•  Rao sévère (Vmax > 4m/sec, grad moyen > 40 mmHg et SVA inf. à 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2)•  FEVG « conservée » DC sous aortique normal•  Symptomatiques (OAP, symptômes d effort)    •  Rao sévère (Grad moyen <30 mmhg, SVA inf. à 1 cm²)•  Dysfonction VG,FEVG <40%. DC sous aortique diminué Situation clinique peu fréquente moins de 5 % des RAO. Médiane de survie inférieure à un anAsymptomatiques Vmax > 5m/sec et/ou EE anormale
  7. 7. Critères  dinclusion  Sa2sfaire  à  lensemble  des  critères  suivants:  1-­‐  Logis0c  EuroScore  >  20%  et/ou  STS  Risk  Calculator  >10.    2-­‐  Sténose    aor0que  sénile  dégénéra0ve  avec  un  gradient  moyen  >  40  mmHg  et/ou  une  vélocité  >  4  m/sec  ou  une  surface  valvulaire  ini0ale  <  0.8  cm²  (index  <  0.6  ²).  Ou  condi)ons  suivantes:  1-­‐  Aorte  porcelaine  ou  tout  autre  condi0on  empêchant  les  canula0ons  pour  la  circula0on  extra-­‐corporelle,  le  clampage  aor0que,  ou  laccès  chirurgical  du  médias0n    2-­‐  Aorte  ascendante  calcifiée  non    abordable  pour  la  chirurgie  3-­‐  Antécédents  dirradia0on  medias0nale  contre-­‐indiquant  louverture  du  thorax  4-­‐  Déforma0on  thoracique  ou  médias0nite  contre-­‐indiquant  louverture  du  thorax  5-­‐  Autres  (ex.:  antécédents  de  pontage  coronaire)    
  8. 8. EuroSCORE  
  9. 9.  CONTRE-­‐INDICATIONS  (marquage  CE)        •  Trouble  ventriculaire  avec  frac2on  d’éjec2on  <  20  %  •  Sténose  aor2que  non  valvulaire      •  Sténose  aor2que  congénitale,  unicuspide  ou  bicuspide    •  Sténose  aor2que  acquise  non  calcifiée  •  Présence  d’une  masse  intracardiaque,  thrombus  ou  végéta2on  •  Coronaropathie  significa2ve  non  traitée  cliniquement  et  nécessitant  une   revascularisa0on  •  Infarctus  du  myocarde  récent  (au  cours  du  mois  écoulé)      •  Grave  déforma2on  thoracique  •  Graves  problèmes  de  coagula2on  •  Endocardite  bactérienne  évolu2ve  ou  autres  infec2ons  évolu2ves  •  Embolie  pulmonaire  récente  •  Accident  vasculaire  cérébral  (AVC)  récent  (au  cours  des  6  derniers  mois)  •  Cardiomyopathie  hypertrophique  avec  ou  sans  obstruc0on  (HOCM)  •  Incapacité  à  tolérer  une  an2coagulothérapie  
  10. 10. Autres  contre-­‐indica2ons  pour  la  voie  transfémorale  •    Angor  instable  lors  de  l’hospitalisa0on  •    Athérome  important  des  vaisseaux  fémoraux  et  iliaques  •    Importante  sinuosité  des  vaisseaux  fémoro-­‐iliaques  •      Vaisseaux  fémoro-­‐iliaques  de  diamètre  <  7mm  •    Pontage  ilio-­‐fémoral  bilatéral  Autre  contre-­‐indica2on  pour  la  voie  transapicale  •  Présence  d’une  bioprothèse  mitrale  ?    •  BPCO  sévère  
  11. 11. Il existe actuellement deux types de prothèses.
  12. 12. Edwards  SAPIEN  XT  23  mm   26  mm   29  mm  
  13. 13. Medtronic  CoreValve  
  14. 14. One  valve  2    Delivery    Systems  Transfemoral    &  Transapical  Approach     RetroFlex™   Access  to  the  aor0c  valve   Ascendra™   2007  CE  Mark  
  15. 15. Les voies d’abordAbord  chirurgical  de  l’artère  fémorale  commune.    Inser0on  du  matériel  endovasculaire  dans  l’artère  iliaque,  puis  l’aorte  jusqu’à  la  valve  aor0que,  à  contre-­‐courant  du  flux  sanguin  artériel.  
  16. 16. Les voies d’abord - TF•  La voie fémorale rétrograde:•  Abord percutané (système de fermeture PROSTAR).
  17. 17.  PROSTAR  ™  XL    Percutaneous  Vascular  Surgery    x  2  à  par2r  de  16fr  jusqu’à  25fr  
  18. 18. Les voies d’abord - TA•  La voie antérograde transapicale :•  Cette voie est surtout utilisée lorsque les voies d’abords vasculaires périphériques sont trop sinueuses, calcifiées , de calibre trop petit, une aorte porcelaine…
  19. 19. Les voies d’abordAbord  effectué  par  minithoracotomie  antérolatérale  G,  entre  la  5ème  et  la  6ème  côte,  suivie  d’une  péricardotomie,  repérage  de  l’apex,  puis  une  ponc0on  du  ventricule  gauche  au  travers  de  bourses  préalablement  confec0onnées.    
  20. 20. Les voies d’abord – SC •  La voie rétrograde sous-clavière •  Abord de l’artère axillaire dans le sillon delto-pectoral G
  21. 21. Les voies d’abord - DA •  La voie Direct Aortique : •  Abord par manubriotomie. Valve introduite directement dans l’aorte ascendante
  22. 22.  Un(e) patient(e) parait éligible pour une TAVI Quel  bilan  va  être  réalisé?  
  23. 23. BILAN  et  EXPLORATIONS  du   PATIENT  EXPLORATION    CARDIAQUE                                                                                                                                                                                                         –  Echocardiographie   -­‐  diamètre  de  l’anneau  en  ETT  et  ETO      (ø   anneau  de  18  à  27  mm)      -­‐  évalua0on  des  calcifica0ons,  surface   valvulaire,  gradient  moyen      -­‐  FEVG,  bicuspidie         -­‐  Angiographe  sus-­‐sigmoïdienn   -­‐      évalua0on  des  calcifica0ons  de  la  valve   -­‐  angula0on  de  l’arche  aor0que     -­‐  posi0on  des  os0um  coronaires   -­‐  angle  de  vue  idéale  pour  le  placement   –         Coronarographie     –  recherche  de  coronaropathies   –  calcifica0ons  aor0ques  
  24. 24. EXPLORATION  VASCULAIRE      •  Scanner  avec  reconstruc2on   -­‐  aortes  thoracique  &  abdominale     -­‐  axes  ilio-­‐fémoraux      (diamètre,   calcifica0ons,  angula0ons)  •  Angiographies       –  aortes  thoracique  &  abdominale     –  axes  ilio-­‐fémoraux    
  25. 25. PATIENTS ANGERS
  26. 26. Complications•  MULTIPLES: •  Pose de pacemaker (trouble de conduction). •  Fuite paraprothétique. •  Embolisation (AVC). •  Epanchement péricardique (drainage, sternotomie). •  Migration de la valve (aorte ou VG) •  Obstruction des ostias coronaires. •  Rupture vasculaire, dissection, sténoses artérielles. •  Rupture de l’anneau aortique. •  Décès.
  27. 27. Registre France 2 (au 06/04/2012) Total  :  4780  
  28. 28. Registre France 2 (au 06/04/2012)
  29. 29. Registre France 2 (au 06/04/2012)
  30. 30. Valves Aortiques Transcathéter (TAVI) Contacts à ANGERSDr Stéphane DELEPINE, investigateur France2- cardiologue interventionnel-  ligne directe : 06 65 80 66 96-  secrétariat : 02 41 35 33 84-  email : stdelepine@chu-angers.frDr Frédéric PINAUD, investigateur France2- chirurgien cardiaque-  ligne directe : 06 65 80 73 84-  secrétariat : 02 41 35 45 73-  email : frpinaud@chu-angers.frDr Frédéric ROULEAU- cardiologue échocardiographiste-  ligne directe : 06 65 80 67 06-  secrétariat : 02 41 35 34 13-  email : frrouleau@chu-angers.fr ______________________ CHU, 4 rue Larrey Pôle Cardiovasculaire Cardiologie et Chirurgie Cardiaque 49933 Angers cedex 09
  31. 31. Chirurgie MitraleMini Invasive Vidéoassistée
  32. 32. Technique1996: Stanford University1997: EuropeAbord: minithoraco dt (5 cm) + 2 ports (1 cm)CEC: fémorale par cannules spécifiquesClampage et Protection myocardique: endoclamp
  33. 33. Technique PORT ACCESS1997 Chitwood: modification technique- clamp trans-thoracique de nouvelle génération- cardioplégie par climo (DLP) Objectifs: - simplification procédure - réduction complications endoclamp
  34. 34. Technique - InstallationAnesthésie généraleIntubation sélectiveSwan-GanzKTCArt. RadialeSonde vésicaleScope- position DD avec élévation 30° hémithorax dt- plaques DEF externe
  35. 35. Technique Voie d abordMini-thoraco antérieure dt(5-6 cm – working port)3ème ou 4ème e.i.c. Abord  vaisseaux  fem:  percutané  ou  chirurgical  
  36. 36. Technique - Vidéoassistance- fondamentale pour cette technique-  écran face à lopérateur- zoom haute définition- gestes plus précis
  37. 37. TechniqueCEC et Clampage aortique 1 - Cannulation veineuse 2 – Cannulation artérielle 3 – Clampage aortique
  38. 38. Technique - Cannulation veineuse- 2 cannules : VCI par la v. fem. et VCS par la v. jug. positionnées sous ETO et raccordées en Y-  1 cannule multiperforée par la v. fem-  Pression négative pour optimiser le retour veineux (aspiration)
  39. 39. Technique – Cannulation artériellePériphérique: art. fémoraleCentrale: aorte ascendante Endodirect     Système Heart Port: cannules spéciales en Y
  40. 40. Technique - Clampage aortiqueA - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.)- endoclampage aortique par un ballon- cardioplégie- aspiration- monitorage P dans la racine aortique
  41. 41. Technique - Clampage aortique B - Clamps Transthoraciquesa. Chitwood b. Portaclamp c. CyGnet clamp
  42. 42. Technique Échographie Trans Esophagienne Indispensable pour: 1 – Évaluation préop. du patient2 – Cannulation, Clampage Aortique et Protection Myocardique3 – Purges, déclampage et Postop.
  43. 43. TechniqueLes instruments « mini-invasifs »
  44. 44. Technique - Accès à la valve mitrale- ouverture du péricarde 2 cm en avant du n. phrénique-  suspension péricarde- atriotomie G– rétraction vers le haut du plafond de l OG Plastie ou Remplacement
  45. 45. TechniquePlastie ou Remplacement
  46. 46. Technique Gestes associés possibles-  Chirurgie de la valve tricuspide-  Fermeture CIA-  Résection de tumeurs cardiaques-  Traitement FA
  47. 47. Technique - Purgespose des électrodes épicardiques:- réduire drainage veineux- aspiration dans laorte (endoclamp ou climo)- Trendelenburg- Rotation 45° G- expansion pulmonaire- compression/massage VG- ETODéclampage
  48. 48. Technique - Fermeture 2 drains (péricardique et pleural) Attention à la ré-expansion pulmonaire dtepour éviter atélectasies en postop immédiat. Résultat final:
  49. 49. Technique - Avantages•  Accès mitral « direct »•  Précision des gestes•  ↓ douleur post-opératoire•  Récupération, reprise de l autonomie•  ↓ risque infectieux•  ESTHETIQUE•  ↓ durée de séjour
  50. 50. Technique - Inconvénients•  Surcoût du matériel, appareillage lourd•  RVM ou plastie de réparation « simple »•  ↑ Durée de CEC•  Courbe d apprentissage•  Complications
  51. 51. Technique - Contre-indications•  Absolues : –  ATCD de thoracotomie D - Retour veineux systémique anormal•  Relatives : –  Réparation complexe –  Gestes associées complexes (pontages, autre valve, …) –  AOMI –  Urgence
  52. 52. Chirurgie Mitrale Mini Invasive assistée par vidéothoracoscopie Conclusions• Alternative à la sternotomie•  Intérêt esthétique, récupération rapide•  Réparations complexes accessibles avec - expérience croissante des équipes - amélioration des matériels• Technique de référence en chirurgie mitrale?
  53. 53. …et l avenir…?
  54. 54. Chirurgie Mitrale Robotique   Réservée à quelques équipes   Avantages :   VISION 3D   Amplitude des mouvements   Inconvénients :   COUT   Courbe d apprentissage longue ►EVOLUTION ULTIME DE LA CHIRURGIE VIDEO-ASSISTEE
  55. 55. Les Syndromes Aortiques Aigus
  56. 56. Traitement  radical  à  quel  prix  ?          Passer  un  cap  pour  combien  de  temps  ?  
  57. 57. •  Dissec0on  de  type  A  •  Dissec0on  de  type  B    •  Ulcère  et  Hématome  •  Rupture  d’anévrysme  •  Rupture  de  l’isthme    
  58. 58. Dissec2on  de  Type  A  
  59. 59. T  David:  La  valve  est  préservée  
  60. 60. Type  A  Endoprothèse  
  61. 61. Type  A  Endoprothèse  
  62. 62. Type  A  Hybride  
  63. 63. Dissec2on  de  Type  B  Compliquée   Endoprothèse  ou  Fenestra0on  ?   STATIQUE        DYNAMIQUE  
  64. 64. Medtronic   Cook   Jotec   Gore  
  65. 65. Case  of  aor2c  fenestra2on.  77  yo  female,  prior  surgery  of  type  A  dissec2on  (Bentall  procedure).  Re-­‐dissec2on  at  2  months,  with  rapid  onset  of  anuria.  The  CT  scann  shows  mul2ple  entry  tears  at  the  level  of  the  aor2c  arch  .  Both  renal  arteries  are  compromised  :  the  right  one  by  dynamic   mechanism,  the  lec  one  by  sta2c  mechanism.  
  66. 66. Because  of  the  mul2ple  entry  tears  in  the  aor2c  arch,  closure  by  a  stent-­‐grac  is  precluded.  Angiography  of  the  true  lumen  [L]  shows  patency  of  diges2ve  arteries  and  right  renal  artery,   but  no  opacifica2on  of  the  true  lumen  itself,  due  to  its  compression  by  the  false  channel.     Angiography  of  the  false  channel  [R]  shows  obstruc2on  of  the  lec  renal  artery  (sta2c).  
  67. 67. A  rigid  guide  wire  is  placed  in  each  channel  ,  and  the  introducer  is  gently  pushed  up  to  the  level   of  infra  renal  aorta.  The  final  angiogram    shows  normal  enhancement  of  all  the  visceral  branches  of  the  abdominal   aorta.  
  68. 68. The  discharge  CT  scann  demonstrates  the  tear  of  the  in2mal  flap  in  the  aor2c  lumen   (synechium).  
  69. 69.  Fenestra2on  chirurgicale                     Schepens  M,  et  al.  In  Rouseau  H,  Verhoye  J-­‐Ph  and  Heautot  J-­‐F  (Eds).     Thoracic  aor=c  diseases.  New-­‐York  Berlin,  Springer-­‐Verlag,  2006:  175-­‐180.    
  70. 70.  La  chirurgie  de  l’extreme    
  71. 71. Verhoye  Jph,  Miller  Dc,  Sze  D,  Dake  Md,  Mitchell  S  Acute  complicated  type  B  dissec2on:  mid  and  long  term  results    JTCS  2008  in  press  
  72. 72. ini2al  La  comorbidité  du  pa2ent  influe  directement  sur  le  degrès  d invasivité  de  la  stratégie  thérapeu2que      
  73. 73. sans  injec0on   avec  injec0on  Un  hématome  de  type  B  est  une  dissec2on  de  type  B  avortée    mais  poten2ellement  évolu2ve  
  74. 74. ini2al   4mois   12  mois  
  75. 75. M. B 47 ans → Toux sèche à 1 mois dunAVP poids lourds Anévrisme aorte →thoracique (62 mm) post- isthmique

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