Paraendodôntica uepg

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  • Paraendodôntica uepg

    1. 1. PRINCÍPIOS DE CIRURGIAENDODÔNTICA
    2. 2. Diversos autores propõem outros termos que designam este tipo de cirurgia, tais como:Cirurgia perirradicular (DELRIO,1996)Apicetomia (BERNABÉ, 1981 e 1994)Apicectomia (AMAGASA et al.,1989;PAPADOGEORGARKIS;PIGADAS,TRIANTAFILLIDI, 1990; HALL;HOLMLUND, 1991; PERDIGÃO, 1991; RAPP; BROWN; NEWTON, 1991;ZETTERQVIST, 1991; CACCIOLI, 1992; CHEUNG; LAM, 1993;REINHART et al., 1995; TROPE et al., 1996 e SAILER; PAJAROLA, 2000).
    3. 3. Cirurgia apical (FRIEDMAN; ROTSTEIN; MAHAMID, 1991;LUSTMANN; FRIEDMAN; SHAHARABANY, 1991; WISCOVITCH;WISCOVITCH, 1995 e MORSE; BHAMBHANI, 1990)Cirurgia endodôntica (ALCOUFFE; POKOIK, 1989;VALAVANIS; SPYROPOULOS; KEREZOUDIS, 1990; ORSTAVIC, 1991;PECORA; ANDREANA, 1993; BROWN, 1995; KIM, 1997 e ARENS;TORABINEJAD; CHIVIAN; RUBINSTEIN, 1998)Cirurgia parendodôntica (VERRI; AGUIAR, 1991;1991; BERNABÉ; HOLLAND, 1998; BRAMANTE; BERBERT, 2000 ePAIANO; BRITO, 2000).
    4. 4. Cientificamente, a cirurgia parendodôntica é um recurso terapêuticoutilizado no tratamento das patologias que acometem os tecidos periapicais.
    5. 5. fístula
    6. 6. A técnica cirúrgica utilizada, variável segundocaracterísticas anatômicas e os fatores etiológicos locais, écomposta por: trepanação cortical curetagem periapical apicectomia preparação de cavidade retrógrada obturação retrógrada.
    7. 7. Os materiais e métodos utilizadospara:técnica anestésicalocalização do ápice radiculartraçado incisionale demais etapas operatórias subseqüentesdevem ser cuidadosamente observados afim de garantir o sucesso deste tipo deintervenção.
    8. 8. Fundamental é a qualidade da incisão utilizadanesta modalidade de cirurgia.Muito mais importante do que o tipo ou formato da incisãoé a observância de princípios cirúrgicos básicosrelacionados a ela, como aqueles definidos por Gregori et al:  irrigação sanguínea do retalho,  respeito a integridade tecidual,  adequada visualização do campo operatório,  versatilidade na amplitude  apoio em tecido ósseo sadio para garantir uma adequada síntese de colágeno, formação de matriz óssea e osteogênese.
    9. 9. • A cirurgia é parte importante do tratamento endodôntico• Indicações claras e precisas
    10. 10. O retratamentoendodôntico deve ser instituído sempre que possível.
    11. 11. A técnica cirúrgica deve serprecedida sempre de umacriteriosa avaliação do paciente,observando-se uma completaanamnese e exame clínico, assimcomo suas indicações econtra-indicações para oprocedimento cirúrgico (PAIANO; BRITO, 2000).
    12. 12. A técnica radiográfica deve ser muito bemrealizada, para a visualização adequada do ápice radicular, e a determinação da extensão de lesões e relações com estruturas anatômicas adjacentes. BRAMANTE; BERBERT, 1991 e 2000; ORSTAVIC, 1991 e SAILER; PAJAROLA, 2000.
    13. 13. Consulta : análise dos sinais e sintomas• Desenvolvem-se sem nenhum sinal.• Manifestam-se apenas por causa de uma reagudização do processo ou quando a anatomia dos maxilares é afetada.• Podem acontecer tb em lesões periodontais ou fratura vertical do dente (realizar diagnóstico diferencial – RX e sondagem).
    14. 14.  Kuga et al. citam a dimensão clínica da lesão patológica, bem como a extensão da ostectomia como fatores essenciais na escolha do tipo de traçado incisional para as apicectomias. Incisões situadas sobre a loja cirúrgica podem permitir infecção secundária e dificultar o processo de reparo local devido à epitelização da loja, obrigando o paciente a submeter-se a novos procedimentos cirúrgicos, com o uso de barreiras por exemplo, a fim de garantir adequada formação óssea no local e bons resultados clínicos estéticos.
    15. 15.  Segundo Veiga & Guimarães, essas barreiras, colocadas sobre o defeito ósseo, impedem a penetração de células epiteliais e do tecido conjuntivo gengival, favorecendo a proliferação de osso alveolar no interior da lesão.
    16. 16. Após 4 anos
    17. 17. Indicações Anatômicas: Erros do tratamento• Delta apical endodôntico:• Curvas radiculares e • Instrumentos fraturados calcificações • Falsos canais• Reabsorções e ápices abertos • Degraus e ultrapassagem apical• Extrusão apical(associar endo e • Ultrapassagem do cirurgia) material obturador • Fracasso da endodôntia • Presença de cimentos insolúveis
    18. 18. Indicações Protéticas : Traumatismo• Presença de pino dentário: intra canal (fratura) • Fratura no terço• Dente pilar de ponte apical fixa Cistos radiculares: •Tratamento endodôntico e cirurgia
    19. 19. Fragmento de instrumentoreabsorção
    20. 20. Extravasamento material Coneultrapassado
    21. 21. Contra-indicações Locais :• Endodônticas (trat. Anatômicas : inadequado) • Processo inflamatório• Periodontais em fase aguda (prognóstico negativo) • Dificuldade de acesso à• Suporte ósseo limitado área periapical• Fraturas longitudinais• Relação custo/ Sistêmicas: Observar o momento oportuno para realizar o procedimento
    22. 22. CIRURGIAPERIAPICAL
    23. 23. Cirurgia periapical A cirurgia periapical inclui a ressecção da porção radicular que contém o espaço do canalnão debridado/não obturado e/oupara obturação apical e vedação do canal quando o tratamento endodôntico convencional é impraticável.
    24. 24. Procedimento cirúrgico
    25. 25. Procedimento cirúrgico• Desenho do retalho• Incisão e descolamento• Acesso ao ápice• Curetagem• Apicectomia e ressecção• Preparo apical e obturação• Reposição do retalho e sutura• Avaliação radiográfica• Remoção de sutura e avaliação
    26. 26. Procedimento cirúrgico Desenho do
    27. 27. O tipo de incisão a ser utilizado,que promoverá um adequadoretalho, é de importânciafundamental, pois implicadiretamente sobre o ato cirúrgico,bem como na sua evolução pós-operatória.(ALKOUFFE; POKOIK, 1989 e BRAMANTE; BERBERT, 2000; SAILER;PAJAROLA, 2000 e MARZOLA, 2000 e 2002).
    28. 28. Os retalhos devem obedecer sempre a três requisitos básicos:1. ser suficientemente amplo para obter ótimo campo para se intervir, evitando que as incisões caiam sobre o frênulo;2. sempre possuir uma boa irrigação, não incidindo sobre a gengiva inserida;3. a linha de incisão deve sempre repousar sobre tecido ósseo íntegro;4. ser incisadas sempre a mucosa e o periósteo, evitando a dilaceração dos retalhos (MARZOLA, 2000 e 2002).
    29. 29. Tipos de incisões• Incisão semi-lunar• Incisão paramarginal• Incisão mucoperiostal de espessura total – retalho marginal
    30. 30. Incisão semilunar• Partsch• Incisão horizontal levemente curvada em meia-lua• Acesso restrito ao ápice• Hemorragia trans-cirúrgica• Deiscências
    31. 31. Incisão paramarginal• incisão horizontal na gengiva inserida• Uma ou duas incisões verticais• Ângulos obtusos nas extremidades• Região anterior de maxila• 4 mm de gengiva inserida e periodonto sadio
    32. 32. Incisão paramarginal• Vantagem estética• Maior campo operatório• Incluir pelo menos um dente sadio em cada lado da incisão• Sangramento ao longo das margens cirúrgicas
    33. 33. Incisãomucoperiostal deespessura total-
    34. 34. Retalho marginal• Do sulco até a crista gengival• Neumann / Nowack• Descolamento das papilas, gengiva marginal, gengiva inserida, mucosa alveolar• Incisões relaxantes ( 1 ou 2)
    35. 35. Retalho marginal• Acesso e visibilidade máximos• Nenhuma incisão sobre lesão ou defeito ósseo• Menor tendência a hemorragia• Melhor visibilidade• Pouca possibilidade de cicatriz
    36. 36. Retalho marginal Desvantagens:• Alguma dificuldade para reposicionar o retalho e suturar• Retração gengival, exposição marginal da coroa e/ou superfícies radiculares cervicais
    37. 37. Escolha do retalho• Dentes com prótese (evitar recessão)• Dentes sem lesão periodontal• Dentes que não apresentam risco de serem extraídos
    38. 38. Indicações retalho marginal• Lesões periodontais concomitantes, quando é possível realizar de uma só vez o tratamento cirúrgico periodontal.• Lesões periodontais desenvolvidas coronalmente – evitar a sutura do retalho por cima de defeito ósseo• Presença de freios• Escassa dimensão da área gengival aderida
    39. 39. Anestesia
    40. 40. Incisão edescolamento
    41. 41. Incisão e descolamento• A incisão deve ser de espessura total• Firme, envolver o periósteo• Descolamento a partir das incisões verticais• Descolar o periósteo• Manter o retalho com afastadores teciduais adequados
    42. 42. Acesso ao periápice
    43. 43. Acesso ao periápice• Freqüentemente o osso cortical sobre o ápice é reabsorvido expondo uma lesão de tecido mole
    44. 44. Acesso ao periápice• Ampliar a abertura óssea• Cinzel• Broca esférica cirúrgica• Expor a raiz e boa parte da lesão
    45. 45. Acesso ao periápice• Irrigação abundante• Solução fisiológica• Exposição óssea suficiente para permitir boa visualização
    46. 46. CURETAGEM
    47. 47. curetagem O tecido inflamatório em torno do ápice radicular deve ser removido para:• Ganhar acesso e melhorar a visibilidade• Obter material para histopatológico• Reduzir a hemorragia
    48. 48. curetagem• Evitar danos aos dentes adjacentes• Procurar remover a totalidade da lesão• Porção retro-radicular• Uso de agentes hemostáticos
    49. 49. Ressecção doápice radicular- apicectomia -
    50. 50. apicectomia• Acesso ao canal para exame e inserção de material obturador• Para remover uma porção não debridada/obturada da raiz
    51. 51. apicectomia• Dilacerações radiculares• Obstruções nos canais• Acessos às estruturas linguais/palatinas
    52. 52. apicectomia• Antes da apicectomia, devemos expor e isolar o ápice• Apicectomia com angulação adequada• Remover uma quantidade suficiente para expor canais colaterais
    53. 53. PREPARO EOBTURAÇÃO DO ÁPICE
    54. 54. A amputação do ápice radicular deve ser feita com broca montada em baixa rotação, com abundante irrigação.A angulação da broca em relação ao longo eixodental deverá ser de 90°, removendo-se destamaneira o delta apical completamente (BERNARDINELLIet al. 1994; BRAMANTE; CLÓVIS MARZOLA,BERBERT, 2000 eMARZOLA, 2000 e 2002), apesar de ainda alguns autoresserem adeptos da inclinação para vestibular (SAILER; PAJAROLA, 2000).
    55. 55. Deve-se observar, também, se não háanomalias anatômicas como: rebarbas,intercanais, canais acessórios ou fraturasradiculares a este nível, podendo-seutilizar solução esterilizada de azul-de-metileno a 2%, para identificação destassituações (DEL RIO, 1996) e, mesmo aindase ocorre uma infiltração apical emcavidade para a obturação retrógrada. (BERNARDINELLI et al., 1994)
    56. 56. Preparo e obturação apical Indicado em casos de selamento apical inadequado• Fresas• Pontas ultra-sônicas• Limas endodônticas
    57. 57. Preparo e obturação apicalFresas:• Dificuldades técnicas• Preparo classe I• 3 a 4 mm de profundidade
    58. 58. Preparo e obturação apicalPonta ultra-sônica:• Vantagens no controle e facilidade de uso• Menor remoção apical em certos casos
    59. 59. Preparo e obturação apicalLimas endodônticas:• Cortadas ou pré-curvadas• Permite debridamentos mais profundos do canal• Dificuldades técnicas
    60. 60. Preparo e obturação apical Cavidade apical deve estar secaMateriais empregados devem ser:• Biocompatíveis• Não reabsorvíveis• Fácil inserção• Não afetados por umidade• Visíveis radiograficamente
    61. 61. materiais• Amálgama sem zinco• Cimento Super EBA• Guta-percha• Compósito resinóide• Ionômero de vidro• IRM• Cavit• MTA
    62. 62. REPOSICIONAMENTO E SUTURA DO RETALHO
    63. 63. sutura• Reposicionar o retalho• Estabilizar com pressão digital moderada e gaze úmida• Prevenir a formação de hematoma sob o retalho e permitir melhor adaptação e sutura mais precisa
    64. 64. sutura• Suturas a pontos simples• Seda 4-0 ou fios reabsorvíveis• Após a sutura, comprimir novamente o retalho com gaze úmida
    65. 65. Instruções pós-operatórias
    66. 66. Instruções pós-operatórias• Instruções verbais e escritas devem ser simples e diretas• Descrever meios pelos quais o paciente pode facilitar a cicatrização e obter conforto
    67. 67. Instruções pós-operatórias Informar sobre:• Edema• Palidez local• Secreção sanguinolenta• Meios de evitar ou tratar estas alterações
    68. 68. Instruções pós-operatórias• Não manusear o local da cirurgia• Manter pressão sobre o local• Bolsa de gelo• Higiene bucal com escovação• Alimentação e líquidos sem traumatizar área operada
    69. 69. Instruções pós-operatórias • Analgésicos • Antiinflamatórios • Antibióticos • O paciente deve avisar em caso de edema excessivo ou dor
    70. 70. REMOÇÃO DAS SUTURAS E AVALIAÇÃO
    71. 71. Remoção das suturas e avaliação• Entre 3 e 6 dias• Avaliar o fechamento primário da ferida• Nova sutura em deiscências• Radiografias
    72. 72. DIFICULDADESCIRÚRGICAS
    73. 73. Dificuldades cirúrgicas•Em muitas ocasiões o acesso cirúrgico é limitado e mesmo arriscado
    74. 74. Dificuldades cirúrgicas• Feixe neurovascular em molares inferiores• Raiz palatina da maxila• Parestesia/hemorragias
    75. 75. Dificuldades cirúrgicas• Espessura óssea mandibular• Espessura óssea palatina• Freios• Fenestrações no osso cortical• Seio maxilar
    76. 76. Dificuldades cirúrgicas Podem ser superadas:• Instrumentos adequados• Habilidade cirúrgica• A graduação não oferece treinamento e experiência, o que indica o encaminhamento ao
    77. 77. casos clínicos
    78. 78. Caso 1
    79. 79. Caso 2

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