Hemorragia obstetrica aborto

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Hemorragia obstetrica aborto

  1. 1.  es un término que se usa para el sangrado que ocurre durante el embarazo, el parto o el puerperio. Es un sangrado que puede aparecer por los genitales externos o bien, una hemorragia intraabdominal. Puede ser un evento característico del embarazo, pero otras circunstancias pueden causar sangrados más voluminosos.
  2. 2. Aborto 1ª mitad Embarazo ectópico Enfermedad trofoblastica gestacional Placenta previaHemorragia 2ª Mitad Desprendimiento deobstétrica placenta Ruptura uterina Parto y Atonía puerperio Acretismo Inversión desgarros del canal de parto
  3. 3. Pérdida de todos o cualquier porción delos productos de la concepción antesde las 20 semanas de gestación, con osin un feto < 500 gramos
  4. 4.  El aborto se clasifica en 2 tipos; Espontaneo; interrupción del embarazo, que ocurre sin la intervención de métodos mecánicos o médicos para vaciar el útero Inducido; interrupción del embarazo, con intervención de factores externos
  5. 5. Aborto Espontáneo Incidencia• Verdadera incidencia desconocida• Antes 12 semanas gestación 80%• 15% de los emb. clínicamente evidentes• 36-53 millones c/año (OMS)• América Latina (OMS): 6 millones c/año 325 por c/1000 nacidos vivos• USA: 305 por c/1000 nacidos vivos (CDC)
  6. 6. Aborto Espontáneo Etiología• Anormalidades genéticas 50%• Factores maternos - Enfermedades sistémicas: Infecciones Otras enfermedades - Defectos uterinos: unicorne, bicorne, septado - Desórdenes inmunológicos - Malnutrición severa• Factores tóxicos• Trauma
  7. 7.  Entre los factores de riesgo comprobados están la edad elevada, las enfermedades sistémicas y la ocurrencia previa repetida de abortos espontáneos.
  8. 8. Aborto Espontáneo Diagnóstico• Clínica• Sub-β hCG• Ultrasonografía
  9. 9. Aborto Incompleto Inestable (*1) EstableSuero Fisiológico 3:1 < 12 semanas porGRE < 12 semanas clínica > 12 semanas por clínica > 12 semanasValore AMEU (*2) - Vía venosa y SF - Analgésicos -Vía venosa y SF - Acetaminofén -Analgésicos - Diclofenaco IM -Acetaminofén - Premedicación (en caso de LUI o AMEU AMEU): Lorazepan 2 mg VO STAT -Diclofenaco IM - NVO -NVO - Valore AMEU/LUI -Oxitocina 10-20 Uds. en 500 cc --Dieta blanda (4-6 hrs) post- Dieta blanda (4-6hrs) post de SF o SG 5 % en 8 hrs IV operatorio operatorio - LUI - Dieta blanda (4-6 hrs) post oper. RECUERDE Riesgo de Isoinmunización en pacientes Rh (-) (*3) Método anticonceptivo y de protección Resultado de laboratorios solicitados (*1) Paciente Inestable: Tensión Arterial Media (TAM) (*3) Isoinminización Rh (*2) Valore AMEU menor a 54 Paciente Rh negativa, Coombs Como medida de TAM = TAD +1/3 TAS indirecto negativo: > 6 sem. de emergencia para controlar el Taquicardia embarazo, aplicar 50 ug de sangrado Signos Clínicos de Hipotensión Inmunoglobulina, si es > 12sem aplicar Sangrado profuso 300ug de inmunoglobulina.
  10. 10. Aborto Séptico Evaluar posibles complicaciones: laceraciones, perforaciones, etc Indicaciones Médicas Generales: • Frotis y cultivo endocervicales, hemocultivo y (*1) Antibióticos regímenes urocultivo recomendados: • Vía venosa De 6 a 12 horas previo a la evacuación uterina Valore aislamiento de paciente • Valore reservar GRE a- Clindamicina 300-900 mg + Gentamicina 1.5mg /Kg. c/ 8hrs NVO x 6 horas ( a valorar) • ATB IV (*1) b- Ceftriaxone 2gr QID Signos vitales cada 4 hrs c- Cefotaxime 2gr c/ 8 hrs AMEU Para decidir técnica de evacuación uterina valore: AMEU Edad gestacional Tamaño uterino LUI Dilatación cervical LUI Use oxitocina, en caso necesarioRECUERDE ( *2) Isoinminización RhRiesgo de Isoinmunización en pacientes Rh (-) (*2) Paciente Rh negativa, CoombsMétodo anticonceptivo y de protección indirecto negativo: > 6 sem. deValore referencia a atención especifica (psicología, trabajo embarazo, aplicar 50 ug de Inmunoglobulina, sisocial) es > 12sem aplicar 300ug deResultado de laboratorios solicitados Inmunoglobulina
  11. 11. Aborto Retenido - Vía Venosa - Reposo relativo - Solución Salina - Analgésicos - Acetaminofén - Diclofenaco - Premedicación (en caso de AMEU): Lorazepan 2 mg VO STAT < 12 semanas por clínica > 12 semanas por clínicaDependiendo de la dilatación cervical MADURACIÓN CERVICALvalore: LUI o AMEU -Oxitocina 10-20 Unds. en 500 cc de S. Fisiol. c/8 horas) -Prostin -Laminaria o dilatación mecánica -LUI (*1) Isoinminización Rh RECUERDE Paciente Rh negativa, Coombs Riesgo de Isoinmunización en pacientes Rh (-) (*1) indirecto negativo: > 6 sem. de embarazo, Método anticonceptivo y de protección aplicar 50 ug de Inmunoglobulina, si es > 12 sem aplicar 300ug de inmunoglobulina. Resultado de laboratorios solicitados
  12. 12. VALORACIÓN INTEGRADA DEL RIESGO - Procure ganarse la confianza de la mujer -Recuerde mirarla cuando le hable -Establezca un dialogo, ayude a bajar la ansiedad Tome en cuenta: - Edad - Deseo de otro embarazo - Utilización MAC - Historia anterior de abortos - Situación actual de aborto - Otras condiciones sociales Con bajo riesgo Consejería dirigida en tres Con alto riesgo reproductivo direcciones: reproductivo 1. Signos de alerta post procedimiento Consejería Historia de 2 abortos o Condiciones MAC elegido 2. MAC elegido más Médico- clínicas yMétodo protección ETS Método de protección ITS Historia de infertilidad Ginecobstétricas Referencia 3. Referencia Trabajo Social Psicología Explicación de condición Referencia área de salud para Referencia y de procedimiento seguimiento correspondiente posterior Referencia a consulta de Consejería MAC y infertilidad Método protección ETS
  13. 13.  Amenaza de aborto Inevitable o en evolución Incompleto Completo Retenido, fallido o diferido Séptico o infectado
  14. 14.  La amenaza de aborto consiste en un cuadro clínico caracterizado por sangrado de origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual.
  15. 15.  Al examen obstétrico se encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que 50% de las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de cualquier medida terapéutica.
  16. 16.  En caso de una amenaza se deben de realizar los siguientes pasos 1. Ecografía para descartar una mola o un embarazo ectópico y precisar si existe o no una vida embrionaria o fetal. 2. Determinación de βhCG 3. Mientras no se cuenta con el resultado de estas exploraciones, reposo en cama. Hospitalizar si existen presiones familiares, se trata de aborto a repetición o el embarazo ha sido calificado previamente de alto riesgo.
  17. 17.  4. Abstención del coito. 5. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas. 6. Procurar tranquilizar a la paciente y a sus familiares. Si la consulta es telefónica con el médico de urgencia, éste aconsejará a la paciente ser vista por el medico tratante, con el informe de ecografía.
  18. 18.  El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedación según el estado de ansiedad de la paciente. También pueden utilizarse analgésicos antiespasmódicos para aliviar el dolor.
  19. 19.  En los casos de embrión vivo pueden observarse zonas de desprendimiento o sangrado o sacos de implantación baja. Si de manera inequívoca no se detecta embrión (huevo anembrionado) debe procederse a la evacuación, mediante dilatación cervical y curetaje.
  20. 20.  En los embarazos tempranos es importante definir el pronóstico del embarazo, si existe embrión y si está vivo. El estudio ecográfico es una ayuda invaluable para precisar el diagnóstico.
  21. 21.  Si se detectan movimientos cardíacos por ecografía o se confirma la presencia de un embrión viable, el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe; cuando el desprendimiento es pequeño el pronóstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado y la gestación continua su curso.
  22. 22.  En 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clínicos: el aborto retenido, el aborto incompleto o el aborto completo
  23. 23.  Tratamiento Si la ecografía demuestra viabilidad ovular y las pruebas bioquímicas son normales, se debe instaurar reposo y precisar si existen o no causas metabólicas, infecciosas o de otro tipo para la amenaza de aborto.
  24. 24.  Sí la ecografía aún no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la edad gestacional real y la ecografía, pero la prueba inmunológica es positiva, solicitar una nueva ecografía en dos semanas y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente.
  25. 25. Es aquel que presenta: Ruptura de membranas ovulares Perdida de líquido amniótico Hemorragia (profusa o no) Dilatación cervical acompañada o no de dinámica uterina (contracciones)
  26. 26. El tratamiento consiste en; Hidratación, Administrar analgésicos parenterales, reforzar la actividad uterina si es necesario esperar la expulsión fetal para proceder al legrado o la revisión uterina.
  27. 27.  Hospitalización inmediata de la paciente. Revisión de los exámenes de laboratorio. Solicitar hemograma, hemoclasificación.
  28. 28. Aborto de primer trimestre: Legrado uterino, previa dilatación del cuello uterino. Si es posible constatación ecográfica posterior de la evacuación uterina. Efectuar siempre exploración vaginal bajo anestesia en el momento del legrado, para descartar un posible embarazo ectópico.
  29. 29.  Aborto de segundo trimestre: Si el cuello uterino está abierto o semiabierto, si existe una dinámica uterina instaurada y si la metrorragia no es alarmante, procurar el vaciamiento del útero mediante goteo de oxitocina (15-30 UI de oxitocina en 500 mL de Lactato de Ringer). Después de la expulsión del feto, practicar revisión uterina. En lo posible evitar el uso de las legras
  30. 30.  Expulsión parcial de los productos de la concepción, usualmente acompañado de sangrado
  31. 31.  La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se utiliza el término de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son más enérgicas, el cuello sufre borramiento y dilatación, las membranas están rotas y se palpan a través del cuello las partes fetales.
  32. 32.  En estos casos el tratamiento consiste en hidratar la paciente, reforzar la actividad uterina con oxitocina si es necesario, administrar analgésicos parenterales y esperar la expulsión del feto. Posteriormente se procederá a practicar legrado o revisión uterina.
  33. 33.  Hospitalización, ordenar hemograma, hemoclasificación y serología. Si se trata de un aborto incompleto y la pérdida sanguínea es notable, es necesario realizar legrado uterino inmediato con goteo oxítocico simultáneo.
  34. 34. Cuidados posteriores Goteo oxitócico durante 2-3 horas después de la evacuación uterina. Globulina anti D en las pacientes Rh negativas. Efectuar un adecuado soporte psicológico.
  35. 35. Al dar de alta se debe instruir a la paciente en los siguientes tópicos: No usar tampones o duchas vaginales, y abstenerse del coito durante tres semanas. Aconsejar visita médica en caso de fiebre, dolor suprapúbico o aumento brusco de la pérdida hemática. Control en consulta externa a las 4-6 semanas.
  36. 36.  Expulsión total del contenido uterino (feto y sus anexos)
  37. 37.  No evidencia de STV Grosor endometrial < 15 mm Sin productos de la concepciónFuente: Outcome of expectant management of spontaneus first trimester miscarriage. BMJ; Apr 13, 2002. 324:874
  38. 38.  Desde el punto de vista clínico se identifica porque desaparece el dolor y el sangrado activo después de la expulsión de todo el producto de la concepción. Puede persistir un sangrado escaso por algún tiempo.
  39. 39.  Cuando ocurre en embarazos tempranos el tratamiento consiste en la observación solamente, confirmación por ecografía y, si se considera necesario, el seguimiento de la hCG.
  40. 40.  En estos casos el embrión muere o se desprende pero queda retenido dentro del útero. Debe sospecharse cuando el útero no aumenta de tamaño, los síntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer
  41. 41.  el control ecográfico visualiza embrión sin actividad cardiaca, con distorsión del saco gestacional, disminución del líquido amniótico y, en embarazos del segundo trimestre, cabalgamiento de los huesos del cráneo.
  42. 42.  El advenimiento de la ecografía permite el diagnóstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz; por esta razón, para el manejo clínico no tiene lugar en la actualidad el considerar aborto retenido solamente a aquel que tiene tres o más semanas de muerte intrauterina.
  43. 43.  El tratamiento del aborto retenido depende de la edad gestacional y del tamaño uterino. En embarazos tempranos consiste en la evacuación del útero mediante dilatación y legrado. En gestaciones avanzadas; debe llevarse a cabo la maduración cervical con prostaglandinas y la inducción con oxitocina.
  44. 44.  La oxitocina puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o Lactato de Ringer a una tasa de infusión de 1 mU/mL. La velocidad de la infusión puede duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas adecuadas. Cuando el feto se expulse se debe practicar legrado o revisión uterina con el fin de completar la evacuación
  45. 45.  Infección endouterina Puede presentar o no fiebre lo mismo que secreciones vaginales fétidas
  46. 46.  Se considera como aborto recurrente cuando una mujer ha tenido abortos en 3 embarazos consecutivos
  47. 47. Pronostico; La mayoría de las mujeres diagnosticadas con aborto recurrente, logran embarazarse con o sin tratamiento, Existen estudios (Waburton y Fraser 1964) que indican que la posibilidad del aborto recurrente es del 25- 30% independientemente del numero de abortos previos
  48. 48.  Poland y colaboradores en 1977, destacaron que si se daba a luz a un producto vivo la probabilidad de un nuevo aborto es del 30%, y si no se ha procreado un producto vivo y ha habido una perdida fetal espontanea al menos la posibilidad de un nuevo aborto llegaba al 46%
  49. 49.  Mayor frecuencia en menores de 20 años. Mas frecuente en primigestas. Mas frecuente en solteras. Mas frecuente durante el primer trimestre del embarazo.
  50. 50. Gram negativos: E. coli, Klebssiella, Proteus, Enterobacter, P. aeruginosa, Bacterioides fragilis.Gram positivos: Streptococos, Stafilococos, C. perfringens, peptoestreptococo.
  51. 51.  Por vía ascendente Por contigüidad Por vía linfática o venosa Por vía hemática FISIOPATOLOGÍA Infección localizada Infección séptica propagada Infección séptica generalizada
  52. 52. ANTECEDENTES: Amenorrea de corta duración Aborto en cualquier etapa evolutiva Paciente refiere traumatismo accidental o expulsión de restos ovularesMANIFESTACIONES GENERALES:Hipertermia con edo. general conservadocuadro severo, alteración neurológica,hipotensión, taquipnea y complicaciones.
  53. 53.  Dolor Pérdidas vaginales modificadas Lesiones de provocación CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Cambios inflamatorios agudos Edema Trombosis Abscesos Necrosis Fibrosis Celulitis
  54. 54.  Fetidez Necrosis Abscesos o gas Ictericia Proximidad de superficies mucosas
  55. 55.  GRADO I: Infección localizada en cavidad uterina GRADO II: Infección que sólo se extiende a otras estructuras pélvicas GRADO III: Infección diseminada asociada a: › Septicemia o sepsis › Pelviperitonitis › Tromboflebitis pélvica › Shock séptico complicada con IRA o CID
  56. 56.  Anamnesis Examen físico Exámenes complementarios: -Grupo sanguíneo y Rh -Hematología completa -Pruebas de funcionalismo renal y hepático -Pantalla de coagulación -Examen de orina -Cultivos, urocultivo y antibiograma -Rx y ecografía
  57. 57.  Hospitalización Hidratación Toxoide tetánico Control de diuresis Laboratorio: HC, PT, PTT, U, C, BB, TGO, TGP, gases y electrolitos, cultivo y antibiograma. Control de signos vitales Control de ingresos y egresos Antibioticoterapia Eliminación del foco séptico
  58. 58. Penicilina cristalina + aminoglucósidoCloranfenicol + aminoglucósidoCefalosporina 2da. o 3ra. + aminoglucósidoClindamicina + aminoglucósidoAmpicilina + aminoglucósidoMetronidazol + aminoglucósidoPenicilina + aminoglucósido + cloranfenicolMetronidazol+ aminoglucósido + clindamicina
  59. 59. Todos por vía EVPenicilina cristalina:Casos leves: 4 mill U / 4 hCasos severos: dosis inicial de 10 mill U seguida de 4 mill U / 4 hGentamicina: 80 mg / 8 hAmikacina: 500 mg / 12 hCloranfenicol: 500 mg – 1 gr / 6 hMetronidazol: 500 mg / 6 hAztreonam: 1 – 2 gr / 8 – 12 hAmpicilina sulbactam: 1.5 gr / 8 hCeftazidima: 1 gr / 8 h
  60. 60. EN LAS PRIMERAS 12 HORAS1. Aspiración endouterina2. Legrado uterino3. Laparotomía exploradora4. Histerectomía
  61. 61.  Persistencia del cuadro séptico Perforación uterina Peritonitis generalizada Abombamiento del fondo de saco de Douglas al tacto INDICACIONES DE HISTERECTOMÍA Cuando el tamaño del útero corresponde a embarazo mayor de 14 sem Infección por C. perfringens Múltiples perforaciones uterinas, con duración mayor de 24 horas Abscesos tubáricos o pelviperitonitis Abortos provocados por soluciones jabonosas o caústicos Shock séptico irreversible
  62. 62. GRADO I GRADO II GRADO III•Medidas •Medidas •Medidasgrales. grales. grales.•Antibióticos: •Antibióticos: •Antibióticos:Asociación de 2 Asociación de 2 Asociación de 3en dosis en dosis en dosismínimas. mayores. máximas.•Aspiración o •Aspiración o •Laparotomía +legrado uterino legrado uterino histerectomía •Medir PVC!!
  63. 63.  Trastornos de conciencia Hipotermia Hipotensión Hipertermia sostenida Bradicardia sostenida Distress respiratorio Complicaciones severas: Shock séptico, IRA, CID Leucocitosis persistente
  64. 64.  Perforaciones uterinas Shock séptico: Alteraciones metabólicas, hemodinámicas y muerte celular IRA Pelviperitonitis CID Trastornos hidroelectrolíticos

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