Rotura do LCA - Reabilitação da lesão do ligamento cruzado anterior

U. F. P. - UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA

Curso Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto

ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR

Trabalho Realizado por:
Rafael José Gonçalves Martins da Silva

2006

U.F. P. - UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA

Curso Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto

ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR

Trabalho Realizado por:

2006

Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto

ÌNDICE

1. Introdução 6
2. Anatomia do joelho 7
2.1 Estruturas ósseas 7
2.2 Cartilagens 12
2.3 Elementos da estrutura articular 14
2.4 Membrana sinovial 18
2.5 Músculos e Tendões 22
2.6 Estruturas nervosas e vasculares 26
3. Ligamento Cruzado Anterior 27
3.1 Embriologia 27
3.2 Anatomia 27
3.3 Histiologia 29
3.4 Biomecânica do Ligamento Cruzado Anterior 30
3.5 Resistência do Ligamento Cruzado Anterior 31
3.6 Exercícios Físicos 32
4. Traumatologia e mecanismos de lesão 33
5. Aspectos ortopédicos 38
5.1 Diagnóstico da lesão Cruzado Anterior 38
5.2 Métodos e tratamentos 48
5.3 Protocolo de reabilitação da lesão do ligamento cruzado anterior 56
6. Sistemas de Treino 58
6.1 Treino Desportivo 58
6.2 Objectivos gerais do treino desportivo 58
6.3 O aquecimento e estiramentos 59
6.4 Planeamento de treino 59
6.5 Aspectos biomecânicos na prevenção da lesão 60
6.6 Treino da força 60
6.7 Avaliação da força - Membros inferiores 60
6.8 Fadiga 61
6.9 Sobretreino 62
7. Psicologia 62
7.1 Psicologia do desporto e actividade física 62

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7.2 Psicologia na lesão no desporto 63
7.3 A lesão – Modelo psicológico da causalidade 65
7.4 Uma Lesão Física sempre uma Lesão Mental 65
8. Treino Físico e Psicológico da Recuperação da Lesão 66
8.1 Equipa de trabalho 66
8.2 Caracterização da lesão 66
8.3 Intervenção trabalho físico 67
8.4 Intervenção psicológica 67
9. Nutrição 68
9.1 Nutrição e prevenção de lesões atléticas 68
9.2 Relação lesões desportivas / nutrição 69
9.3 Relação fadiga / nutrição 69
9.4 Considerações nutricionais especiais para atletas 69
9.5 Hidratação após o exercício 69
9.6 Tipo de refeição nos desportistas 70
10. Sequelas da Lesão 71
10.1 Enxerto 71
10.2 Tendões 72
10.3 Contaminação do enxerto 72
10.4 Fixação do enxerto 72
10.5 Outras implicações 73
11. Conclusão 74
12. Bibliografia 75

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1. INTRODUÇÃO

Todas as pessoas estão sujeitas a episódios de traumatismos ósteo-músculo-
articulares (contusões, entorses, luxações, entre outros), especialmente as que praticam
desporto, sejam elas profissionais ou pessoas comuns que fazem dessa prática seu meio
de recreação. No entanto, os atletas profissionais são mais passíveis de serem
acometidos por essas lesões, por se exercitarem mais frequente e intensamente.

É notável que cada vez mais os vários tipos de desportos vêm sendo mais
praticados pela população em decorrência também de uma maior divulgação e outros
estímulos. Sendo assim, temos não só os benefícios que compreendem o ganho pessoal
(como exemplos, uma melhora na capacidade física, aprendizado de novas habilidades
desportivas), mas também o indesejado: as lesões desportivas.

A articulação do joelho é classificada como uma sinovial complexa e é
considerada uma das articulações mais susceptível a lesões, principalmente no meio
desportivo.
O ligamento cruzado anterior, faz parte da articulação do joelho, estando
localizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial. Durante a
flexão o feixe ântero-medial tensiona-se e o feixe póstero-lateral relaxa sendo que esse
processo é invertido durante a extensão. Com a ruptura do ligamento cruzado anterior o
joelho perde a actuação referente a este ligamento. A alta incidência de lesões neste
ligamento leva a uma evidência de instabilidade do joelho impõe uma solução
terapêutica que seja bem sucedida, uma vez que esta lesão pode trazer consequências
desagradáveis para as actividades da vida diária (ARAÚJO, 2003).

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2. ANATOMIA DO JOELHO

O conhecimento da anatomia do seu joelho ajuda a um melhor entendimento do
seu eventual problema, e, o papel do repouso, cirurgia e exercícios na sua recuperação.
Segundo Dângelo & Fattini (2000), a articulação do joelho, é considerada uma
das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. Sua articulação é do tipo
gínglimo, permitindo o movimento de flexão, extensão e um certo grau de rotação. A
articulação do joelho é formada por três ossos, fémur, tíbia, patela (osso sesamóide) ao
qual, por ser um osso sesamóide, permite movimentos diferentes dos outros, e as
estruturas são cápsula articular, estruturas extracapsulares e intracapsulares, e
membrana sinovial.
Para SPENCE (1991), a articulação do joelho é complicada e fácil de ser
lesionada, pelo tipo de articulação e movimentos restritos, é uma articulação condilar
sendo que sua superfície no côndilo medial femoral é mais larga na parte anterior e
menos encurvada do que a superfície do côndilo femoral lateral, por esta diferença
estrutural a fase final da extensão envolve movimentos do côndilo medial do fémur
sobre a tíbia, também chamado translação.

2.1 Estruturas ósseas

O joelho conecta como fémur (osso da coxa) e a tíbia (osso da perna). A rótula
protege a articulação e está precisamente alinhada para deslizar num canal próprio, do
fémur, quando a perna é dobrada.

O joelho, na realidade, não constituído por uma só articulação mas sim por três:

2 - fémuro-tibiais, entre fémur e tíbia

1 - fémuro-patelar, entre fémur e a rótula

A articulação tíbio-peroneal superior que, esta fora da estrutura capsular do
joelho, pode ser considerada como uma articulação independente e diferenciada. Os
ossos que constituem o joelho são, portanto, o fémur, a tíbia e a rótula: (Weineck,
2004).

2.1.1 Fémur

È um osso longo, o mais comprido do corpo humano. Articula-se a nível da bacia
com o osso ilíaco, e a nível do joelho com a rótula, a tíbia e o perónio. A sua epífise
superior apresenta a cabeça femoral, de forma esférica, o colo, que é um
estrangulamento que une a cabeça com o resto do osso, e duas eminências, os
trocanteres, para inserções musculares. (Crespo et al, 1994)



Figura nº 1 - Fémur face anterior e posterior (Putz e Pabst, 2000).

Segundo Curell et al. (1994), a diáfise femoral, longa e resistente, é ligeiramente
curva e retorcida sobre o seu eixo. Constituída por osso compacto, apresenta um canal
medular no seu interior. Na epífise inferior destacamos as superfícies articulares e
eminências que formam o joelho: a tróclea femoral, em formar de sela de montar, e por
baixo dela os côndilos, internos e externos.

Figura nº 2 - Fémur Extremidade Distal (Putz e Pabst, 2000).

Lateral Inferior

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Figura nº 3 - Fémur - Corte frontal através da parte articular distal do corpo – Anterior (Putz e Pabst, 2000).

Figura Nº 4 - Articulação do Joelho; organização das fibras do ligamento lateral medial (colateral tibial) em extensão, vista medial
(Putz e Pabst, 2000).

De acordo com Crespo et al. (1994), A articulação femurotibial é do tipo
troclear. Permite movimentos de flexão-extensão e de rotação interna e externa. As
superfíces articulares são da parte do fémur, a troclea femural, formada pelos dois
côndilos e a chanfradura intercondiliana entre ambos. Da parte da tíbia encontram-se o
planalto da tíbia, com as suas duas cavidades glenoideias separadas pela espinha tíbia.

2.1.2 Rótula

Pertence mais ao joelho que à perna propriamente dita. É um osso curto,
aplanado de diante para trás. Está inserido no tendão do músculo quadricípete, que une
o dito músculo com a epífise superior da tíbia (Curell et al, 1994).



Anterior Posterior

Figura nº 5 – Rótula (Putz e Pabst, 2000).

2.1.3 Tíbia

È um osso longo, situado na parte interna e anterior da perna. Articula-se em
cima com o fémur, em baixo com astrálago e lateralmente com o perónio. A sua epífise
superior apresenta duas cavidades glenoideias, destinadas aos condilos femurais e uma
eminência entre elas, a espinha tibial.
A sua epífise inferior tem uma forma cúbita. Apresenta uma apófise descendente
na sua parte interna, o maléolo interno do tornozelo (Crespo et al, 1994).

Figura nº 6 - Representação da tíbia (face anterior, lateral e posterior) (Putz e Pabst, 2000).



Figura nº 7 - Tíbia e Perónio vista superior (Putz e Pabst, 2000).

2.1.4 Perónio

È um osso longo, situado na parte posterior e externa da perna. È mais fino que a
tíbia. A sua extremidade superior ou a cabeça apresenta uma faceta côncava destinada à
tíbia, na sua face interna, e por fora a apófise estiloideia (Curell et al, 1994).

Figura nº 8 - Representação do Perónio (face medial, lateral e posterior) (Putz e Pabst, 2000).

A sua diáfise une-se com diáfise da tíbia através da membrana interóssea. Na sua
epífise inferior encontra-se o maléolo externo.



Figura nº 9 - Tíbia e Perónio - Corte transversal com a membrana interóssea da perna (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 10 - Ligações dos ossos da perna - face anterior (Putz e Pabst, 2000).

2.2 Cartilagens

Do ponto de vista de Garret et al. (1996), todas as superfícies de deslizamento
articular estão cobertas por cartilagens protectoras do osso nas zonas de contacto. A
fricção anormal, por sobrecarga provocará alterações patológicas entre as cartilagens. O
osso, perde protecção, também sofre danos estruturais. Toda a articulação sofrerá um
processo degenerativo, originado com um tempo uma artrose.
Existe uma cobertura de cartilagem para ambos os côndilos femurais, pratos
tibiais e facetas routilianas.



Figura nº 11 - Articulação do joelho; após a abertura dos ligamentos cruzados e dos meniscos; vista posterior (Putz e Pabst, 2000).

Segundo Robert et al. (1996), o joelho tem duas camadas de cartilagem:
- Cartilagem articular, que cobre a extremidade dos ossos e permite um
movimento suave.
- Meniscos, dois (interno e externo) que são "almofadas" de cartilagem que
contornam o interior da articulação e auxiliam na absorção de choques e estabilidade da
junta.
- Ligamentos, mantêm os ossos conectados e dão suporte a articulação do joelho
- Músculos, movem a articulação, auxiliam na sustentação e diminuem o stress
articular. Recuperar sua musculatura após artroscopia é auxiliar na recuperação total.

Figura nº 12 - Articulação do joelho; a cavidade articular completamente preenchida por injecção de massa, vista lateral. O recesso
subpoplíteo não foi representado (Putz e Pabst, 2000).



Apenas os feixes do ligamento lateral medial são fundidos com o menisco
medial. No decurso da flexão, as fibras posteriores e proximais do ligamento lateral
medial ( colateral tibial) sofrem uma torção pela qual o menisco medial é estabilizado.
Segundo Kirkendall et al. (1994), os meniscos constituem uma outra forma de
estrutura de cartilagem no interior do joelho. Resultam essencialmente do jogo femural-
tibial. Por um lado devido a sua secção prismática, adaptam a superfície dos côndilos,
convexos, à dos discos, praticamente planos. Por outro, devido a sua consistência
elástica, são perfeitos amortecedores da transmissão do peso através dos ossos da rótula.
Ambos os meniscos possuem ancoragens que evitam a deslizamento e os
mantêm na sua posição periférica. Os cornos, anterior e posterior, de ambos os
meniscos possuem inserções próprias. Todo o contorno externo do menisco está unido à
cápsula articular, o que ajuda a manter a sua posição. (Weineck, 2004))

2.3 Elementos da estrutura articular

Toda articulação, para ser congruente e manter unidos os seus elementos,
necessita de estruturas de coesão. No joelho são:

2.3.1 Cápsula articular

Para Dângelo & Fattini (2000) a cápsula articular é delgada, membranosa em sua
parte posterior, em sua parte anterior é formada em grande parte pelo tendão do
quadríceps, rótula e ligamento patelar, ela se insere posteriormente na superfície
articular dos côndilos femorais e linha intercondilar, se fixa nos côndilos tibiais e ao
longo das linhas oblíquas se estendendo até a tuberosidade da tíbia. Esta ausência da
cápsula entre o tendão do quadríceps, na face anterior do fémur esta constituída a bolsa
supra patelar que pode ser fechada ou isolada da cavidade articular do joelho.
Posteriormente a cápsula articular apresenta uma fenda na qual o músculo poplíteo se
origina, sendo esta reforçada constituindo o ligamento arqueado.
Conforme Weinstein et al.(2000), os tecidos fibrosos densos ( tendão, ligamento
e cápsula articular) são de suma importância na estabilidade e mobilidade do sistema
musculo esquelético, eles se diferem em forma local, estrutura, composição e função,
tendo em comum a inserção no osso e a resistência à cargas. Os tendões demonstram a
força do músculo para o osso, o ligamento e a cápsula articular estabiliza a articulação
entre o osso adjacente e permitem a direcção do movimento. Quaisquer tipos de lesão
que os afecta podem desestabilizar a articulação e levar a perda da função.

2.3.2 Estrutura extracapsular e intracapsulares

De acordo com Dângelo & Fattini (2000), os ligamentos extracapsulares são os
ligamentos colaterais mediais e laterais. O ligamento colateral medial se origina no
epicôndilo medial do fémur e se insere na face ântero medial da tíbia, e sua superfície
profunda esta contactada a cápsula articular e menisco medial. O ligamento colateral
lateral se origina no epicôndilo lateral do fémur estendendo-se até a cabeça da fíbula.



Figura nº13 - Articulação do joelho, cavidade articular completamente preenchida por injecção de massa; vista posterior (Putz e
Pabst, 2000).

As estruturas intracapsulares são: os meniscos lateral e medial que são estruturas
cartilaginosas situadas no côndilo da tíbia apresentam-se mais espessos em suas bordas,
os ligamentos transversos que se unem às porções anteriores dos meniscos laterais e
mediais, e ligamentos cruzados que são responsáveis pela estabilidade do joelho
(Dângelo & Fattini, 2000).

Figura nº 14 - Articulação do Joelho; organização das fibras do ligamento lateral medial (colateral tibial) em flexão; vista medial
(Putz e Pabst, 2000).

Segundo Rockwood et al. (1994), os ligamentos cruzados foram descobertos por
Galeno em 170 d.C., não sendo descrita sua função. O primeiro registro sobre uma
ruptura de ligamento cruzado descrito foi em 1850. A descrição inicial da tríade de
lesão do ligamento cruzado anterior, menisco medial e ligamento colateral medial,
contribuindo desta maneira para um avanço no tratamento dos ligamentos cruzados. O
ligamento cruzado anterior mede aproximadamente 38mm de comprimento e 10 mm de
largura, originando-se na face póstero – medial do côndilo femoral lateral, inserindo-se
na interespinha da tíbia, a maior parte do seu suprimento sanguíneo é dado pela artéria
genicular média e sua inervação é feita pelo nervo tibial (Rockwood et al., 1994).



(Putz e Pabst, 2000)

Figura nº 15 - Vista anterior.: ligamentos e meniscos. Figura nº 16 - Vista Posterior.: Ligamentos e Meniscos

Segundo Dângelo & Fattini (2000), eles se estendem da fossa intercondilar do
fémur à tíbia, respectivamente, anterior e posterior a eminência intercondilar. Os
ligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos, obtendo
estiramento máximo com a perna em extensão, desta maneira o ligamento cruzado
anterior impede o deslizamento do fémur sobre a tíbia posteriormente, enquanto o
ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fémur sobre a tíbia para frente.

Figura nº 17 - Articulação do joelho: Meniscos após a divisão transversal da cápsula
articular, ligamentos cruzados e laterais; vista superior (Putz e Pabst, 2000).

Para Spence (1991), os ligamentos cruzados recebem esta denominação pelo
trajecto onde um cruza com o outro, por causa de suas estruturas pelos quais realizam
muitas funções; quando o joelho está em extensão o ligamento cruzado anterior é
esticado prevenindo a hiperextensão, estando o joelho flexionado, o ligamento cruzado
posterior é esticado prevenindo o deslizamento posterior da tíbia.

Figura nº18 - Articulação do joelho. Suprimento arterial dos meniscos após a divisão
transversal da cápsula articular, ligamentos cruzados e laterais; vista superior (Putz e
Pabst, 2000).



Conforme Weinstein et al. (2000), o ligamento cruzado anterior é a principal
estrutura que controla o deslocamento anterior do joelho é composto por feixes ântero
medial e póstero lateral, o feixe ântero medial estende e o póstero-lateral encurta
durante a flexão.

Figura nº 19 - Vista lateral (Putz e Pabst, 2000).

Do acordo com Amatuzzi et al. (1992), referem em seus estudos que durante a
flexão o ligamento cruzado anterior enrola-se sobre o ligamento cruzado posterior, a
inserção tibial do ligamento cruzado anterior encontra-se à frente do eixo de flexão do
joelho estando as demais inserções posteriores a este eixo. A porção ântero-medial do
ligamento cruzado anterior tensiona-se desde os primeiros graus de flexão, enquanto a
porção anterior do ligamento cruzado posterior faz a partir de 30 graus de flexão. O
ligamento cruzado anterior tem função de estabilizar tíbia anteriormente, principalmente
quando o joelho se encontra em extensão, e o ligamento cruzado posterior tem a função
de estabilizar a tíbia posteriormente, quando o joelho se encontra em flexão.

Figura nº 20 - Vista superior (Putz e Pabst, 2000).

Conforme Camanho (1996), O ligamento cruzado anterior é a principal estrutura
que estabiliza o joelho sendo a mais forte, ele impede a anteriorização da tíbia em
relação ao fémur, sendo que a grande maioria das estabilidades ocorre por lesões nas
fibras deste ligamento.

Figura nº21 - Articulação do joelho, deslocamento dos meniscos na flexão, vista lateral (Putz e Pabst, 2000).

Posição de extensão Posição de flexão



Os meios de união são a cápsula, dentro da qual está inserida a rótula e vários
ligamentos. Existem ligamentos laterais, internos e externos, ventrais e dorsais. Dentro
da articulação encontram-se os ligamentos cruzados, que são dois, destinados a
aumentar a estabilidade do joelho, uma vez que este tem que suportar todo o peso do
corpo.
Para ampliar a superfície existem dois meniscos ou fibrocartilagens
interarticulares. O menisco externo apresenta a forma de C e o interno a forma de O.

Figura nº 22 - Articulação do joelho; deslocamento dos meniscos na flexão,
vista superior Na flexão, ambos os meniscos são empurrados para trás
sobre as bordas dos côndilos da tíbia. O diminuto perigo de lesão do
menisco lateral é explicado pelo seu grande deslocamento (Putz e Pabst,
2000).

2.4 Membrana Sinovial

Segundo Crespo et al. (1994), a membrana sinovial do joelho é a mais extensa
do corpo, e como todas está cheia de líquido sinovial. Devido à sua grande
complexidade, é fácil compreender que as lesões do joelho sejam muito variadas. Entre
os desportitas são muito frequentes as lesões dos ligamentos cruzados e a ruptura dos
meniscos.
È uma membrana que cobre toda a cápsula, rodeando a rótula formando um saco
contornando as superfícies femorais e tibiais. A sua função principal é a secreção e a
reabsorção do líquido sinovial que existe no interior da articulação e constitui um meio
de lubrificação de todo a engrenagem. Em caso de inflamação, segrega a maior
quantidade de líquido que pode absorver, originando um derrame (Garret et al, 1996).

Figura nº 23 - Articulação do joelho; corte sagital através da parte lateral da articulação, vista lateral (Putz e Pabst, 2000).



Figura n º 24 - Articulação do joelho, corte frontal através do meio da articulação , vista anterior (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 25 - Articulação do joelho; artroscopia; vista inferior da articulação femoropatelar (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 26 - Vista medial da margem medial livre do menisco lateral. Com gancho de sondagem
*- a parte anterior do menisco é ligeiramente comprimida para baixo (Putz e Pabst, 2000).



Figura nº 27 - Vista antero-lateral da parte distal do ligamento cruzado anterior. O ligamento está
coberto com a membrana sinovial rica em vasos; ela é puxada com o gancho de sondagem
* um tanto para o lado medial (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 28 - Articulação do joelho; imagem por ressonância magnética (IRM) frontal através da
parte média da eminência intercondilar. Focalização: joelho na posição estendida. Ossos mais
espessos, nestas técnicas fotográficas em IRM, apresentam-se mais escuros (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 29 - Articulação do joelho; Imagem por ressonância magnética (IRM) sagital através da
parte lateral da articulação. Focalização: joelho na posição estendida(Putz e Pabst, 2000).



Figura nº 30 - Articulação do joelho; Imagem por ressonância Magnética (IRM) sagital. Focalização:
joelho na posição estendida; Ligamento cruzado anterior(Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 31 - Articulação do joelho; Imagem por ressonância Magnética (IRM) sagital. Focalização:
joelho na posição estendida; Ligamento cruzado posterior (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 32 - Articulação do joelho; radiografia AP. Posição em decúbito com incidência centralizada na parte mediana da
articulação (Putz e Pabst, 2000).



Figura nº 33 - Articulação do joelho. Radiografia lateral. Posição em decúbito, com incidência centralizada na
parte mediana da articulação (Putz e Pabst, 2000).

2.5 Músculos e Tendões

O joelho é constituído por vários grupos musculares provenientes da coxa e da
perna. Segundo a sua função, podemos dividir em flexores e extensores (Weineck,
2004).

2.5.1 Músculos extensores

Segundo Robert et al. (2005), o quadricipete femoral é constuído pelo recto
anterior, vasto interno, vasto intermédio e vasto externo. Estes músculos inserem-se
num potente tendão na parte superior da rótula, prolongando-se por cima da rótula, o
qual se domina por tendão routiliano. A sua função é a extensão da rótula, manter o
equilíbrio da rótula, para que esta deslize adequadamente sobre a tróclea femoral.
Qualquer alteração, causa problemas no aparelho extensor, fundamentalmente
alterações na cartilagem, devido a muitas lesões do desportista.



Figura nº34 - Músculos da coxa; Após a remoção da fáscia lata até o
trato iliotibial; vista anterior (Putz e Pabst, 2000).

O músculo tensor da fascia lata, situa-se na porção superoexterna da coxa,
imediatamente por baixo da pele, é plano, fino e carnudo por cima e tendinoso por
baixo. Estende-se desde o osso ilíaco à tíbia e a sua acção de abdução é pouco
importante Crespo et al, 1994).

Figura n º 35 - Músculos da coxa; Após a remoção da fáscia lata e dos
músculos tensor da fáscia lata e sartório; vias anterior (Putz e Pabst, 2000).



Segundo Curell et al. (1994), o músculo quadricípete crural, está imbricado na
face anterior da coxa e é constituído por quatro porções com origem superior diferente,
que se unem num tendão comum à volta da rótula, formando o tendão routiliano. É o
músculo extensor da perna por excelência.
O músculo costureiro, é a faixa muscular, longa e larga, que une o ilíon com a
extremidade superior da tíbia. Nota-se perfeitamente nos indivíduos musculados, como
uma fita que cruza a coxa de cima para baixo e de fora para dentro. Permite realizar a
flexão da coxa sobre a pélvis e a perna sobre a coxa.
Os músculos adutores, são um conjunto de músculos em forma de leque que têm
início perto da sínfise púbica e se inserem sobre o fémur. Como o seu nome indica
realizam a adução da perna, enquanto lhe imprimem uma ligeira rotação para fora.

Figura nº36 - Músculos da coxa; após a remoção da fáscia lata até o trato
iliotibial; vista lateral (Putz e Pabst, 2000).

2.5.2 Músculos Flexores

De acordo com Crespo et al. (1994), os músculos extensores, são os da região
posterior da coxa:

- Semitendinoso;
- Semimembranoso. Igual ao semitendinoso, posição interna, realiza uma
rotação interna da perna, depois da flexão da mesma;
- Bíceps femoral. Posição lateral, realiza uma rotação externa após a flexão;
- Pata de ganso, é a inserção tendinosa comum dos músculos, semitendinoso,
recto interno e sartório.
- O músculo gastrocnêmio (gémios), também situa-se na parte posterior do
fémur, inserindo-se no calcáneo através do tendão de aquiles;
- O poplíteo, desde o côndilo externo da parte posterior da tíbia, depois da flexão
do joelho, imprime uma rotação externa.



Figura nº 37 - Músculos da coxa; Após a remoção parcial dos Mm.
glúteos máximo e médio; vista posterior (Putz e Pabst, 2000).

O músculo bicípete crural, é um músculo longo, situado porteriormente, entre o
ísquion e o perónio. É constituído por duas porções, que têm origem na bacia e insere-se
por um único tendão no perónio. É o músculo flexor da perna.
O músculo semitendinoso, tem este nome por ser carnudo por cima e tendinoso
por baixo. Está situado na parte interna e superficial da região posterior da coxa,
estendendo-se desde o isquíon à tíbia. A sua principal acção é a de flectir a perna sobre
a coxa (Crespo et al, 1994).

Figura nº 38 - Músculos da coxa; camada profunda após ampla
remoção dos músculos glúteos superficiais e dos músculos ísquio-
crurais; vista posterior (Putz e Pabst, 2000).



O músculo semimembranoso, o seu terço superior é constituído por uma larga
membrana a que se deve o seu nome. Situado por baixo do anterior, estende-se desde o
ísquion ao lado interno da articulação do joelho. Tema mesma acção que o anterior.

Vista medial Vista posterior

Figura nº39 - Músculos da região da articulação do joelho (Putz e Pabst, 2000).

2.6 Estruturas nervosas e vasculares

O joelho tem uma inervação própria formada por ramificações articulares do
nervo femoral. Também existe ramificações articulares dos nervos tibial e perónio.
A artéria poplítea origina-se na femoral e cruza por trás do buraco poplíteo,
bifurcando-se na parte anterior da tíbia e tronco tíbio-perónio. Os traumatismos do
joelho, fracturas e luxações, também podem danificar esta importante artéria, afectando
a irrigação do joelho, perna e pé. O seu perfil exige uma reparação cirúrgica precoce
para evitar a hemorragia e repor a irrigação sanguínea ( weineck, 2004).

Vista posterior (Putz e Pabst, 2000).

Figura nº 40 - Vasos e nervos da fossa poplítea. Figura nº 41 - Artérias da fossa poplítea.



Do ponto de vista de Amatuzzi (1992), irrigação do joelho procede de uma rede
que consta de um plexo superficial e profundo. Os vasos que compõem este plexo são:
- ramificação descendente da artéria circunflexa;
- ramificação descendente do joelho da artéria femoral;
- cinco ramificações da artéria poplítea (artéria superior medial,superior lateral,
média, inferior medial e inferior lateral);
- três ramificações ascendentes da perna ( recorrente tibial anterior, posterior e
circunflexa perónea).

Figura nº 42 - Variedades de ramificação da artéria poplítea (Putz e Pabst, 2000).
a – Tronco comum das artérias tibiais anterior e posterior com a artéria fibular.
b – Ramificação da artéria poplítea proximal á margem superior do músculo poplíteo
c- Formação de tronco proximal da artéria tibial posterior e artéria fibular.
d – trajecto ventral da artéria tibial anterior coberta pelo músculo poplíteo.

As artérias que irrigam o joelho lateralmente é composta pelo ramo descendente
da artéria circunflexa arterial da coxa, artéria superior lateral do joelho, artéria inferior
lateral do joelho, ramo circunflexo fibular, artéria recorrente tibial anterior, artéria tibial
anterior, e medialmente são recorrentes da artéria genicular descendente, ramo articular
da artéria genicular descendente, artéria superior medial do joelho, artéria inferior do
joelho. Os nervos do joelho provém do nervo cutâneo intermediário da coxa, ramo
interpatelar, nervo ciático, nervo para os músculos sóleo e gastrocnêmio, nervo tibial,
nervo fibular comum, nervo para o músculo poplíteo e o ramo comunicante e a veia que
drena o Joelho é a veia politeante sural (Gray, 1995).



3. LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Os ligamentos cruzados são estruturas ligadas à estabilidade do joelho e
localizados no centro da articulação (Fig. 43). O ligamento cruzado anterior (LCA)
assim como o posterior (LCP), são extra sinoviais, apesar de intra-articulares (Fig. 44).
Têm esta denominação de acordo com a sua inserção tibial, e por se cruzarem no centro
do joelho.

Figura nº 43 - Aspecto anatómico. Figura nº 44- Origem posterior do LCA.

3.1 Embriologia

Segundo Hossea et al. (1994), os ligamentos cruzados surgem no embrião por
volta do 45 º dia, juntamente com os ligamentos colaterais, aparecendo como um
conjunto de células orientadas, simulando os ligamentos cruzados na forma adulta (Fig.
45).

Figura nº 45 - Aspecto embrionário do LCA.

3.2 Anatomia

A origem femoral do ligamento cruzado anterior, esta localizada na porção
postero-lateral do intercondilo. A origem femoral tem uma forma convexa, tendo a sua
porção ovalada posteriormente e uma porção plana anteriormente. O ligamento dirige-se
para a frente até à sua inserção tibial, anterior a espinha da tíbia (Fig. 46).



Figura nº 46 - Inserções do LCA.

A inserção tibial ocupa uma área de aproximadamente 30 mm, é mais resistente
que a femoral, tem ramificações para o corno anterior do menisco medial, assim como
fibras que dirigem-se para o corno anterior do menisco lateral (Fig. 47).

Figura nº 47 - Visão intra-articular do joelho.

As bandas do LCA são constituídas de fibras de colagénio, multifasciculares e
paralelas, estão em diferentes graus de tensão conforme o grau de flexão do joelho. Com
o joelho em extensão, as fibras paralelas, com o joelho em flexão as fibras anteriores
cruzam sobre as fibras posteriores (Fig. 48). as fibras giram externamente no plano
coronal aproximadamente 90º, se todos os ligamentos do joelho forem seccionados e
deixado apenas o LCA intacto e a perna solta, esta ficaria em rotação interna de 90º
(Burks et al, 1990). O ângulo do LCA em relação ao fémur no plano coronal é de 28º.

Figura nº 48 - Bandas do LCA em flexão e extensão do joelho.



Estas fibras são divididas em duas bandas, a banda antero-medial que se origina
na porção mais proximal da LCA e insere-se na porção mais antero-medial da sua
inserção tibial. A banda postero-lateral se origina mais distal em relação à origem
femoral e insere-se mais postero-lateral na inserção tibial, esta banda é o componente
mais curto e de maior volume do LCA, e ainda uma terceira banda à descrita, a banda
intermediária (Cross, 1979).
O ligamento cruzado anterior tem em média um comprimento de 38 mm e uma
espessura de 11 mm, que varia em extensão, sendo maior na porção mais distal. Tem
como principal função evitar a anteriorização da tíbia, mas participa também como
estabilizador das rotações do joelho.
Diversos estudos evidenciam estruturas mecano-receptoras no interior do
ligamento como corpúsculos de Golgi, que estão alinhados com as fibras colagéneas.
Outros três tipos de estruturas sensitivas estão localizadas próximas dos vasos e
terminações nervosas, ocupando uma área de aproximação 1% do total da estrutura
ligametar. De acordo com Schuttee et al., citado por Arnoczky (1983), um certo número
de fibras sensitivas é encontrada no interior do ligamento, levando a crer que este é
sensível à dor.
A irrigação dos ligamentos cruzados é dependente da artéria genicular média e a
sua intrínseca ligação com a membrana sinovial que o envolve. A enervação provem do
plexo poplíteo, que se origina principalmente do nervo tibial posterior (Fig. 49).

Figura nº 49 - Irrigação vascular do joelho.

3.3 Histologia

Os ligamentos são similares a tendões: são bandas de colagénio denso com
pouco material celular. Eles são preparados para suportar tensões lineares. Em contraste
com os tendões, os ligamentos possuem fibras menos paralelas e uma quantidade de
elastina superior aos tendões, podendo suportar alongamentos maiores, sem causar
danos à sua estrutura.
Os ligamentos diferenciam-se entre si pela relação de matriz colagénia e material
celular e na aparência do núcleo dos fibroblastos.
Os ligamentos colaterais possuem fibroblastos que são mais similares aos
tendões patelares, enquanto o LCP e o LCA possuem uma estrutura celular mais
parecida com as células da cartilagem articular. Estas diferenças entre os ligamentos
devem-se as suas diferentes funções.



3.4 Biomecânica do LCA

As principais funções dos ligamentos do joelho são: estabilização, controle da
cinemática e prevenção dos deslocamentos e rotações anormais que podem causar
lesões da superfície articular. O seu conhecimento é fundamental para o planeamento
cirúrgico e de reabilitação.
O LCA é um restritor primário do joelho e sua principal função é impedir a
translação anterior da tíbia em relação ao fémur. Actua secundariamente na restrição da
rotação tibial e em menor grau no ângulo varo-valgo quando o joelho está estendido, o
que não ocorre em flexão. O LCA não possui acção na restrição da translação posterior
da tíbia (Harner et al, 1993).
Anatomicamente, o LCA é dividido em duas bandas: a banda antero-medial que
está tensa em flexão e a banda postero-lateral que está tensa em extensão. São também
descritas fibras que se mantêm tensas em todo o ângulo do movimento do joelho. Estas
fibras torcem-se de acordo com a posição do joelho.
O joelho apresenta seis tipos de movimentos: três tranlações (antero-posterior,
médio-lateral, oéfalo-caudal), e sobre estes três eixos ocorrem três rotações (flexão-
extensão, rotação interna-externa, varo-valgo), criando um movimento complexo ao
joelho (Fig. 50). a mobilidade do joelho ocorre simultaneamente em mais de um eixo,
por exemplo, a translação anterior e a rotação ocorrem conjuntamente no plano sagital e
são, obrigatoriamente, associadas a rotações em outro eixo (Grood, 1989).

Figura nº 50 - Translações e rotações articulares nos três eixos de coordenada.

Butler et al. (1980) constataram que o LCA recebe 75% da força anterior com o
joelho em extensão completa e 85% com o joelho em flexão de 30º e 90º. A secção do
LCA aumenta a frouxidão do joelho em todos os ângulos de flexão. O LCA restringe
25% do stress em varo e o LCA e o LCP juntos são responsáveis por 25% da restrição
em valgo quando o joelho está em extensão.
Em 1917 Strausser descreveu o sistema de quatro barras do joelho formado
pelos: LCA, LCP, fémur e a tíbia, que ainda hoje é utilizado para explicar os princípios
da cinemática da flexão-extensão do joelho e a interacção dos ligamentos cruzados com
a geometria óssea. As quatro barras representam as conexões formadas pelas inserções
tibiais e femorais dos ligamentos cruzados: anterior(A – B) e posterior (C – D) e pelas
suas fibras neutras hipoteticamente isométricas, isto é, fibras que não alteram ou quase
não alteram o seu comprimento durante o movimento de flexão-extensão. No LCA
essas fibras são mais anteriores e no LCP mais posteriores (Fig. 51).



Durante a flexão-extensão, o centro instantâneo de rotação articular (ponto de
cruzamento dos ligamentos) move-se posteriormente forçando uma combinação de
rolamento e deslizamento entre as superfícies articulares. Este é o único mecanismo que
evita que o fémur role posteriormente para fora do planalto tibial durante a flexão do
joelho. Para permitir a flexão-extensão normal, cada barra do sistema deve estar fixa
dentro da sua própria relação, restringindo a área de realização dos túneis ósseos na
cirurgia de reconstrução dos ligamentos cruzados, criando assim um conceito de
isometria (Daniel et al & Johnson et al, 1994).

Figura nº 51 - Modelo de 4 barras.

O conceito de isometria é reconhecido como um componente fundamental na
reconstrução do LCA. A banda ântero-medial apresenta maior tensão durante a flexão-
extensão do joelho, devido à sua origem e inserção serem mais próximas dos pontos de
isometria. Provavelmente, nenhuma fibra ou ponto específico são totalmente
isométricos durante todo o arco de movimento, mas existe uma zona mais próxima da
isometria que corresponde a banda ântero-medial (Hefzy, 1989).
O LCA é submetido a cargas em todo arco de flexão-extensão do joelho,
resistindo ás forças que anteriorizam a tíbia em relação ao fémur, e em menor grau, ás
forças e momentos que causam rotação tibial e abdução durante a flexão do joelho. Para
isto, diferentes fibras são recrutadas conforme o joelho se move. A resistência de cada
fibra no momento da lesão é diferente da resistência máxima do LCA que não deve
assumir um valor fixo, pois depende das fibras solicitadas, posição dos ossos e da
direcção da carga aplicada.

3.5 Resistência do LCA

O LCA apresenta uma propriedade viscoelástica que permite dissipar a energia,
ajustar seu comprimento e distribuir a carga aplicada. Alterações na viscoelásticidade
podem facilitar o alongamento do enxerto.
A resistência do LCA varia conforme a idade. Uma análise da resistência do
LCA em grupos de idades diferentes, verificou-se que o grupo mais jovem (20 a35 anos
/ 2160 ± 157 N) apresentou resistência 50% superior que o 2º grupo (40 a 50 anos /
1503 ± 83 N) e três vezes superior que o 3ºgrupo (60 a 97 anos / 658 ± 129 N). O LCA
suporta carga de aproximadamente de 2500 N em adultos jovens e em actividades
diárias recebe somente 20% do seu limite de resistência máxima (Hollis, 1991).



Alguns traumas podem lesar a ultra-estrutura das fibras de colagénio, enquanto o
LCA permanece macroscopicamente intacto, porém as fibras de colagénio passam a
suportar cargas inferiores ás forças fisiológicas (Kennedy, 1976).

3.6 Exercício Físicos

As propriedades mecânicas dos ligamentos cruzados do joelho, tanto na sua
substância como nas suas inserções, aumentam com a prática de exercícios físicos
gerando, um aumento de 20% no seu limite de resistência e 10% no seu limite de
elasticidade.
A lesão do LCA pode resultar numa instabilidade articular. O fortalecimento
muscular pode trazer alguma compensação, mas geralmente não se consegue retornar ao
nível de actividade inicial.
A imobilização articular diminui as propriedades mecânicas do LCA. O
restabelecimento destas propriedades geralmente ocorre, porém é lento. Segundo Noves
(1977), um estudo realizado em macacos, após oito semanas de imobilização foram
necessários 12 meses para recuperar as características mecânicas iniciais.



4. TRAUMATOLOGIA E MECANISMOS DE LESÃO LCA

A postura do corpo é resultante de inúmeras forças musculares que actuam
equilibrando forças impostas sobre o corpo, e todos os movimentos do corpo são
causados por forças que agem dentro e sobre o corpo.
Nas actividades diárias, no trabalho, no desporto, temos que lidar com forças e
os profissionais que trabalham com lesões músculo-esqueléticas precisam compreender
como as forças afectam as estruturas do corpo e como estas forças controlam o
movimento.
Segundo Kapandji (2000), a articulação do joelho, classificada como uma
sinovial em dobradiça, é a maior e mais complexa articulação do corpo. E vulnerável
em atletas e supostamente também em não-atletas. Investigadores relataram
recentemente que em homens e mulheres a articulação do joelho é o local mais comum
de lesão desportiva que requer cirurgia, e que a frequência em mulheres é
significativamente mais alta que em homens. O movimento do joelho é denominado por
flexão e extensão, mas normalmente ocorre nos planos sagital, frontal e transversal.
A biomecânica do joelho é importante, pois os movimentos conjugados, normais
e anormais, do joelho determinam o stress aplicado sobre a cartilagem articular, os
meniscos e os ligamentos. O joelho move-se com seis graus de liberdade apresentando
flexão e extensão, translação (de anterior para posterior, de medial para lateral e axial),
rotação, adução e abdução. Os ligamentos funcionam melhor quando recebem carga na
direcção de suas fibras. A arquitectura óssea e os meniscos actuam em sintonia para
colocar stress ao longo das vias ligamentares. Quando a carga ultrapassa a resistência
máxima do ligamento, este pode romper-se (Carnavan, 1998).

Figura nº 52 - Articulação do joelho (Putz e Pabst, 2000). Figura nº 53- Articulação do joelho (Putz e Pabst, 2000).
Movimento no plano sagital. Movimento no plano transversal.

Segundo rockwood et al. (1994), inúmeros testes descritos relatam que o
ligamento cruzado anterior e osso são capazes de suportar um determinado peso antes
da ruptura, sendo este valor para actividades que exijam esforços, já em actividades
normais é exposto apenas 45Kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA pode chegar
até 25% do seu valor normal sem ruptura, tendo neste valor uma redução com o
aumento da idade.



As lesões do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o stress no
ligamento é grande o suficiente para causar uma ruptura. As lesões podem ser parciais
ou totais dependendo do movimento, força e alongamento, seu trauma pode ser directo
ou indirecto. Quase sempre a lesão é dada por uma manobra de torção, e desaceleração
súbita geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ou
ainda abdução com rotação externa e hiperextensão (Rockwood et al, 1994).
Conforme Weinstein et al. (2000), a laceração do cruzado anterior ocorre a partir
de uma torção valgo e rotação de joelho estando o pé firme no chão (exercício de cadeia
cinética fechada).

Figura nº 54 – Distribuição da carga nas pernas de
forma homogénea ou heterogénea: a) articulação
normal com carga homogénea; b) pernas em forma de
X (valgo) com sobrecarga das superfícies articulares
externas; c) pernas em forma de O (varo) com
sobrecarga das superfícies articulares internas (Segundo
Schmidt, citado por Weineck, 2004).

De acordo com, Amatuzzi et al. (1992), a pequena frouxidão provocada por uma
insuficiência do ligamento cruzado anterior poderá determinar no joelho dos
desportistas, a necessidade de uma intervenção para corrigir uma instabilidade. É
necessário diferenciar no tratamento das lesões ligamentares do joelho todos os grupos
de risco e procurar, na escolha correcta de uma conduta terapêutica, aquela mais
adequada para o paciente.
Segundo Loudon et al. (1999), a laceração do ligamento cruzado anterior ocorre
por um traumatismo súbito com rotação do pivôt e desaceleração brusca do movimento.
Um dos mecanismos da lesão do LCA ocorre durante um impacto directo,
provocando um movimento rotacional anormal do joelho. Muitas das lesões do LCA
ocorrem sem que haja o contacto do joelho contra um adversário ou objecto. As lesões
sem contacto, podem ocorrer quando o atleta muda subitamente de direcção ou pára
bruscamente durante a corrida ou aterragem inadequada de um salto.O mecanismo de
lesão é ocasionado por uma hiperextensão, rotações com o pé fixo no chão, onde
frequentemente são observadas lesões de ligamento colaterais e mediais, ambas
envolvendo mecanismo de desaceleração do movimento (Camanho, 1996).

Figura nº 55 – Traumatismo directo.



MECANISMO DE RUPTURA LIGAMENTO (Monteiro, 2006)

1. VALGO – FLEXÃO – ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA
2. VARO – FLEXÃO – ROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA
3. HIPEREXTENSÃO
4. TRAUMATISMO DIRECTO – JOELHO EM FLEXÃO
5. HIPERROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA
6. HIPERROTAÇÃO EXTRENA DA TÍBIA

1. VALGO – FLEXÃO – ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA

RUPTURA DO L.L.I. +L.C.A.

Figura nº 56 – Rotação externa da tíbia. Figura nº 57 – Ruptura do L.L.I. e L.C.A.

2. VARO – FLEXÃO – ROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA

RUPTURA DO L.L.E. +L.C.A.

Figura nº 58 – Rotação interna da tíbia. Figura nº 59 – Ruptura do L.L.E. e L.C.A.



3. HIPEREXTENSÃO

COM APOIO SEM APOIO

L.C.P. L.C.A.
Figura nº 60 – Hiperextenção.

Figura nº 61 – Hioerextensão. Figura nº 62 – Hiperextensão sem apoio.

4. TRAUMATISMO DIRECTO – JOELHO EM FLEXÃO

ANTERO-POSTERIOR POSTERIOR - ANTERIOR

L.C.P. L.C.A.



5. HIPERROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA

ROTURA do L:C:A:
Figura nº 63 – Mecanismo de rotura L.C.A.

6. HIPERROTAÇÃO EXTRENA DA TÍBIA

ROTURA DAS ESTRUTURAS POSTERO-EXTERNAS

O mecanismo de lesão clássico do LCA é uma torção com o pé fixo no solo,
quando este mecanismo da tíbia se move anteriormente em relação ao fémur. Outros
tipos de traumatismos também podem levar a lesões do LCA, principalmente durante a
prática desportiva, mas sem dúvida, que a projecção anterior da tíbia em relação ao
fémur é o principal causador da lesão do ligamento. O LCA pode sofrer lesão em toda a
sua circunferência, sendo apenas uma percentagem da mesma. As lesões parciais são
frequentes, as quais levam a uma incapacidade temporária podendo ser estáveis e não
havendo ruptura na sua evolução (Telini, 2003).



5. ASPECTOS ORTOPÉDICOS

As queixas decorrentes de lesões na articulação do joelho, especialmente em
atletas, são muito frequentes, mas de difícil diagnóstico. Para compreender a causa do
sintoma sempre foi um desejo do ortopedista , já em 1919 um médico japonês, Kenji
Takagi, foi o primeiro homem a realizar este desejo.
As lesões do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em graus: I onde a
lesão é leve, com presença de edema, sensibilidade local, com rompimento de alguns
ligamentos sem perda funcional; II lesão do tipo moderada, onde grande parte dos
ligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulação, não
demonstrando perda completa da integridade do ligamento; III – lesão do tipo grave,
havendo rompimento completo das fibras ligamentares (Nabarrete, 2003).

5.1 Diagnóstico da lesão L.C.A

As lesões de LCA causam, frequentemente, um desconforto importante com
restrições da prática de desporto, o que leva o atleta a procurar um médico.
O diagnóstico faz-se a partir dos dados da história e de um exame físico
minucioso. Entretanto, há lesões de diagnóstico clínico difícil, nas quais os exames de
imagem, tais como as radiografias, e mais especificamente o exame de ressonância
nuclear magnética ou artroscopia, tornam-se instrumentos úteis para a confirmação
diagnostica e identificação de outras lesões não previstas no exame clínico (Macrae,
1999).

5.1.1 Exame clínico

História Clínica

Exame clínico

Exame Físico Inspecção
Palpação
Mobilidade
Avaliação peri-articular
Estudo da cartilagem
Estudo da rotula
Estudo dos meniscos
Estudo dos ligamentos



a) História clínica

- História biomecânica da lesão;
- Sensação de “estalido” ou de “falha no joelho”;
- A lesão ocorreu a aceleração, desaceleração ou em velocidade constante;
- Existe dor; Tipo; Difusa; Continua;
- Instabilidade no joelho (Falseia);
- Articulação inchada;
-Marcha normal.

b) Inspecção

- Atitude vigorosa (flexo);
- Aumento de volume (higroma, derrame, quisto meniscal ou quisto pata de ganso);
- Diminuição devolume(atrofia);
- Rubor ou equimose;
- Edema;
- Varizes;
- Exame Ortostatismo;

Figura nº 64 – Inspecção do Joelho Figura nº 65 – Identificação do joelho Varo e Valgo.

- Identificação do joelho em varo ou valgo;
- Anormalidade da rotula;
- Avaliar os joelhos hiperextendidos;
- Visualização das anormalidades em varo e em valgo e observação da área poplítea.
- Observação da torção tibial;

- Exame da marcha:
- alterações no cumprimento do passo, velocidade da marcha,
cadência ou desvio linear e angular;
- observar presença de movimentos anormais da rotula, pelve,
quadril e tornozelo.



Figura nº 66 – Exame da Marcha.

c) Palpação

- Palpação face externa

1 – Inserção Superior do L.L.E.
2 – Interlinha Anterior.
3 – Tubérculo Gerdy.
4 - Inserção Inferior do L.L.E.
5 – Inserção Bicípete.
6 – Interlinha Posterior.
7 – Ângulo postero-externo.
8 – Cruzamento inter/L.L.E.
Figura nº 67

- Palpação face interna

1 – Interlinha Anterior.
2 – Inserção Superior L.L.I.
3 – Ângulo postero-interno.
4 - Interlinha Posterior.
5 – Cruzamento inter/L.L.I.
6 – Pata de Ganso.
7 – Inserção Inferior L.L.I.

Figura nº 68

- Palpação face anterior

1 – Inserção do Tendão Quadr.
2 – Côndilo externo.
3 – Côndilo interno.
4 – asa externa rotula.
5 – asa interna rotula.
6 – Inserção Superior Tendão Routiliano.
7 - Inserção Inferior Tendão Routiliano.

Figura nº 69



- Palpação face posterior

- Quisto Baker.
- Fabela Dolorosa.
- Ângulo Postero-Interno.
- Ângulo Postero-Externo.
- Interlinhas Posteriores.

d) Mobilidade

- Activa

- Movimento articular sem auxílio;
- Objectivo: Informação exacta sobre a capacidade, coordenação e força muscular da
amplitude de movimento.

Figura nº 70 – Mobilização Activa (Espregeuira-Mendes).

- Passiva

- Movimente realizado pelo examinador sem o auxílio do indivíduo;
- Objectivo: Informação exacta sobre a integridade das superfícies articulares e a
extensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos.

Figura nº 71 Movimento Passivo-flexão. Figura nº72 - Movimento Passivo-extensão.



e) Exame Peri-Articular

Figura nº 73 – Estruturas do Joelho (I). Figura nº 74 - Estruturas do Joelho (II).

f) Exame da rotula

1 – Palpação das Facetas;
2 – Choque da Rotula;
3 – Ascenção Contrariada;
4 – Mobilidade lateral;
5 – Apreensão.

Figura nº 75 – Palpação das facetas. Figura nº 76 – Choque da rotula.

Figura nº 77 – Ascenção contrariada.. Figura nº 78 – Mobilidade lateral.

Figura nº 79 – Apreensão.



g) Exame dos meniscos

SINAIS MENISCAIS (Espregueira-Mendes, 2006)
História
Dor Na Interlinha
Claudicação
Derrame (Seroso/Hemático/Hemático com Gordura/Prurulento)
Bloqueio (Verdadeiro/Falso/pseudobloquieo)
Testes Meniscais

Figura nº 80 – Teste de Mc Murray. Figura nº 81 – Teste de Appley.

h) Exame dos ligamentos

1 - Varo a 30º
2 - Varo Extensão.
3 - Valgo a 30º.
4 - Valgo extensão.
5 - Gaveta anterior / Gaveta posterior.
6 - Teste Lachman.
7 - Teste rotatório – Jerk.
8- Artromiter.

Figura nº 82 - Varo a 30º. Figura nº 83 – Lesão ligamento LLE.

Figura nº 84 - Varo extensão. Figura nº 85 – Lesão ligamento LLE e LC.



Figura nº 86 - Valgo a 30º. Figura nº 87 - Mecanismo de lesão de choque lateral.

Figura nº 88 - Valgo extensão. Figura nº 89 – Lesão do LLI e LCA.

Figura nº 89 / 90 – Gaveta anterior (Teste de diagnóstico da lesão do LCA).

Figura nº 91 / 92 – Gaveta posterior (Teste de diagnóstico da lesão do LCP).



Figura nº 93 / 94– Teste Lachman.

Figura nº 95 - Teste rotatório - Jerk

Figura nº 95 – Artromiter.

Segundo Fatarelli (2003) no que diz respeito aos sinais e sintomas da lesão do
ligamento cruzado anterior demonstra que na maioria das vezes eles são característicos
como dor até 24hs, edema de imediato ou até uma hora após a lesão inicial, estalido no
momento da lesão, dificuldade para realizar outros tipos de actividades. Porém com a
melhoria do quadro, o paciente pode voltar as actividades da vida diária, podendo
apresentar recidivas, habitualmente apresentadas em lesões ligamentares crónicas.
Normalmente as lesões crónicas são descritas por falseios articulares, tendo como
principal problema o comprometimento de outras estruturas não atingidas pela lesão
inicial. Com o passar do tempo o individuo, pode apresentar um agravamento do
quadro.



De acordo com Hoppenfeld (2001), para se testar a instabilidade do joelho e
integridade do ligamento cruzado anterior, o paciente deve estar em decúbito dorsal,
com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados. O fisioterapeuta deve fixar os pés
do paciente, sentando-se sobre eles, as mãos devem ser posicionadas de modo que
envolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e lateral), os
outros dedos apoiam-se nas inserções dos tendões. Em seguida deve-se deslocar a tíbia
anteriormente, se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento anterior significa
que há uma lesão no ligamento cruzado anterior. Este teste é conhecido com teste de
gaveta.
O teste de gaveta deve ser realizado, com o paciente em decúbito dorsal com a
perna flectida e o pé sobre a maca, o fisioterapeuta deve colocar a mão por trás do
joelho flexionado, e puxar a tíbia exercendo uma tracção no sentido anterior. Conforme
o movimento apresentado determina-se se há lesão do ligamento cruzado anterior e o
grau desta lesão (Cipriano, 1999).
O teste que dá a maior certeza de uma lesão no ligamento cruzado anterior é o
teste de Lachman, que se diferencia do teste de gaveta apenas no ângulo da flexão do
joelho, neste deve estar com a flexão entre 20 graus e 30 graus. Como no teste de
gaveta, deve-se observar o deslocamento anterior realizado entre o fémur e a tíbia,
devendo ser considerado durante o deslocamento a firmeza do ponto final deste
deslocamento o que vai ser muito importante para determinar a gravidade da lesão
ocorrida no ligamento cruzado anterior (Garrick, 2001).
De acordo com Snider (2000), o teste de Lachman pode ser realizado de uma
maneira alternativa, o paciente deve estar decúbito dorsal com a perna flectida de 15
graus a 20 graus. O examinador deve colocar seu joelho debaixo do joelho do paciente
pressionando a parte proximal da coxa, estabilizando assim o fémur. Com a outra mão
deve envolver a parte proximal da tíbia, em que a tracção será no sentido anterior. Este
método é muito utilizado quando a perna do paciente for volumosa, pois da uma maior
segurança para o fisioterapeuta na hora de examina-la. Se ocorrer o deslizamento
anterior da tíbia o resultado do teste é considerado positivo.
No teste de Lachman, o paciente deve estar em decúbito dorsal com a perna em
flexão de 30 graus, o fisioterapeuta deve com uma mão estabilizar a coxa e com a outra
mão puxar a tíbia em sentido anterior, os sinais positivos apresentados são
amolecimento e rotação anterior da tíbia sobre o fémur. É um teste mais confortável,
pois o paciente estará com o joelho semi-flectido o que evitará espasmos na musculatura
durante a realização do teste (Cipriano, 1999).

5.1.2 Exames complementares

Segundo Fatarelli (2003), exames como radiografia e ressonância magnética
auxiliam na comprovação de lesão ou fracturas do joelho e ainda na reconstrução
ligamentar analisando os pontos de fixações correctos para o enxerto. As imagens
apresentadas pela ressonância magnética ajudam no diagnóstico da lesão do ligamento
cruzado anterior por ser um exame fidedigno além de não ser invasivo, confirmando
assim a lesão ligamentar.



5.1.2.1 Ressonância Magnética

De acordo com Rockwood et al.(1994), ressonância magnética tem auxiliado na
avaliação da integridade dos ligamentos cruzados, porém o ligamento cruzado anterior
só é visto na ressonância magnética se a técnica for bem efectuada. Para considerada-se
uma boa imagem, ela deve conter, cortes contínuos, coronais e sagitais. Quando o
ligamento cruzado anterior estiver integro será observado a estrutura ligamentar escura
e homogénea, com os cortes bem feitos pode ser acompanhado o trajecto para
verificação da integridade do mesmo.
Segundo Garrick et al.(2001), a ressonância permite a visualização do ligamento,
porém uma avaliação feita pelo teste de Lachman pode se apresentar mais eficaz para a
avaliação da estrutura funcional do joelho. Sendo assim, a ressonância magnética não é
um exame rotineiramente solicitado. A Ressonância magnética é um teste com alto
custo financeiro e se demonstra menos eficaz que a artroscopia.
Segundo Camanho (1996), é um exame importante para avaliar lesões
ligamentares, apresenta poucas falhas sendo estas somente em lesões parciais. Nos
fornece diagnósticos mais precisos sobre o local da lesão, presença de fragmentos e
pode nos conduzir a avaliação sobre possíveis sequelas.

5.1.2.2 Artrografia

A artrografia na década de 80, era um dos exames mais comuns, com o
surgimento da ressonância magnética sua utilização teve um défice devido suas
desvantagens de imagem, pois sua visualização exige mais habilidades do examinador.
Na artrografia os ligamentos são vistos como linhas rectas em toda sua extensão, as
rupturas são identificadas por curvas onduladas ou ausência destas linhas (Rockwood et
al, 1994).

5.1.2.3 Tomografia computadorizada

Segundo Rockwood et al.(1994), a tomografia não é eficaz devido a visualização
eventual dos ligamentos cruzados.
Este tipo de exame não conseguiu corresponder ao esperado, que era
diagnosticar as lesões por um método invasivo, pois para um diagnostico preciso as
imagens devem ser perpendiculares para uma melhor visualização das estruturas. O uso
da tomografia ficou restrito sendo utilizada somente como auxílio em diagnóstico de
outros exames complementares (Amatuzzi et al, 1992).

5.1.2.4 Exame artroscópico

Segundo Rockwood et al. (1994), este exame deve ter uma exploração global de
todo o ligamento, a visualização é frequentemente normal, porém deve ser avaliado os
20% proximais do ligamento para se obter um diagnóstico preciso.
Segundo Garrick et al. (2001), a artroscopia é um exame preciso na avaliação do
ligamento cruzado anterior, ela permite a visualização de rupturas e identifica
ligamentos intactos.



A artroscopia permitiu aos ortopedistas um grande avanço. Pode-se detectar com
precisão lesões internas do joelho e adequar condutas necessárias (Amatuzzi, 1992).
A artroscopia consiste em várias incisões de tamanho pequeno pelas quais são
inseridos os instrumentos que possuem um sistema de lentes e iluminação o qual
possibilita uma melhor visualização das estruturas de dentro da articulação, acoplando
esse artroscópio há uma câmara de televisão em miniatura, que transmite as imagens
para uma tela maior, o qual permite uma visualização dos meniscos, cartilagens e
ligamentos, podendo em determinados casos, diagnosticar tipo e grau da lesão e se
necessário, a reparação ou correcção da lesão. O tempo de duração e recuperação
depende da complexidade do problema. De forma que cada artroscopia é única para
cada paciente e o tempo de recuperação dependerá do mesmo (Nabarrete, 2003).

5.1.2.4 Exame radiográfico (RX)

De acordo com Garrick et al. (2001), no caso de uma lesão do ligamento cruzado
anterior deve-se realizar radiografias em incidências antero-posterior e perfil.
Geralmente nas lesões de ligamento cruzado anterior o encontro de fracturas é
raro, com excreções do plato tibial, onde se insere o ligamento cruzado anterior são
mais evidentes.
As radiografias com incidência antero-posterior, perfil e merchant são negativas,
porém podem revelar uma avulsão na inserção tibial do ligamento cruzado anterior ou
ainda da margem cápsular lateral da tíbia (Snider, 2000).
Segundo Amatuzzi et al. (1992), radiografias deverão ser feitas em todos casos
de lesões, ela é fundamental para afastar fracturas articulares, deslocamentos epifisários
ou para detectar pequenos arrancamentos que poderão caracterizar lesões de natureza
grave.
Conforme Camanho (1996), é fundamental para avaliação, pois demonstrará a
presença de fraturas associadas demonstrando assim a gravidade, geralmente é realizada
em perfil com o joelho em flexão ou antero-posterior. Ao persistirem dúvidas sobre
presença de avulsões pode ser realizada ainda a radiografia em incidência oblíqua.
O mesmo autor cita que, pode ser realizada a radiografia em stress onde o joelho
é submetido a um deslocamento em valgo, varo e também antero-posterior com
diferentes cargas e graus de flexão do mesmo modo que é realizado nos exames
clínicos, é utilizado para comparar os graus de deslocamento da tíbia em relação ao
fémur.

5.2 Métodos de tratamento

Segundo et al, 1994, a deficiência do ligamento cruzado anterior permite o
desenvolvimento de condutas em métodos operatórios ou não operatórios para o
tratamento. A comparação é pouco difícil entre os estudos pelas muitas variáveis
encontradas: duração, retrospectivos versus prospectivos, incidência de patologia
meniscal e ligamentar associada, lesão cartilaginosa associada, alinhamento do joelho e
características do paciente como, peso condicionamento e estilo de vida. O ligamento
cruzado anterior não tratado adequadamente pelo método conservador, leva a uma
frouxidão anterior, instabilidade rotatória e rotura meniscais, tendo um aumento nas
alterações radiográficas da diminuição do espaço articular e osteoartrite.



A principal dificuldade ao tratar de indivíduos com este tipo de lesão é prever a
instabilidade funcional que pode seguir-se, já o prognóstico é mais difícil de ser
avaliado, pode-se dizer que um pequeno número de pacientes com lesões isoladas de
ligamento cruzado anterior podem evoluir ou não apresentar nenhuma instabilidade
funcional em suas actividades práticas, porém em um número um pouco maior de
pacientes apresentarão algum tipo de instabilidade (Rockwood et al, 1994).
Segundo Snider (2000), o tratamento de uma lesão de ligamento cruzado
anterior deve ser diferenciado de acordo com a idade do paciente, prática de actividades
e presença de lesões associadas. O tratamento na lesão do LCA, efectuado em função:
da estrutura lesada, idade, profissão e motivação desportiva. (Monteiro, 2006).

5.2.1 Tratamento conservador

O programa de tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível visto que, os
princípios para um tratamento adequado são de não deixar estabelecer qualquer tipo de
atrofia muscular que possa ocorrer posteriormente à lesão, causando assim uma
deficiência no joelho lesionado (Rockwood et al., 1994). A função do ligamento
cruzado anterior é de impedir a movimentação anterior tendo em vista a sua ruptura é
importante reabilitar a musculatura posterior da coxa e preservar a força do
quadrícipetes. Podem ser aplicados métodos que incluem a natação e fortalecimento
sem sustentação de peso, como andar de bicicleta. Tendo a força do paciente atingido os
padrões aceitáveis, o mesmo deve receber suportes e retornar às suas actividades de vida
diária. De acordo com Snider (2000), o tratamento inicial deve ser repouso aplicação de
crioterapia, compressão e elevação do membro, associado com imobilização e uso de
muletas se necessário.
Segundo Amatuzzi et al. (1992) na lesão parcial ou total do ligamento cruzado
anterior, deve ser considerado o tipo de paciente, suas actividades diárias e suas
pretensões físicas. Para praticantes de desporto o tratamento conservador nas lesões de
ligamento cruzado anterior é extremamente prejudicial, pois provoca uma diminuição
sensível no nível e no tipo de actividade, sendo na maioria dos casos impossível o
retorno à actividade física.
O mesmo autor diz que, a conduta terapêutica deverá ser instituída por
imobilização, se possível removível para possibilitar o uso de gelo local em aplicações
de 1/2 horas 3 vezes ao dia ou mais. A imobilização rígida se necessária deve ser restrita
ao menor tempo possível. A retirada da carga corporal é fundamental, sendo obrigatório
o uso de muletas continuadamente. Exercícios fisioterapêutico são instituídos,
específicos para o tipo de lesão ligamentar. O tratamento pode, muitas vezes ser
conservador, mas tratamento conservador não significa não tratar. A marcha deve ser
proibida para não se agravar mais ainda lesão e seu reinício deve ser gradativo. O uso de
anti-inflamatórios é aconselhado, pois diminui a presença de hematomas, facilitando os
exercícios fisioterapêuticos. Finalmente o paciente deve estar ciente dos riscos de uma
possível instabilidade futura que poderá necessitar de uma reconstrução (Amatuzzi et
al., 1992).
Segundo Gabriel et al., (2001), a fase de imobilização tem como objectivo a
diminuição de edemas que pode ser feita por tubo gessado ou calhas com o intuito de
proteger a articulação de movimentos bruscos, deve-se realizar a elevação da
extremidade facilitando o retorno venoso serão iniciados exercícios isométricos e
deambulação será com carga sendo indicada somente pelo médico ortopedista. A fase
de pós-imobilização tem como objectivo evitar edemas e ganhar fortalecimento
muscular.



É iniciada logo após a retirada do tubo gessado sendo colocada uma banda
elástica até que a musculatura do paciente apresente um tónus muscular. Nesta fase
pode ser utilizado gelo como analgésico e anti-inflamatório. Na fase de pós-
imobilização é iniciado exercício de cadeia fechada e posteriormente mais ou menos
duas ou três semanas é iniciado o fortalecimento de exercícios de cadeia aberta.
Segundo Fatarelli (2003), a atrofia do quadrícipetes se dá em resposta de
adaptação ao sistema de controle motor para evitar o deslocamento anterior da tíbia.
Assim deve-se promover um fortalecimento desta musculatura que ajudará a evitar
sobrecargas na articulação que conduzam a um deslizamento anterior da tíbia. Após três
semanas da lesão do ligamento cruzado anterior deve ser investigado se há instabilidade
articular ou entorses recidivos, nesta fase é possível iniciar com exercícios de resistência
em toda musculatura da perna. No processo final de reabilitação os exercícios devem ser
somente voltados para as actividades diárias do indivíduo, devendo ser variados
velocidades e movimento que estes serão realizados.
Conforme Nunes et al., (2003), o tratamento das lesões de ligamento cruzado
anterior é dividido em duas fases distintas. O tratamento na fase aguda e crónica. A fase
aguda inicia-se logo após o trauma e aponta principalmente por diminuir a dor e a
inflamação, restabelecer amplitude de movimentos e restituir o controle muscular e
protecção contra novas agressões, é feito uso de compressão e gelo associados ou não a
analgésicos, exercícios de flexão-extensão assistidos e alongamentos, uso de muletas
para descarga parcial do peso, até que se restabeleça e interrompa o processo
inflamatório. Na fase crónica o início do tratamento é atingido depois das metas
anteriores, e tem por base quatro parâmetros que são: a) Treino muscular, tem seu inicio
de uma maneira mais intensa após a fase aguda, sua intenção é aumentar a resistência e
força dos grupos musculares que cruzam o joelho, deve ser dado maior destaque aos
grupos musculares posteriores como isquiotibiais e gastrocnêmio. Os exercícios são
realizados em cadeia aberta e fechada, visando aumentar a resistência e força dos
músculos trabalhados, os exercícios de cadeia aberta devem ser usados com muito
discernimento, pois podem provocar lesões na articulação femoropatelar, e os de cadeia
fechada provocam a anteriorização da tíbia ,sendo por isso os mais recomendados. b)
Treino proprioceptivo é definido como a capacidade inconsciente de sentir o movimento
e posição de uma articulação no espaço. A propriocepção é trabalhada por meio de
exercícios de equilíbrio, postura do joelho no espaço, tempo correcto de actuação dos
músculos flexores e outros. A repetição extenuante deste treino consciente fará com que
o mesmo se torne automático, e inconsciente preparando o paciente a usar seus
músculos flexores antes de colocar o pé contra qualquer obstáculo, mesmo o solo.
Varias técnicas existem para se treinar a propriocepção do joelho e em média se
necessita de quatro a seis semanas de trabalho para um bom resultado final.
Segundo Rosa (2001), os objectivos do tratamento devem ter como meta o
desenvolver e manter as qualidades articulares como propriocepção, suprimento
nutricional e propriedades mecânicas, desenvolver e manter as qualidades físicas como
estabilidade articular e mobilidade articular, desenvolver e manter qualidades
musculares e qualidades fisiológicas, desenvolver e manter habilidades motoras como
coordenação, sinergia e destreza, desenvolver e manter qualidades funcionais,
principalmente as actividades de vida diária. Na conduta fisioterapêutica deve ser
composta por termoterapia para diminuição da dor, electroterapia, cinesioterapia para
restabelecer qualidades fisiológicas, propriocepção, suprimento nutricional e
propriedades mecânicas e físicas da articulação além se ser utilizada para desenvolver e
manter qualidades fisiológicas, restabelecer habilidades motoras.



> 40 anos assintomáticos

Conservador

Jovens sedentários assintomáticos

5.2.2 Tratamento cirúrgico

Segundo Nabarrete (2003), o enxerto do tendão routiliano, possui propriedades
que indicam que seu tecido possui maiores propriedades biomecânicas, sendo retirado
do mesmo joelho a ser operado. Tal cirurgia consiste na retirada de um fragmento ósseo
da patela, o tendão routiliano e um fragmento ósseo da tíbia. Este tendão é resistente e
as presenças de fragmentos ósseas propiciam uma boa fixação do enxerto. A cirurgia é
realizada retirando-se primeiramente o enxerto do tendão routiliano, em seguida, é
realizada a avaliação artroscópica da articulação através das vias infrapatelares medial e
lateral, tratando as lesões artroscopicamente. Finalizada a artroscopia é realizada a
lavagem articular com soro fisiológico e iniciada a reconstrução ligamentar. Para isto se
utiliza um fio guia que será passado através da cortical medial do terço superior da tíbia,
direccionada para o ponto isométrico da inserção do ligamento cruzado anterior, ao se
direccionar o guia correctamente é feita à perfuração com uma broca formando um túnel
tibial, este mesmo processo se realiza na perfuração no fémur. Nos fragmentos ósseos
são colocadas amarras de aço que servirão como sistema de fixação do enxerto através
dos túneis perfurados. Após a colocação do enxerto na posição correcta é realizada a
fixação ao fêmur e à tíbia com as amarras de aço e os parafusos. Dando a eles o máximo
de tensão possível como joelho à 30 graus e a perna rodada externamente. Apesar de
suas desvantagens tais como: ruptura do tendão routiliano; disfunção femuro-patelar;
alterações radiológicas e outras é actualmente a mais utilizada, podendo conter algumas
alterações no seu procedimento, mas acima de tudo com resultados satisfatórios, e
vantagens como: menor tempo para a recuperação, retorno as actividades físicas mais
rápido. Com diminuição do tempo cirúrgico e melhor aspecto estético, por sua incisão
ser pequena. A recuperação depende também de um acompanhamento fisioterapêutico
logo após a cirurgia, para que não se tenha nenhuma sequela.
Segundo Rosa (2003), uma reconstrução intra-articular do ligamento cruzado
anterior com enxerto do tendão routiliano, o ligamento cruzado anterior rompido é
removido e são perfurados túneis ósseos em tíbia e fémur. A incisura intra-condilar
pode ser alargada caso esteja muito estreita. O terço central do tendão routiliano com
pedaços ósseos nas duas pontas é então pego e colocado em furos preparados na tíbia e
fémur. A fixação do enxerto é conseguida com suturas e reforçada com parafusos sem
cabeça ou presilhas. Os locais ósseos doadores são cobertos com o osso esponjoso
retirado dos furos na tíbia e fémur.



De acordo com Rockwood et al. (1994), considerando a cirurgia necessária, o
ortopedista dispõe de três alternativas: separação primária, reconstrução intra-articular e
reconstrução combinando a intra e extra-articular, porém antes de estabelecer o método
a ser utilizado é importante estabelecer pré-requisitos que mostrarão o sucesso da
operação. Para uma reconstrução ser bem sucedida o paciente deverá ter todos
movimentos funcionais, e ter o mínimo de complicações futuras. O ligamento reparado
deve ser adequadamente protegido. A substituição do ligamento lesionado deve ser por
uma estrutura de igual resistência.
Conforme Weinstein et al. (2000), o tratamento das lesões do cruzado anterior
têm como opções indicações cirúrgicas e não cirúrgicas sendo aplicadas para cada caso,
sendo assim as indicações cirúrgicas são mais comuns em idosos e indivíduos jovens
atletas. A reconstrução do ligamento cruzado anterior pode ser feito pela substituição
dos tendões do grácil e semimembranoso, estas estruturas podem ser colocadas pelo
artroscópio evitando formação de cicatrizes e diminuindo complicações tardias. O
programa de reabilitação começa no dia subsequente a cirurgia podendo se estender até
12 meses sendo esta duração dependente do nível de actividades que o paciente deseja
adquirir (Weinstein et al., 2000).
Segundo Amatuzzi et al. (1992), na reconstrução do ligamento cruzado anterior
não deve ser realizado sutura pois, o mesmo não aceita sutura e sempre deverá ser
reconstruído, intra ou extra articularmente. O fato deve se usar uma técnica de
reconstrução na lesão ligamentar aguda foi muito combatida até os meados da nossa
década.
A reconstrução do ligamento só tem sentido quando se promove o
fortalecimento dos isquiotibiais como medida de precaução, o novo ligamento deve ser
mais resistente do que o anterior e com cicatrização total do processo cirúrgico podendo
assim ser preparado para suportar as constantes movimentações do joelho promovidas
pela anteriorização da tíbia (Fatarelli, 2003).

LIGAMENTOPLASTIA

Figura nº96



Figura nº 97

Figura nº 98

Figura nº 99



Figura nº 100

Figura nº 102

Figura nº 101


Rotura do LCA - Reabilitação da lesão do ligamento cruzado anterior

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