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Sobrediagnostico. Primun non Nocere. Medicina de familia

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Sobrediagnostico. Ponencia a Congreso Somamfyc. Madrid, abril 2019

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Sobrediagnostico. Primun non Nocere. Medicina de familia

  1. 1. Too much healthcare
  2. 2. Problemas con el concepto Problemas con definir algo como sobrediagnóstico p.e. prediabetes
  3. 3. Welch, H. Gilbert. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Beacon Press 2011. Edición de Kindle. El sobrediagnóstico ocurre cuando una persona es diagnosticada de una afección médica que nunca le hubiera causado ningún síntoma o problema.
  4. 4. Brodersen J, Schwartz LM, Heneghan C, et al Overdiagnosis: what it is and what it isn’t BMJ Evidence-Based Medicine 2018;23:1-3
  5. 5. Overdiagnosis: what it is and what it isn’t • En términos generales, el sobrediagnóstico implica convertir a las personas en pacientes innecesariamente, identificando problemas que nunca le iban a causar daño, incluyéndolas en la categoría de enfermos o medicalizando las experiencias de la vida cotidiana a través de la ampliación de las definiciones de enfermedades. sobredetección sobredefinición mongering diseases
  6. 6. Overdiagnosis: what it is and what it isn’t sobredetección: diagnóstico de una afección que de otro modo no causaría síntomas ni dañaría a un paciente durante su vida. Ejemplo: incidentalomas detección del cáncer cualquier tipo de cribado
  7. 7. Desafortunadamente, la ciencia no ha avanzado lo suficiente como para poder distinguir si una condición en un individuo en particular llevará a consecuencias clínicas
  8. 8. ThyroidCancerIncidenceandMortalityintheUnitedStates
  9. 9. Tomado de https://www.ebhcconference.org/previous_editions/2015/presentations/P5.01_Glasziou_P.pdf
  10. 10. + PSA + Ca de Prostata Mortalidad - PSA - Ca de Prostata Mortalidad Hjertholm P, Fenger-Grøn M, Vestergaard M, et al. Variation in general practice prostate-specific antigen testing and prostate cancer outcomes: an ecological study. Int J Cancer 2015;136.
  11. 11. retroalimentación positiva engañosa en los cribados de cáncer Aumento incidencia Estadios favorables y pequeño tamaño Incremento espectacular de la supervivencia a los 5 años Relato de supervivientes en los mas media : gracias a la prueba de cribado estoy vivo Cribado o screening Cancer Screening, Overdiagnosis, and Regulatory Capture, Welch HG JAMA Internal medicine. 2017
  12. 12. Overdiagnosis: what it is and what it isn’t Sobredefinición: reducir el umbral para un factor de riesgo. ampliar las definiciones de la enfermedad para incluir a los pacientes con síntomas ambiguos o muy leves Prediabetes. HTA leve hipercolesterolemia Criterios de enfermedad renal Crónica Diabetes gestacional Definición de enfermedades mentales (DSM –V)
  13. 13. Para las condiciones estudiadas, la mayoría de los paneles propuso cambios en las definiciones de la enfermedad que aumentaron el número de individuos que se considera que padecen la enfermedad, ninguno informó una evaluación rigurosa de los daños potenciales de esa ampliación, y gran parte tenía una mayoría de miembros que revelaban vínculos financieros con compañías farmacéuticas. PLoS Med. 2013 Aug; 10(8): e1001500. De 16 publicaciones sobre 14 condiciones comunes, en diez se propone una ampliación de la definición y solo en una se restringe (en cinco, no estaba claro) Búsqueda sobre: TADH, Alzheimer, Anemia en ERC, Asma, Trastorno bipolar, elevación del colesterol, EPOC, Depresión, Diabetes tipo II,HTA,ERGE Infarto de miocardio, Esclerosis Múltiple, Artritis reumatoide
  14. 14. Drivers of overdiagnosis Australia is responding to the complex challenge of overdiagnosis. MJA 2018; 209 (8): 331.34ej doi: 10.5694/mja17.01138
  15. 15. Drivers of overdiagnosis Ampliación de definiciones de enfermedades Avances en tecnología Programas de cribado en salud pública Cultura en torno a la medicina y la salud Factores relacionados con el sistema sanitario Fee for service Gratis for service ? Industria farmacéutica Guías de practica clínica Criterios diagnósticos Formación continuada Días de (diseases awareness) Web 2.0 y RRSS Limitaciones en la aplicación de la evidencia Modificado de Minal S Kale, and Deborah Korenstein Overdiagnosis in primary care: framing the problem and finding solutions. BMJ 2018;362:bmj.k2820
  16. 16. Confidence Kills La Confianza mata un gran mensaje de salud pública: si te sientes bien, estás a punto de morir
  17. 17. #MeningitissinBulos diseases awareness 2.0
  18. 18. Why then, can one desire too much of a good thing? Even something good can become bad if it is excessive. AS YOU LIKE IT, ACT IV, SCENE I
  19. 19. Consecuencias del sobrediagnóstico • Sobretratamiento • nunca beneficioso • gastando en los que no lo necesitan • Daño psicológico • Etiquetado • conocimiento de una anomalía = percepciones erróneas de las personas sobre su salud y su participación en la sociedad. lumbago etiquetado como hernia severa de disco • Costes económicos • Cuanto peor mejor Modificado de Minal S Kale, and Deborah Korenstein Overdiagnosis in primary care: framing the problem and finding solutions. BMJ 2018;362:bmj.k2820
  20. 20. Development of a Conceptual Map of Negative Consequences for Patients of Overuse of Medical Tests and Treatments. JAMAInternMed.2018;178(10):1401-1407
  21. 21. soluciones
  22. 22. Las guías de especialistas que revisan las definiciones de enfermedades a menudo deciden expandirlas: • reduciendo los umbrales • creando pre-enfermedades • medicalización de experiencias vitales • cambiando los procesos de diagnóstico. Además • no investigan de manera rigurosa los daños potenciales de sus propuestas de ampliar las definiciones • incluye personas con vínculos financieros con compañías farmacéuticas ¿Por qué lo hacen ? • deseo de detectar e intervenir de manera temprana, y no pasar por alto un diagnóstico necesario con la esperanza de prevenir la aparición de la enfermedad grave que ven diariamente en la práctica especializada. • Colusión de intereses creados • Desconocimiento y “cultura” • Sociedades científicas y similares corruptas https://ebm.bmj.com/content/early/2019/03/28/bmjebm-2018-111148
  23. 23. Nuevos principios para apuntalar el desarrollo de definiciones de enfermedades
  24. 24. Desdiagnóstico
  25. 25. peculiaridades del país/atención primaria (entre el sobrediagnóstico y la medicina bizarra) • Hipertensión arterial / Crisis hipertensiva - Tensiómetros • Hiperlipidemia – Factores de riego convertido en enfermedad • Ansiedad - Estrés vida cotidiana, sobrecarga • Mobbing – Ansiedad/Depresión – Incapacidad laboral • Enfermedades crónicas – Sobrecontrol • Asma- episodio de broncoespasmo • Super EPOC –con espirómetros de centro y tto de neumólogo • Diabetes mellitus - Tira inducida • Cualquier cosa – Poli analítica • Pandemia hipovitaminosis D
  26. 26. 'Slippy Asclepy',
  27. 27. Sobrediagnóstico = sobre detección + sobre definición Todo Cribado causa daño, algunos producen además beneficios entre estos, algunos producen un mayor beneficio que daño a un coste razonable. En medicina más no es siempre mejor muchas de las intervenciones que aportan valor no son fáciles de medir y que siempre es posible causar daño, incluso cuando la intención es buena Diagnosticamos a personas que gozan de una buena salud Por tanto el tipo de contrato es otro no lo hacemos algunos pacientes que verdaderamente lo necesitan- Hacemos daño a los dos, aumentamos las inequidades en salud y desangramos el profesionalismo medico Súbase la torre y hágase inaccesible por que cuando ud actúa cualquier problema se convierte en medico. No recuerda que es Ud es medico y que convertir cualquier problema en medico es medicalizar, así que lo mejor es que actúe poco
  28. 28. JAMA Intern Med. 2017;177(7):1020-1025. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1302 Lista de verificación de los elementos a considerar al modificar una definición de enfermedad Guidance for Modifying the Definition of Diseases. A Checklist 1. Definición: ¿Cuáles son las diferencias entre la nueva definición y la anterior? 2. Número de personas afectadas: ¿Cómo cambiará la nueva definición de enfermedad la incidencia y la prevalencia de la enfermedad? 3. Detonante: ¿Cuál es el detonante para considerar la modificación de la definición de la enfermedad? 4. Capacidad de pronóstico: ¿Como la nueva definición de enfermedad predice resultados clínicamente importantes en comparación con la definición anterior? 5. Precisión y precisión de la definición de la enfermedad: ¿Cuál es la repetibilidad, la reproducibilidad y la precisión (cuando son posibles las estimaciones) de la nueva definición de la enfermedad? 6. Beneficio: ¿Cuál es el beneficio incremental para los pacientes clasificados por la nueva definición en comparación con la definición anterior? 7. Daño: ¿Cuál es el daño incremental para los pacientes clasificados por la nueva definición en comparación con la definición anterior? 8. Beneficios y daños netos: ¿Cuál es el beneficio y los daños netos para los pacientes clasificados por la nueva definición frente a la definición anterior?
  29. 29. JAMA Intern Med. 2017;177(7):1020-1025. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1302 Nuevas personas Guidance for Modifying the Definition of Diseases. A Checklist Los paneles deben ser amplios, multidisciplinarios e incluir: profesionales sanitarios: • especialistas en atención primaria • especialistas en enfermedades específicas expertos metodólogos con habilidades en evaluación y síntesis de evidencias consumidores economistas de la salud. representantes ciudadanos Otros. Todos los miembros sean independientes de vínculos financieros con la industria y libres de intereses profesionales o financieros directos.

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