La gestion del conocimiento para la salud publica

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La gestion del conocimiento para la Salud publica

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La gestion del conocimiento para la salud publica

  1. 1. LA GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO PARA LA SALUD PÚBLICA LA RED COLOMBIANA DE INVESTIGACIÓN EN POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD Diciembre 2009
  2. 2. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludPlan Estratégico de Antioquia-PLANEA-Luís Alfredo Ramos BoteroGobernador de AntioquiaMaría Isabel López GaviriaSecretaria EjecutivaPlan Estratégico de AntioquiaPLANEAJuan Guillermo Villada ArangoAsesorPlan Estratégico de AntioquiaPLANEACoordinación General de Publicación y Verificación de TextosGloria Elena Arenas GarcíaCoordinadoraÁrea de Comunicaciones y Relaciones Públicas del PLANEANatalia Alejandra Ospina MejíaComunicadora SocialÁrea de Comunicaciones y Relaciones PúblicasIsabel Cristina Carvajal ZapataComunicadora Social delÁrea de Comunicaciones y Relaciones PúblicasEliana Katherine Gómez MejíaAuxiliar AdministrativoEditor y Corrección de TextosJuan Diego Uribe ArroyaveDiseño y DiagramaciónAlexander Londoño OspinaAlternativas Gráficas LtdaPublicación de la primera edición impresa Diciembre de 2009.ISBN: 978-958-44-6053-0Prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier medio o cualquierpropósito, sin la autorización escrita de los propietarios de los derechos.Dirección: Calle 42 Nro. 52-259Teléfono (574)381 91 27Página web: www.planea-antioquia.org
  3. 3. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludPresentaciónPara el Plan Estratégico de Antioquia –PLANEA y su Área de Pensamiento Estratégico yProspectiva, es motivo de orgullo continuar con la labor de promover y direccionar eldesarrollo social, científico, y tecnológico en el departamento, a través de la gestión depolíticas públicas basadas en el conocimiento disponible con el objetivo de proponerlineamientos para los diversos sectores encargados de liderar y ejecutar los programas yproyectos pensados para el bienestar de las comunidades.Por este motivo el PLANEA, bajo la Coordinación del Grupo de Pensamiento de Salud,consideró conveniente revisar y difundir los lineamientos formulados por la Red Colombianade Investigación en Políticas y Sistemas de Salud –RCIPSS–y decidió apoyar su revisión,actualización y publicación.En esta materia, y desde su creación en 2004, la Red ha promovido en el país una gestiónsocial del conocimiento que contribuye al mejoramiento de la salud pública y por ello en el2005, consolidó para COLCIENCIAS, un informe que contemplaba lineamientos generales deorden técnico y administrativo, dirigidos a facilitar el desarrollo científico y tecnológico en elcampo de la salud pública y las políticas que la afectan. El documento fue el producto devarias reuniones de consenso adelantadas por los diferentes nodos que conformaban laorganización en el país. El trabajo iba dirigido a diferentes actores que participaban en lagestión del conocimiento relacionada con la salud, entre ellos el Ministerio de la ProtecciónSocial, los entes territoriales, los tomadores de decisión, las instituciones y gruposdedicados a la investigación en salud, los investigadores y las instituciones formadoras delrecurso humano en el sector.La revisión de los lineamientos y la elaboración del documento final fue realizado yconstruido de manera colectiva. Esta metodología, aunque difícil, permitió a losinvestigadores vinculados a los nodos, participar de manera activa logrando un muyimportante producto que tuvo en cuenta documentos de COLCIENCIAS, de la Red deInvestigaciones en Sistemas de Salud del Cono Sur, los lineamientos de la ONU, de la OPS,las Metas del Milenio y el Informe 2005 del taller de expertos de COLCIENCIAS sobrePrioridades de Investigación, entre otros. Las experiencias locales constituyeron tambiénuna valiosa fuente de discusión.El PLANEA valora la actividad realizada para el logro de este documento y propone con laRed Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud y el Grupo de Pensamientode Salud, un material de consulta y de permanente revisión que facilite la organización de lasagencias, los grupos de interés, las comunidades alrededor de la investigación en SaludPública y fortalezca su capacidad para generar, valorar y utilizar el conocimiento de maneraque se promueva la salud, se prevengan las enfermedades y se desarrollen las prácticassociales con la máxima calidad y en concordancia con los lineamientos nacionales einternacionales vigentes. María Isabel López Gaviria Secretaria Ejecutiva Plan Estratégico de Antioquia-PLANEA- III
  4. 4. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludAgradecimientosLos autores agradecen y hacen público el reconocimiento a todas las personas yorganizaciones que han participado en este proceso y sin las cuales no habría sido posibledesarrollar los diferentes conceptos y aproximaciones al sentido de este valioso material,“La Gestión del Conocimiento para la Salud Pública”.Así mismo extienden sus agradecimientos a la Secretaria Ejecutiva del PLANEA, la doctoraMaría Isabel López Gaviria por su apoyo en este proyecto de difusión y muy especialmente aldoctor Juan Diego Uribe Arroyave del Grupo de Pensamiento de Atracción de Inversión porsu generosa colaboración en la revisión detallada y fina del material previo a su publicación ya las estudiantes de la Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” de laUniversidad de Antioquia, Sandra Milena Agudelo Londoño y Lady Sussana Rueda Rueda porsu dedicación en este proceso.Sin el apoyo decidido de las Cajas de Compensación COMFAMA, COMFENALCO ANTIOQUIA;Tecnológico de Antioquia y Gobernación de Antioquia, no hubiese sido posible llevar a feliztérmino la publicación de este aporte para la Salud Pública. IV
  5. 5. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludAutoresEn Orden Alfabético 2005Adiela Marín BlandónNodo CaldasDirectora Departamento Salud PúblicaUniversidad de CaldasAlba Lucía Vélez ArangoNodo CaldasDocente titular. Departamento de Salud PúblicaUniversidad de CaldasAna Orfilia Martínez RuizNodo AntioquiaEnfermera Magister en Salud PúblicaGobernación de AntioquiaDirección Seccional de Salud de AntioquiaAndrés Alonso Agudelo SuárezNodo AntioquiaOdontólogo Especialista en Administración de Servicios de SaludDocente de la Facultad de OdontologíaUniversidad de AntioquiaAurora Cano López Nodo AntioquiaEnfermera Magister en Salud FamiliarBeatriz PerlazaNodo Sur OccidenteBerena Patricia Torres MarínNodo AntioquiaAntropóloga Magíster en Salud ColectivaDocente Facultad de EnfermeríaUniversidad de AntioquiaCarlos ArbeláezNodo Sur OccidenteCarolina Sánchez GarcíaNodo CaldasFilósofaUniversidad Autónoma de ManizalesCecilia Realpe DelgadoCoordinadora Nodo CaldasDocente. Departamento Salud PúblicaUniversidad de Caldas V
  6. 6. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludCesar A Vásquez LaraNodo CaldasAntropólogo profesor titularUniversidad Autónoma de ManizalesComunidad académica de ética y políticaConsuelo Vélez ÁlvarezNodo CaldasEnfermera docente área de la SaludUniversidad AutónomaEspecialista en epidemiologíaCandidata a doctora en salud públicaConstanza Díaz GrajalesCoordinaora Nodo Sur OccidenteEnfermera CEDTES Escuela de Salud PúblicaUniversidad del ValleDora Cardona RivasNodo CaldasDocente Departamento de Salud PúblicaUniversidad Autónoma de ManizalesDoris Bonilla MoralesNodo AntioquiaQuímica farmacéutica Especialista en toxicología forenseDocente de la Facultad de Química FarmacéuticaUniversidad de AntioquiaEdgar SalgueroNodo CaldasDirección Territorial de Salud de CaldasEdwin Rolando González MarulandaNodo AntioquiaMédico y cirujanoDocente de la Facultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaEliana Martínez HerreraCoordinadora Nodo AntioquiaOdontóloga Especialista en Gerencia de la Salud Pública y EpidemiologíaMagíster en epidemiologíaEmmanuel NietoNodo AntioquiaEconomista Magíster en EpidemiologíaDocente Facultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de Antioquia VI
  7. 7. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEugenia Nieto MNodo CaldasDocente Departamento Salud PúblicaUniversidad Autónoma de ManizalesEsperanza Arenas HernándezNodo AntioquiaBacterióloga Especialista en Alta Gerencia con énfasis en calidadDocente de la Escuela de Bacteriología y Laboratorio ClínicoUniversidad de AntioquiaFabio León Rodríguez OspinaNodo AntioquiaGerente en sistemas de informaciónMagister en Salud PúblicaProfesor Facultad Nacional de Salud Pública Universidad de AntioquiaGuillermo AlbornozNodo Sur OccidenteHerney RengifoNodo Sur OccidenteHelmer ZapataNodo Sur OccidenteJaneth MosqueraNodo Sur OccidenteJaime de Jesús García LoaizaNodo CaldasMédico Gerente Clínica VillapilarESE Rita Arango Álvarez Del PinoJairo Franco LondoñoNodo CaldasMédico psiquiatraDirector ejecutivo de la Asociación de Hospitales y Centros de Salud de CaldasJuan Leonel Giraldo SalazarNodo AntioquiaEducador Magister en educación: orientación y consejeríaDocente de la Facultad de Educación de la Universidad de AntioquiaJose Darío HernándezNodo Sur Occidente VII
  8. 8. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludLacidez Arrieta NeiraNodo AntioquiaMédico epidemiólogoRepresentante de la Asociación de Médicos Antioqueños AsmedasLina María Grisales FrancoNodo AntioquiaBacterióloga Magíster en Salud Pública Especialista en Gerencia de Laboratorios ClínicoDocente de la Escuela de Bacteriología y Laboratorio ClínicoUniversidad de AntioquiaLucía Stella Tamayo AcevedoNodo AntioquiaEnfermera Magíster en epidemiologíaDoctora en ciencias médicasProfesora Escuela de Bacteriología y Laboratorio Clínico Universidad de AntioquiaMaría Cecilia GonzálezNodo CaldasMaría Cristina LesmesNodo Sur OccidenteMaría Eugenia Pico MerchánNodo CaldasDocente Universidad de CaldasMaría Fernanda TobarNodo Sur OccidenteMaría Mercedes Medina HurtadoNodo AntioquiaQuímica farmacéutica Docente de la Facultad de Química FarmacéuticaUniversidad de AntioquiaMaría Victoria BenjumeaNodo CaldasUniversidad de CaldasMariela Narváez MarínNodo CaldasPsicólogaDocente Universidad de ManizalesCandidata a doctor en Salud PúblicaMartha Lucía CujiñoNodo CaldasUniversidad Católica de ManizalesMónica Palacio AguileraNodo Caldas VIII
  9. 9. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludRamón David GracianoNodo AntioquiaMédico Especialista en Salud OcupacionalRepresentante de la Asociación de Médicos Antioquieños AsmedasPaula BermúdezNodo Sur OccidenteRubén Darío Gómez AriasNodo AntioquiaMédico Magister en Salud PúblicaDocente Facultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaCandidato a doctor en Salud Pública por la Universidad de AlicanteSulay Rocío Echeverry MNodo CaldasDocente Universidad Católica de ManizalesWilliam Velásquez VélezNodo AntioquiaPsicólogoUniversidad de Antioquia IX
  10. 10. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludRubén Darío Gómez AriasFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaSecretario EjecutivoEliana Martínez HerreraFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaCoordinadora Nodo AntioquiaMaría Cristina LesmesCoordinadora Nodo SuroccidenteDora Cardona RivasUniversidad Autónoma de ManizalesCoordinadora Nodo Eje CafeteroNelson Alvis GuzmánDirección de PostgradosUniversidad de CartagenaCoordinador Nodo CaribeLuz Helena SánchezASSALUDNodo BogotáFrancisco Yepes LujánDirector ASSALUDNodo Bogotá www.politicaspublicasysalud.org contacto@politicaspublicasysalud.org X
  11. 11. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludRevisoresGrupo de Pensamiento de Salud del PLANEAÁlvaro Quintero PosadaMédico Magister en Gestión de la TecnologíaEmpresa Social del Estado METROSALUDAna Orfilia Martínez RuizEnfermera Magister en Salud PúblicaEx funcionaria de la Gobernación de AntioquiaDirección Seccional de Salud de AntioquiaEliana Martínez HerreraCoordinadora Grupo de Pensamiento en Salud PLANEAGladys Ariza SossaMédica Magister en Salud ColectivaEmpresa Social del Estado METROSALUDMaría Cristina FernándezTrabajadora SocialGobernación de AntioquiaDirección Seccional de Salud de AntioquiaSilvia Henao HenaoAbogada Magister en salud públicaFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaVilma Restrepo RestrepoMédica Magister en salud públicaFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaComité EditorialRubén Darío Gómez AriasFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaSecretario EjecutivoMaría Cristina LesmesCoordinadora Nodo SuroccidenteDora Cardona RivasUniversidad Autónoma de ManizalesCoordinadora Nodo Eje Cafetero XI
  12. 12. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludLa Red Colombiana de Investigaciónen Políticas y Sistemas de SaludLa Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud –RCIPSS– es unproyecto interinstitucional adelantado por agencias estatales y privadas, dirigido adesarrollar y fortalecer en el país una gestión social del conocimiento que optimice la tomade decisiones en relación con la salud pública. El proyecto centra su intencionalidad en lasolución dos problemas específicos estrechamente relacionados: a) la brecha entre lainvestigación y la toma de decisiones y b) la debilidad del sistema de investigación en saludpública. Para enfrentar esta situación el proyecto persigue dos productos concretos: a)promover el desarrollo y puesta en marcha de sistemas formales de gestión social delconocimiento en salud pública, especialmente en los niveles locales y b) desarrollar unamasa crítica de académicos y tomadores de decisiones capaces de actuar en red paragenerar y aprovechar el conocimiento requerido para la toma de decisiones. El proyecto fijauna duración de tres años, prorrogables según los resultados.La Red Colombiana de Investigación en Políticas y sistemas de Salud fue creada en Bogotá el18 de marzo de 2004 por iniciativa de la Organización Panamericana de la Salud OPS, la RedAndina y del Caribe de Investigación en Sistemas de Salud, la Asociación Colombiana deEscuelas de Salud Pública ACOESP. Entre las instituciones fundadoras figuran elDepartamento de Salud Pública-Universidad de Caldas, la Universidad Javeriana, laSecretaría Distrital de Salud de Bogotá, la Facultad de Medicina Universidad del Rosario, laAsociación Colombiana de la Salud, la Universidad de Cundinamarca, la Facultad deEconomía - Universidad de Antioquia, la Universidad Nacional, la Facultad de Enfermería-Universidad de Antioquia, la Universidad Industrial de Santander, la Facultad Nacional deSalud Pública-Universidad de Antioquia, la Universidad Popular del Cesar y la Escuela deSalud Pública de la Universidad del Valle.Para la RCIPSS no es ajeno que la situación de salud pública en Colombia es especialmentecompleja y objeto de debate. El gasto social en salud ha aumentado notablemente en losúltimos años sin embargo los indicadores de morbilidad y mortalidad no se compadecen coneste esfuerzo. En principio, la gestión de las políticas públicas relacionadas con la salud y laaplicación de los correspondientes recursos destinados a este fin deben responder a unacuidadosa valoración de la situación sanitaria que identifique y caracterice los problemas,grupos y acciones prioritarias, fundamentada en un conocimiento válido, confiable yoportuno. Sin embargo la RCIPSS reconoce que esta condición no se da en Colombia dondelas políticas públicas relacionadas con la salud obedecen a un sistema de gestión abierto, conun débil soporte técnico y científico. Esta brecha entre la gestión del conocimiento y la tomade decisiones obedece en Colombia a múltiples condiciones que se encadenan entre sí, entreellas el contexto político en que se toman las decisiones, la debilidad de la autoridad sanitariapara fundamentar sus decisiones en información válida y pertinente, la debilidad de laacademia para generar la información y tecnología que el país requiere y la precariedad delsistema de información en salud.La Red tiene como misión promover en el país una gestión del conocimiento en salud públicaque aproxime los investigadores y los tomadores de decisiones, contribuya a la apropiaciónsocial del saber y facilite la utilización de los estudios para beneficio de la población. Paracumplir con este mandato la Red adelanta actividades en las siguientes áreas: XII
  13. 13. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud 1. Contribuir a la comprensión de los sistemas de salud y las políticas que los afectan. 2. Promover el trabajo colaborativo y la articulación de las actividades y grupos que realizan investigaciones en este campo, respetando su autonomía y aprovechando sus experiencias para beneficio de los demás. 3. Cerrar la brecha entre los investigadores, los tomadores de decisiones y la gente. 4. Promover el compromiso de las instituciones con la investigación 5. Promover entre investigadores y tomadores de decisiones competencias para desarrollar y aplicar la investigación a la solución de los problemas prioritarios en salud 6. Promover el acceso de los miembros de la red a fuentes de información y literatura relacionada con el tema. 7. Promover el uso compartido de información y recursos para la investigación. 8. Promover el desarrollo de observatorios en salud pública. 9. Posicionar la investigación en la agenda política.La Red está dividida por nodos que operan de forma autónoma en las diferentes regiones ytiene como sede el lugar de trabajo de sus coordinadores. Cada Nodo está integrado porinstituciones, grupos de investigación e investigadores independientes que comparten losfines y principios del proyecto alrededor de la primera red temática de investigación en saludpública para Colombia. Los nodos elaboran sus propias programaciones en respuesta a suscondiciones y necesidades locales. En la actualidad operan: Nodo Sur Occidente, Nodo EjeCafetero, Nodo Antioquia y Nodo Caribe. XIII
  14. 14. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEl Grupo de Pensamiento de Salud del PLANEAEn un mundo globalizado donde persisten grandes inequidades, la gestión de la SaludPública es un campo especialmente complejo y controversial, mostrando un distanciamientocada vez más marcado con enfoques reduccionistas centrados en la atención médica de laenfermedad, los principios que desde el siglo pasado rigen la gestión de la Salud Pública (SP)y propenden por la aplicación de estrategias más integrales e intersectoriales que tienencomo eje la transformación de los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad, ydemandan la articulación de los diferentes agentes sociales bajo el liderazgo del Estado.Cada vez es más claro que un mejoramiento significativo de la salud no se logra medianteacciones sectoriales aisladas, sino actuando sobre el ambiente físico, los procesoseconómicos, las organizaciones sociales y los patrones culturales. Dado que la capacidadpara intervenir en cada uno de estos campos suele encontrarse dispersa entre los diferentesagentes sociales, quienes a su vez se guían por sus propios intereses, se requerirá una acciónfirme y coherente por parte del Estado para facilitar, articular y armonizar estos esfuerzoscon el fin de que se logren los mejores resultados en la salud de la población. Es en estecampo donde los organismos internacionales han insistido en la necesidad de generar yutilizar el conocimiento para formular políticas públicas que garanticen los derechosciudadanos y la mejor aplicación de los recursos disponibles. Específicamente, las directricesinternacionales han convocado a los gobiernos del mundo a desarrollar al máximo suspotencialidades y a comprometer sus recursos con el control de la pobreza considerada elmayor problema mundial de salud.La gestión de la Salud pública tiene ante sí un reto particularmente difícil: promover elfortalecimiento de un sistema social más justo y equitativo cuyas instituciones no solamentegaranticen los derechos ciudadanos, sino que sean capaces de liderar y articular losesfuerzos de diferentes agentes y sectores hacia la prevención de los riesgos y la promociónde la salud. Este reto exige la interacción activa de pensadores y tomadores de decisionescomprometidos con la protección y promoción de la Salud Pública. Particularmente implicadesarrollar espacios de articulación y sinergia entre sociedades y grupos de científicos yprofesionales, para lograr agendas conjuntas con los poderes públicos.Conscientes de que la salud no es sólo un derecho fundamental sino también un factor quegenera y condiciona el desarrollo local y regional, el Plan Estratégico de Antioquia –PLANEA-decidió, en 2008, crear un Grupo de Pensamiento que analice, revise, genere y apoye laformulación de políticas públicas, el establecimiento de líneas estratégicas, la identificaciónde macro proyectos y la definición de líneas de investigación aplicada que permitan mejorarlas condiciones de equidad, en términos de ampliación de oportunidades para accesibilidad ycalidad de los servicios, y respuesta oportuna a las demandas del sector en cuanto a laincorporación de tecnologías y la prestación de servicios. XIV
  15. 15. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludÁreas de interésEn cumplimiento de su función social, el Plan Estratégico de Antioquia- PLANEA- hadefinido para la región las siguientes áreas de interés: • La promoción de la salud y participación ciudadana. - Respeto a la vida, la salud como valor y la equidad de oportunidades. - Participación, control y la responsabilidad de los individuos, comunidades y organizaciones sobre lo que afecta su salud. - Afirmación y defensa de los derechos individuales y colectivos. - Promoción de comportamientos y relaciones sociales saludables. - La salud y la educación. • Los parámetros ambientales como condicionantes y determinantes de la salud. - Problemas sanitarios y su impacto en la salud. - Factores de riesgo para la salud asociados a la calidad y cobertura de los servicios públicos. • Los factores sociales de la salud. - Condicionantes de acceso universal a servicios de salud integrados, continuos y de calidad. • La seguridad social en salud. - Organización integrada, eficiente y responsable del sistema. - Infraestructura necesaria. • La gestión de la salud pública. - Gestión institucional de servicios en salud (calidad, cobertura, etc). • La planificación y políticas públicas en salud. - Modelos de desarrollo socioeconómico favorables a la salud. - Desarrollo de ámbitos de vida saludables (familias, escuelas, comunidades, lugares de trabajo, municipios). - Balance deseado entre la inversión total en salud y la inversión en otros sectores de actividad con impacto positivo para la salud y el bienestar (educación, empleo, vivienda, entre otros). • Los sistemas de información y transferencia de tecnología. - Fomento de información socialmente pertinente y basada en evidencia, tanto para los ciudadanos como usuarios, prestadores y administradores de los sistemas públicos. - Generación de evidencia apropiada para la toma de decisiones y la determinación de orientaciones en salud. - Democratización del acceso y uso de la información en salud. - Transferencia de información y tecnología. • El monitoreo y vigilancia de la salud pública. - Equidad, eficacia e idoneidad de insumos y prácticas de salud. - Producción y comercialización de bienes y servicios vinculados con la salud. XV
  16. 16. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludContenido1 La gestión del conocimiento y la salud: definiendo el objeto de las investigaciones ...........11.1 La salud pública como objeto de estudio.............................................................21.1.1 La salud pública como práctica social.................................................................21.1.2 La salud pública como representación social.......................................................31.1.3 La salud pública como hecho público................................................................. 41.2 Los determinantes de la salud como objeto de estudio ............................................61.2.1 Macrotendencias y salud................................................................................ 71.2.2 Cambios económicos y sociales ....................................................................... 81.2.3 Pobreza y salud........................................................................................... 101.2.4 Patrones de comportamiento y salud...............................................................101.2.5 Medio ambiente y salud.................................................................................111.3 Falta mucho por conocer... Pero hay suficiente evidencia para actua r........................111.3.1 La salud y el desarrollo social: una interacción compleja que merece investigarse ....131.3.2 El Estado y la salud pública: muchas opiniones pocas evidencias...........................141.3.3 Las funciones esenciales de salud pública -FESP-: una responsabilidad indelegable . 141.4 Los sistemas de salud como objeto de investigación..............................................161.4.1 La noción de "sistema de servicios de salud": distinguir la salud de los servicios .......171.4.2 Tipos de sistemas de servicios de salud ............................................................17 1.4.2.1 Sistemas populares de atención..........................................................18 1.4.2.2 Sistemas de beneficencia...................................................................18 1.4.2.3 Sistemas de seguridad social..............................................................19 1.4.2.4 Sistemas estatales de salud................................................................20 1.4.2.5 Sistemas de atención privada o de libre mercado....................................21 1.4.2.6 Sistemas mixtos.............................................................................. 211.4.3 Los cambios al interior de los sistemas de salud................................................. 221.4.4 La investigación de los sistemas de servicios de salud......................................... 221.5 Las políticas públicas como objeto de investigación...............................................261.5.1 La noción de política pública...........................................................................261.5.2 Más allá de lo sectorial: las políticas públicas y la salud ....................................... 281.5.3 Las reformas en las políticas sanitarias.............................................................301.5.3.1 Reformas de primera generación ............................................................. 311.5.3.2 Reformas de segunda generación ............................................................. 311.5.3.3 El proceso de reforma sanitaria en Colombia ................................................311.5.3.4 Otra vertiente de las reformas: las políticas internacionales de salud.................341.5.4 La investigación de las políticas públicas...........................................................362 La gestión del conocimiento y la salud pública ...................................................452.1 Los retos de administrar un conocimiento que cambia............................................462.2 La ciencia y la tecnología: factores determinantes del desarrollo social......................472.3 La gestión del conocimiento (GC) y la gestión de la tecnología (GT).......................... 512.4 La investigación en salud pública: un proceso incipiente.........................................572.5 Iniciativas para promover la investigación en salud pública .................................... 612.6 Factores condicionantes de la investigación en salud pública y sus políticas ...............63 XVI
  17. 17. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud2.7 Investigación en salud pública: lineamientos internacionales .................................642.8 Lineamientos para el desarrollo científico y tecnológico en salud pública ...................652.9Los sistemas de información: un componente crítico de todo sistema de salud ............ 672.10 Metodologías de investigación en salud pública .................................................672.11 Gestión del conocimiento en salud pública ........................................................682.12 La gestión del conocimiento: función esencial en salud pública ............................ 692.13 Gestión del conocimiento en salud pública en Colombia...................................... 702.14 Líneas de investigación en el campo de la salud pública y las políticas sanitarias en el país ..................................................................................... 712.14.1 Salud, desarrollo y sociedad .....................................................................712.14.2 Salud y políticas públicas ......................................................................... 712.14.3 Salud y escenarios ..................................................................................722.14.4 Salud y ambiente....................................................................................722.14.5 Sistemas y servicios de salud.....................................................................732.14.6 Hechos y eventos prioritarios en salud pública ..............................................732.14.7 Innovación y desarrollo de recursos humanos para la salud ............................ 732.14.8 Investigación evaluativa en salud pública ....................................................732.14.9 Ejes transversales...................................................................................752.14.9.1 La Integridad de la salud pública................................................................ 752.14.9.2 Equidad................................................................................................. 752.14.9.3 Género.................................................................................................. 752.14.9.4 Participación ciudadana ........................................................................... 762.15 La investigación en salud como insumo para la definición de políticas.....................762.16 Modelos de investigación en salud pública, políticas y sistemas de salud.................772.17 La investigación y la toma de decisiones...........................................................782.18 Mejorando la utilización del conocimiento.........................................................792.19 Salud pública basada en la evidencia ...............................................................802.19.1 Técnicas sugeridas para la investigación en salud pública basada en la evidencia .................................................................. 812.19.2 Lógica de la intervención basada en la evidencia............................................812.19.3 Los supuestos y la investigación.................................................................822.19.4 El aporte de los enfoques cualitativos ......................................................... 823 Valoración del conocimiento.............................................................................. 873.1Los principios que rigen la gestión del conocimiento .............................................. 883.2La bioética: una propuesta sobre la bondad del conocimiento...................................883.3La bio-política impone su rumbo a la gestión del pensamiento.................................. 913.4Gestión empresarial del conocimiento: Una ciencia controlada por el mercado............ 943.5Principios aplicables a la gestión del conocimiento en salud pública ...........................963.6Reflexiones finales...........................................................................................974 La gestión de los recursos para el desarrollo tecnológico y científico en el campo de la salud pública y las políticas sanitarias................................................1014.1El problema.................................................................................................. 1024.2Formación del recurso humano en investigación.................................................. 1074.2.1 Problemas relacionados con el proceso formativo.............................................1074.2.2 Procesos educativos y pedagógicos...............................................................1084.2.3 El recurso humano en salud y su relación con la investigación .............................1094.2.4 Desarrollo de la competencia en gestión del conocimiento .................................1114.2.5 Formación en metodologías de investigación .................................................. 111 XVII
  18. 18. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud4.3Estructuración de grupos de investigación, gestión de los grupos, conformación y gestión de redes.......................................................................................................1124.4Los recursos para la gestión del conocimiento en Latinoamericana y el Caribe ...........1144.5Ámbito colombiano........................................................................................1145. Sistema nacional de gestión del conocimiento en salud pública: hacia un sistema de gestión del conocimiento para la salud...............................................................1195.1 Presentación........................................................................................... 1205.2 Definición............................................................................................... 1225.3 Finalidad del sistema.................................................................................1245.4 Fundamentación jurídica y política...............................................................1245.5 Principios del sistema................................................................................1245.6 La problemática objeto del sistema..............................................................1255.7 Objetivos del SNGCSP................................................................................1305.8 Financiación............................................................................................1345.8.1 Formulación de una agenda de investigación en salud pública........................... 1355.8.2 Criterios de priorización para la investigación en Salud Pública..........................1365.8.3 Prioridades para la agenda de investigación en salud pública al nivel mundial.......1365.8.4 Prioridades para la agenda de investigación en salud pública de Colombia según RCIPSS (2005).........................................................................................1375.9 Objetos de interés ................................................................................... 1445.9.1 Línea 1. La salud de la población como hecho público ......................................1445.9.2 Línea 2. Los determinantes del proceso salud enfermedad ...............................1445.9.3 Línea 3. La salud pública como práctica social (respuesta social)........................1445.9.4 Línea 4. La salud pública como discurso ........................................................1445.10 Gestión del recurso humano del conocimiento en salud pública..........................145 XVIII
  19. 19. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud La gestión del conocimiento y la salud:definiendo el objeto de las investigaciones Capítulo 1
  20. 20. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEste capítulo presenta algunas consideraciones relacionadas con la naturaleza de la saludpública como objeto de conocimiento. Se destaca el amplio espectro de situaciones queconvergen en la salud pública, cuya estructura y dinámica varían de una sociedad a otra. Entodo caso, la salud pública es expresión y condición para el desarrollo integral y elcrecimiento económico de cualquier sociedad. En tal sentido, se considera que lainvestigación en salud pública puede ser una de las mejores inversiones de una sociedad,cuando sus resultados contribuyen a identificar los factores críticos donde las intervencionespueden generar un mayor beneficio colectivo y las acciones que pudieran ser más útiles ycosto-efectivas.1.1 La salud pública como objeto de 1.1.1 La salud pública como prácticaestudio socialLa investigación en salud pública debe La noción de "salud pública", práctica socialesforzarse por delimitar su objeto de sistemática y como asunto de interés paraestudio. A semejanza de lo que ocurre en el Estado, es una concepción moderna yotros campos del conocimiento, la noción tuvo su origen en Europa durante los siglosde salud pública utilizada hoy en casi todos XVI y XVII, cuando el desarrollo de lalos países es el producto de procesos producción, especialmente fabril, trajosociales de construcción, históricamente consigo una mayor generación de riqueza adeterminados y en permanente cambio, expensas de la sobreexplotación de lacuya naturaleza, como objeto de estudio, fuerza de trabajo, y niveles crecientes dees aún materia de debate.(1,3) En la privación para extensos gruposactualidad, el término "salud pública" se poblacionales particularmente de mujeresaplica con tres significados diferentes, cada y niños.(1) En su afán por maximizar lasuno de los cuales puede ser objeto de utilidades, la ideología de los estadosinvestigación, y que se refieren a: (1) modernos europeos se vio obligada a reconocer que la actividad económica y las1) Una práctica social: las acciones de condiciones de vida material se reflejan en salud pública o salud para el público.(4) el perfil de las enfermedades,2) Un saber regulado: la disciplina de la incapacidades, defunciones e invalidez de salud pública la población, y que los problemas de salud3) Una situación social: la salud de la gente amenazan a su vez el crecimiento como fenómeno público económico y la seguridad de los Estados. En tal sentido, la salud de los trabajadoresLas tres nociones han sido utilizadas por y los soldados se convierte en un problematécnicos y políticos en casi todo el mundo, de Estado, y surgen las acciones de "saluden el marco de situaciones históricas pública" a cargo de un aparato estatal conparticulares;(5-9) y se han asimilado a la función de garantizar la reproducción demodelos ideológicos de comprensión y la mano de obra y mantener el orden socialorganización de la sociedad, donde requerido por el modelo económico.coexisten y con frecuencia se refuerzanmutuamente con otros discursos que En los Estados liberales del siglo XIX, comoorientan la gestión de los asuntos Estados Unidos e Inglaterra, la noción depúblicos.(1) salud pública se utilizó para referirse a la 2
  21. 21. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludresponsabilidad estatal sobre la salud de pagarlos.(10)las poblaciones. Esta concepción implicabaestablecer una clara diferencia entre la Estos principios no siempre generan lossalud de los individuos (que se consideraba cambios esperados, y la literatura haun problema privado), de la salud colectiva puesto en evidencia el impactoque podía amenazar el orden social y que desfavorable de las políticas neoliberalesconstituía la responsabilidad del Estado. sobre la salud, en diferentesInspiradas en este enfoque, las acciones de países.(11,13)la salud pública se limitaron a la provisiónde servicios básicos de higiene, la La salud pública, como práctica socialprotección de las mujeres y los niños y el dirigida a intervenir en las poblaciones elcontrol de las epidemias. A fines del siglo proceso salud –enfermedad y susXIX, las presiones de las luchas obreras y determinantes, se expresa en las políticas,de los movimientos sociales en defensa de los programas y los sistemas de servicioslos derechos ciudadanos y los avances de que afectan la salud, dimensiones quelas ciencias sociales exigieron del Estado deben ser objeto de investigación y cuyauna acción más directa en materia de gestión debe fundarse apropiadamente ensalud. el mejor conocimiento disponible. En este caso, las investigaciones no solamenteEn los regímenes socialistas del siglo XX la deben caracterizar las intervenciones sinogestión de la salud pública dio lugar a la también establecer sus ventajas ycreación de sistemas nacionales a cargo del limitaciones.Estado, dirigidos a garantizar la salud comoderecho de las personas y como factor 1.1.2 L a s a l u d p ú b l i c a comoesencial para superar las desigualdades de representación socialclase. La salud pública estuvo también acargo del Estado en los países capitalistas Tal como ocurre en las demás ciencias yque, durante la primera mitad del siglo XX, formas de conciencia social, el discurso deaplicaron los principios keynesianos que los salubristas ha estado impregnado porreconocían la necesidad de una las concepciones ideológicas de su época,intervención estatal para garantizar el que se van imponiendo como reglas dedesarrollo de los mercados. pensamiento. El término “salud pública” se refiere también a un campo delDesde la década de los ochenta, la conocimiento que da cuenta de la formaexpansión del modelo neoliberal impuso a como cada sociedad comprende y valora lalos sistemas de salud la concepción ética salud colectiva(1). Aunque varias de susdel utilitarismo y la racionalidad raíces pueden encontrase en la antigüedad,economicista del mercado, profundizando este campo del conocimiento tuvo sula separación entre la salud pública y la origen en el seno de la medicina europeasalud individual(10). La salud pública como del siglo XVI, y su interés ha estado ligadoaparato estatal se centró en el control de desde entonces a la categoría enfermedadaquellas condiciones requeridas para orgánica, cuyos modelos suelen utilizarsegarantizar el orden económico, y la para enfrentar la salud tanto en el campoatención de las personas se separó de la individual como colectivo.salud para configurar un mercado deservicios. Por esta vía “se naturaliza el El discurso generado desde la salud públicamercado” y se justifica la existencia de ha estado profundamente ligado a laEstados mínimos, en los cuales los práctica de la salud pública que se revisó enderechos sociales, económicos y culturales el aparte anterior, y su análisis formalse conciben como derechos programáticos, permite identificar tres tipos degarantizables a quienes pueden contenidos: conocimientos científicos, 3
  22. 22. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludaplicaciones tecnológicas y lineamientos En suma, la salud pública configura untécnico-políticos. Los conocimientos ámbito de conocimiento cuyasg e n e ra d o s d e s d e l a m e t o d o l o g í a características pueden ser objeto decientíficaexplican el comportamiento del investigación, entre ellas, el lenguaje,proceso salud enfermedad y de sus asuntos centrales, enfoques, métodos,determinantes. Las aplicaciones coherencia como discurso, devenirtecnológicas desarrolladas en el seno de la histórico, ético y político con otros saberes.salud pública se fundamentan en losconocimientos científicos y en el análisis de 1.1.3 La salud pública como hechoexperiencias, y se refieren a la gestión de públicolos servicios y al control de losdeterminantes. Finalmente, los El término "salud pública" se refierelineamientos técnico-políticos son el también a la "salud del público"; es decir, aproducto de las concepciones políticas e un hecho que ocurre en la gente, cuyaideológicas que predominan en una noción es asumida también de manerasociedad; dichos lineamientos pueden diferente por cada sociedad.(1) Labasarse también, en grado variable, en literatura ha documentado múltiplesconocimientos científicos, en el análisis de concepciones de lo que las sociedades hanexperiencias y en el reconocimiento de entendido y valorado en términos de saludnecesidades prioritarias; sin embargo, esto pública. La forma como la gente entiende yno siempre ocurre. En todos los casos, el atiende su salud está profundamenteconocimiento generado y aplicado en el relacionada con los procesos de producciónseno de la salud pública se integra y y reproducción de los vínculos, relaciones ycompite con los demás conocimientos, sistemas sociales, y con los recursostecnologías e intereses que predominan en conceptuales e ideológicos disponibles porla sociedad en un momento dado, hecho el grupo social para valorar su situación. Enque explica parcialmente la diferencia de tal sentido, el análisis de las formas en quecontenidos conceptuales e ideológicos al una sociedad identifica, describe yinterior de la disciplina. denomina, percibe y maneja sus problemas de salud debe hacerse desdeDesde mediados del siglo XX los enfoques una ciencia interpretativa, capaz demulticausales han permitido la apertura del develar los significados de lo que los gruposdiscurso de la salud pública a otros saberes humanos han construido históricamentey áreas del conocimiento. Aunque ha sido como manifestaciones de su salud. (14)un proceso complejo, con frecuenciamarcado por el mantenimiento o infracción La mayoría de los enfoques que dan cuentade los principios que rigen la medicina de la salud pública han estado ligadosoccidental, se vienen imponiendo en el esencialmente a la perspectiva médica demundo concepciones más holísticas, que la enfermedad y la muerte. Por saludconsideran la salud como una construcción pública se entendió, durante mucho tiemposocial, íntimamente relacionada con las en Europa y América, lo que tiene que vercondiciones de subsistencia, la valoración con las enfermedades y defunciones quede la calidad de la vida y el modo de afectan de manera prioritaria al colectivo.producción de la sociedad. Estas Sin embargo, a mediados del siglo XX, losconcepciones se reflejan en la definición de avances en el conocimiento de la historiasalud de la Organización Mundial de la natural y social de las enfermedadesSalud -OMS- y en los postulados de: la obligaron a los técnicos a superar el límiteMeta Salud Para Todos en el año 2000, la teórico de las dolencias y a impulsarDeclaración de Alma Ata, la Carta de cambios en la noción de salud,Ottawa y las Conferencias Internacionales presentándola como una experienciade Promoción de la Salud. humana integral de satisfacción y disfrute 4
  23. 23. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludde la vida, que no se agota en la derechos fundamentales; sin embargo,enfermedad, y que compromete, de forma este argumento no ha sido reconocido de laindisoluble, las dimensiones orgánica, misma forma por los regímenes políticos.psíquica, cultural, social y ambiental de las Desde fines del siglo XX varios autores ypersonas y de las poblaciones. organismos internacionales vienenProgresivamente se abrió paso una noción proponiendo una noción de salud públicamás holística de la salud como una reconceptualizada a partir de lasconstrucción social profundamente dimensiones, de lo público y de losrelacionada con múltiples condiciones derechos fundamentales. Según estosambientales, biológicas y sociales, que se planteamientos, la salud de los individuos yarticulan de forma dinámica en cada las colectividades es un derechoperiodo histórico y cuyo valor como bien de fundamental inherente al ser humano,interés público varía también deseable por todas las personas y en estahistóricamente. En la medida en que los medida asunto de interés público. Laenfoques holísticos revelan la estrecha concepción de la salud como derechorelación existente entre el proceso salud esencial se refiere al conjunto deenfermedad, el desarrollo social y la prerrogativas inherentes al ser humano,actividad económica, los límites prácticos y relacionadas con el disfrute de un bienestarteóricos entre estas dimensiones se borran físico, psíquico, social y ambiental, básicoy los límites entre ellos se hacen más para la vida, la interacción, la producción ydifusos, lo que hace más complejo su el desarrollo social. En la actualidad, laanálisis. El hecho que las personas vivan salud es reconocida en varios países comomás, puedan trabajar y consumir, y estén un derecho esencial del ser humano cuyaexentas de enfermedades y dolencias que salvaguarda es una responsabilidadperturben el orden social, se reconoce ineludible del Estado y cuyo ejercicioprogresivamente en los países occidentales implica a su vez deberes individuales ycomo un requisito esencial para el colectivos dirigidos a su promoción,crecimiento y el desarrollo protección, conservación, mejoramiento ysocioeconómico. recuperación.El desarrollo del concepto no ha sido Al reconocer la salud de las personas comohomogéneo. Se admite sin dificultad que la un bien de interés público, se concluye quebuena salud de la población permite la protección de la salud pública primareducir las pérdidas de productividad que sobre los intereses individuales,se derivan de los procesos mórbidos y las argumento especialmente controversial endefunciones prematuras. Más difícil ha sido los países anglosajones donde laaceptar que la salud no es sólo un factor de concepción de individualidad se hacrecimiento económico, sino un derecho desarrollado con mucha fuerza comoesencial en las condiciones de vida y una componente del pensamiento liberal.condición para la sostenibilidad decualquier ordenamiento social. Las corrientes que desarrollan la noción holística de salud como construcción socialOtra de las fronteras de la noción de salud suelen apoyarse en los principios de lacomo hecho público radica en el significado bioética y la jurisprudencia, en las cienciasque cada sociedad asigna a lo público. Los sociales y en la evidencia científicamovimientos sociales y obreros del siglo creciente que resalta la estrecha relaciónXIX lograron incorporar los derechos existente entre las condiciones económicasindividuales de primera generación a la y materiales en que viven los gruposconcepción de ciudadanía de los Estados humanos, y su calidad de vida expresadaeuropeos y se fue abriendo paso el en la cantidad y calidad de los años vividosconcepto de que la salud es uno de los y la carga que las enfermedades y 5
  24. 24. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saluddefunciones ejercen sobre las personas y inciden en la salud como de sussus entornos sociales. La salud se revela determinantes. Las carencias secomo un fenómeno social que integra la manifiestan en los riesgos, enfermedades,dinámica de condiciones biológicas, desgastes, traumatismos, defunciones yambientales, sociales y económicas. Esta discapacidades. Las potencialidades serelación de determinación entre las manifiestan en la calidad y cantidad decondiciones de vida y el estado de salud es vida, en el aprovechamiento de lasmutua y bidireccional. Desde estas oportunidades, y en el grado de realizaciónperspectivas, la promoción, protección, de necesidades como la autonomía, laconservación, mejoramiento y participación, la creatividad, la seguridad,recuperación de la salud de las personas y el conocimiento, la producción, lalas colectividades se reconocen como un comunicación, el ocio y el afecto. Larequisito esencial e insalvable para investigación en salud pública debemantener la cohesión y garantizar el también ocuparse del estudio de lasdesarrollo de toda organización social y condiciones de vida en su condición decomo tal en una finalidad fundamental e determinantes; ello implica dar cuenta noineludible del Estado, cuya materialización sólo de las características del ambientedebe expresarse en el ejercicio de las (agua, aire, suelo, clima, hábitat), sinofunciones públicas, la garantía de los también de los procesos de producción yservicios públicos y la inversión en el reproducción social (condiciones defomento y desarrollo económico y social. trabajo, relaciones de producción, concentración y distribución de losA partir de los enfoques holísticos, las recursos, sistema político, sistemanociones tradicionales de salud y jurídico, sistema de servicios, educación,enfermedad, formuladas desde la c u l t u r a , o r g a n i z a c i ó n s o c i a l ) y,medicina, adquieren una nueva dimensión específicamente, de la manera como estosmucho más compleja e integral, y obligan a eventos determinan la salud.la sociedad a entender y atender la saludpública no sólo como patologías, En tal sentido, las investigaciones quetraumatismos, defunciones y desgastes pretenden facilitar la comprensión eintervenibles desde los servicios médico- intervención de la salud pública no puedenasistenciales, sino como categorías más desconocer el conjunto de procesosamplias que articulan el proceso vital a ambientales y sociales que determinan lanuevas nociones como la calidad de la vida salud de las personas y los gruposy el desarrollo social, cuyos determinantes humanos.requieren acciones sociales y estatalesinspiradas desde la política, el derecho y la 1.2 Los determinantes de la saludeconomía. como objeto de estudioEn su carácter de proceso social de interés Si los investigadores quieren hacer ungeneral, la salud pública se expresa en el aporte a la salud pública no puedenconjunto de potencialidades y carencias desconocer el conjunto de procesosrelacionadas con la salud que caracterizan ambientales y sociales que determinan lael desarrollo social de una población y en el salud de las personas y los grupossistema de condiciones de vida que humanos. La Comisión de Determinantesdeterminan la dinámica de estas Sociales de la Salud –CDSS-, creada por lanecesidades. Dichos procesos configuran OMS en 2004, ha llamado la atención de laun ámbito de investigación donde los necesidad de actuar sobre la dimensiónestudios pueden estar dirigidos a describir, social de la salud con la finalidad decomprender y explicar la estructura, origen mejorar la situación global y combatir lay dinámica, tanto de las necesidades que inequidad. En tal sentido ha invitado a los 6
  25. 25. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludgobiernos del mundo a realizar d e t e r m i n a c i ó n n o e s u n a n u e vainvestigaciones que faciliten la denominación de la causalidad mecánica,comprensión de la salud desde sus sino un reconocimiento de ladeterminantes.(15) interdependencia que existe entre los procesos sociales y modos de organizaciónLa CDSS propone que existen dos tipos de social, cuya naturaleza y comportamientodeterminantes sociales que actúan sobre la varían de un momento a otro y de unasalud. En primer lugar están los sociedad a otra, y cuyos cambios se“determinantes estructurales”, que imponen a las manifestaciones de losincluyen: a) el contexto socioeconómico y demás procesos sociales, incluyendo elpolítico (gobernanza, políticas proceso salud enfermedad. En tal sentido,macroeconómicas, posición social, el proceso salud enfermedad se revelapolíticas públicas, cultura y valores como un fenómeno complejo ysociales) y b) la posición socioeconómica multidimensional que cada sociedad vadel sujeto en la estructura social. En construyendo e interpretando a lo largo desegundo lugar están los “determinantes su desarrollo histórico, y cuya comprensiónintermediarios” que vinculan los implica contextualizar las exposiciones ydeterminantes estructurales con los los daños dentro de modos de vidaresultados en salud, y que están particulares, dando cuenta de la dialécticaconstituidos por circunstancias materiales entre lo individual y lo colectivo.(17, 18)(como condiciones de vida y trabajo),elementos conductuales y biológicos, 1.2.1 Macrotendencias y saludfactores psicosociales y el sistema desalud.(16) Las grandes macro tendencias que operanEn salud pública, el enfoque de los desde el entorno actúan comodeterminantes constituye un cambio de determinantes de la salud y constituyenparadigma que toca la esencia de los nuevos retos para la investigación, no sólomodelos tradicionales. En tal sentido, referidas a problemas del proceso salud-puede comprenderse por qué ha sido enfermedad, sino a la organización de losobjeto de amplios debates que van en servicios de salud, y a las estrategias paradirecciones opuestas. acercar estos servicios a la población que los necesita.De un lado está la perspectiva neo-causalista, predominante en los países Entre las macro tendencias que mejoranglosajones, la cual incorpora la pueden contribuir a la comprensión deldeterminación como una forma particular proceso salud-enfermedad y que deben serde la causalidad epidemiológica tradicional, objeto prioritario de investigación en saludy considera los determinantes como pública, figuran los procesos sociales defactores de riesgo, con conexiones producción y reproducción. En especial: losexternas entre si (factores de riesgo procesos de trabajo, los procesosexpuestos a altas externalidades); según económicos de distribución y redistribuciónesta perspectiva la salud puede mejorarse de la riqueza, los procesos de apropiaciónactuando sobre los diferentes de los recursos de interés colectivo, eldeterminantes de la misma manera como acceso equitativo a las oportunidades dese actúa sobre los factores de riesgo, sin desarrollo personal y social, los conflictosnecesidad de modificar el orden social. (17) por el control de los recursos y por la detección del poder, y el acceso y uso delVarias corrientes latinoamericanas, entre conocimiento, entre otros. En laellas la epidemiología crítica, la medicina actualidad, estos cambios se reflejan a susocial y la salud colectiva, consideran que la vez en procesos específicos cuya 7
  26. 26. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludnaturaleza puede contribuir a la de la Contraloría, de 66.2% según estudioscomprensión de la determinación: de la Universidad Nacional y de 66.1% según el Departamento Administrativo- Los cambios demográficos en la Nacional de Estadística –DANE-.(19) Sin esperanza de vida, la natalidad y la embargo, hay desconocimiento de las mortalidad. En Latinoamérica, se dimensiones de la pobreza y del observa un envejecimiento de la subdesarrollo y su relación con los población y la disminución de la problemas de salud. Por otra parte, la población infantil que a corto y mediano violencia pasó a ser la primera causa de plazo dará lugar a cambios en el perfil mortalidad a partir de los años 80; en el de la enfermedad y en la demanda de 2001 la tasa de homicidios fue de 64 por los servicios de salud. cada 100.000 habitantes, casi tres veces- Los cambios epidemiológicos que por encima del promedio mundial; y como reflejan el peso de las enfermedades resultado de esta situación de violencia, se infecciosas en algunos grupos y los configura el desplazamiento forzado que traumas y las enfermedades crónicas genera múltiples problemáticas dentro de en otros, diferencias que en lugar de las cuales lo relacionado con la salud constituir “transiciones epidemio- desempeña un papel importante. El l ó g i c a s ” p u d i e ra n e x p r e s a r l a desempleo disminuyó pero a costa del coexistencia de patrones diferentes de subempleo. determinación caracterizados por procesos de exclusión. La estructura de la mortalidad muestra que- Los cambios tecnológicos en las las enfermedades crónicas no ciencias de la salud que generan nuevos transmisibles representan el 59% de las servicios y nuevas necesidades de muertes, son producidas en su mayoría por investigación. enfermedades cardiovasculares, seguidas- La globalización de las economías y las de las producidas por tumores y las culturas que desplaza las condiciones enfermedades infecciosas transmisibles. particulares de los grupos humanos e impone en el mundo modelos únicos y La salud de los niños menores de cinco pensamientos uniformes, algunos de años se ha afectado, lo cual se refleja en el los cuales, especialmente los estado nutricional y las tasas de relacionados con procesos productivos vacunación: 6.7% con desnutrición global, y patrones de consumo, constituyen el 13.5% con desnutrición crónica y el riesgos para la salud. 0.8% con desnutrición aguda. La IRA y la- Los cambios en el medio ambiente, la EDA siguen siendo las primeras causas de contaminación, la deforestación, la morbilidad en este grupo de edad. desertización y la sobre explotación de los recursos son causas de nuevas La salud de los adolescentes se deteriora demandas y problemas que requieren cada día más por problemas que no han respuestas de los sistemas de salud. sido lo suficientemente intervenidos con el concurso de diferentes sectores y la falta de un trabajo interdisciplinario. A manera1.2.2 Cambios económicos y sociales de ejemplo, el 69% de las muertes de los jóvenes hombres entre 15 y 19 años seLas cifras entregadas en recientes informes deben a la violencia; el alcohol y lasobre la pobreza y desarrollo humano en marihuana siguen siendo las drogas másColombia son indicativas del deterioro de la consumidas, el 15% de los consumidorescalidad de vida, por lo tanto, de la salud. de alcohol y el 6.8% de consumidores de cigarrillos son menores de 18 años; laEn el 2003 la población por debajo de la incidencia de infecciones de transmisiónlínea de pobreza fue de 64.2% según datos 8
  27. 27. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludsexual y VIH/ SIDA se incrementa; el deterioro de las relaciones familiares.(23)embarazo en las adolescentes pasó del Dado que la violencia intrafamiliar origina13% en 1990 al 17% en 1995 y 19% en suicidios y homicidios, la nueva categoría2000 y el 25% de los abortos que se analítica denominada feminicidio permitepractica en Colombia corresponden a este resaltar los casos en que los homicidios degrupo poblacional (con el incremento de mujeres y niñas son perpetrados poreste problema, se mantiene o empeora la razones de género.(24)mortalidad materna, perinatal y neonatal).Otros problemas sociales como la violencia La salud de los trabajadores se afectaintrafamiliar sexual y de género, el maltrato permanentemente por la exposición ainfantil, el uso de sustancias psicoactivas, riesgos y la falta de condiciones laboralesla prostitución infantil, la prostitución de la adecuadas. El subregistro, la falta demadre adolescente, están relacionados con programas, la superposición dela salud sexual y reproductiva de la gente competencias, la ausencia de recursojoven.(20) humano capacitado, dificultan el logro de un mayor nivel de salud ocupacional.En la población de 20 a 59 años, seaumentó la carga de la enfermedad, Los procesos de reforma del sector de laespecialmente en hombres, lo que se salud, Ley 10 de 1990, Ley 60 de 1993, Leyatribuye al incremento de homicidios y del 100 de 1993, Ley 715 de 2001 y Ley 789 deSIDA. Los principales problemas del adulto 2002, se han centrado en los cambiosmayor de 60 años, para ambos sexos, se estructurales, financieros, organización decentran en las cardiopatías isquémicas, la los sistemas de salud y ajuste a laenfermedad pulmonar obstructiva crónica, prestación de los servicios de salud. Ella diabetes mellitus y las neoplasias. propósito de estas reformas era reducir las desigualdades en las condiciones sanitariasUno de los problemas que más afecta la y en el acceso a los servicios, mejorar lasalud familiar es la violencia al interior del protección social, el aumento en lahogar. En el 2007 en Colombia, según las eficiencia y la calidad de las intervenciones.cifras del Instituto Nacional de Medicina Sin embargo, hoy alrededor de 14 millonesLegal, se presentaron en total 77.745 casos de colombianos carecen dede violencia intrafamiliar, con una tasa de aseguramiento; persisten dos planes177 por 100.000 habitantes. 46.315 obligatorios de salud cuando la meta era(59,6%) de los casos correspondieron a unificarlos gradualmente; la baja calidadviolencia en las relaciones de pareja, de los servicios es innegable; el gasto de17.510 (22,5%) a violencia entre otros dinero de bolsillo de los colombianos parafamiliares y 13.920 (17,9%) a maltrato a acceder a los servicios de salud aumentamenores. Los costos anuales de la violencia día a día a pesar de que nunca antes habíaintrafamiliar en Colombia fueron estimados crecido tanto el gasto total en salud. Ésteen 8.764 billones de pesos de 2003, lo cual en términos reales creció el 39% entreequivale a 3,93% del PIB de ese año.(22) 1994 y 2000;(25) se originó la crisis de la red hospitalaria que atiendeLa violencia intrafamiliar influye de forma aproximadamente el 50% de la población,negativa en el bienestar y el desarrollo las aseguradoras, EPS y ARS sehumano tanto en el nivel individual como beneficiaron a extensas de las condicionesen el colectivo. Esta violencia ocasiona laborales de los trabajadores y de latrastornos en la salud física y mental, como reducción de servicios a los usuarios; lalesiones físicas, depresión, sufrimiento, salud pública en general sufrió un gravedolor, miedo intenso, disminución de la retroceso.participación social de las víctimas,trastornos del desarrollo infantil y el 9
  28. 28. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud1.2.3 Pobreza y salud industrializados, a pesar de que hoy existen los conocimientos y los medios como paraLa Comisión sobre Macroeconomía y Salud revertirla o, por lo menos, para evitar susde la OMS(26) reconoce la necesidad de efectos más devastadores. La pobreza seactuar sobre la pobreza para mejorar la ha estudiado desde dos dimensiones: lasalud pública: insuficiencia de ingresos y la insatisfacción“Son muchas las razones del aumento de la de necesidades básicas en que aquellacarga de morbilidad entre los pobres. En redunda. Algunos agregan una terceraprimer lugar, este segmento de la dimensión: la marginalidad o exclusiónpoblación es mucho más vulnerable a la social de los individuos o familias pobres.enfermedad, debido a la falta de acceso aagua salubre, al saneamiento, viviendas Los problemas vinculados a la pobreza sonseguras, a la atención médica, a la muy variados, y su estudio demandainformación sobre conductas preventivas y enfoques multidisciplinarios, que incluyana una alimentación suficiente. En segundo el aporte de ciencias sociales comolugar, es mucho menos probable que los economía, antropología, sociología,pobres soliciten atención médica, incluso epidemiología, psicología y cienciascuando la necesitan con urgencia, porque políticas. La investigación requieresuelen encontrase más alejados de los profundizar en el conocimiento de laservicios de salud, carecen del efectivo estructura y dinámica de la pobreza,necesario para cubrir los gastos de salud y superando los enfoques tradicionales quedesconocen la mejor manera de reaccionar consideran a “los pobres” como unaante un episodio de enfermedad. En tercer categoría homogénea y como el productolugar, los gastos en efectivo ocasionados de condiciones naturales, sin importar lapor las enfermedades graves pueden sociedad a la que pertenezcan ni las causascondenarlos a una trampa de pobreza de la que generaron esta condición.que no se recuperan, porque los obliga aendeudarse, o bien a vender o hipotecar La representación política de lassus bienes productivos (la tierra). Una poblaciones pobres y de su capacidad paraenfermedad grave puede sumir a una incidir en la voluntad de los tenedores de lafamilia en un empobrecimiento prolongado propiedad privada y de los tomadores deque se extienda incluso hasta la generación decisiones son asuntos cruciales en saludsiguiente, ya que los niños se ven obligados pública, pero especialmente contro-a abandonar la escuela e incorporarse a la versiales porque ocurren en ambientesfuerza de trabajo”. ideológicos donde predominan los intereses de quienes detentan la propiedadSin embargo, también se reconoce que los de los recursos.adelantos en salud impulsan el nivel deingresos del individuo, aumentan su 1.2.4 Patrones de comportamiento ycapacidad de estudiar y las posibilidades de saludproducción de la familia, y mejoranconsiderablemente el bienestar en En la literatura médico epidemiológicatérminos psicológicos tanto del individuo, regional y mundial se observa uncomo de la familia. Las estimaciones incremento de los trabajos que buscanindican que las inversiones en la salud cuantificar y cualificar la relación individualrinden a menudo las mayores tasas de y colectiva, entre los patrones derentabilidad frente a otras inversiones comportamiento y la ocurrencia depúblicas. enfermedades. Esta relación ha se ha ganado el respaldo de la comunidadLa pobreza es un problema en aumento en científica y ha sensibilizado a diferentesel mundo, especialmente en los países no grupos y actores sociales cuyo interés se 10
  29. 29. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludvuelca al establecimiento de hábitos y El panorama anterior estimula la necesidadconductas saludables en busca de mejores de mantener una línea activa deniveles de calidad de vida. Los paradigmas investigación que estudie los patrones dey enfoques que dan cuenta del comportamiento y sus manifestaciones, ycomportamiento son muy variados y en de cuenta de sus determinantesocasiones divergentes. En un extremo del individuales y sociales.espectro se encuentran posicionesdeterminísticas escépticas, que dudan de 1.2.5 Medio ambiente y saludla capacidad de los sujetos. En el otroextremo está el paradigma del consumidor Pocas personas discuten hoy que elracional informado que concibe el desarrollo social debe estar basado en uncomportamiento como el resultado de la ambiente protegido. Este principio selibre iniciativa de consumidores, bien expresa en el concepto de equidadinformados sobre las consecuencias de sus ambiental que significa, para todos y segúnactos y motivados por su beneficio sus necesidades: agua biológica ypersonal. Ambos esquemas suelen basarse químicamente limpia, aire no contaminado,en estereotipos conceptuales más que en suelo con nutrientes y libre de metalesevidencias y podrían conducir la salud pesados y pesticidas, lugares de trabajo sinpública a callejones sin salida. contaminación acústica, biológica ni química y libres de estrés, y unEl comportamiento de los sujetos no macroambiente que permita el normaldepende de un sólo factor, por el contrario, desarrollo de las especies y de la cultura.está determinado por la confluencia de laestructura biológica, la historia personal y En el caso de América Latina, se destacanla acción del entorno ambiental y social, en los siguientes problemas:especial de los procesos económicos deproducción, consumo y reproducción 1. La urbanización: potencialmentesocial. Los comportamientos asumidos por beneficiosa para facilitar el acceso de lalos sujetos son, al mismo tiempo, atributos población a variados recursos yde las personas y efecto de la dinámica de servicios, pero las características conconstrucción colectiva. Aquí se encuentran que se ha producido en el continente lafactores tales como migración, educación, convierten en fuente de contaminación,nutrición, trabajo y empleo, vivienda, y su marginalidad, violencia y enferme-componente más evidente: la pobreza. dades infecto-contagiosas.Todos ellos significan un desafío para la 2. La contaminación del agua: La falta deinvestigación en la medida que exigen un potabilidad del agua es la mayorabordaje interdisciplinario y un complejo amenaza de la salud en el continente.esfuerzo metodológico. 3. La contaminación atmosférica, la contaminación del suelo, el usoAdicionalmente, la literatura viene dando irracional de pesticidas, fungicidas ycuenta de los cambios que a corto y herbicidas, el calentamiento delmediano plazo ocurren en la salud planeta, los riesgos del ambienteasociados con el proceso de laboral y la contaminaciónmodernización, como la polución intradomiciliaria.ambiental, el consumo de drogas ilícitas yla violencia urbana. Los estudios sobre el 1.3 Falta mucho por conocer... Perocomportamiento y la salud llaman también hay suficiente evidencia para actuarla atención sobre la necesidad de investigarlos mecanismos que forman opinión y que La importancia de investigar losimponen modelos de comportamiento, determinantes del proceso saludcomo la televisión y el Internet. enfermedad ha crecido en los últimos años, 11
  30. 30. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludapoyada en el supuesto de que la libres para elegir su comportamiento ycomprensión de las condiciones que que sus opciones no dependen sólo deafectan la salud mejora también el la información disponible ni de laconocimiento sobre las políticas y los voluntad personal de cambio.servicios. La ciencia acumula cada vez más 4. Un interés consciente y progresivo porevidencia que demuestra como la salud de relacionar el curso de la vida y lasla gente está influenciada tanto por las perspectivas vigentes acerca delcondiciones materiales en que se desarrolla desarrollo que brinde especialla vida como por el comportamiento que atención a la caracterización y soluciónasumen las personas y los grupos en cada de exclusiones, e inequidades quemomento histórico; hay suficiente afectan el disfrute de la salud.evidencia acumulada en este campo como 5. La identificación y el estudio de lapara afirmar que no es posible propender interacción entre los mecanismospor una buena salud pública si no se actúa biológicos que causan enfermedad yde forma decidida sobre la pobreza, la deterioro y las estructurasinequidad y la ignorancia. macrosociales.Un análisis de seis reportes de Las nuevas evidencias sobre determinantesrenombrados institutos de investigación en sociales de la salud resaltan algunosel ámbito mundial permite identificar cinco aspectos especialmente importantes, losaspectos comunes y articulados entre si cuales deben ser atendidos a través deque, en virtud de la información disponible, políticas públicas para mejorar lasdeben ser asumidos por la ciencia y los condiciones de salud de la gente. Estosinvestigadores al dar cuenta de la salud y incluyen :(28)sus determinantes. 1. Extender la esperanza de vida de laEstos requisitos son :(27) niñez temprana disminuyendo los niveles de pobreza y exclusión social1. Una perspectiva poblacional de los 2. Disminuir las circunstancias sociales y riesgos, que supere los enfoques sicológicas que generan altos y individuales y los enfoques sostenidos niveles de estrés preventivistas centrados en las 3. Proporcionar soporte y protección acciones aisladas realizadas sobre las para el desarrollo y la educación de las personas. madres y de los niños en etapa2. Un esfuerzo por comprender la temprana de su vida compleja interacción entre múltiples 4. Disminuir la exclusión social evitando condiciones que generan y mantienen la discriminación, la estigmatización y condiciones incompatibles con una el desempleo para aliviar los niveles de buena salud, como las características pobreza del ecosistema, las relaciones 5. Disminuir el estrés en el lugar de sociales, las condiciones trabajo socioeconómicas y, en general, los 6. Prevenir el desempleo y la inseguridad procesos de producción y laboral reproducción social. 7. Promover y fortalecer las redes de3. Un reconocimiento del contexto social soporte social donde se vive, se trabaja, se aprende 8. Disminuir y controlar el consumo de y se consume, como determinante de alcohol, drogas y tabaco afectando las los comportamientos individuales y causas estructurales sociales e colectivos que afectan la salud. Este individuales del consumo principio implica reconocer que los 9. Facilitar el acceso y promover el individuos no son completamente consumo de alimentos saludables 12
  31. 31. Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud10. Desarrollar y promocionar medios de Pese a los avances conceptuales en salud transporte más saludables pública, y a la evidencia empírica de que los11. Garantizar mediante mecanismos mercados de salud presentan lo que los jurídicos efectivos el derecho de la economistas denominan múltiples población a acceder a los recursos imperfecciones, las reformas sectoriales naturales indispensables para la vida impulsadas desde fines de los años 80, como el agua, el aire y los nutrientes, especialmente en los países de América sin restricciones ligadas a su Latina, han impuesto sistemas de capacidad de pago, su procedencia aseguramiento y prestación de servicios de étnica u otras diferencias de tipos salud orientados por mecanismos de social y cultural. competencia regulada. Los resultados de12. Garantizar mediante mecanismos estos modelos en materia de crecimiento y jurídicos efectivos el acceso de la generación de empleo, acceso a los población a un ambiente sano servicios y situación de salud de la población son objeto de debate. ElEstos argumentos refuerzan el papel que desempleo, la pobreza y las desigualdadeslas autoridades territoriales, la comunidad se mantienen en un ritmo creciente, locientífica y la sociedad civil, en sus distintos propio habría que decir de los niveles deniveles y de acuerdo con sus competencias, mortalidad infantil y la re-emergencia dedeberían desempeñar para construir y enfermedades propias de la pobreza y laliderar referentes sólidos de trabajo sobre marginalidad. A estas condiciones selos aspectos identificados como causas suman los altos índices de corrupción, laestructurales de la situación y condición de insuficiencia en el gasto público social, lasalud de la población. dotación precaria de servicios públicos, la explotación de los recursos naturales y la hipertrofia del sector terciario (financiero).1.3.1 La salud y el desarrollo social:una interacción compleja que merece El proceso de industrialización ha sidoinvestigarse permitido política, económica e ideológicamente bajo la concepción de quePocas argumentaciones desconocen hoy la los recursos naturales existen paraimportancia de la salud para reducir la beneficio del hombre. Sin embargo, lapobreza, así como tampoco la función clave utilización indiscriminada de recursosde los gobiernos en el logro de objetivos de naturales ha producido efectos dañinos nosalubridad y bienestar de la población. Los sólo al equilibrio y al funcionamiento delcambios de las dos últimas décadas, sin ecosistema, sino también sobre la salud deembargo, muestran una tendencia de signo los individuos. Los defensores del ambientecontrario. Las acciones en materia de documentado los efectos adversos de lapolítica sanitaria están actualmente reducción de la capa de ozono, la muerte deorientadas por una profunda racionalidad miles de especies como consecuencia deeconómica, que supone una inexcusable las lluvias ácidas, el azote a grandes gruposvirtud de los mecanismos del mercado y la poblacionales por enfermedadesreducción de los ámbitos de intervención endémicas como la malaria, lasestatal. En efecto, al amparo de las consecuencias de la migración rural porpolíticas impulsadas por el Consenso de efectos de la violencia a las grandes urbes yWashington, las reformas sanitarias a nivel la urbanización espontánea, rápida ymundial, particularmente en los países del caótica sin planificación.tercer mundo, se articulan con las grandesreformas estructurales en materia Los proyectos de desarrollo económicoeconómica que han forzado intensos sostenible, implantados por países yprocesos de privatización y la marginalidad organismos financieros internacionales ende las políticas sociales. 13

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