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  1. 1. LAS EPILEPSIAS PROGRAMA PRIORITARIO DE EPILEPSIA SECRETARIA DE SALUD MEXICO Dr. Juan Carlos Pérez Garcia Dr. Guillermo Enriquez C
  2. 2. LAS EPILEPSIAS PROGRAMA PRIORITARIO DE EPILEPSIA SECRETARIA DE SALUD MEXICO
  3. 3. LA TRANSFIGURACION RAFAEL SANZIO DE URBINO (1483-1520) ESTILO RENACENTISTA MUSEO DEL VATICANO
  4. 4. LA EPILEPSIA <ul><li>MAL SAGRADO </li></ul><ul><li>MALDICION </li></ul><ul><li>CASTIGO A CULPABLES o </li></ul><ul><li>DESCENDIENTES </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD MENTAL </li></ul><ul><li>PELIGROSA </li></ul><ul><li>HEREDITARIA </li></ul><ul><li>HORROR, TEMOR, DISGUSTO </li></ul><ul><li>SOCIAL, CULTURAL Y MEDICO </li></ul>“ RECHAZO AL EPILEPTICO ”
  5. 5. EPILEPSIA DEFINICION. ENFERMEDAD CRONICA DE ETIOLOGIA DIVERSA CARACTERIZADA POR CRISIS RECURRENTES DEBIDAS A DESCARGAS EXCESIVAS DE LAS NEURONAS CEREBRALES ASOCIADAS A DIFERENTES MANIFESTACIONES CLINICAS. SECRETARIA DE SALUD MEXICO 1998
  6. 6. CRISIS EPILEPTICA DEFINICION. ALTERACION SUBITA, INVOLUNTARIA, LIMITADA EN TIEMPO QUE SE MANIFIESTA CON CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD MOTORA, AUTONOMICA SENSITIVA Y/O DE CONCIENCIA, CON CARÁCTER REPETITIVO Y UN PATRON ESTEREOTIPADO QUE SE ACOMPAÑA DE UNA DESCARGA ELECTRICA CEREBRAL ANORMAL.
  7. 7. TIPOS DE EPILEPSIA EPILEPSIA SINTOMATICA (Secundaria) Se evidencia una anormalidad cerebral: Cisticercosis, malformación arteriovenosa, tumor, etc. EPILEPSIA IDIOPATICA Individuos con desarrollo e inteligencia normal en quienes no se encuentra una lesión estructural que explique las crisis, tiene una causa no identificada. EPILEPSIA CRIPTOGENICA Pacientes con retraso en el desarrollo psicomotor, tienen un problema estructural cuya etiología no es identificada
  8. 8. EPILEPSIA INCIDENCIA 28.9 A 53.1 POR 100,000 PERSONAS POR AÑO PREVALENCIA 2.7 A 41.3 POR 1,000 PERSONAS HAUSER Y KURLAND, 1975
  9. 9. RUBIO DONNADIEU et al. 1991 <ul><li>EN MEXICO </li></ul><ul><li>De 21,264 escolares de 3o. a 6o. Grado de </li></ul><ul><li>educación primaria. </li></ul><ul><li>4,000 con sospecha de crisis </li></ul><ul><li>Prevalencia de 11.4/1,000 </li></ul>EPILEPSIA
  10. 10. MORTALIDAD EN EPILEPSIA <ul><li>1.2 por año </li></ul><ul><li>CAUSAS DE MUERTE: </li></ul><ul><ul><ul><li>Igual que la población general en > 40 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La enfermedad responsable de las crisis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Idea suicida 1 de cada 3 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efectos secundario del medicamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Una crisis como causa de muerte (0.8 a 21 %) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Estado epiléptico </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Accidente </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Asfixia mecánica </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  11. 12. CLASIFICACION DE LAS CRISIS EPILEPTICAS Gastaut 1969 Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE). Epilepsia 1989, 30:389-99.
  12. 13. Clasificacion de de las crisis EPILEPTICAS <ul><li>CRISIS PARCIALES </li></ul><ul><li>CRISIS GENERALIZADAS </li></ul><ul><li>CRISIS NO CLASIFICABLES </li></ul>
  13. 14. Crisis parciales <ul><li>Crisis parciales simples </li></ul><ul><li>Crisis parciales complejas </li></ul><ul><li>Crisis parciales secundariamente generalizadas </li></ul>
  14. 15. Crisis parciales simples <ul><li>Parciales motoras </li></ul><ul><li>Parciales sensitivas </li></ul><ul><li>Parciales autonomicas </li></ul><ul><li>Parciales psiquicas </li></ul>
  15. 16. Crisis parciales motoras <ul><li>Parciales motoras sin marcha </li></ul><ul><li>Parciales motoras con marcha o Jacksonianas </li></ul><ul><li>Crisis versivas </li></ul><ul><li>Crisis posturales </li></ul><ul><li>Crisis fonatorias </li></ul>
  16. 17. Crisis sensoriales <ul><li>Crisis sensoriales corporales </li></ul><ul><li>Crisis visuales </li></ul><ul><li>Crisis auditivas </li></ul><ul><li>Crisis gustatorias </li></ul><ul><li>Crisis uncinadas u olfatorias </li></ul><ul><li>Crisis con vertigo </li></ul>
  17. 18. Crisis autonomicas <ul><li>Rubor </li></ul><ul><li>Escalofrio </li></ul><ul><li>Palidez </li></ul><ul><li>Nauseas o vomito </li></ul>
  18. 19. Crisis psiquicas <ul><li>Afasicas </li></ul><ul><li>Dismnesicas </li></ul><ul><li>Afectivas </li></ul><ul><li>Iluciones </li></ul><ul><li>Alucinaciones </li></ul><ul><li>Cognitivas </li></ul>
  19. 20. CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILEPTICAS I.CRISIS PARCIALES A. CRISIS PARCIALES SIMPLES 3. Con síntomas o signos autonómicos a) Palidez b) Sudoración c) Rubor d) Piloerección e) Dilatación pupilar f) Sensaciones epigastricas 4. Con síntomas psíquicos (que implican trastorno de las funciones cerebrales superiores, por lo que generalmente se asocian a crisis parciales complejas). a) Disfásicas b) Dismnésicas c) Cognoscitivas d) Afectivas e) Ilusiones f) Alucinaciones
  20. 21. Crisis generalizadas <ul><li>Ausencias </li></ul><ul><li>Tonicas </li></ul><ul><li>Clonicas </li></ul><ul><li>Tonico clonicas </li></ul><ul><li>Mioclonicas </li></ul><ul><li>Atonicas </li></ul>
  21. 22. CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILEPTICAS I.CRISIS PARCIALES B. CRISIS PARCIALES COMPLEJAS 1. De inicio parcial simple seguida por deterioro de la conciencia. a) Con manifestaciones de crisis parciales simples b) Con automatismos 2. Con deterioro inicial de la conciencia. a) Con deterioro de la conciencia exclusivamente b) Con deterioro de la conciencia y automatismos C. CRISIS PARCIALES SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS 1. Crisis parciales simples (A) que evolucionan a convulsiones generalizadas. 2. Crisis parciales complejas (B) que evolucionan a convulsiones generalizadas. 3. Crisis parciales (A) que evolucionan a crisis parciales complejas (B) subsecuentemente a convulsiones generalizadas.
  22. 23. CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILEPTICAS II. CRISIS GENERALIZADAS A. AUSENCIAS 1. Ausencias típicas. a) Simples b) Con componente clónico c) Con componente atónico d) Con componente tónico e) Con componente automático f) Con componente vegetativo 2. Ausencias atípicas. B. CRISIS TONICO-CLONICAS C. CRISIS MIOCLONICAS D. CRISIS CLONICAS E. CRISIS TONICOS F. CRISIS ATONICOS
  23. 24. CRISIS PARCIAL SIMPLE
  24. 25. CRISIS PARCIAL SIMPLE
  25. 26. CRISIS PARCIALES COMPLEJAS
  26. 27. CRISIS PARCIALES COMPLEJAS
  27. 28. M A C R O P S I A S C R I S I S P A R C I A L E S C O M P L E J A S
  28. 29. M I C R O P S I A S C R I S I S P A R C I A L E S C O M P L E J A S
  29. 30. CRISIS GENERALIZADAS AUSENCIAS
  30. 31. CRISIS GENERALIZADAS AUSENCIAS
  31. 32. CRISIS GENERALIZADAS TONICO-CLONICAS
  32. 33. CRISIS PARCIAL SIMPLE SECUNDARIAMENTE GENERALIZADA
  33. 34. FACTORES DESENCADENANTES DE CRISIS 1. Disminución de niveles sanguíneos de medicamento 2. Alteraciones metabólicas: Ayuno prolongado (hipoglicemia) Deshidratación DHE 3. Cambios emocionales (estrés) 4. Falta de sueño 5. Estímulos externos Auditivos Visuales 6. Hipertermia (procesos infecciosos) 7. “ Dolor ”
  34. 35. EPILEPSIA <ul><li>DIAGNOSTICO: </li></ul><ul><ul><ul><li>Historia clínica completa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exploración general </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exploración neurológica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>E.E.G. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>T.C. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>I.R.M. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Punción lumbar </li></ul></ul></ul>
  35. 36. EPILEPSIAS DE INICIO TEMPRANO (NIÑOS) <ul><li>SUFRIMIENTO PERINATAL : </li></ul><ul><li>IDIOPATICA </li></ul><ul><li>TRABAJO PROLONGADO DE PARTO. </li></ul><ul><li>RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS </li></ul><ul><li>DOBLE CIRCULAR DE CORDON </li></ul><ul><li>HIPOXIA PERINATAL </li></ul><ul><li>UTILIZACION DE FORCEPS </li></ul><ul><li>PREMATUREZ </li></ul><ul><li>DESNUTRICION MATERNA </li></ul><ul><li>PESO Y TALLA AL NACER </li></ul><ul><li>OTROS SINDROMES </li></ul>
  36. 37. EPILEPSIAS EN ADULTOS (TARDIAS) <ul><li>VASCULAR </li></ul><ul><li>ALCOHOLICA </li></ul><ul><li>TUMORAL </li></ul><ul><li>POSTRAUMATICA </li></ul><ul><li>PARASITARIA </li></ul>
  37. 38. EPILEPSIAS VASCULARES <ul><li>E.V.C. Del 8 al 13 % </li></ul><ul><li>Malformaciones Arteriovenosas </li></ul><ul><li>Arterítis cerebrales </li></ul><ul><li>Insuficiencia Circulatoria </li></ul><ul><li>Pueden preceder al ictus. </li></ul><ul><li>En EVC isquémico 10% </li></ul>
  38. 39. EPILEPSIAS VASCULARES <ul><li>En la fase aguda del EVC </li></ul><ul><li>Crisis parciales simples </li></ul><ul><li>Focales y secundariamente </li></ul><ul><li>generalizadas </li></ul><ul><li>Pueden evolucionar a </li></ul><ul><li>Estado Epiléptico </li></ul>
  39. 40. EPILEPSIAS VASCULARES <ul><li>M.A.V. o Aneurismas (30 a 41%) </li></ul><ul><li>Tamaño y localización </li></ul><ul><ul><li>Efecto de Masa </li></ul></ul><ul><ul><li>Secuestro Sanguíneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritación Neuronal </li></ul></ul><ul><ul><li>Gliosis secundaria </li></ul></ul>
  40. 41. EPILEPSIAS VASCULARES MALFORMACION ARTERIO - VENOSA
  41. 42. EPILEPSIA ALCOHOLICA <ul><li>Ingesta excesiva </li></ul><ul><li>Alcohol como desencadenante </li></ul><ul><li>en epilépticos </li></ul><ul><li>En intoxicación y Abstinencia </li></ul><ul><li>Generalmente son CCTCG </li></ul><ul><li>En alcohólicos crónicos 5% </li></ul><ul><li>Edad 36 y 38 años </li></ul><ul><li>Mujeres 12 % </li></ul>
  42. 43. EPILEPSIA ALCOHOLICA <ul><li>Crisis de Privación </li></ul><ul><li>18 a 75 % </li></ul><ul><ul><li>Absoluta </li></ul></ul><ul><ul><li>Relativa </li></ul></ul><ul><li>Hillbom M.E. </li></ul><ul><li>Epilepsia 1980 </li></ul><ul><li>Delirium Tremens </li></ul><ul><li>35% Inician con crisis </li></ul>
  43. 44. EPILEPSIA TUMORAL Tumores en Epilépticos = 5 a 13% Tumores Benignos más epileptogénicos Frecuencia: Gliomas benignos 70 % Oligodendroglioma 90% Gliomas malignos 45 % Metástasis 35 % Meningioma 50 %
  44. 45. EPILEPSIA TUMORAL <ul><li>Epilepsia por tumor (5 al 15 %) </li></ul><ul><li>Son epileptogénicos del 40 al 50 % </li></ul><ul><li>Todos tipos de crisis </li></ul><ul><li>Inicio focal sec. Generalizadas </li></ul><ul><li>Cualquier edad, ( > 25 años ) </li></ul><ul><li>Frecuencia: </li></ul><ul><ul><ul><li>Adolescencia 1% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incremento paulatino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mayor frecuencia 30 y 45 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Después de los 65 años ( 2 a 8 %) </li></ul></ul></ul>
  45. 46. EPILEPSIA TUMORAL Localización: Fronto-temporal 80 % Fronto-parietal 71 % Infratentoriales 2.5 % Cuadro clínico asociado Cefalea Vómito Papiledema Tomografía computarizada Resonancia Magnética
  46. 47. C E F A L E A VOMITO P A P I L E D E M A
  47. 48. 7% 93% < 20 AÑOS > 20 AÑOS EPILEPSIAS TUMORALES INICIO 10 Años 8 Años 2 Años DIAGNOSTICO EPILEP. ANTIGUA NO DESCARTA TUMOR OLIGODENDROG. MENINGIOMAS ASTROCITOMAS
  48. 49. EPILEPSIA TUMORAL INCIDENCIA 70% CORTICALES 30% SUBCORTICALES PROFUNDIDAD
  49. 50. EEG NORMAL 10% ANORMAL 90% EEG ANORMAL DIFUSO 23% FOCAL 77%
  50. 51. EPILEPSIA POST-TRAUMATICA <ul><li>TCE variable </li></ul><ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Después de 8 días </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Crisis post-traumática </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Epilepsia post-traumática </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Frecuencia 85% masculino </li></ul><ul><li>En mayores de 20 años </li></ul><ul><li>40% de epilepsia en adultos </li></ul>
  51. 52. EPILEPSIA POST-TRAUMATICA Aparición de crisis en los primeros 2 años A mayor tiempo menor riesgo Adultos 5 años Post-trauma Niños 10 años Post-trauma Intensidad: TCE simple 9% TCE complicado 30% TCE abierto 30% “ Lesión encefálica”
  52. 53. EPILEPSIA POST-TRAUMATICA HEMATOMA EPIDURAL
  53. 54. EPILEPSIA POST-TRAUMATICA <ul><li>Fractura hundimiento 30 % </li></ul><ul><li>Mayor frecuencia </li></ul><ul><ul><li>Alteración del alerta </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado de Coma prolongado </li></ul></ul><ul><ul><li>Amnesia post-traumática </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit neurológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesión cortical </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoma </li></ul></ul><ul><li>Parenquimatoso </li></ul><ul><li>Subdural </li></ul>
  54. 55. EPILEPSIA POST-TRAUMATICA Diagnóstico TCE Crisis Tratamiento A) Preventivo - Factores de riesgo - Intensidad - Cuadro clínico B) Curativo. Crisis TCE
  55. 56. EPILEPSIA Y CISTICERCOSIS 203 Pacientes 128 masculino 75 femenino 20 a 85 años 40 años promedio Tipo de crisis: 60% CCTCG 38% CPS 2% CPC
  56. 57. EPILEPSIA Y CISTICERCOSIS Examen Neurológico: Normal 80 % Anormal 20 % 16 % daño focal 4 % papiledema Manifestaciones: Crisis + síntomas
  57. 58. EPILEPSIA Y CISTICERCOSIS <ul><li>Cuadro clínico asociado: </li></ul><ul><ul><li>Cefalea 32% </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómito </li></ul></ul><ul><ul><li>Diplopia </li></ul></ul><ul><ul><li>Alt. Motoras </li></ul></ul><ul><ul><li>Alt. Sensitivas </li></ul></ul>
  58. 59. EPILEPSIA Y CISTICERCOSIS <ul><li>Inactiva 53 pacientes </li></ul><ul><li>Activa 150 pacientes </li></ul><ul><li>80 lesiones múltiples </li></ul><ul><li>70 lesión única </li></ul><ul><li>Patología </li></ul><ul><ul><li>Parequimatosos </li></ul></ul><ul><ul><li>Gliosis variable </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta inmunologica </li></ul></ul>
  59. 60. EPILEPSIA Y CISTICERCOSIS
  60. 61. EPILEPSIA Y CISTICERCOSIS
  61. 62. EPILEPSIA Y CISTICERCOSIS CONCLUSIONES: NCC. Parasitosis más frecuente SNC Cuadro clínico variable: EPILEPSIA (50 A 80%) Inicial - Unica - Principal Cisticercosis: Causa más común de EPILEPSIA en países en desarrollo
  62. 63. Generalidades en el Tratamiento Médico de la Epilepsia
  63. 64. TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA 1. CUIDADOS GENERALES 2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 3. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
  64. 65. CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO 1 LOS MEDICAMENTOS NO SON INOCUOS. 2. SOLO TRATAR A LOS “EPILEPTICOS” 3. NO EXISTE EPILEPSIA SIN CRISIS CLINICA 4. EXPLICACION ADECUADA DE LA RECETA 5. OBJETIVOS E INCONVENIENTES 6. DURACION DE LA TERAPEUTICA 7. POSIBLES EFECTOS SECUDARIOS Relación Médico-Paciente
  65. 66. CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO 1 EFECTO TERAPEUTICO. 2. CONCENTRACION SANGUINEA 3. TOXICIDAD Y EFECTOS INDESEABLES 4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 5. MONOTERAPIA 6. ELECCION DEL MEDICAMENTO Y DOSIS
  66. 67. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1 ESTABILIZACION DE LA MEMBRANA NEURONAL.. 2. DISMINUIR LA PRODUCCION DE DESCARGAS REPETITIVAS 3. REDUCIR LA PROPAGACION DE LA DESCARGA SOBRE-EXCITACIÓN NEURONAL.
  67. 68. CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO Con todos estos argumentos se entiende que, en los últimosaños, se hayan multiplicado los estudios experimentales y clínicos para intentar concretar los mecanismos de acción de todos los fármacos antiepilépticos, estudios con los que se han podido identificar hasta ahora cinco mecanismos distintos: 1 Inhibición del canal de Na + dependiente de voltaje , en el que están implicados todos los antiepilépticos excepto la etosuximida (ESM), la tiagabina (TGB) y el levetiracetam (LEV). 2 Potenciación gabérgica , identificada en el fenobarbital (PB),el valproato (VPA), la vigabatrina (VGB), la gabapentina (GBP), el topiramato (TPM) y la TGB. 3 Inhibición de los canales de Ca + dependiente de voltaje, los del tipo T por la ESM y el VPA, y los del tipo L por el PB, la fenitoína (PHT) con dosis altas, la lamotrigina (LTG), la GBP y el LEV. 4 Antagonismo glutamatérgico , objetivado con la LTG, la GBP, el TPM y el PB 5 Inhibición del canal de K + dependiente de voltaje , mecanismo que se ha podido demostrar con el LEV y con la oxcarbacepina (OXC).
  68. 69. CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO TRATAMIENTO INEFICAZ. 1.INCUMPLIMIENTO DE PRESCRIPCIONES Descuido Oposición familiar efectos indeseables 2.NIVEL SANGUINEO INSUFICIENTE Mala prescripción Biotransformación rápida Nivel terapéutico superior
  69. 70. TRATAMIENTO SEGÚN EL TIPO DE CRISIS GENERALIZADAS PARCIALES Ausencias Mioclónicas Espasmo Infantil Atónicas Tónicas Tónico Clónicas Simples Complejas Etosuccimida ACTH, Esteroides Vigabatrin Benzodiazepinas Secundariamente Generalizadas Carbamazepina Oxcarbazepina Fenitoina Vigabatrina Fenobarbital Primidona Gabapentina Valproato Felbamato Topiramato Lamotrigina Tiagabina Levetiracetam
  70. 71. TRATAMIENTO SEGÚN EL TIPO DE CRISIS GENERALIZADAS PARCIALES Ausencias Mioclónicas Espasmo Infantil Atónicas Tónicas Tónico Clónicas Simples Complejas Etosuccimida ACTH, Esteroides Vigabatrin Benzodiazepinas Secundariamente Generalizadas Carbamazepina Oxcarbazepina Fenitoina Vigabatrina Fenobarbital Primidona Gabapentina Valproato Felbamato Topiramato Lamotrigina Tiagabina Levetiracetam
  71. 72. Gracias

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