Epilepsia Mexicali[1]

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Presentacion sobre Epillepsia

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Epilepsia Mexicali[1]

  1. 2. Cirugía de Epilepsia Dr. Israel De Dios Tello Neurocirugia Centro Medico Nacional 20 de Noviembre entrenamiento en Cirugía de Epilepsia Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugia “MVS” CMIEP
  2. 3. Cirugía de Epilepsia Mientras el cerebro sea un misterio, el universo, la reflexión de la estructura del cerebro, también lo será .  Santiago Ramón y Cajal 
  3. 4. Cirugía de Epilepsia
  4. 5. Cirugía de Epilepsia <ul><li>La EPILEPSIA es definida de acuerdo a la International League Against Epilepsy (ILAE) como una afección de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes y no provocadas, debidas a descargas excesivas de las neuronas cerebrales, asociadas a manifestaciones clínicas. </li></ul>
  5. 6. Cirugía de Epilepsia <ul><li>La epilepsia de difícil control o refractaria a tratamiento farmacológico se define, como aquella que provoca imposibilidad del paciente para llevar un estilo de vida acorde a su capacidad individual por la presencia de las crisis, efectos secundarios del tratamiento y/o problemas psicosociales. </li></ul>
  6. 7. Cirugía de Epilepsia <ul><li>Fase clínica </li></ul><ul><ul><li>Epilepsia postraumática (Horsley 1886) </li></ul></ul><ul><li>Fase electrofisiológica </li></ul><ul><ul><li>Epilepsia lóbulo temporal (Penfield 1947, 1950) </li></ul></ul><ul><li>Fase tecnológica </li></ul><ul><ul><li>Monitoreo y detección automática de espigas </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnica microquirúrgica y CUSA </li></ul></ul><ul><ul><li>Imagenología y cirugía guiada por imágenes </li></ul></ul>Aspectos Históricos de la Cirugía de Epilepsia
  7. 8. Cirugía de Epilepsia Origen Temporal (80)% Uncus/hipocampo/amígdala (Medial) Neocorteza temporal (Lateral) Deja-vu Miedo Gustatorias Olfatorias Abdominales Auditivas Vertiginosas Masticatorias Automatismos Confusión Bloqueos Lagunas Origen Extra-Temporal (20)% Frontales Occipitales Somato-sensoriales Origen desconocido
  8. 9. Cirugía de Epilepsia
  9. 10. Repercusión Socioeconómica y Justificación de Abordaje Quirúrgico <ul><li>En México se estima que alrededor del 1-2% de la población sufre epilepsia, lo que equivale a 2 millones de pacientes. Considerando que 20% son epilepsias de difícil control, 200,000-400,000 pacientes son portadores de epilepsia de difícil control ( candidatos quirúrgicos ). </li></ul><ul><li>La epilepsia de difícil control es una entidad devastadora y produce un importante aislamiento social, cultural y económico. </li></ul><ul><li>De la mano del alto costo social se encuentra el alto costo económico. P.e. en EEUU el costo total directo é indirecto para todos los pacientes con ERTM fue de 9.9 billones de dólares (1995). </li></ul>
  10. 11. Cirugía de Epilepsia Justificación del Abordaje Quirúrgico Monoterapia Control Adecuado 70% Control inadecuado 30% Politerapia Control adecuado 4-8% Control inadecuado 22-26% Antiepilépticos/Otros Refractarios 2-6% Neurocirugía 22-26%
  11. 12. Cirugía en Epilepsia <ul><li>Equipo de Trabajo </li></ul><ul><li>(multidisciplinario) </li></ul><ul><li>Neurólogo epileptólogo </li></ul><ul><li>Neurofisiólogo con interés clínico </li></ul><ul><li>Neuropsicólogo </li></ul><ul><li>Neuroimagenólogo </li></ul><ul><li>Neuropsiquiatra </li></ul><ul><li>Neuropatólogo </li></ul><ul><li>Neuroanestesiólogo </li></ul><ul><li>Ingeniero biomédico </li></ul><ul><li>Técnicos en neurofisiología e imagenología </li></ul><ul><li>Personal de enfermería y trabajo social </li></ul><ul><li>Neurocirujano especializado en cirugía de epilepsia </li></ul>
  12. 13. Cirugía de Epilepsia <ul><li>Candidatos </li></ul><ul><li>Diagnóstico certero de epilepsia </li></ul><ul><li>Difícil control farmacológico, según los cánones establecidos </li></ul><ul><li>Zona bien definida de lesión </li></ul><ul><li>Zona epileptogénica en área silente funcionalmente </li></ul><ul><li>En países en vías de desarrollo, consideraciones económicas </li></ul><ul><li>Exclusión de otras patologías sistémicas o degenerativas que contraindiquen la cirugía. </li></ul><ul><li>Disposición del paciente y/o familiar para continuar con el proceso de evaluación. </li></ul>
  13. 14. Cirugía de Epilepsia
  14. 15. Cirugía de Epilepsia <ul><ul><li>Historia clínica completa (semiología completa de las crisis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Revisión estratégica de estudios previos </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudio neuropsicológico y neuropsiquiátrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios de electroencefalografía mínimos </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Electroencefalografía de superficie </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Video-electroencefalografía (Video-EEG) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Polisomnografía </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  15. 16. Cirugía de Epilepsia <ul><ul><ul><li>Estudios de imagenología mínimos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Resonancia magnética </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tomografía computada </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estudios de imagenología complementarios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Espectroscopia por resonancia magnética </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Resonancia magnética funcional </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>SPECT ictal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PET </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prueba de amital sódico intracarotídeo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Registros invasivos </li></ul></ul></ul>
  16. 17. Cirugía de Epilepsia <ul><li>OBJETIVOS </li></ul><ul><li>Eliminar la zona epileptogénica </li></ul><ul><li>Interrumpir las vías de propagación de actividad anormal </li></ul>
  17. 18. Cirugía de Epilepsia
  18. 19. Cirugía de Epilepsia Miyamoto 2004 Abordaje Subtemporal transventricular / Transcoroideo Miyagi 2003 Amígdalo-hipocampectomía selectiva a través del Surco temporal inferior por estereotaxia Wurm 2000 Amígdalo-hipocampectomía selectiva guiada por Neuronavegación Vajkoczy 1998 Abordaje transilviano-transcisternal y Amígdalo-Hipocampectomía Park 1996 Abordaje subtemporal transparahipocampal y Amígdalo-Hipocampectomía Silbergeld 1995 Endoscopia transventricular e Hipocampectomía Awad 1991 Reoperaciones Olivier 1988 Abordaje transulcal y Amígdalo-Hipocampectomía selectiva Olivier 1983 Lobectomía subpial y Amígdalo-Hipocampectomía Yasargil 1982 Abordaje transilviano y Amígdalo-Hipocampectomía Niemeyer 1958 Abordaje transventricular y Amígdalo-Hipocampectomía Morris 1956 Lobectomía temporal y Amígdala y Uncus-Hipocampectomía Falconer 1955 Lobectomía temporal en bloque Penfield 1950, 1954 Neocorticectomía y Uncus-Hipocampectomía Penfield 1947 Neocorticectomía temporal AUTOR PROCEDIMIENTO
  19. 20. Cirugía de Epilepsia <ul><li>Consideraciones quirúrgicas </li></ul><ul><li>Resecciones quirúrgicas encaminadas a: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Epilepsia del Lóbulo Temporal Mesial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Epilepsia del Lóbulo Temporal relacionada a lesión </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Epilepsia Neocortical del Lóbulo Temporal </li></ul></ul></ul></ul>
  20. 21. Cirugía de Epilepsia
  21. 22. Cirugía de Epilepsia 63% Libre de Crisis Foldvary N, Nashold B, Mascha E, et al. Seizure outcome after temporal lobectomy for temporal lobe epilepsy: a Kaplan-Meier survival analysis. Neurology 2000; 54: 630-4. 69% Libre de Crisis Sperling Mr, O’Connor MJ, Saykin AJ, Plummer C. Temporal Lobectomy for refractory epilepsy. JAMA 1996; 276: 470-5. 67.6% Libre de Crisis Resección Temporal Medial: 54.2% Libre de Crisis Resección Temporal: Kim R, Spencer D. Epilepsy Surgery (Surgery for mesial temporal sclerosis), 2001; 72: 643-652 Hallazgo Referencia
  22. 23. Cirugía de Epilepsia Alonso-Bramasco-De Dios, INNN 2005 En 100 pacientes con seguimiento mayor de dos años, el 84% se encuentra libres de crisis, 10 % con mejoría y 6% ninguna mejoría. Sin mortalidad y la siguiente morbilidad: hemiparesia transitoria 2%, quadrantanopsia 43%, hemianopsia 1 paciente, infección menos del 1%, anomia transitoria en 4 %, anomia 1%.
  23. 24. Cirugía de Epilepsia <ul><li>Las resecciones extratemporales fueron históricamente las primeras alternativas en la cirugía de epilepsia </li></ul><ul><li>Hoy en día son una minoría en la series quirúrgicas de epilepsia </li></ul><ul><li>El resultado de la cirugía extratemporal no es tan alentador como el de la cirugía del lóbulo temporal … </li></ul>
  24. 25. <ul><li>Lobulo Frontal </li></ul><ul><li>Zonas epileptógenas que envuelvan la corteza rolandica en pacientes con función motora intacta, implican desiciones quirúrgicas muy difíciles. </li></ul><ul><li>Una opción es la resección de zonas epileptogenas aledañas. </li></ul><ul><li>Otra opción son las Transecciones Subpiales Múltiples (TMS) </li></ul>Cirugía en Epilepsia
  25. 26. Cirugía en Epilepsia
  26. 27. <ul><li>No existe un tipo de crisis caracteristica generada en el lóbulo parietal, pero los fenómenos somatosensoriales, aura o crisis son altamente sugestivos </li></ul><ul><li>Lesiones epileptogenas en el hemisferio no dominante pueden ser clínicamente silentes y manifestarse clínicamente por sus áreas adyacentes. </li></ul><ul><li>La lesionectomía más corticectomía resulta muy efectiva en el control de las crisis </li></ul><ul><li>Los resultados quirúrgicos (resecciones primarias o reoperaciones) son satisfactorios </li></ul>Cirugía en Epilepsia Lóbulo Parietal
  27. 28. <ul><li>Las crisis originadas en el lóbulo occipital son solo el 1.8 al 8% de las crisis. </li></ul><ul><li>El 95% de los pacientes tienen epilepsia refractaria a tratamiento medico por periodos prolongados (por mas de 10 años) </li></ul>Cirugía en Epilepsia Lóbulo Occipital
  28. 29. <ul><li>Efectivo para el tratamiento de los ataques atónicos “drop attacks” </li></ul><ul><li>Baja morbilidad utilizando la técnica micro quirúrgica en dos tiempos </li></ul><ul><li>Procedimiento paliativo más que curativo </li></ul><ul><li>Los pacientes con descargas lateralizadas y generalización secundaria tienen un mejor pronóstico </li></ul>Cirugía en Epilepsia Callosotomía
  29. 30. <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Hemiplejía infantil de inicio agudo </li></ul><ul><li>Síndrome de Sturge-Weber </li></ul><ul><li>Síndrome de Rasmussen, </li></ul><ul><li>Hemimegalencefalia (HME), </li></ul><ul><li>Alteraciones de la migración neuronal </li></ul><ul><li>puede extenderse a pacientes con enfermedades que ocasionan daño cortical unilateral, hemiplejía y epilepsia. </li></ul>Cirugía en Epilepsia Hemisferectomia
  30. 31. Cirugía en Epilepsia n= 20 pacientes Seguimiento mínimo de 2 años Clasificación ENGEL ORIGEN
  31. 32. Cirugía de Epilepsia Tratamiento con ECINV <ul><li>Reducción de la intensidad y/o frecuencia de las crisis </li></ul><ul><li>Mejoramiento de la calidad de vida permitiendo una mejor adaptación bio-sico-social </li></ul><ul><li>Reducción de los efectos adversos de medicamentos antiepilépticos </li></ul>Neuro-estimulador Catéter con cable bipolar Electrodos bipolares
  32. 33. Cirugía de Epilepsia Radiocirugía (RC) <ul><li>La radiocirugía con aceleradores lineales (LINAC) y Gamma Knife representa una técnica de invasión mínima. </li></ul><ul><li>Permite la aplicación de una dosis alta al blanco en una sola sesión a través de puertas de entradas múltiples. </li></ul><ul><li>Permite la radiación en forma aislada de un volumen mínimo de tejido normal en la zona de gradiente de radiación. </li></ul>
  33. 34. Planeación
  34. 35. Cirugía de Epilepsia Caso Clínico I <ul><li>Masculino de 27 años </li></ul><ul><li>Inició con diversos tipos de crisis desde la infancia: CPS, CPC, CPC con automatismos, CPC secundariamente generalizadas, Crisis versivas, Crisis posturales, CCTCG. Presentaba status epilepticus frecuentemente, gran deterioro de calidad de vida y dependencia familiar. </li></ul><ul><li>Promedio de 27 crisis/día </li></ul><ul><li>FAE: Había recibido todos los fármacos disponibles en el mercado, previo a la cirugía el manejo era con Rivotril, Keppra, Atemperator, Valium, Epamin, Fenobarbital </li></ul>
  35. 40. Cirugía de Epilepsia Caso I
  36. 41. Cirugía de Epilepsia Conclusiones <ul><li>La cirugía es el mejor tratamiento para la epilepsia refractaria del lóbulo temporal, con control total de crisis, con medicamentos superior al 58%. </li></ul><ul><li>En las epilepsias extratemporales, la epilepsias de origen lesional tienen mejor respuesta que las no lesionales. </li></ul><ul><li>La cirugía de la epilepsia es una necesidad en Latinoamérica y requiere de centros básicos y avanzados </li></ul><ul><li>Lamentablemente no es considerada por las autoridades, ni por muchos profesionales de las neurociencias. </li></ul>
  37. 42. Cirugía de Epilepsia

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