Manejo perioperatorio de medicamentos

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Manejo perioperatorio de medicamentos

  1. 1. Manejo de medicamentos en el perioperatorio JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ RESIDENTE DE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES 31 DE AGOSTO DE 2012
  2. 2. OBJETIVOS• Revisar los conceptos básicos del manejo perioperatorio de los medicamentos.• Discutir las opciones de manejo de los medicamentos más utilizados.  La evidencia puede ser conflictiva para varios medicamentos, así que las recomendaciones se basan en consensos y opiniones de expertos.
  3. 3. FISIOPATOLOGIA Y FARMACOLOGIASe debe considerar:• Farmacocinética del medicamento• Efecto en la enfermedad primaria con la suspensión del medicamento• Efecto del medicamento en el riesgo perioperatorio, incluído el potencial de interacción con los agentes anestésicos
  4. 4. Principios de manejo• Muchos medicamentos pueden ser continuados con seguridad• Ciertos medicamentos son esenciales: • Cardiaco, pulmonar, esteroides• Algunos medicamentos requieren ser suspendidos o la dosis ajustada • Hipoglicemiantes, anticoagulantes, antiplaquetarios• Otros medicamentos pueden necesitar ser iniciados profilacticamente
  5. 5. DiuréticosOpciones: 1. Suspender • Bienestar del paciente despierto • Si el paciente tiene hipotensión o hipovolemia • Si el efecto antihipertensivo persiste varios dias después de suspender el medicamento 2. Continuar en pacientes con ICC
  6. 6. IECA´s1. Suspender en cirugía ambulatoria• Más hipotensión y requerimientos de LEV o vasopresores si se administra 10 horas antes de cirugía2. Continuar• No hay evidencia de desenlace adverso• Posible beneficio para ICC y EAC• Prevención de posible hipertensión? Rosenman et al. J Hosp Med 2008 Jul;3(4):319-25
  7. 7. BetabloqueadoresRecomendaciones• Continuar si el paciente lo viene tomando (Clase I) • Isquemia de rebote e HTA• Iniciar si isquemia en prueba de estrés preop y riesgo cardiaco alto, para cirugía vascular (Clase Iia)• Otras indicaciones: evidencia poco clara • Ensayo POISE 0 Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242 Devereaux et al. Lancet 2008 May 31;371(9627):1839-47
  8. 8. EstatinasRecomendaciones• Continuar si el paciente lo viene tomando • Evidencia de beneficio potencial• El inserto del fabrincante recomienda suspender antes de cirugía a pesar de no haber evidencia de efectos adversos• Iniciar de manera profiláctica en Cx vascular y alto 0 riesgo cardiaco? Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242 Kapoor et al. BMJ 2006 Dec 2;333 (7579):1149
  9. 9. Aspirina• Depende de la indicación y tipo de cirugía• Balance entre el riesgo de suspenderlo (IAM, ACV) vs el riesgo de continuarlo (sangrado) • Indicado para IAM y ACV (más si es reciente) • Puede continuarse para cirugía vascular y catarata (oftalmólogo?)• En la ausencia de un evento coronario o stent, se puede suspender 0 • Esperar 5-7 días • Más de 2 semanas: hipercoagulabilidad de rebote
  10. 10. Antiplaquetarios y stent• DES: continúe terapia dual por 12 meses• BMS: continúe 4-6 semanas• BA: continúe 2 semanas• Guías previas • Paclitaxel: 6 meses mínimo • Sirolimus: 3 meses mínimo 0 RIESGO DE TROMBOSIS DE STENT SI LOSANTIPLAQUETARIOS SE SUSPENDEN PREMATURAMENTE Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242 Grines CL et al. J AM Coll Cardiol 2007;49:734-739
  11. 11. Antiplaquetarios y DES• Recomendaciones:• Considere el riesgo para trombosis del stent • Mayor en 3-6 meses después de PCI• Considere el riesgo de sangrado perioperatorio • Depende del procedimiento quirúrgico• Si la terapia dual no puede ser continuada, trate de continuar el ASA 0 • Puede descontinuar clopidogrel 5 días previo • Reiniciar POP (hemostasia)
  12. 12. Warfarina• Considere la necesidad de anticoagulación y el riesgo de tromboembolismo • Alto riesgo: embolismo venoso reciente, válvula mitral, TEV estado hipercoagulable, FA y embolismo previo, enf. Valvular, factores de riesgo para ECV • Riesgo moderado: válvula aórtica, FA y factores de riesgo, TEV 3-6 meses antes • 0Bajo riesgo: ant de TEV, FA con bajo puntaje CHADS• Considere riesgo de sangrado Duoketis et al, CHEST 2008;133:299s-339s
  13. 13. Medicamentos pulmonares• Continúe medicamentos pulmonares: • Optimice EPOC/ASMA para minimizar las complicaciones pulmonares POP • Continuar esteroides • 0Considerar dosis de esteroides para estres
  14. 14. Corticoesteroides• Considere dosis y duración de los esteroides y duración del estrés quirúrgico • Si >20 mg prednisona por >3 semanas: considere suplemento de esteroides • Si <5 mg prednisona o <3 semanas o terapia intermitente, no requiere esteroides • 0Si dosis 5-20 mg prednisona, considere estrés empírico o cosyntropin test
  15. 15. Corticoesteroides• Cirugía de estrés bajo • Continúe dosis usual• Cirugía de estrés moderado • Continúe dosis usual más 50 mg hidrocortisona IV Preop, 25 mg IV c 8 horas por 24-48 horas postop, luego dosis usual oral• Cirugía de estrés alto • Continúe dosis usual más 100 mg iv preop, luego 0 50 mg iv c 8 horas por 48-72 horas postop, luego dosis usual EVIDENCIA DÉBIL Coursin et al, JAMA 2002;287:236-240
  16. 16. Insulina• Acción intermedia (NPH) • 1/2-2/3 dosis usual a.m. Día de cirugía • Infusión IV insulina• Insulina basal (glargina) • Dosis usual • Disminuir dosis 0 • Cuanto? No hay estudios ni guías
  17. 17. Hipoglicemiantes orales: Metformina• Acidosis láctica • Poco probable si hay función renal normal a no ser que ocurra hipotensión perioperatoria• Opciones: • Suspender 48 horas antes de cirugía (recomendación del fabricante) • Suspender en la noche previa a la cirugía o en la mañana de la cirugía si no es cirugía mayor 0 Duncan et al, Anesth Analg 2007;105:542 Salpeter et al, Cochrane Database Syst Rev 2006
  18. 18. Hipoglicemiantes orales• Recomendaciones • En general estos medicamentos deben ser suspendidos en la mañana de la cirugía • Clorpropamida tiene la mayor vida media y debe ser suspendido 2-3 días antes de cirugía • Monitorización perioperatoria de glucemia, corrigiendo con dextrosa y dosis de insulina 0 acción corta si es necesario
  19. 19. Medicamentos herbales• Recomendaciones: • En teoría estos medicamentos deben ser suspendidos entre 1 y 2 semanas antes de cirugía por su asociación con sangrado, sedación, hipoglucemia y otros efectos adversos • En la práctica muchos pacientes llegan a cirugía tomando estos medicamentos porque el médico no obtiene una historia clínica completa preoperatoria 0 Ang-Lee et al, JAMA 2001;286:208-216
  20. 20. En resumen…• Obtener una historia clínica completa• Continuar los medicamentos cardiopulmonares• Es necesario modificar la medicación hipoglicemiante, antiplaquetaria y anticoagulante y otros que se relacionen con desenlaces adversos• Instrucciones claras y por escrito al paciente

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