Đặc điểm hình ảnh các tổn thương gan khu trú giàu  mạchPhát hiện và xác định đặc điểm các tổn thương gan thường là mộtthác...
tổn thương gan gồm thì động mạch trễ (30-35 giây) và thì tĩnhmạch cửa (70 giây). Các thì bổ sung có thể là thì động mạch s...
loạt các hồ máu và kênh mạch, các tổn thương lớn hơn tạo ra cácvùng huyết khối và xơ. Siêu âm thấy một khối tăng âm, đồng ...
Hình 1. Bệnh nhân nữ 45 t. Hemangioma ở thùy gan trái Siêu âmcắt ngang thấy khối 6cm, tăng âm không đồng nhất, giới hạn rõ...
Hình 2. Bệnh nhân nữ 42t, hemnagioma. CT không cản quang (A)thấy đốm đóng vôi (mũi tên) ở ngoại vi khối giảm đậm ộ gợi ý v...
Hình 3. Hemangioma gan kinh điển. Tổn thương (mũi tên) tăng tínhiệu trên T2W FS single-shot fast spin-echo(SSFSE) (A). Có ...
Hình 4. Hemangioma khổng lồ ở bệnh nhân nữ 42 tuổi. (A) CT thìđộng mạch thấy bắt quang dạng nốt ngoại vi (mũi tên). (B) th...
Hình 5. Hemangioma khổng lồ. Tổn thương giảm tín hiệu (mũitên) trên hình T1W 3D GRE (A) và tăng tín hiệu (mũi tên) kèmvùng...
gan và các ống mật hình thành một khối không có vỏ bao với ốngmật và mạch máu có cấu trúc bất thường.Đặc điểm đặc trưng củ...
Hình thì động mạch (B) thấy bắt quang khối với sẹo trung tâmgiảm đậm độ (mũi tên). Tổn thương trở nên đồng đậm độ với gand...
và T2W. Đỉnh bắt thuốc Gd ở thì ộng mạch và thải thuốc ở thì tĩnhmạch cửa và thì muộn. Viền bắt thuốc tồn tại lâu do giả b...
Hình 9. Nữ 33 tuổi adenoma thùy gan phải. Hình T1W 2D GREtrước tiêm thuốc thấy khối lớn thùy gan phải phía sau (đầu mũitên...
với gan. HCC bắt quang thì động mạch và trở nên giảm đậm độ ởthì tĩnh mạch cửa (hình 10). Viền bắt quang mỏng có thế có ở ...
Hình 10. Bệnh nhân nam 62 tuổi xơ gan và carcinoma tế bào ganthâm nhiễm lan tỏa. CT không cản quang (A) thấy bờ ngoài gand...
treo tràng trên (mũi tên ở D). U đồng đậm độ (mũi tên) với gan dothải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa (E).Hình 11. Bệnh nhân nam...
FLC khác với các dạng HCC khác. Nói chung, FLC là một khốigan đơn độc, không có vỏ bao kèm sẹo xơ trung tâm ở gan bìnhthườ...
Hình 13. Bệnh nhân nam 22 tuổi carcinoma tế bào sợi lá. CT thìtĩnh mạch cửa thấy khối đồng đậm độ kèm sẹo trung tâm giảmđậ...
Hình 15. Nam 62 tuổi, carcinoma tế bào thận di căn. Thì độngmạch CT (A) thấy khối gan bắt quang mạnh (mũi tên). Khối lớnbắ...
Hình 17. U tế bào tiểu đảo di căn gan. Nhiều ổ di căn ấyở gan làcác ổ giảm tín hiệu trên T1W (A) và tăng tín hiệu trên T2W...
Hình 18. Carcinoma vú di căn gan giàu mạch máu. Tổn thươngtăng tín hiệu trên T2W SSFSE (A, mũi tên), bắt thuốc mạnh ở thìđ...
với thải thuốc ít (mũi tên) ở thì tĩnh mạch cửa (D) và thì muộn (E).Vùng trung tâm của di căn không bắt thuốc do hoại tử (...
(Hemangioendothelioma) trẻ em gặp ở trẻ nhỏ (1-6 tháng). U máutrẻ nhỏ là một khối lớn có các vùng hoại tử, đóng vôi và xuấ...
Dẫn lưu tĩnh mạch vị phải lạc chỗ xảy ra dọc theo bờ sau hạ phânthùy IV của gan gặp ở 6-14% bệnh nhân. Ở các bệnh nhân này...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

đặC điểm hình ảnh các tổn thương gan khu trú giàu mạch

925 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
925
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
18
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

đặC điểm hình ảnh các tổn thương gan khu trú giàu mạch

  1. 1. Đặc điểm hình ảnh các tổn thương gan khu trú giàu mạchPhát hiện và xác định đặc điểm các tổn thương gan thường là mộtthách thức chẩn đoán cho các bác sĩ X quang. Các tổn thương ganđược phân loại thành giàu mạch máu và nghèo mạch máu dựa vàomức độ cấp máu của động mạch gan. Các tổn thương giàu mạchmáu thường gặp gồm hemangioma, tăng sản nốt khu trú, adenomatế bào gan, carcinoma tế bào gan, carcinoma tế bào sợi lá và di căntừ các u nguyên phát như u tế bào tiểu đảo tụy, carcinoid,carcinoma tế bào thận, melanoma và carcinoma tuyến giáp.Trong bài này, chúng tôi bàn luận nhóm các đặc điểm hình ảnh củacác tổn thương gan giàu mạch máu.Xác định đặc điểm các tổn thương gan bằng hình ảnh có thể là mộtthách thức chẩn đoán đối với các bác sĩ X quang. Gan nhận máu từhai nguồn. Tĩnh mạch cửa đóng góp từ 75 đến 80% dòng máu ganvà động mạch gan chiếm phần còn lại từ 20 đến 25%. Sự cấp máukép khác biệt này của gan cho phép tạo ảnh gan ở hai thì tách biệt,đó là thì động mạch gan và thì tĩnh mạch cửa để phát hiện và xácđịnh đặc điểm của tổn thương gan. Các tổn thương gan được phânloại thành giàu mạch máu và nghèo mạch máu dựa vào mức độ cấpmáu của động mạch gan. Hầu hết các tổn thuơng gan là nghèomạch máu. Tổn thương gan giàu mạch máu ít gặp hơn và chúng cócác đặc điểm đáng chú ý. Trong bài này, chúng tôi điểm lại nhómcác đặc điểm hình ảnh của các tổn thương gan giàu mạch máuthường gặp và ít gặp.Các phương thức tạo ảnhSiêu âm là phương tiện hình ảnh rẽ tiền và dễ có sẵn để đánh giácác tổn thương gan. Nó có độ nhạy cao để phân biệt tổn thươnggan dạng đặc và nang. Tuy nhiên, siêu âm bụng thường quy khôngnhạy như CT hoặc cộng hưởng từ để phát hiện và xác định đặcđiểm tổn thương gan. Ngược lại, siêu âm trong phẫu thuật và quasoi ổ bụng có ộ nhạy cao để phát hiện các tổn thương gan màkhông nhìn thấy trên hình ảnh cắt ngang tờng quy. Các tiến bộ mớiđây trong công nghệ CT đa dãy đầu dò (MDCT) đã cải thiện việcchụp CT về tốc độ, độ phân giải và khả năng tạo ảnh chính xáctrong các thì khác nhau. Các thì khác nhau có thể dùng để đánh giá
  2. 2. tổn thương gan gồm thì động mạch trễ (30-35 giây) và thì tĩnhmạch cửa (70 giây). Các thì bổ sung có thể là thì động mạch sớm(20 giây) và thì muộn (180 giây). Tuy nhiên, CT có một vai trò hạnchế trong việc xác định ặc điểm tổn thương nhỏ hơn 1cm và cónguy cơ phơi nhiễm tia xạ.MRI là một phương thức tạo ảnh chọn lựa để phát hiện và xácđịnhđặc điểm của tổn thương gan. MRI có tương phản tổn thương vớigan cao và không có nguy cơ phơi nhiễm tia xạ. Các tiến bộ mớiđây về MRI như hình ảnh 3D nín thở và kỹ thuật thu thập half-Fourier làm cho việc tạo ảnh gan chỉ trong một lần nín thở với độphân giải không gian cao. Gadolinium diethylene triaminepentaacetic acid (DTPA) là thuốc tương phản thườngđược dùngnhiều nhất. Gadolinuum là một thuốc tương phản ngoại bào tươngtự như thuốc cản quang iode trên CT. Thì động mạch và tĩnh mạchđiển hình là 20 và 70 giây. Để tránh cạm bẫy hình ảnh, chủ yếu làthực hiện MR đúng thì động mạch. Các thuốc tương phản chuyênbiệt cho gan như mangafodipir trisodium (ngấm vào tế bào gan) vàferumoxide (ngấm vào tế bào Kupffer) có khả năng xác định đặcđiểm tổn tương gan dựa vào thành phần tế bào chủ yếu của chúng.Các tổn thương giàu mạch máuCác tổn thương gan giàu mạch máu thường gặp gồm hemangioma,tăng sản nốt khu trú (FNH), adenoma tế bào gan (HCA),carcinoma tế bào gan (HCC), carcinoma tế bào sợi lá (FLC) và dicăn từ các u nguyên phát như u tế bào tiểu đảo tụy, carcinoid,carcinoma tế bào thận, melanoma và carcinoma tuyến giáp. Cáctổn thương hiếm có biểu hiện tổn thương gan giàu mạch máu gồmangiosarcoma, hemangioendothelioma trẻ nhủ nhi, bệnh lý ứ máugan (peliosis hepatis) và mảnh lách di trú trong gan (intrahepaticsplenosis). Các bệnh lý khác có thể giống tổn thương gan giàumạch máu gồm dẫn lưu tĩnh mạch dạ dày lạc chỗ, giả phình độngmạch gan, rối loạn tăng tín hiệu thoáng qua và xung huyết gan thụđộng.Các đặc điểm hình ảnhHemangiomaHemangioma là u gan lành tính thường gặp nhất. Hemangiomathường gặp ở phụ nữ trẻ và 15-20% nhiều ổ. Mô học cho thấy một
  3. 3. loạt các hồ máu và kênh mạch, các tổn thương lớn hơn tạo ra cácvùng huyết khối và xơ. Siêu âm thấy một khối tăng âm, đồng nhất,giới hạn rõ, tăng âm phía sau yếu (hình 1). Các tổn thương lớn hơn(>6cm) có thể không đồng nhất và giảm âm do huyết khối, hoại tửvà thoái hóa nang. Các dấu hiệu CT cản quang gồm tăng quangdạng nốt ngoại vi ở thì động mạch với lấp đầy hướng tâm dầntrong tổn thương ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn (hình 2). Vôi tĩnhmạch (phlebolith) có thể thấy trong tổn thương ở 15-20% trườnghợp (hình 2). MRI cho thấy tăng tín hiệu trung bình trên T2W,thường ít hơn so với nang đơn thuần, tín hiệu thấp trên T1W. MRIsau tiêm thuốc cho thấy bắt thuốc dạng nốt gián đoạn phía ngoại viở thì động mạch, đó là đặc điểm điển hình của hemangioma (hình3).MRI thì tĩnh mạch và thì muộn có thể thấy các nốt bắt thuốc lớndần và hợp lưu với lấp dầy trung tâm ở các mức độ khác nhautương tự như CT. Nói chung các tổn thương nhỏ hơn lấp đầy thuốcnhanh hơn các tổn thương lớn. Các hemangioma khổng lồ, thườnglớn hơn 5-10cm, có thể không lấp đầy hoàn toàn thuốc tương phản(hình 4 và 5), và có thể tạo ra các vùng nang giới hạn rõ ở trungtâm như dịch đơn thuần. Các tổn thương nhỏ, <1cm, có thể lấp đầynhanh và có thể không phân biệt được với HCC hoặc di căn giàumạch máu. Tuy nhiên, u giàu mạch máu thải thuốc nhanh, trongkhi hemangioma tăng quang dai dẳng do thải thuốc chậm. Ngoài rahemangioma còn có tín hiệu cao trên T2W với thời gian echo lớnhơn 112ms, trong khi các u ác tính không thấy tín hiệu cao. Hìnhảnh thì động mạch với thời gian tối ưu cung cấp thông tin chNnđoán quan trọng nhất để xác định đặc điểm hemangioma.
  4. 4. Hình 1. Bệnh nhân nữ 45 t. Hemangioma ở thùy gan trái Siêu âmcắt ngang thấy khối 6cm, tăng âm không đồng nhất, giới hạn rõ(mũi tên).
  5. 5. Hình 2. Bệnh nhân nữ 42t, hemnagioma. CT không cản quang (A)thấy đốm đóng vôi (mũi tên) ở ngoại vi khối giảm đậm ộ gợi ý vôitĩnh mạch. Có tăng quang dạng nốt ngoại vi (mũi tên ) ở thì độngmạch (B), lấp vào trung tâm (mũi tên) ở thì tĩnh mạch cửa (C). Thìmuộn (D) thấy lấp vào một phần tổn thương (mũi tên) do huyếtkhối.
  6. 6. Hình 3. Hemangioma gan kinh điển. Tổn thương (mũi tên) tăng tínhiệu trên T2W FS single-shot fast spin-echo(SSFSE) (A). Có bắtthuốc dạng nốt ngoại vi (mũi tên) ở thì động mạch (B) và lấp dầnvào trung tâm (mũi tên) ở thì tĩnh mạch cửa (C) và thì muộn (D)trên hình T1W 3D GRE.
  7. 7. Hình 4. Hemangioma khổng lồ ở bệnh nhân nữ 42 tuổi. (A) CT thìđộng mạch thấy bắt quang dạng nốt ngoại vi (mũi tên). (B) thì tĩnhmạch ửa thấy nốt bắt quang tăng lên (mũi tên). (C). Bắt quang vẫngiữ nguyên như vậy ở thì muộn (mũi tên) với không lấp đầy thuốcdo huyết khối và hoại tử mạnh.
  8. 8. Hình 5. Hemangioma khổng lồ. Tổn thương giảm tín hiệu (mũitên) trên hình T1W 3D GRE (A) và tăng tín hiệu (mũi tên) kèmvùng nang ở trung tâm (đầu mũi tên) trên hình T2W SSFSE (B).Có bắt quang dạng nốt ngoại vi không kề nhau (mũi tên) ở thì ộngmạch (C), sau đó khuynh hướng lấp vào trung tâm hợp lưu (mũitên) ở thì tĩnh mạch cửa (D). Tuy nhiên, không lấp đầy thuốctương phản hoàn toàn (mũi tên ) ở thì muộn hình axial (E) vàcoronal (F).Tăng sản nốt khu trú (FNH)FNH thường gặp nhất ở phụ nữ trẻ. Người ta nghĩ rằng FNH là tổnthương hamartoma do dạng phát triển mất tổ chức hóa của tế bào
  9. 9. gan và các ống mật hình thành một khối không có vỏ bao với ốngmật và mạch máu có cấu trúc bất thường.Đặc điểm đặc trưng của FNH là hình thành sẹo xơ-mạch ở trungtâm. FNH thường nằm gân bề ặt gan. FNH có echo kém trên siêuâm. CT cản quang thấy bắt quang mạnh thì động mạch và tổnthương trở nên đồng đậm độ với nhu mô gan và khó phát hiện ở thìtĩnh mạch cửa. Sẹo trung tâm thường ít bắt quang ở thì động mạchsau đó bắt quang dần ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn (hình 6).FNH có thể đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu trên T2W và đồng hoặcgiảm nhẹ tín hiệu trên T1W. Sẹo xơ mạch tạo ra tín hiệu cao trênT2W, đây là đặc điểm duy nhất của FNH. Trêm MRI có tiêm thuốctương phản, tương tự như CT, sẹo xơ-mạch có thể bắt thuốc khôngrõ ở thì động mạch với bắt thuốc chậm dần về sau, thấy rõ nhất ởthì muộn (hình 7). Tuy nhiên, khối bao quanh sẹo xơ -mạch thờngbắt quang đồng nhất và mạnh ở thì động mạch, đồng hoặc tăng nhẹtín hiệu so với gan xung quanh ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.Các tổn thuơng nhỏ, <1-2cm, có thể bắt quang đồng nhất hơn vàsẹo - xơ mạch không nhìn thấy được. Gd-ethoxybenzyl- DPTA(Gd-EOB-DPTA), một loại thuốc tương phản MRI hướng đến tếbào gan, có thể cho thấy bắt thuốc u ở thì ộng mạch sớm và ngấmthuốc vào tế bào gan tễ do ngấm thuốc bởi tế bào gan trong khối vàbài tiết vào các ống mật dị hình dẫn lưu kém. Các thuốc dựa vàoManganese (mới có ở Mỹ) ngấm vào tế bào gan hoặc oxide sắtsiêu thuận từ (SPIO) ngấm vào đại thực bào, trong FNH và làmxám tổn thương tương tự gan bình thường xung quanh. FNH có thểtăng ngấm sulfur colloid trong chụp nhấp nháy phụ thuộc vào tỉ lệphần trăm tế bào Kupffer trong u.Hình 6. Nữ 44 tuổi FNH thùy gan trái. CT không cản quang (A)thấy khối giảm đậm độ giới hạn kém rõ (mũi tên) ở thùy gan trái.
  10. 10. Hình thì động mạch (B) thấy bắt quang khối với sẹo trung tâmgiảm đậm độ (mũi tên). Tổn thương trở nên đồng đậm độ với gando thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa (C). Bắt quang sẹo trung tâm(mũi tên) ở thì cửa.Hình 7. Tăng sản nốt khu trú. Tổn thương bắt thuốc ở thì độngmạch trên hình T1W 3D GRE (A) và và sẹo trung tâm còn lạikhông bắt thuốc (mũi tên). Ở thì tĩnh mạch cửa (B) và thì muộn (C)có lấp dần thuốc tương phản ở sẹo trung tâm (mũi tên).Adenoma tế bào gan (HCA)HCA là u lành tính có nguồn gốc biểu mô, gặp ưu thế ở phụ nữ trẻliên quan với uống thuốc ngừa thai. Các liên quan hiếm đã đượcgợi ý là steroid đồng hóa ngoại sinh, tăng galactose máu và bệnh lýứ đọng glycogen type Ia. Các khối lớn hơn, thườn gđường kính >4-5cm, có thể có đau bụng do xuất huyết tự phát. Adenoma gangồm các lá tế bào gan và hình thành giả bao do ép nhu mô gan kếcận; tuy nhiên, ngược với FNH, chúng không hình thành ống mật.HCA là khối giàu echo, giới hạn rõ trên siêu âm. Tăng echo là dohoặc mỡ bên trong tổn thương hoặc xuất huyết. Các xuất huyết cũdẫn đến hình ảnh giảm echo hoặc nang, echo trống. Hình CTkhông cản quang có thể thấy khối giảm đậ độ do sự hiện diện củamỡ hoặc hoại tử. Các vùng tăng đậm độ có thể thấy trong khối doxuất huyết. CT cản quang có thể thấy bắt quang mạnh thoáng quatrong các phần sống của u ở thì động mạch, sau đó thải thuốcnhanh ở thì tĩnh mạch cửa (hình 8).Hình MRI T2W thấy từ đồng đến tăng nhẹ tín hiệu và trên T1Wthấy giảm nhẹ đến tăng nhẹ tín hiệu. Hình T1W GRE pha ngượcthấy giảm tín hiệu do mỡ trong HCA. Các sản phNm của máu cóthể dẫn đến cácổ hỗn hợp tín hiệu cao hoặc thấp trên T1W (hình 9)
  11. 11. và T2W. Đỉnh bắt thuốc Gd ở thì ộng mạch và thải thuốc ở thì tĩnhmạch cửa và thì muộn. Viền bắt thuốc tồn tại lâu do giả bao. Đặcđiểm hình ảnh của HCA có thể giống HCC.Tuy nhiên, HCC thường có bằng chứng xơ gan. Tổn thương tĩnhmạch cửa hỗ trợ chẩn đoán HCC. Khi có adenoma nhiều ổ, mộtnhóm bệnh hiếm được gọi là adenomatosis, có nguy cơ chuyểndạng ác tính cao.Hình 8. Nữ 38 tuổi có sử dụng thuốc ngừa thai đường uống, vớiadenoma gan vỡ và máu tụ dưới bao. CT không cản quang (A)thấy xuất huyết nội (mũi tên đen) bên trong adenoma và máu tụdưới bao (mũi tên trắng). Thìđộng mạch (B) thấy bắt quang (mũitên) phần đặc, thải thuốc và trở nên đồng đậm độ với gan ở thìtĩnh mạch cửa (C). Có vỡ u (mũi tên) ở phía ngoại vi với máu tụdưới bao.
  12. 12. Hình 9. Nữ 33 tuổi adenoma thùy gan phải. Hình T1W 2D GREtrước tiêm thuốc thấy khối lớn thùy gan phải phía sau (đầu mũitên) và lan đến bao gan (mũi tên trắng). Ổ trung tâm tín hiệu thấphơn tín hiệu cao ở ngoại vi (mũi tên đen) phù hợp với xuất huyếtbên trong trước đó. Tín hiệu cao ngoại vi có thể liên quan đến cácsản phẩm máu giàu protein, trong khi tín hiệu thấp hơn ở trungtâm có thể liên quan với thành phần dịch đơn thuần hơn.Carcinoma tế bào ganHCC là u ác tính nguyên phát thường gặp nhất và thường xảy ratrong bệnh cảnh xơ gan. Người ta nghĩ HCC là do phát sinh từ nốtloạn sản tiền ác tính, biệt hóa ngược dần từ độ ác thấp đến độ áccao trên mô học. HCC đơn ổ ở 50%, đa ổ 40% và lan tỏa 10%.Alpha-fetoprotein cao trong 50-70% bệnh nhân. Có ba dạng pháttriển của HCC gồm khối đơnđộc (50- 60%), đa ổ và thâm nhiễmlan tỏa. Xâm lấn tĩnh mạch cửa gặp ở 1/3 số bệnh nhân, và thườnggặp nhiều hơn ở dạng thâm nhiễm lan tỏa. Các tế bào ác tính trongHCC giống như tế bào gan về hình thái và dạng cấu trúc (bè, giảhạt hoặc tiểu thùy, đặc, xơ ). Trên siêu âm, các tổn thương nhỏ cóxu hướng echo kém, trong khi các tổn thương lớn echo không đồngnhất. Dòng máu trong u có tín hiệu tốc độ cao trên siêu âmDoppler. Trên CT không cản quang, HCC thường giảm đậm độ so
  13. 13. với gan. HCC bắt quang thì động mạch và trở nên giảm đậm độ ởthì tĩnh mạch cửa (hình 10). Viền bắt quang mỏng có thế có ở thìtĩnh mạch và thì muộn do giả bao. Thực hiện thì động mạch trễ (34giây) đã được báo cáo cho thấy các nốt HCC hơn thì động mạchsớm (20 giây). Các hình thì động mạch sớm có khả năng chụpmạch CT 3D chất lượng tốt hơn để lập bản đồ mạch máu trướcphẫu thuật. Thêm hình ảnh CT thì muộn (180 giây) đã được báocáo để cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện HCC sovới CT hai pha.Nói chung, HCC tăng tín hiệu trên T2W và giảm tín hiệu trênT1W. Hình MRI sau tiêm thuốc thấy bắt thuốc thì động mạch rõrệt, không đều, thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch và thì muộn (hình11). Phát sinh bắt thuốc viền ngoại vi do giả bao. Nốt loạn sản độcao có thể bắt thuốc. Tuy nhiên, nốt loạn sản không có bao giả.HCC lan tỏa có tín hiệu không đồng nhất trên T1W và T2w, vớibắt quang không đều, có các vùng thải thuốc và các vùng khác cóthể còn đọng thuốc. Huyết khối do u ở tĩnh mạch cửa cho thấy bắtquang ở thì động mạch điển hình (hình 10 và 11). Dấu hiệu nàygiúp phân biệt huyết khối do u với huyết khối lành tính, không bắtquang ở thì động mạch. Bao u có thể thường gặp ở người châu Á,là các viền echo trống trên siêu âm và bắt thuốc viền ngoại vi ở thìtrễ trên CT và MRI.
  14. 14. Hình 10. Bệnh nhân nam 62 tuổi xơ gan và carcinoma tế bào ganthâm nhiễm lan tỏa. CT không cản quang (A) thấy bờ ngoài gandạng nốt kèm khối giảm đậm độ (mũi tên) ở thùy gan phải. CT thìđộng mạch (B) thấy khối bắt quang không đồng nhất (mũi tên).Huyết khối do u bắt quang không đồng nhất (mũi tên ở C) làmphình lớn tĩnh mạch cửa và lan đến chỗ hợp lưu tĩnh mạch mạc
  15. 15. treo tràng trên (mũi tên ở D). U đồng đậm độ (mũi tên) với gan dothải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa (E).Hình 11. Bệnh nhân nam 62 tuổi xơ gan và carcinoma tế bào ganthâm nhiễm lan tỏa (cùng bệnh nhân ở hình 10). Khối giảm tínhiệu (mũi tên) trên hình T1W 3D GRE (A) và tăng tín hiệu (mũitên) trên hình T2W SSFSE (B). Khối bắt thuốc không đồng nhất(mũi tên) ở thì động mạch với bờ lan tỏa (C). Huyết khối do u bắtthuốc không đồng nhất (D, mũi tên) phình lớn tĩnh mạch cửa vàlan vào hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên (E, mũi tên). Thìmuộn (F) thấy u thải thuốc kèm bắt thuốc vách bên trong (mũi tên)và giả bao.Carcinoma tế bào sợi lá (FLC)
  16. 16. FLC khác với các dạng HCC khác. Nói chung, FLC là một khốigan đơn độc, không có vỏ bao kèm sẹo xơ trung tâm ở gan bìnhthường của người trẻ (hình 12). Không giống như FNH, sẹo trungtâm của FLC có đóng vôi từ 35 đến 50% trường hợp (hình 13).Siêu âm là một khối lớn, giàu echo, đồng nhất. CT và MRI tiêmthuốc cho thấy bắt thuốc thì động mạch với thải thuốc ở thì tĩnhmạch. Sẹo trung tâm thường giảm tín hiệu trên T2W do mô xơ vớinghèo mạch máu và bắt thuốc ở thì muộn. Điều này giúp phân biệtFLC với FNH. Sẹo trung tâm của FNH tăng tín hiệu trên T2W. Sựhiện diện của đóng vôi và hình ảnh giảm tín hiệu của sẹo trung tâmgiúp phân biệt FLC với FNH.Hình 12. Bệnh nhân nam 38 tuổi carcinoma tế bào sợi lá. CT thìđộng mạch (A) thấy bắt quang u với sẹo trung tâm (mũi tên). Uđồng tín hiệu với gan kèm sẹo giảm đậm độ (mũi tên) ở thì tĩnhcửa (B).
  17. 17. Hình 13. Bệnh nhân nam 22 tuổi carcinoma tế bào sợi lá. CT thìtĩnh mạch cửa thấy khối đồng đậm độ kèm sẹo trung tâm giảmđậm độ chứa đốm đóng vôi (mũi tên).Di căn giàu mạch máuDi căn đến gan từ các u nguyên phát như u tế bào tiểu đảo/thầnkinh nội tiết, carcinoid, carcinoma tế bào thận, melanoma vàcarcinoma tuyến giáp thuộc về nhóm di căn gan giàu mạch máu.Trên siêu âm di căn là các tổn thương giảm âm. Vùng trung tâmhoại tử có thể giảm âm hoặc echo trống. Hầu hết di căn giảm đậmđộ trên CT không cản quang. Di căn của u thần kinh-nội tiết có thểtăng đậm độ trên CT không cản quang. Hầu hết các di căn giàumạch máu bắt quang sớm mô u sống ở thì động mạch và giảm đậmđộ với nhu mô gan ở thì tĩnh mạch cửa (hình 14-18). T2W có tínhiệu thay đổi, thường tăng tín hiệu trung bình và giảm tín hiệu trênT1W, Melanoma là một ngoại lệ, ở đó tích tụ melanin, có tính chấtrút ngắn thời gian T1, có thể dẫn đến tín hiệu cao trên T1W (hình19). Bắt Gd đặc trưng cho thấy tổn thương rõ rệt nhất ở thì độngmạch với viền bắt thuốc ngoại vi điển hình (hình 20C)Hình 14. Nam 48 tuổi carcinoid di căn ở gan. Hình T1W GRE thìđộng mạch (A) thấy khối bắt thuốc mạnh (mũi tên), đồng tín hiệu ởthì tĩnh mạch cửa (B) và tạo ra viền ắt thuốc mỏng ở ngoại vi (B,mũi tên).
  18. 18. Hình 15. Nam 62 tuổi, carcinoma tế bào thận di căn. Thì độngmạch CT (A) thấy khối gan bắt quang mạnh (mũi tên). Khối lớnbắt thuốc không đồng nhất ở cực trên thận trái (mũi tên ở B).Hình 16. Nam 44 tuổi u tế bào tiểu đảo di căn gan đa ổ. CT thìđộng mạch (A) thấy các ổ di căn bắt quang không đồng nhất (mũitên). U tế bào tiểu đảo (mũi tên ở B) ở đầu tụy bắt quang mạnh ởthì động mạch. Thì tĩnh mạch cửa (C) các tổn thương di căn thảithuốc (mũi tên). U tế bào tiểu đảo còn tăng đậm độ (mũi tên ở D)trong thì tĩnh mạch cửa.
  19. 19. Hình 17. U tế bào tiểu đảo di căn gan. Nhiều ổ di căn ấyở gan làcác ổ giảm tín hiệu trên T1W (A) và tăng tín hiệu trên T2W (B).Ghi nhận khối lớn nhất cấp máu quá mức và gây hoại tử trung tâmcó tín hiệu thấp trên T1W (A, mũi tên) và tín hiệu cao trên T2W (B,mũi tên). Tất cả các tổn thương bắt thuốc viền ngoại vi mạnh ở thìđộng mạch (C, tổn thương lớn nhất được đánh mũi tên), thải thuốcnhanh ở thì tĩnh mạch cửa (D, tổn thương lớn nhất được đánh mũitên). Vùng trung tâm trong tổn thương lớn nhất (mũi tên ở E)nghèo mạch máu và không bắt thuốc ở thì động mạch, nhưngthường có thể tụ tập thuốc tương phản ở thì mô kẽ trễ.
  20. 20. Hình 18. Carcinoma vú di căn gan giàu mạch máu. Tổn thươngtăng tín hiệu trên T2W SSFSE (A, mũi tên), bắt thuốc mạnh ở thìđộng mạch (B, mũi tên) và đồng tín hiệu ở thì tĩnh mạch cửa (C),phát sinh viền bắt thuốc ngoại vi mỏng (C, mũi tên).Hình 19. Di căn melanoma nhiều ổ ở gan. Hình T1W 3D GRE (A)và T2W SSFSE (B) thấy vùng tăng tín hiệu không đồng nhất (mũitên) do melanin. Có bắt thuốc mạnh (mũi tên) ở thì động mạch (C),
  21. 21. với thải thuốc ít (mũi tên) ở thì tĩnh mạch cửa (D) và thì muộn (E).Vùng trung tâm của di căn không bắt thuốc do hoại tử (đầu mũitên).Hình 20. Di căn melanoma ở gan. Tổn thương giảm tín hiệu trênT1W 3D GRE (A, mũi tên) và tăng tín hiệu trên T2W SSFSE (B,mũi tên). Tổn thương cho thấy bắt thuốc một vùng rộng ngoại vitổn thương (mũi tên) ở thì động mạch (C) và bắt thuốc trung tâm ởthì tĩnh mạch (D, mũi tên) tạo ra hình ảnh bia bắn. Tổn thươngđồng tín hiệu dần ở thì muộn (E, mũi tên).Các tổn thương giàu mạch máu hiếm gặpU nội mô mạch máu
  22. 22. (Hemangioendothelioma) trẻ em gặp ở trẻ nhỏ (1-6 tháng). U máutrẻ nhỏ là một khối lớn có các vùng hoại tử, đóng vôi và xuấthuyết. Bắt quang không đồng nhất phía ngoại vi ở thì động mạch,sau đó lấp đầy hoàn oàn ở thì cửa và thải thuốc chậm. Dạng bắtthuốc tương tự thấy trên MRI sau tiêm thuốc tương phản từ.Angiosarcoma gan là khối giảm đậm độ lớn có múi kèm các vùngxuất huyết, hoại ử và toái hóa nang do u phát triển nhanh tỉ lệnghịch với sự cấp máu. Bắt quang ngoại vi không đồng nhất ở thìđộng mạch, sau đó lấp đầy không hoàn toàn ở thì tĩnh mạch cửa.Sự di trú mảnh lách vào trong gan (intrahepatic splenosis) là mộttổn thương hiếm gặp biểu hiện là khối trong gan giàu mạch máu ởbệnh nhân sau phẫu thuật cắt lách. Nói chung, nó là tổn thươngkhu trú một hoặc nhiều ổ, giới hạn rõ, bắt quang mạnh và đồngnhất ở thì động mạch trên CT hoặc MRI, thải thuốc ở thì tĩnh mạchcửa (hình 21). Các tổn thương đồng tín hiệu với gan trên T1W vàtăng tín hiệu so với gan trên T2W. Sự di trú mảnh lách vào tronggan có thể cho thấy ngấm technetium sulfur colloid trên chụp xạhình nhấp nháy hoặc ngấm SPIO trên MRI.Hình 21. Nam 28 tuổi có di trú mảnh lách vào trong gan sau khicắt lách. CT không cản quang (A) thấy các khối từ đồng đến giảmđậm độ (mũi tên) ở gan. Các khối bắt thuốc (mũi tên) ở thì độngmạch (B) và thải thuốc (mũi tên) ở thì tĩnh mạch cửa (C). Dạngbắt quang tương tự như lách. Sinh thiết là mô lách.Bệnh lý ứ máu gan (peliosis hepatis) là một rối loạn mạch máutrong gan do các khoang lấp đầy máu trong nhu mô. Các vùng tổnthương trong gan giảm đậm độ, không có hiệu ứng choán chỗ vàcho thấy bắt quang thì động mạch sớm không đồng nhất kèm đọngthuốc cản quang lâu. Tổn thương tăng tín hiệu trên tất cả các chuỗixung MRI.Bất thường giống tổn thương gan giàu mạch máu
  23. 23. Dẫn lưu tĩnh mạch vị phải lạc chỗ xảy ra dọc theo bờ sau hạ phânthùy IV của gan gặp ở 6-14% bệnh nhân. Ở các bệnh nhân này, Cóthể có một vùng khu trú bắt quang thì động mạch ở phân hùy IV,có thể giống với tổn thương gan giàu mạch máu. Rối loạn tăng tínhiệu thoáng qua là rối oạn ưới máu ngoại vi gặp trong xơ gan do lỗshunt động tĩnh mạch trong gan, dẫn đến bắt quang ngoại vi khôngđều ở thì động mạch.Kết luậnTóm lại, các tổn thương gan giàu mạch máu gồm một nhóm các ulành và ác tính và các bệnh lý gan giống u. MRI ngày càng trởthành một phương thức tạo ảnh lựa chọn để phát hiện và xác địnhđặc điểm các tổn thương gan. Chủ yếu là nhận diện các dạng bắtthuốc để xác định đặc điểm các tổn thương gan giàu mạch máu.Chụp thì động mạch đúng là quan trọng để tránh cạm bẫy hình ảnhtrong việc phát hiện các tổn thương gan giàu mạch máu kết hợpvới hình ảnh thì muộn giúp cải thiện độ đặc hiệu và xác định đặcđiểm. Trong một số tình huống lâm sàng, có thề khó phân biệt tổnthương gan giàu mạch máu lành tính với ác tính.BS.CKII. Cao Thiên TượngDịch từ:Original articleHypervascular Hepatic Focal Lesions: Spectrum of ImagingFeaturesSaravanan Namasivayam MD, DNB, DHAa, Khalil Salman MDa,Pardeep K. Mittal MDa, Diego Martin MD, PhDa and William C.Small MD, PhD , a, aDivision of Abdominal Imaging, Departmentof Radiology, Emory University Hospital, Atlanta, GA.

×