Laura Vallejo - Estimación del umbral de coste-efectividad: ¿por qué, qué y cómo?

Laura Vallejo-Torres, Borja García-Lorenzo, Iván Castilla, Cristina
Valcárcel-Nazco, Lidia García-Pérez, Renata Linertová, Elena Polentinos-
Castro, Pedro Serrano-Aguilar
Estimación del umbral de
coste-efectividad: porqué,
qué y cómo?

Real Decreto Ley 16/2012
“Resulta necesario, más que nunca, que las
decisiones de financiación estén presididas por los
criterios de evidencia científica de coste-efectividad y
por la evaluación económica, con consideración del
impacto presupuestario”

Evaluación económica - ¿Qué es?
•La evaluación económica es una herramienta de
ayuda en la toma de decisiones sobre financiación
sanitaria
•Compara costes económicos y beneficios en salud
de intervenciones sanitarias alternativas
•Requiere:
1. La comparación de dos o más estrategias
2. Considerar los costes y los resultados en salud

Evaluación económica - ¿Qué NO es?
•Elegir automáticamente la opción más barata
•La evaluación económica no está necesariamente
relacionada con reducir los costes
•Coste-efectivo no significa ser efectivo en reducir
costes

Análisis comparativo
¿Cuál es la diferencia en costes y la diferencia en
efectividad de la opción A frente a la opción B?

Peor
Rechazar A
Mejor
EFECTIVIDAD
Más altos
Más bajos
COSTES
Aceptar A
?
?
Simple matriz de decisión

Razón de coste-efectividad incremental (RCEI)
RCEI =
CosteN - CosteC
EfectividadN - EfectividadC
N = “Nueva” estrategia
C = “Comparador”

¿Cómo medimos la efectividad?
• Años de Vida Ajustados por Calidad
• Medida de salud genérica que combina información sobre
mortalidad y calidad de vida de los individuos.
• Su calculo implica 3 pasos:
1. Describir estado de salud (ej., EQ-5D)
2. Valorar estado de salud (ej., Lotería estándar)
3. Combinar valor del estado de salud con el tiempo
que se pasa en dicho estado (ej., 10 años en un
estado de salud con valor 0,8 = 8 AVAC)

AVAC
Calidaddevida
Tiempo
Muerte
Sin tratamiento
Tratamiento B
Tratamiento A
Tratamiento C

Análisis coste-efectividad
• Los beneficios en salud se miden utilizando Años de Vida
Ajustados por Calidad (AVAC)
• Indican el coste incremental por AVAC ganado de una
intervención sanitaria frente a su comparador
• Esta información no nos permite emitir conclusiones
absolutas sobre si la tecnología debe o no debe ser
financiada por el sistema que estudia su introducción
• Debemos conocer cuánto está dispuesto el sistema a
invertir por unidad de efectividad ganada

Ejemplo hipotético
Intervenciones
Valor medio por
paciente
A B Diferencia
Coste (€) 5.000 1.000 4.000
Efecto (AVAC) 0,8 0,6 0,2
Coste por AVAC
(RCEI) (€/AVAC) 20.000 €/AVAC
¿Coste-efectivo?

Recomendación de la OMS
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido
valorar las ganancias en salud teniendo en cuenta el
Producto Interior Bruto (PIB) del país
• Para ello, realizan una categorización que considera:
1. Altamente coste-efectivas las tecnologías con un
coste incremental por unidad de efectividad menor
que el PIB per cápita;
2. Coste-efectivas aquellas con un coste de entre una a
tres veces el PIB per cápita,
3. No coste-efectivas aquellas con un coste mayor a 3
veces el PIB per cápita

Postura del NICE
•Varios países emplean entre otros criterios el de
coste-efectividad en la toma de decisiones
•Solo el Reino Unido señala explícitamente un rango
para definir el umbral
•Este valor se encuentra entre 20.000 y 30.000
libras por AVAC ganado (mientras que el PIB per
cápita es ~22.000)
•Estos valores se consideran arbitrarios y sin base
teórica o científica…

Motivación - resumen
• La evaluación económica se debe incorporar como
criterio en la toma de decisiones
• El coste por AVAC no nos permite emitir conclusiones
absolutas sobre si la tecnología debe o no debe ser
financiada por el sistema que estudia su introducción
• Para poder incorporar la evaluación económica en la
toma de decisiones debemos por tanto:
• Conocer cuál es el umbral de coste-efectividad en
España

Proyecto Valor Monetario AVAC
•Financiación: MSSSI
•Objetivo: Proporcionar información para
determinar el valor del umbral de coste-efectividad
en España
•Fases: Revisión de la literatura
Valoración crítica
Diseño y realización de trabajo empírico
Recomendaciones y difusión

¿POR QUÉ?
• UMBRAL NO
Compatible con la maximización
de beneficios en salud bajo una
serie de supuestos que no se
cumplen, como por ejemplo la
perfecta divisibilidad de los
programas de salud
Relacionado con aumentos
incontrolados del gasto sanitaria
Y con la transferencia completa
del valor de las nuevas
tecnologías a los fabricantes,
tentando a las empresas a la
fijación de un precio justo
donde el coste por AVAC se
iguala al umbral
• UMBRAL SÍ
Aproximación útil para guiar la
toma de decisiones
Propuestas para superar los
argumentos anteriores: completar
con análisis de impacto
presupuestario y ajustar
periódicamente para tener en
cuenta cambios en la eficiencia y el
presupuesto a lo largo del tiempo
Ventajas van más allá de las
mejoras en eficiencia, ya que
permite una mejor consistencia y
transparencia en el proceso de
toma de decisiones, a la vez que
mejora la equidad y la confianza
pública al reducir la arbitrariedad a
los decisores

¿QUÉ?
• Demanda
Valor que la sociedad le otorga
a un AVAC
El umbral debe reflejar el valor
de consumo que una sociedad
otorga a las ganancias en salud
En línea con el enfoque general
adoptado en otros ámbitos
públicos que emplean Análisis
Coste-Beneficio
• Oferta
Coste de generar un AVAC que
tiene en cuenta las restricciones
presupuestarias
El umbral debe representar las
pérdidas en salud debidas a la
desinversión necesaria para
adoptar una nueva intervención
En línea con la idea del coste de
oportunidad, permite evaluar si
la salud que se espera obtener
del uso de la nueva tecnología
es superior a la salud perdida al
desplazar servicios existentes

¿CÓMO?
Demanda
Disposición A Pagar (DAP) a
través de encuestas
(26 estudios)
Valor de una Vida Estadística
(VVE)
(4 estudios)
Oferta
Observación de decisiones de
financiación
(4 estudios)
Estimación de la relación entre
gasto sanitario y salud
(5 estudios)
+ Revisión de evaluaciones económicas y sus recomendaciones
(5 estudios)

1. DAP - Metodología
1. Presentación de una ganancia en salud
2. Estimación en términos de AVAC de dicha
ganancia en salud
3. Disposición a pagar por esa ganancia en
salud
4. Agregar ambas estimaciones para obtener
el valor por AVAC ganado

1. DAP - Limitaciones
•Las propias de las técnicas de obtención de
utilidades y de DAP
•Supuesto de linealidad del AVAC no se cumple:
Individuos no están dispuestos a pagar el doble por
una mejora en salud doblemente mejor
•Existencia de non-traders en una dimensión (de
salud o monetaria)

2. VVE - Metodología
•Relación entre el Valor de una Vida Estadística (VVE)
y la esperanza de vida ajustada por calidad
• Información sobre VVE existente en la literatura
• Ajuste para inferir el valor del AVAC

2. VVE - Limitaciones
•Limitaciones propias de la estimación del VVE
•El contexto del VVE puede no ser relevante
(ej. accidente de tráfico)
•Relación no lineal entre VVE y la edad

3. Decisiones - Metodología
•Observación de recomendaciones o decisiones de
autoridades sanitarias con respecto a financiar o
no tecnologías sanitarias y comparación con su
coste por AVAC
•Los autores buscan el umbral/coste por AVAC a
partir del cual se toman decisiones favorables o no
favorables a una tecnología

3. Decisiones - Resultados
• 3 artículos: No es posible encontrar un
umbral o rango
• George et al. 2001: 32.000€-56.000€
(Australia)

3. Decisiones - Limitaciones
•El coste-efectividad (si lo es) no es el único criterio
para tomar decisiones
•Falta de disponibilidad de los datos sobre este tipo
de decisiones y el coste por AVAC de la tecnología
•Decisiones tomadas en el pasado no
necesariamente apropiadas

4. Gasto - Metodología
•Estimación del efecto (con técnicas econométricas)
del gasto sanitario sobre la salud de la población
empleando datos administrativos poblacionales
•Ajuste de los resultados en salud expresado en
AVAC
•Estiman el gasto incremental necesario para
obtener una unidad adicional de salud, es decir, el
coste por AVAC

4. Gasto - Limitaciones
•Disponibilidad de datos poblacionales sobre gasto
sanitario, salud y calidad de vida en diferentes áreas
geográficas y según enfermedades
•Dificultad de la estimación de un efecto endógeno
(relación gasto salud)

5. Literatura - Metodología
1. Revisión de la literatura de evaluaciones
económicas en un país
2. Comparación de recomendaciones de los
autores (sobre adopción o rechazo) y coste por
AVAC obtenido
3. DAP de referencia combinando la información de
los artículos identificados

5. Literatura - Limitaciones
•No es una estimación empírica propiamente dicha
sobre el valor monetario del AVAC
•Reproduce las conclusiones de fuentes secundarias,
con sus sesgos
•Genera un efecto “contagio”

Resultados para España:
Artículo Valor €2014 Metodología
Pinto-Prades 2005 ~10.000€-42.500€ Demanda (DAP)
Pinto-Prades 2009 ~4.500€-125.000€ Demanda (DAP)
Donaldson 2010 ~20.500€-41.000€ Demanda (DAP)
Martín 2014 ~13.000€-31.000€ Demanda (DAP)
Donaldson 2010 ~96.000€-186.000€ Demanda (VVE)
Abellán 2011 ~54.000€ Demanda (VVE)
Puig-Junoy, 2004 ~11.000€-15.000€ Oferta (Efecto gasto)
Sacristán 2002 ~30.000€* Literatura
De Cock 2008 ~30.000€-45.000€* Literatura
*No actualizados a €2014

Valoración crítica – consulta a expertos
• Evaluar la información existente e identificar
las necesidades de investigaciones futuras
• 14 expertos consultados
• Tres fases:
Entrevista personal de forma individual
Multi-conferencia
Método Delphi: cuestionario online

•Opinión de los expertos – Debemos:
Avanzar en la estimación del valor monetario de un
AVAC en España
Realizar investigaciones sobre cada una de las dos
perspectivas: oferta y demanda
Propuestas encaminadas a rebasar las
restricciones observadas
Valoración crítica - resultados

Enfoque
Oferta
¿por qué?
 Contexto español presupuestos fijos predominante
 No estudios actuales en España
 Puig-Junoy y Merino-Castelló, 2004 ; datos (1960-2001); AVG
 Apoyado por el panel de expertos
 Priorizar recursos

Diseño – pasos a seguir
1. Idea de coste de oportunidad
• Claxton et al. (2013) Reino Unido
2. Verificar la disponibilidad de datos y su recogida
3. Implementación y validación

Diseño - La idea de Claxton et al. 2013
• En contexto de presupuestos fijos
Ganancia en términos de salud (nueva tecnología)
VS.
Pérdidas en salud (desinversión necesaria para conseguir los fondos)
• Relación gasto sanitario-salud en un sistema indica el coste de oportunidad
 cuánta salud se pierde de media al desinvertir en servicios sanitarios activos
• Las nuevas tecnologías evaluadas deberían presentar
 coste por AVAC < coste de oportunidad del sistema
• Coste de oportunidad
 no es lo que debe pagarse por AVAC, si no lo que se está pagando
hoy por hoy

Diseño – Modelo
• Estimar la relación causal entre gasto sanitario y
resultados en términos de AVAC
• Proponemos un panel de datos de 5 años (2009-2013)
donde la unidad de análisis sean las CCAA españolas (19)
• Controlar por:
Resultados en salud retardado (Healthit-1)
Gasto sanitario retardado (Expit-1)
Tendencia (Yeart)
Variables contextuales que expliquen diferencias en
gasto y resultados en salud (Needit - Otherit)

Datos – Resultados de salud (I)
• Estudios previos
• Esperanza de vida  coste marginal por año de vida ganado (AVG) (Puig-Junoy,2004)
• Ajustar el efecto por Calidad de Vida (CVRS)  aproximar coste marginal por
AVAC (Claxton, 2013)
• Propuesta
• Esperanza de vida ajustados por calidad (EVAC)
• Permite estimar el impacto del gasto en: la mortalidad y la Calidad de Vida (CVRS)
• Datos de EQ-5D para construir EVAC por región/ año
• Metodología de cálculo
• Tablas de mortalidad por región y año -> EV
• Ajustar la EV por CVRS -> EVAC (Roset y Gaminde, 1999)

Datos – Resultados de salud (II)
• EQ-5D representativo a nivel nacional
• Únicamente la ENS 2011/12
• Versiones anteriores de la ENS (2006/07 y 2009)
• No incluyen EQ-5D, pero…
• Incluyen una serie de otros indicadores de salud y socio-demográficos
• Edad y sexo
• Salud autopercibida
• Condiciones de salud objetivas
• Limitaciones vida cotidiana
• Nacionalidad, estado civil, educación, situación laboral
• Modelo predictivo de EQ-5D  indicador CVRS variante en el tiempo
para ajustar la EV (sexo, grupo de edad, región y año)
• El Modelo Lineal Generalizado (MLG) Poisson
• ENS (2006/07) para EV (2008)
• EES (2009) para EV (2009-2010)
• ENS (2011/12) para EV (2011-2013)

Datos – Resultados en salud (III)
YEAR 2006 2009 2011
AGE GROUP 15-44y 45-65y 65y+ 15-44y 45-65y 65y+ 15-44y 45-65y 65y+
MALES
Andalucía 0.96607 0.91993 0.84389 0.97060 0.93389 0.77024 0.97569 0.92896 0.83469
Aragón 0.97000 0.93249 0.88963 0.97163 0.94858 0.83112 0.97799 0.95662 0.84170
Asturias 0.96649 0.91122 0.83366 0.96496 0.94403 0.83044 0.96244 0.89514 0.76816
Balears 0.96761 0.92245 0.81410 0.97712 0.93856 0.81048 0.97311 0.92989 0.84864
Canarias 0.96420 0.93404 0.85516 0.96432 0.91545 0.83315 0.96221 0.92075 0.83259
Cantabria 0.97532 0.93367 0.88228 0.97902 0.93195 0.78232 0.97830 0.95080 0.86267
Castilla y León 0.97495 0.93126 0.85911 0.97524 0.94103 0.83277 0.97457 0.94953 0.86348
Castilla La Mancha 0.97361 0.93500 0.85527 0.97680 0.94619 0.81573 0.98269 0.96281 0.84137
Cataluña 0.97117 0.92460 0.84420 0.97597 0.93740 0.82076 0.97720 0.94370 0.84778
Ceuta-Melilla 0.96397 0.93007 0.78047 0.98011 0.94798 0.83345 0.97935 0.93961 0.86233
Extremadura 0.97033 0.90418 0.80763 0.96086 0.92684 0.78745 0.97896 0.93427 0.82634
Galicia 0.95983 0.91435 0.79597 0.97060 0.89876 0.76332 0.96919 0.93161 0.85555
Madrid 0.97160 0.93140 0.85987 0.97587 0.93862 0.81994 0.97600 0.95456 0.84491
Murcia 0.96781 0.90537 0.81910 0.97149 0.91511 0.76408 0.97295 0.92419 0.86246
Navarra 0.96972 0.91556 0.80561 0.97560 0.94476 0.82724 0.98091 0.95091 0.85725
PaísVasco 0.96459 0.91475 0.88738 0.97128 0.93751 0.79284 0.96860 0.95250 0.88274
La Rioja 0.97406 0.92893 0.80714 0.97632 0.94258 0.79075 0.97641 0.93232 0.86526
Valencia 0.96884 0.90003 0.83999 0.97042 0.91660 0.79432 0.97201 0.93172 0.86684
FEMALE
Andalucía 0.95551 0.87297 0.72737 0.95947 0.89013 0.53074 0.96341 0.87610 0.66775
Aragón 0.96630 0.90489 0.78784 0.96866 0.91139 0.72989 0.97434 0.93951 0.74535
Asturias 0.94528 0.85388 0.71776 0.96476 0.89280 0.69092 0.95692 0.86732 0.70793
Balears 0.95754 0.88891 0.71670 0.96389 0.90142 0.74520 0.96193 0.91477 0.73595
Canarias 0.95513 0.85862 0.73731 0.95123 0.87795 0.68806 0.95032 0.83909 0.56289
Cantabria 0.96272 0.92136 0.82025 0.96888 0.90143 0.70339 0.97242 0.94664 0.72891
Castilla y León 0.96456 0.91747 0.79171 0.96605 0.91251 0.73139 0.96071 0.91919 0.77839
Castilla La Mancha 0.96665 0.91136 0.71535 0.95464 0.86566 0.59396 0.97331 0.90291 0.65157
Cataluña 0.95544 0.87849 0.72774 0.97120 0.90596 0.67595 0.96859 0.90409 0.75061
Ceuta-Melilla 0.95148 0.81931 0.67077 0.97598 0.91499 0.54727 0.97031 0.88857 0.76665
Extremadura 0.95057 0.88657 0.71777 0.95246 0.86546 0.61756 0.96956 0.88691 0.62547
Galicia 0.94404 0.84366 0.67551 0.95795 0.84570 0.57536 0.95890 0.88948 0.69104
Madrid 0.95710 0.90344 0.79402 0.96099 0.89015 0.67726 0.96579 0.92885 0.78640
Murcia 0.95283 0.87220 0.63101 0.95569 0.85749 0.45330 0.96859 0.89164 0.66465
Navarra 0.96017 0.89860 0.73798 0.96846 0.91104 0.71592 0.97072 0.93225 0.75783
PaísVasco 0.95619 0.90582 0.78849 0.96882 0.93082 0.70320 0.96285 0.91885 0.77325
La Rioja 0.96849 0.91117 0.73576 0.96953 0.91199 0.70140 0.96200 0.92483 0.77330
Valencia 0.95210 0.86389 0.69313 0.95686 0.87108 0.59914 0.96610 0.89986 0.74421
Predicted EQ-5D scores by gender, age group, region and year

Datos – Resultados en salud (VI)
Life Expectancy (LE) and Quality-Adjusted Life Expectancy (QALE) by region and by year
2008 2009 2010 2011 2012 2013
LE QALE LE QALE LE QALE LE QALE LE QALE LE QALE
Andalucía 79.957 72.163 80.354 70.772 80.811 71.090 80.951 73.098 80.961 73.121 81.611 73.617
Aragón 81.863 75.754 82.025 75.225 82.254 75.404 82.387 76.322 82.735 76.633 83.156 76.964
Asturias 80.732 72.154 81.091 73.457 81.215 73.543 81.374 72.511 81.553 72.668 82.232 73.204
Balears 81.208 73.010 81.158 74.233 81.634 74.611 82.004 74.984 81.920 74.926 82.693 75.549
Canarias 79.883 72.259 81.008 72.633 81.567 73.066 81.414 71.041 81.584 71.186 82.334 71.698
Cantabria 81.633 75.952 82.018 74.520 82.137 74.585 82.498 76.298 82.572 76.361 83.079 76.761
Castilla
Mancha 81.799 74.840 82.329 73.190 82.762 73.493 82.832 75.344 82.731 75.278 83.167 75.591
Castilla y León 82.266 75.984 82.732 75.754 82.978 75.941 83.238 76.980 83.202 76.961 83.572 77.268
Cataluña 81.650 73.950 81.941 74.454 82.334 74.764 82.613 75.947 82.527 75.884 83.079 76.332
Ceuta 78.946 69.675 78.205 70.657 78.495 70.851 79.537 73.696 80.581 74.579 79.599 73.721
Valencia 80.891 72.485 81.326 71.901 81.612 72.093 81.829 75.119 81.915 75.194 82.497 75.669
Extremadura 81.049 72.781 81.091 71.731 81.225 71.817 81.794 73.816 81.454 73.590 81.889 73.910
Galicia 81.371 71.653 81.513 71.241 82.016 71.600 82.195 74.414 82.294 74.499 82.692 74.820
Madrid 82.626 75.848 82.975 74.816 83.484 75.205 83.720 77.489 83.736 77.494 84.259 77.936
Melilla 78.723 69.493 80.924 72.580 81.522 73.158 79.997 74.137 80.415 74.437 80.946 74.873
Murcia 80.432 71.082 80.920 69.805 81.627 70.269 81.730 74.109 81.729 74.110 82.351 74.579
Navarra 82.386 74.527 82.947 75.900 83.756 76.547 83.552 77.441 83.476 77.375 83.630 77.492
País Vasco 81.786 75.115 82.016 74.695 82.489 75.060 82.516 76.272 82.786 76.509 83.216 76.861
La Rioja 81.902 74.736 82.585 74.928 83.000 75.317 82.909 76.585 82.690 76.409 83.632 77.181

Datos – Gasto sanitario
 Gasto Sanitario Público por CCAA
Fuente: EGSP (MSSSI)
 Inicialmente queríamos contar con el EGSP por Provincias
pero…en España a día de hoy es imposible!

Datos – Necesidad y otros controles
Variable Fuente
Demographic characteristics
Proportion of males
Proportion of individuals by age groups
INE - Estadísticas
INE - Estadísticas
Health indicators
Number of cases per ICD-10 code*
Number of traffic accident victims
Number of individuals with disability
Number of individuals on incapacity benefits
Proportion of smokers
MSSSI - CMBD
INE - Estadísticas
MSSSI - Estadísticas
INE - Estadísticas
Encuesta Nacional de Salud - INE
Deprivation indicators
GDP per capita
Unemployment rates
Educational attainment
Individuals living alone*
Poverty risk
Migrants by country of origin
Number of individuals on retirement benefits
Number of convicted individuals
INE
Encuesta de Población Activa - INE
Encuesta de Población Activa - INE
Encuesta de Condiciones de Vida - INE
Encuesta de Condiciones de Vida - INE
INE - Estadísticas
INE - Estadísticas
INE - Estadísticas
Environmental indicators
Price per floor squared metre
Labour cost*
INE - Estadísticas
INE - Estadísticas

Conclusiones
• Estimación del umbral de coste-efectividad necesario para incorporar
la evaluación económica en la toma de decisiones
• El umbral de coste-efectividad puede representar
• El valor que la sociedad otorga a la salud
• El coste de oportunidad de introducir una nueva tecnología
• Ambas estimaciones son de valor, pero en contextos distintos:
• En un contexto de presupuestos fijos  coste de oportunidad
• Nuevos recursos disponibles/decisiones sobre presupuesto  Sociedad
Comenzamos estimando el coste de oportunidad….
… pero continuaremos investigando sobre la valoración de la sociedad

lvallejo@ull.es
¡Muchas gracias!

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