SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
SÍNDROMES POR DISFUNCIÓN: DEFINICIÓN <ul><li>Grupos de síntomas -en cualquier aparato -de evolución crónica ¿sin signos an...
SÍNDROMES POR DISFUNCIÓN DEL TUBO DIGESTIVO: IMPORTANCIA  (Editorial: RGEM 1986,51:1) <ul><li>Más frecuente motivo de cons...
CLASIFICACIÓN ROMA II A- ESÓFAGO <ul><li>A1: globus. </li></ul><ul><li>A2: Síndrome de rumiación. </li></ul><ul><li>A3: Do...
CLASIFICACIÓN ROMA II B- GASTRODUODENO <ul><li>B1: Dispepsia funcional. </li></ul><ul><li>1a: Tipo úlcera. </li></ul><ul><...
CLASIFICACIÓN ROMA II C- INTESTINO <ul><li>C1: Síndrome de intestino irritable. </li></ul><ul><li>C2: Meteorismo (“bloatin...
SII: HISTORIA DE LAS PUBLICACIONES # ARTÍCULOS DÉCADAS (Thompson G, Gut ,1998,45:1180)
<ul><li>Síntomas atribuidos al colon y/o al ID en ausencia de lesiones orgánicas. </li></ul><ul><li>Desorden  biopsicosoci...
INTESTINO   IRRITABLE (ROMA II, Gut 1999;45, supl II:44) <ul><li>Cuando menos 12 semanas en el año, no necesariamente cons...
SII: ETIOLOGÍA <ul><li>Enfermedad siquiátrica. </li></ul><ul><li>Origen familiar/hereditario. </li></ul><ul><li>Estrés emo...
EL ESTRÉS Y EL SII <ul><li>ESTÍMULO ADRENÉRGICO </li></ul><ul><li>SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO  (5HT) </li></ul><ul><li>S I ...
SII: FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Anormalidades del ritmo eléctrico básico. </li></ul><ul><li>Alteraciones de la motilidad “del ...
INFANCIA: Genética  Medio ambiente FACTORES PSICOSOCIALES: Estrés  Estado mental  Capacidad de enfrentamiento  Apoyo famil...
FRECUENCIA DE SÍNDROMES POR DISFUNCIÓN <ul><li>M INT PEMEX SALA </li></ul><ul><li>TD Proximal  7 % </li></ul><ul><li>SII  ...
Estudio nacional TFD Diagnósticos finales
Estudio nacional TFD trastornos funcionales <ul><li>TOTAL: 418 (100%)  ESTUDIO JRN </li></ul><ul><li>SII  256 (61  )  SII ...
FRECUENCIA DE SÍNDROMES POR DISFUNCIÓN <ul><li>A PESAR DE SU FRECUENCIA, NO SE DIAGNOSTICA: (índice mexicano de terapéutic...
¿QUÉ SON “GASTRITIS/COLITIS”? <ul><li>“ ITIS” = inflamación. </li></ul><ul><li>Término anatomopatológico. </li></ul><ul><l...
SII: PATRÓN DE CONSULTAS F 4:1 F 3:1 75-90% F 2:1 10-25% ESPECIALISTAS GENERALES INTERNISTAS NO CONSULTAN (De: Conlie y Ca...
SII: POBLACIÓN QUE NO ACUDE AL MÉDICO <ul><li>Thompson (GB, 1980), n= 301, SII: 30%.  Dolor abdominal (>6/año): 20 %  Diar...
¿PORQUÉ SON DIFERENTES LOS TDFTD? <ul><li>NO CONOCEMOS ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA, MECANISMOS GENERADORES DE SÍNTOMAS. </li...
QUE SABEMOS HOY <ul><li>El SII se debe dx con criterios basados en síntomas. </li></ul><ul><li>Están implicadas fuentes si...
QUE SABEMOS HOY <ul><li>Puede coexistir con alteraciones de la motilidad y la secreción. </li></ul><ul><li>Últimas noticia...
Consenso latinomericano sobre el síndrome de intestino irritable Algoritmo de diagnóstico y tratamiento. (Schmulson y cols...
SII: recomendaciones basadas en la evidencia. <ul><li>EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>Se define como molesti...
Figura 1.  <ul><li>En general, ¿diría usted </li></ul><ul><li>que su salud es: </li></ul><ul><li>1. Excelente </li></ul><u...
0 10 20 30 40 50 60 70 Salud Física Salud Mental Schmulson M. y cols Rev.Gastroenterol.Méx. 2000,65:A50. SF-36 SCI  Hepati...
SII: recomendaciones basadas en la evidencia. <ul><li>EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>El tratamiento debe al...
SII: recomendaciones basadas en la evidencia. <ul><li>EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>Los datos de alarma so...
SII: LO IMPORTANTE (Adaptado de Drossman ) <ul><li>Acepte que los síntomas existen. </li></ul><ul><li>Ofrezca, más que una...
SII: LO IMPORTANTE (Adaptado de Drossman) <ul><li>4. Estrategias durante la consulta para modificar el comportamiento: </l...
Si no mejora con el tratamiento inicial . . . <ul><li>PREDOMINA CONSTIPACIÓN </li></ul><ul><li>Evacuaciones infrecuentes :...
Si no mejora con el tratamiento inicial . . . <ul><li>PREDOMINA DIARREA </li></ul><ul><li>Volumen y grasa fecales de 24 ho...
Si no mejora con el tratamiento inicial . . . <ul><li>PREDOMINA DIARREA </li></ul><ul><li>Biopsias del colon. </li></ul><u...
Si no mejora con el tratamiento inicial . . . <ul><li>PREDOMINA DOLOR </li></ul><ul><li>Placa simple del abdomen. </li></u...
SII ENFOQUE FARMACOLÓGICO <ul><li>LA MAYORÍA DE LOS FÁRMACOS, INEFICACES EN ESTUDIOS CONTROLADOS. </li></ul><ul><li>¿EFICA...
SII: recomendaciones basadas en la evidencia. <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>Los antiespasmódicos no son efectivos ...
SII: recomendaciones basadas en la evidencia. <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>El tegaserod, agonista de los receptor...
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  1. 1. SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
  2. 2. SÍNDROMES POR DISFUNCIÓN: DEFINICIÓN <ul><li>Grupos de síntomas -en cualquier aparato -de evolución crónica ¿sin signos anormales?, de causa y fisiopatología desconocidas. </li></ul><ul><li>Las investigaciones a nuestro alcance no encuentran causa. </li></ul><ul><li>Frecuentemente se les adscribe una relación con herencia, medio ambiente, anormalidades sicológicas, sicosociales, “infelicidad”. </li></ul><ul><li>El diagnóstico se hace por exclusión. </li></ul><ul><li>El tratamiento es poco científico. La recaída es la regla. </li></ul>
  3. 3. SÍNDROMES POR DISFUNCIÓN DEL TUBO DIGESTIVO: IMPORTANCIA (Editorial: RGEM 1986,51:1) <ul><li>Más frecuente motivo de consulta GE. </li></ul><ul><li>Frecuente entre los que no consultan. </li></ul><ul><li>Consume el 15% del tiempo del médico general. (2a. Causa de síntomas y de ausentismo laboral) </li></ul><ul><li>Causa y fisiopatología desconocidas. </li></ul><ul><li>Gran simulador. </li></ul><ul><li>Dx por exclusión: cuadro inespecífico. </li></ul><ul><li>Tratamiento no científico: recaídas. </li></ul><ul><li>Poca investigación, a pesar de lo anterior. </li></ul>En 20 años: 1- se puede hacer el dx positivo. 2- el tratamiento sigue poco útil, a pesar de 3- gran aumento en investigación básica y clínica.
  4. 4. CLASIFICACIÓN ROMA II A- ESÓFAGO <ul><li>A1: globus. </li></ul><ul><li>A2: Síndrome de rumiación. </li></ul><ul><li>A3: Dolor torácico funcional esofágico. </li></ul><ul><li>A4: Pirosis funcional. </li></ul><ul><li>A5: Disfagia funcional. </li></ul><ul><li>A6: No especificadas. </li></ul><ul><li>(GUT sept 1999;45 supl II) </li></ul>
  5. 5. CLASIFICACIÓN ROMA II B- GASTRODUODENO <ul><li>B1: Dispepsia funcional. </li></ul><ul><li>1a: Tipo úlcera. </li></ul><ul><li>1b: Tipo dismotilidad. </li></ul><ul><li>1c: No especificada. </li></ul><ul><li>B2: Aerofagia. </li></ul><ul><li>B3: Vómito funcional. </li></ul><ul><li>(GUT sept 1999;45 supl II) </li></ul>
  6. 6. CLASIFICACIÓN ROMA II C- INTESTINO <ul><li>C1: Síndrome de intestino irritable. </li></ul><ul><li>C2: Meteorismo (“bloating”). </li></ul><ul><li>C3: Constipación funcional. </li></ul><ul><li>C4: Diarrea funcional. </li></ul><ul><li>C5: No especificado. </li></ul><ul><li>D- DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL. </li></ul><ul><li>D1: Síndrome de DAF. </li></ul><ul><li>D2: DAF no especificado. </li></ul><ul><li>(GUT sept 1999;45 supl II) </li></ul>
  7. 7. SII: HISTORIA DE LAS PUBLICACIONES # ARTÍCULOS DÉCADAS (Thompson G, Gut ,1998,45:1180)
  8. 8. <ul><li>Síntomas atribuidos al colon y/o al ID en ausencia de lesiones orgánicas. </li></ul><ul><li>Desorden biopsicosocial en el que actúan 3 mecanismos: </li></ul><ul><li>factores psicosociales </li></ul><ul><li>alteraciones en la motilidad </li></ul><ul><li>y/o en la sensibilidad del intestino. </li></ul>SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE definición Camilleri M, Choi MG Aliment Pharmacol Ther 1997; 11
  9. 9. INTESTINO IRRITABLE (ROMA II, Gut 1999;45, supl II:44) <ul><li>Cuando menos 12 semanas en el año, no necesariamente consecutivas, de: </li></ul><ul><li>Dolor/molestia en el abdomen + 2 de 3: </li></ul><ul><li>Mejora con la defecación. </li></ul><ul><li>El inicio se asocia con cambio en la frecuencia de la evacuación. </li></ul><ul><li>El inicio se asocia con cambio en la forma de las heces. </li></ul>
  10. 10. SII: ETIOLOGÍA <ul><li>Enfermedad siquiátrica. </li></ul><ul><li>Origen familiar/hereditario. </li></ul><ul><li>Estrés emocional. </li></ul><ul><li>Abuso físico y/o sexual en la infancia. </li></ul><ul><li>Hiperexcitabilidad neuronal medular. Hiperalgesia y alodínia intestinales. </li></ul><ul><li>Cambios producidos por infección/inflamación intestinal. </li></ul>
  11. 11. EL ESTRÉS Y EL SII <ul><li>ESTÍMULO ADRENÉRGICO </li></ul><ul><li>SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO (5HT) </li></ul><ul><li>S I I </li></ul><ul><li>ANSIEDAD HIPERSENSIBILIDAD </li></ul><ul><li>VISCERAL </li></ul><ul><li>receptores </li></ul><ul><li>SÍNTOMAS </li></ul><ul><li>MOTILIDAD ALTERADA DISFUNCIÓN INTESTINAL </li></ul>
  12. 12. SII: FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Anormalidades del ritmo eléctrico básico. </li></ul><ul><li>Alteraciones de la motilidad “del esófago al colon”. </li></ul><ul><li>Hiperalgesia y alodínia intestinales. </li></ul><ul><li>Anormalidad vagal colinérgica (estreñimiento). </li></ul><ul><li>Alteración simpática adrenérgica (diarrea). </li></ul><ul><li>Anormalidades en los mediadores/receptores de la serotonina. </li></ul>
  13. 13. INFANCIA: Genética Medio ambiente FACTORES PSICOSOCIALES: Estrés Estado mental Capacidad de enfrentamiento Apoyo familiar y social FISIOLOGÍA: Motilidad Sensibilidad SII Síntomas Comportamiento RESULTADO: Medicación consultas función diaria calidad de la vida SNC SNE MODELO CONCEPTUAL (GE, dic 2002:2115)
  14. 14. FRECUENCIA DE SÍNDROMES POR DISFUNCIÓN <ul><li>M INT PEMEX SALA </li></ul><ul><li>TD Proximal 7 % </li></ul><ul><li>SII 19 </li></ul><ul><li>Amibiasis 10 </li></ul><ul><li>Cefalea 7 </li></ul><ul><li>Depresión 6 </li></ul><ul><li>Obesidad 4 </li></ul><ul><li>Senilidad 4 </li></ul><ul><li>ORGÁNICO 44 </li></ul><ul><li>CONSULTORIO PAR </li></ul><ul><li>TD Proximal 17 % </li></ul><ul><li>SII 28 </li></ul><ul><li>TD P + SII 13 </li></ul><ul><li>ORGÁNICO 37 </li></ul><ul><li>DF + orgánico 5 </li></ul>
  15. 15. Estudio nacional TFD Diagnósticos finales
  16. 16. Estudio nacional TFD trastornos funcionales <ul><li>TOTAL: 418 (100%) ESTUDIO JRN </li></ul><ul><li>SII 256 (61 ) SII 49% </li></ul><ul><li>DF 96 (23 ) DF 26 </li></ul><ul><li>AMBOS 66 (16 ) AMBOS 25 </li></ul>
  17. 17. FRECUENCIA DE SÍNDROMES POR DISFUNCIÓN <ul><li>A PESAR DE SU FRECUENCIA, NO SE DIAGNOSTICA: (índice mexicano de terapéutica y enfermedades): </li></ul><ul><li>“ Disfunción”: 1% </li></ul><ul><li>Amibiasis: 12 % </li></ul><ul><li>Gastritis y colitis: 7 % </li></ul><ul><li>Tifoidea y salmonelosis: 8 % </li></ul>
  18. 18. ¿QUÉ SON “GASTRITIS/COLITIS”? <ul><li>“ ITIS” = inflamación. </li></ul><ul><li>Término anatomopatológico. </li></ul><ul><li>Infiltración de neutrófilos = aguda. Linfocitos y células plasmáticas= crónica. Edema, cambios en las glándulas. </li></ul><ul><li>Múltiples causas. En colon, correlación con hallazgos endoscópicos. </li></ul>
  19. 19. SII: PATRÓN DE CONSULTAS F 4:1 F 3:1 75-90% F 2:1 10-25% ESPECIALISTAS GENERALES INTERNISTAS NO CONSULTAN (De: Conlie y Camillieri. Clin Perspectives in GE, Dic 99)
  20. 20. SII: POBLACIÓN QUE NO ACUDE AL MÉDICO <ul><li>Thompson (GB, 1980), n= 301, SII: 30%. Dolor abdominal (>6/año): 20 % Diarrea sin dolor:4%. Estreñimiento: 6% </li></ul><ul><li>Sandler (EEUU, 1984), n=566, SII: 15% Mujeres, jóvenes, blancas. </li></ul><ul><li>Drossman(EEUU, 1982), n=789, SII: 17% 50% nunca había consultado al médico. El estrés causa dolor y cambio de hábito. </li></ul><ul><li>Mosqueda (México, 1992), n=493, SII:16% población rural. H: 9%, M: 21%. 45% nunca había consultado al médico. </li></ul>
  21. 21. ¿PORQUÉ SON DIFERENTES LOS TDFTD? <ul><li>NO CONOCEMOS ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA, MECANISMOS GENERADORES DE SÍNTOMAS. </li></ul><ul><li>No hay diagnóstico positivo. </li></ul><ul><li>La personalidad de los pacientes. </li></ul><ul><li>El médico los trata en forma distinta. </li></ul><ul><li>Los tratamientos son malos. </li></ul><ul><li>La recaída es la regla. </li></ul>
  22. 22. QUE SABEMOS HOY <ul><li>El SII se debe dx con criterios basados en síntomas. </li></ul><ul><li>Están implicadas fuentes sicosociales de estrés como gatillos centrales. </li></ul><ul><li>Antecedentes de infecciones agudas del tubo digestivo como gatillos periféricos. </li></ul><ul><li>La hipersensibilidad visceral es generadora importante de síntomas. </li></ul>
  23. 23. QUE SABEMOS HOY <ul><li>Puede coexistir con alteraciones de la motilidad y la secreción. </li></ul><ul><li>Últimas noticias : Alteraciones en las respuestas autonómicas y neuroendocrinas a los estímulos viscerales consistentes con capacidad alterada de respuesta de los circuitos centrales de estrés. </li></ul>
  24. 24. Consenso latinomericano sobre el síndrome de intestino irritable Algoritmo de diagnóstico y tratamiento. (Schmulson y cols. Gastroenterol y Hepatol 2004;27:325)
  25. 25. SII: recomendaciones basadas en la evidencia. <ul><li>EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>Se define como molestia abdominal asociada a cambios en la evacuación © </li></ul><ul><li>Disminuye la calidad de la vida © </li></ul><ul><li>Sólo prescribir medicamentos si médico y paciente están de acuerdo en que la calidad de la vida es baja © </li></ul>
  26. 26. Figura 1. <ul><li>En general, ¿diría usted </li></ul><ul><li>que su salud es: </li></ul><ul><li>1. Excelente </li></ul><ul><li>2. Muy buena </li></ul><ul><li>3. Buena </li></ul><ul><li>4. Regular </li></ul><ul><li>5. Mala </li></ul>0 10 20 30 40 50 60 Excelente Buena Mala Muy buena Regular Prevalencia (%) Schmulson M. 2001
  27. 27. 0 10 20 30 40 50 60 70 Salud Física Salud Mental Schmulson M. y cols Rev.Gastroenterol.Méx. 2000,65:A50. SF-36 SCI Hepatitis C DF Pancreatitis Figura 3.
  28. 28. SII: recomendaciones basadas en la evidencia. <ul><li>EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>El tratamiento debe aliviar las molestias, el meteorismo y la evacuación © </li></ul><ul><li>Es más frecuente en mujeres 2:1 © </li></ul><ul><li>En ausencia de datos de alarma, no deben realizarse paraclínicos © </li></ul><ul><li>Si predomina la diarrea, debe buscarse enfermedad celíaca © </li></ul>
  29. 29. SII: recomendaciones basadas en la evidencia. <ul><li>EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>Los datos de alarma son: rectorragia, pérdida de más de 5 Kg, hx familiar de cáncer del colon, hipertermia recurrente, anemia, diarrea crónica intensa © </li></ul>
  30. 30. SII: LO IMPORTANTE (Adaptado de Drossman ) <ul><li>Acepte que los síntomas existen. </li></ul><ul><li>Ofrezca, más que una receta, apoyo: </li></ul><ul><li>a- Si seguro del dx, deje de hacer estudios. </li></ul><ul><li>b- Decisiones terapéuticas racionales vs la insistencia: ¡HAGA ALGO! </li></ul><ul><li>3. Planee metas terapéuticas racionales: </li></ul><ul><li>a- No espere curación: La recaída es regla. </li></ul><ul><li>b- Enfoque mejoría funcional aún con síntomas. </li></ul><ul><li>c- Conozca las limitaciones personales. </li></ul>
  31. 31. SII: LO IMPORTANTE (Adaptado de Drossman) <ul><li>4. Estrategias durante la consulta para modificar el comportamiento: </li></ul><ul><li>a. Menos atención a síntomas intratables. </li></ul><ul><li>b. Más actividad física. </li></ul><ul><li>c. Estimule la toma de responsabilidad. </li></ul><ul><li>d. Recompense comportamientos sanos. </li></ul><ul><li>e. Enfoque métodos que aumenten tolerancia y adaptabilidad a vivir con molestias. </li></ul>
  32. 32. Si no mejora con el tratamiento inicial . . . <ul><li>PREDOMINA CONSTIPACIÓN </li></ul><ul><li>Evacuaciones infrecuentes : tránsito intestinal y de colon con marcadores ( Sitzmark). </li></ul><ul><li>Defecación obstruida: motilidad anorectal, expulsión de globo, proctografía durante la evacuación, medición del ángulo rectoanal. </li></ul>
  33. 33. Si no mejora con el tratamiento inicial . . . <ul><li>PREDOMINA DIARREA </li></ul><ul><li>Volumen y grasa fecales de 24 horas. </li></ul><ul><li>Osmolaridad, electrólitos, laxantes fecales. </li></ul><ul><li>Tránsito intestinal y colónico. </li></ul><ul><li>Prueba de la colestiramina. </li></ul><ul><li>Biopsia y aspirado yeyunales: parásitos, cultivo. </li></ul>
  34. 34. Si no mejora con el tratamiento inicial . . . <ul><li>PREDOMINA DIARREA </li></ul><ul><li>Biopsias del colon. </li></ul><ul><li>Búsqueda con H2 en el aliento de absorción deficiente de CHO. </li></ul><ul><li>¿Prueba de sensibilidad rectal?. </li></ul>
  35. 35. Si no mejora con el tratamiento inicial . . . <ul><li>PREDOMINA DOLOR </li></ul><ul><li>Placa simple del abdomen. </li></ul><ul><li>Tránsito intestinal. </li></ul><ul><li>TAC/RMN abdominales, US pélvico. </li></ul><ul><li>¿Manometría gastrointestinal?. </li></ul><ul><li>¿Prueba de distensión con globo? </li></ul><ul><li>(Revisión técnica AGA:GE, diciembre 02:2116) </li></ul>
  36. 36. SII ENFOQUE FARMACOLÓGICO <ul><li>LA MAYORÍA DE LOS FÁRMACOS, INEFICACES EN ESTUDIOS CONTROLADOS. </li></ul><ul><li>¿EFICACES?: POCOS CASOS, MAL DISEÑO, CORTO TIEMPO. </li></ul><ul><li>INCONGRUENCIA ENTRE CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA. </li></ul><ul><li>ELEVADA RESPUESTA AL PLACEBO. </li></ul>
  37. 37. SII: recomendaciones basadas en la evidencia. <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>Los antiespasmódicos no son efectivos (B) </li></ul><ul><li>Los laxantes de volumen no mejoran los síntomas excepto el estreñimiento (B) </li></ul><ul><li>La loperamida no mejora los síntomas excepto la diarrea (B) </li></ul><ul><li>Los antidepresivos tricíclicos mejoran el dolor (B) </li></ul>
  38. 38. SII: recomendaciones basadas en la evidencia. <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>El tegaserod, agonista de los receptores 5HT4, mejora los síntomas en mujeres con estreñimiento (A) </li></ul><ul><li>El alosetron, antagonista de los receptores 5HT3, mejora los síntomas en mujeres con diarrea (A) </li></ul><ul><li>La modificación del comportamiento mejora algunos síntomas (B) </li></ul>

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