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Hemorragia Del Tubo Digestivo

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Hemorragia Del Tubo Digestivo

  1. 1. HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO UQI 5° Semestre
  2. 2. Definiciones (Gastroenterology 2000;118:201) <ul><li>Salida de sangre por la boca y/o el ano </li></ul><ul><li>Activa y visible: hematemesis, melena. </li></ul><ul><li>Oculta: anemia y/o sangre oculta en heces. </li></ul><ul><li>Obscura: endoscopia proximal y distal negativas. </li></ul><ul><li>Obscura y oculta: 2 y 3 juntas. </li></ul><ul><li>Obscura y activa: 1 y 3 juntas. </li></ul>
  3. 3. Causas de anemia ferropriva <ul><li>esofagitis úlcera, itis g y d angiodisplasia gastropatía htp cáncer esprue, crohn, linfoma pólipos postgastrectomía </li></ul><ul><li>pólipos cáncer úlceras angiodisplasia cuci, crohn parásitos hemorroides divertículos </li></ul>PROXIMALES COLON
  4. 4. Causas de sangre oculta en heces esofagitis úlcera, itis g y d angiodisplasia gastropatía htp cáncer várices pólipos pólipos cáncer úlceras angiodisplasia PROXIMALES COLON
  5. 5. clasificación <ul><li>Hasta hace poco se clasificaba en proximal cuando se originaba en cualquier punto desde la boca hasta el ángulo de Treitz distal desde el ángulo de Treitz hasta el ano. </li></ul>
  6. 6. Clasificación actual <ul><li>Con la llegada de nuevos métodos dx, ahora son tres áreas: proximal desde la boca hasta el ángulo de treitz media entre el ángulo de treitz y el íleon terminal distal del íleon terminal al ano </li></ul>
  7. 7. FRECUENCIA DE LA HEMORRAGIA DEL TDP <ul><li>En 1980: HG Denver: 585 en 4 años: 1.2% </li></ul><ul><li>HE México (250 camas): 180 en 18 meses </li></ul><ul><li>Aberdeen: 116/100mil habitantes/año </li></ul><ul><li>HGIrapuato: 677 ingresos en 3 a= 46 (7%) </li></ul><ul><li>En 1995 USA: 102/100mil/año. </li></ul><ul><li>En 1999 HGIrapuato: 798 ingresos=71 (9%) </li></ul>
  8. 8. MORTALIDAD de la HEMORRAGIA del TDP <ul><li>En 1980, en el mundo, incluyendo México, era del 8 al 15%. UTI: 30% (HE). </li></ul><ul><li>En el HGIrapuato: 17%. Várices: 30%. </li></ul><ul><li>En 1999, HGIrapuato: 11/71 (15 %) 8 de los 11 con cirrosis. </li></ul><ul><li>En 2000, Sung (Hong Kong): 10% en úlcera péptica. </li></ul>
  9. 9. FRECUENCIA DE LA HEMORRAGIA DEL TDP <ul><li>En 1980: HG Denver: 585 en 4 años: 1.2% </li></ul><ul><li>HE México (250 camas): 180 en 18 meses </li></ul><ul><li>Aberdeen: 116/100mil habitantes/año </li></ul><ul><li>HGIrapuato: 677 ingresos en 3 a= 46 (7%) </li></ul><ul><li>En 1995 USA: 102/100mil/año. </li></ul><ul><li>En 1999 HGIrapuato: 798 ingresos=71 (9%) </li></ul>¿HA CAMBIADO EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA TDP? ___________________ 1981- 1991 - p endoscopia % 67 - 94 - .0001 endoscopia <24 horas 70 - 92 - .0001 u de sangre transfundidas 3 - 3.2 - ns operados % 5.7 - 2.8 - ns días de estancia 4.8 - 2.8 - ns ingresaron a la UTI % 20 - 40 - .001 (Longstreth, J Clin Gastroenterol 1994)
  10. 10. ¿CUALES SON LAS DIFERENCIAS EN 20 AÑOS? <ul><li>Endoscopia pronta en todos antes de internarse. </li></ul><ul><li>Terapia intensiva en indicaciones de riesgo. </li></ul><ul><li>Egreso pronto en bajo riesgo. </li></ul><ul><li>Terapia endoscópica: ligadura de várices. Inyección de lesiones mucosas. </li></ul><ul><li>Cirugía más enfocada. </li></ul>
  11. 11. Causas: proximal <ul><li>frecuentes </li></ul><ul><li>Úlcera péptica </li></ul><ul><li>Gastropatía por aine </li></ul><ul><li>Várices esofágicas </li></ul><ul><li>ERGE </li></ul><ul><li>raras </li></ul><ul><li>Mallory Weiss </li></ul><ul><li>Tumores benignos y malignos </li></ul><ul><li>Angiodisplasia </li></ul><ul><li>Cuerpos extraños </li></ul><ul><li>Páncreas ectópico </li></ul>
  12. 12. CAUSAS DE HTDP <ul><li>Úlceras </li></ul><ul><li>Várices </li></ul><ul><li>Sd. de Mallory-Weiss </li></ul><ul><li>Erosiones gastro-duodenales </li></ul><ul><li>Esofagitis erosiva </li></ul><ul><li>Cáncer </li></ul><ul><li>Causa no identificada </li></ul><ul><li>35-62% </li></ul><ul><li>4-31% </li></ul><ul><li>4-13% </li></ul><ul><li>3-11% </li></ul><ul><li>2-8% </li></ul><ul><li>1-4% </li></ul><ul><li>7-25% </li></ul>
  13. 13. Causas: media Todas son poco frecuentes: 5 a 15% del total Angiodisplasia. Poliposis. Enfermedad de Crohn. Tumores (linfoma). Divertículos (Meckel). Tuberculosis. Cuerpos extraños. Obstrucción. Isquemia. Parásitos. Medicamentos (AINE; KCl) Alergias. Púrpura. Otras vasculitis. Hiperplasia linfoide (tifoidea). Enteritis con necrosis.
  14. 14. Causas de hemorragia distal   Sin diarrea   Con diarrea   Fisuras anales   Poliposis rectales y de colon   Poliposis familiar de Peutz Jeghers   Divertículo de Meckel   Invaginación intestinal   Púrpura de Schoenlein-Henoch   Vólvulo intestinal   Malformaciones intestinales   Colitis ulcerosa Ectasias vasculares   Enterocolitis infecciosa   Bacteriana  o Parasitaria   Colitis pseudomembranosa   Enterocolitis necrosante   Colitis no infecciosa Alergia a la proteína de leche de vaca   Síndrome hemolítico urémico   Enfermedad de Crohn
  15. 15. Causas: distal <ul><li>Anorectales : homorroides, fisuras, fístulas, criptitis, prolapso rectal. </li></ul><ul><li>Rectales : parásitos, tumores, úlceras. </li></ul><ul><li>Colónicas : divertículos, tumores, úlceras, Crohn, angiodisplasia, vasculitis, AINE, alergias, cuerpos extraños. </li></ul><ul><li>Generales (pueden afectar ID también): síndrome urémico hemolítico, anticoagulantes, hematológicas. </li></ul>
  16. 16. PSEUDOHEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO <ul><li>Simulan hemorragias del TD: </li></ul><ul><li>deglución de sangrados de rinofaringe, debidos o a micro o macro traumas de la zona nasal, o por alteraciones en la coagulación, o por lesiones de la cavidad oral, como gingivorragias, alteraciones dentales. </li></ul><ul><li>alimentos con sangre, colorantes, remolacha, medicamentos como hierro o bismuto, chocolate, jarabes o jaleas, etc. </li></ul>
  17. 17. clínica <ul><li>Hematemesis : vómito de sangre roja u obscura, a veces en grumos comparado con asientos de café, que puede contener o no alimento o secreciones. Su origen generalmente es proximal y en la mayoría de los casos la cantidad es de importancia. El origen duodenal muchas veces no se acompaña de hematemesis exteriorizándose simplemente por sangre en las heces . </li></ul>
  18. 18. clínica <ul><li>  </li></ul><ul><li>Melena :deposición negra pegajosa con o sin materia fecal. Sangre semidigerida. Casi siempre es de origen proximal . Rara vez es de origen medio o distal en relación con tránsito lento o estenosis parcial del intertino. </li></ul>
  19. 19. clínica <ul><li>  Hematoquezia , rectorragia o proctorragi a : sangre roja brillante e n las heces . Origen distal casi siempre . Generalmente la causa se localiza desde el colon transverso hasta la zona anal. La sangre puede observarse antes o después de la evacua ción, mezclada o no con la misma, cubrir con estrías o líneas la s heces , o puede ser independiente de la misma. </li></ul><ul><li>En raros casos es de origen proximal con tránsito acelerado. </li></ul>
  20. 20. clínica <ul><li>Enterorragia: evacuaciones con sangre roja vinosa o con coágulos. En la primera infancia el origen puede ser proximal debido al factor osmótico y estimulante sumado a la hipermotilidad por la edad. En mayores la causa es tá generalmente en zona media sobre todo si est á mezclada con melena. </li></ul>
  21. 21. Manejo inicial <ul><li>Hemorragia activa ( sangre a la vista) Internamiento siempre. Estado hemodinámico: corrección. Análisis: BH, QS, Na, K, TP, TPT. Tipo, Rh. Historia: antecedentes, drogas, tipo de hemorragia, cantidad, tiempo, EF. Estudio endoscópico pronto. Tratamiento según diagnóstico. </li></ul>
  22. 22. ÚLCERA PÉPTICA <ul><ul><li>Factores de mal pronóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica </li></ul></ul><ul><ul><li>Número de unidades de sangre transfundidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangre fresca en vómito y evacuaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades asociadas </li></ul></ul>
  23. 23. Manejo inicial <ul><li>Hemorragia inactiva Estado hemodinámico: ¿normal?: C Externa ¿hipovolemia?: internamiento y corrección. Análisis: BH, QS, Na, K, TP, TPT. Tipo, Rh. Historia: antecedentes, drogas, tipo de hemorragia, cantidad, tiempo, EF. Estudio endoscópico pronto. Tratamiento según diagnóstico. </li></ul>
  24. 25. I. Hemorragia a chorro IIa. Hemorragia babeante IIb. Hemostasia reciente: vaso visible, coágulo rojo adherido III. Hemostasia quiescente: coágulo negro, “tache noir” (mancha negra), fondo fibrinoso. Clasificación endoscópica de Forrest Clasificación de Forrest Hallazgo endoscópico Hemorragia activa Ia Hemorragia en chorro Ib Hemorragia en babeo Hemorragia reciente IIa Vaso visible no sangrante IIb Coágulo adherido Iic Hematina Ausencia signos de sangrado III Base de fibrina
  25. 26. Incidencia de recidiva hemorrágica en la úlcera péptica gastroduodenal según el signo endoscópico de hemorragia reciente Signo de hemorragia reciente Recidiva hemorrágica Úlcera limpia 2% (0-5) Úlcera con restos de hematina 7% (5-10) Úlcera con coágulo adherido 22% (14-37) Vaso visible no sangrante 43% (35-55) Hemorragia activa 55% (17-100)
  26. 27. Duda sobre localización <ul><li>Sonda nasogástrica. ¿jugo gástrico claro o bilis?: pensar en distal: colonoscopia </li></ul><ul><li>Tacto rectal: ¿sangre fresca?: distal ¿melena?: proximal </li></ul><ul><li>En muchos habrá que hacer ambos estudios. </li></ul><ul><li>Si ambos salen normales y están bien hechos: hemorragia media. </li></ul>
  27. 28. Uso de radiología convencional <ul><li>SEGD, TI, CxE: sólo si no se cuenta con endoscopios. Más útil el colon por enema si el endoscopista no puede ver por mala preparación. </li></ul><ul><li>Recordar que los procedimientos endoscópicos permiten tratamiento. </li></ul>
  28. 29. El gran problema diagnóstico <ul><li>Hemorragia de origen obscuro. Hemorragia de causa desconocida. Hemorragia crónica inexplicable. </li></ul><ul><li>¿ES OCULTA O EVIDENTE? </li></ul><ul><li>¿IMPORTA LA EDAD DEL PACIENTE? </li></ul>SINÓNIMOS
  29. 30. OCULTA VS EVIDENTE <ul><li>Oculta en la mayoría: más difícil de evaluar. </li></ul><ul><li>En muchos, sospecha de origen en ID. </li></ul><ul><li>Abundante, intermitente, autolimitada= vaso grande </li></ul><ul><li>Melena requiere 200 ml </li></ul><ul><li>Rectorragia desde el ciego: 150 ml </li></ul>ENDOSCOPIA PRONTA
  30. 31. Causas de hemorragia media <ul><li>Casi siempre se manifiestan por anemia, soh, melena o rectorragia. Los estudios habituales (endoscopia del TDP y colonoscopia) son negativos. Por ello se llama (antes del diagnóstico): de origen obscuro. </li></ul><ul><li>Obscura oculta: anemia y soh. </li></ul><ul><li>Obscura visible: rectorragia o melena </li></ul>El Dr. Santoyo propone (RGEM 2007;72(supl1):52) “ En lo personal me parece que es el momento para dejar el oscurantismo y llamarla hemorragia de intestino delgado.”
  31. 32. Diagnóstico de hemorragia media <ul><li>Radiológicos. Tránsito intestinal, enteroclisis, angiograf ía, tomografía computada. </li></ul><ul><li>Radioisótopos. Eritrocitos marcados, medios de contraste </li></ul><ul><li>de fibrinógeno. </li></ul><ul><li>Videocápsula. Given, Olympus. </li></ul><ul><li>Endoscópicos. Enteroscopio de empuje, enteroscopio </li></ul><ul><li>de doble y de un solo globo, endoscopia transoperatoria. </li></ul><ul><li>Otros. Endosase, ShapeLock (aún en fase experimental). </li></ul>
  32. 33. Angiografía en hemorragia
  33. 34. Cápsula endoscópica en hemorragia oculta
  34. 35. Enteroscopio de doble globo (2 m)
  35. 36. Enteroscopio de doble globo
  36. 37. Rectorragia abundante >1500 ml/dia activa <ul><li>Sonda nasogástrica sangre origen proximal </li></ul><ul><li>no sangre sigmoidoscopia lesión sangrante </li></ul><ul><li>continúa negativa cesa colonoscopia </li></ul><ul><li>centellograma negativo negativa </li></ul><ul><li>positivo enteroclisis </li></ul><ul><li>angiografía operación negativa </li></ul><ul><li>esperar nueva H cápsula endoscópica enteroscopia </li></ul>
  37. 38. Rectorragia escasa o inactiva <ul><li>enfermedad anorectal exploración anal lesión fisura, hemorroides sigmoidoscopia colon </li></ul><ul><li>tratamiento normal </li></ul><ul><li>cesa – continúa colon por enema doble contraste negativo colonoscopia </li></ul><ul><li>continúa </li></ul><ul><li>enteroclisis, cápsula, enteroscopia, tac, angiografía </li></ul>Considerar: diarrea, < de 40 años, > de 40 años
  38. 39. Indicaciones de tratamiento quirúrgico <ul><li>Individualizar el caso. </li></ul><ul><li>Esfuerzo máximo por llegar al Dx preop. </li></ul><ul><li>Según la causa: esofagitis : incoercible várices esofágicas : incoercible, child A, < 50 años de edad. </li></ul>
  39. 40. Indicaciones de tratamiento quirúrgico 3. Según la causa: gastritis: último recurso. úlcera péptica: tercera complicación, segunda hemorragia profusa, antes, si es gástrica. tumores: en cuanto se estabilice el paciente. sin diagnóstico: último recurso.
  40. 41.   Existe el Amigo &quot; color negro &quot; : él es habil en mostrar nuestro lado más oscuro, con palabras generalmente duras. Nos habla sin &quot;anestesia&quot; y con buenas intenciones, nos lleva a considerar mejor nuestras actitudes frente a la vida.
  41. 42. Caminante, son tus huellas el camino y nada más: caminante no hay camino, se hace camino al andar.

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