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Simón p et al willowbrook_sjcb_2014

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Artículo del Spanish Journal of Critical Bioethics

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Simón p et al willowbrook_sjcb_2014

  1. 1. Spanish Journal of Critical Bioethics                                                                                  SJCB     EL CASO WILLOWBROOK: ÉTICA, INVESTIGACIÓN Y SALUD PÚBLICA     THE WILLOWBROOK CASE: ETHICS, RESEARCH AND PUBLIC HEALTH      Pablo Simón‐Lorda (1 *); Inés María Barrio‐Cantalejo (2); Patricia Peinado‐Gorlat (3)    (1) Centro de Salud de Chauchina, Servicio Andaluz de Salud, Granada, España. (2) Centro de Salud Almanjáyar, Servicio Andaluz de Salud,  Granada, España; (3) Fundación de Investigación Biosanitaria de Andalucía Oriental “Alejandro Otero” (FIBAO), Granada, España  *Corresponding author    Address: Centro de Salud de Chauchina. Plaza de la Constitución, nº13. 18330 – Chauchina (Granada).España.   e‐mail: psimoneasp@gmail.com    Published: 11/02/2014  SJCB 2014;1:1‐12  This article is available from: http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  © 2014. This article is published in Open Access under a Creative Commons License.   To get a copy of the license visit: http://creativecommons.org/licenses/by‐nc‐sa/4.0/deed.es_ES.    RESUMEN  Los experimentos con los virus de la hepatitis que Saul Krugman y sus colaboradores realizaron, entre 1956 y 1971, en los  menores con discapacidad mental de la Escuela Pública de Willowbrook en Nueva York, constituyen uno de los casos cuyo  debate fue crucial para el desarrollo de la ética de la investigación moderna y para el florecimiento de la ética en salud  pública. La cuestión de la legitimidad ética de la investigación con menores, el presunto beneficio obtenido con los  experimentos, el papel del consentimiento paterno y su grado de libertad, el hecho del contagio deliberado de la  enfermedad y el contexto de hacinamiento y discriminación en el que se realizaron las investigaciones fueron elementos  claves del debate. En un momento en que la ética de la salud pública está comenzando su desarrollo en España, el  conocimiento de este caso histórico es algo necesario para los profesionales de la salud pública pues les ayudará a entender  mejor la complejidad ética de la toma de decisiones.     Palabras clave: ética, bioética, ética de la investigación, salud pública, hepatitis, historia, historia de la medicina.    ABSTRACT  The experiments with hepatitis that Saul Krugman and his colleagues conducted, between 1956 and 1971, in children with  mental disabilities at the Willowbrook State School in New York, are one of the key cases in the development of the modern  research ethics and for the flourishing of public health ethics. The key elements of the debate were the acceptability of  doing research with children, the degree of benefit obtained from the experiments, the role of the informed consent given  by the parents and the quality of their consent, the fact of the deliberate spreading of the disease to the children and the  context of overcrowding and discrimination in which experiments were done in the institution. In a time when public health  ethics is beginning its development in Spain, the knowledge of this landmark case is a clear need for public health  professionals, because it helps them to understand the complexity of ethical decision‐making.     Keywords: ethics, bioethics, ethics research, public health, hepatitis, history, history of medicine,     El desarrollo histórico de la Bioética como  disciplina en Estados Unidos a partir de finales de  los años 60 ha estado fundamente ligado al campo  de la medicina clínica asistencial e investigadora 1.  Por el contrario, los problemas éticos de la salud  pública no empezaron a ser abordados más  explícitamente hasta mediada la década de los 80,  SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  con la explosión de la epidemia del SIDA 2. Esto no  deja de ser sorprendente, porque la salud pública  había estado en realidad ya presente, aunque de  forma velada, en el desarrollo de la ética de la  investigación biomédica, dado que varios de los  casos que propiciaron dicho desarrollo eran  precisamente casos de salud pública. El más  1
  2. 2. internacionalmente conocido es sin duda el  estudio de la sífilis de Tuskegee, en el condado de  Macon, Alabama, sacado a la luz por los medios de  comunicación estadounidenses en 1972 3. Se  trataba de un estudio observacional, financiado  por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos  (US Public Health Service), donde 400 varones de  color con sífilis fueron seguidos  ininterrumpidamente durante más de 40 años  (1930‐1973) sin recibir tratamiento adecuado, para  poder estudiar así la evolución natural de la  enfermedad. El segundo caso relevante lo  constituyen los experimentos sobre transmisión de  la hepatitis infecciosa realizados por el Profesor  Saul Krugman entre 1956 y 1973 en la Escuela  pública de Willowbrook (Willowbrook State  School), Nueva York 4.   Este segundo caso es quizás menos conocido fuera  de Estados Unidos. De hecho, en las sucesivas  ediciones del que puede ser considerado texto  básico de referencia de los estudiantes de  Medicina Preventiva y Salud Pública españoles, de  Saul Krugman sólo se dice que demostró que los  dos tipos de hepatitis conocidos desde los años 40,  “la epidémica y la postransfusional”, eran  producidos “por dos agentes virales distintos a los  que denominó MS1 y MS2, responsables de las  actuales Hepatitis A y Hepatitis B  respectivamente”5. Pero no se habla en ningún  momento de la importante controversia ética que  generaron los procedimientos que utilizó para  lograr ese descubrimiento.   En un momento en que la ética en salud pública  está emergiendo como un contenido  imprescindible en la formación de los profesionales  de este sector, resulta conveniente, como sugiere  Andreu Segura, “proceder a la compilación de  casos y ejemplos que sirvieran como material  docente y de reflexión para el debate y el  aprendizaje” 6‐7. El presente trabajo quiere ser una  contribución a dicha tarea. Su objetivo, por tanto,  es realizar una revisión narrativa de los aspectos  históricos, metodológicos y éticos de los  experimentos de Willowbrook con el fin de que  puedan ser adecuadamente conocidos y debatidos  por los profesionales, docentes y estudiantes de  Salud Pública en lengua española.   XX, a medida que se extendía el uso de agujas en  tratamientos intramusculares para la sífilis o la  diabetes o para la vacunación y, más tarde, en vía  intravenosa para las transfusiones de sangre, se  puso de manifiesto que la enfermedad tenía dos  formas de presentación diferentes. Una, la forma  más conocida desde antiguo, era muy contagiosa  por vía oral‐fecal, tenía una incubación de unos 20‐ 30 días, era leve y parecía conferir inmunidad. La  otra era más insidiosa y potencialmente más grave,  con períodos de incubación entre 60 y 90 días,  estando claramente asociada al uso de las agujas y  al contacto con la sangre humana o sus derivados.  A la primera se la llamó “hepatitis infecciosa o  epidémica” y a la segunda “hepatitis sérica o  transfusional”. En 1940, el médico británico F.O.  MacCallum acuñó los términos “hepatitis A” y  “hepatitis B” para rebautizarlas pero, aunque en  los años 50 la Organización Mundial de la Salud  (OMS) adoptó esa terminología, tardó en ser  ampliamente aceptada. Durante la Segunda Guerra  Mundial los aliados sufrieron numerosos brotes  epidémicos de ambos tipos de hepatitis. El más  conocido fue un brote de casi 30.000 casos de  “hepatitis sérica” que siguió a la vacunación de las  tropas norteamericanas contra la fiebre amarilla 8.  La vacuna contenía suero humano que estaba  contaminado. No es por eso raro que la  investigación, con frecuencia financiada por los  militares, se incrementara notablemente a partir  de entonces. Ello permitió distinguir más  claramente ambos tipos clínicos y concluir que  eran producidos por uno o varios virus. Algunas de  esas investigaciones se hicieron utilizando  voluntarios sanos adultos a los que se alimentaba  con destilados de heces, orina o exudados  faríngeos de otros pacientes enfermos o se les  inyectaba su suero 9‐10.   La historia de la hepatitis infecciosa  Entre 1945 y 1950, en la búsqueda de un  tratamiento de la infección, se hizo un  descubrimiento importante: la inyección de  gamma‐globulina (GG) resultaba una medida  profiláctica transitoriamente eficaz durante los  brotes epidémicos 11‐12. En 1951, Stokes sugirió  además que si durante el período de protección  pasiva por la globulina, el paciente entraba en  contacto con el virus, se activaba una “inmunidad  pasiva‐activa” que producía una infección leve y  subclínica tras la que se adquiría inmunidad activa  13 . Sin embargo la discusión acerca de si las dos  formas clínicas eran producidas por un solo virus o  por dos diferentes seguía abierta 14.   La hepatitis ictérica era una enfermedad conocida  desde antiguo y de la que, desde finales del siglo  XIX se sospechaba que era producida por algún  agente infeccioso. Entre los años 20 y 40 del siglo  En 1952 la hepatitis viral fue etiquetada como  enfermedad de declaración obligatoria en EE.UU.,  lo que incrementó la investigación epidemiológica  sobre la misma y la hizo aparecer con más    EL CONTEXTO  SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  2
  3. 3. prioridad en la agenda de los responsables de  Salud Pública 15. Pero seguía existiendo un gran  problema para avanzar en el conocimiento de los  mecanismos de transmisión: todos los intentos por  reproducir el o los virus en animales o cultivos  tisulares habían fracasado. Tampoco existían tests  inmunológicos específicos. Los seres humanos  parecían ser los únicos huéspedes de la  enfermedad y el diagnóstico era básicamente  clínico. A mediados de los años 50 comenzó a  introducirse la medición de las enzimas hepáticas  como indicadores de daños tisular (GOT, GPT), lo  cual permitía detectar posibles casos subclínicos  anictéricos.   Es en este contexto histórico en el que Saul  Krugman comienza en 1956 sus experimentos en  Willowbrook. Uno de sus principales resultados  será aclarar definitivamente en 1967 que las dos  formas clínicas de enfermedad se deben a dos  virus diferentes (cepas MS1 y MS2) 16. Sin embargo  la identificación y aislamiento final de lo que hoy  llamamos virus de la hepatitis B no será mérito  suyo, sino de otro investigador de laboratorio de  los Institutos Nacionales de Salud (NIHs), Baruch  Blumberg. Entre 1965 y 1969, al principio de forma  casi casual, Blumberg y sus colaboradores  descubrirán el Antígeno Australia y lo etiquetarán  como específico del virus productor de la “hepatitis  sérica”, el virus de la Hepatitis B (VHB) 17‐18.  Blumberg recibió por ello el Nobel de Medicina en  1976.   Tampoco triunfó Krugman en la carrera siguiente,  la de lograr una vacuna efectiva contra el VHB. En  1970 demostró que la inoculación de suero con la  cepa MS2 inactivada mediante calor  proporcionaba una protección parcial frente a la  infección por VHB 19. Sin embargo, tras haber  conseguido reproducir la enfermedad en  chimpancés, serán otros grupos los que en los  cinco años siguientes logren el desarrollo completo  de una vacuna derivada del plasma de pacientes  crónicos del VHB 20‐21. En 1981 será finalmente  aprobada por la FDA para su uso y comercializada  por el laboratorio MSD con el nombre de  “Heptavax”. La vacuna con DNA recombinante, que  es la actualmente usada, no llegará hasta 1986 22.   La Escuela Pública de Willowbrook  El nombre de la institución donde se desarrollaron  los experimentos de la hepatitis no debe llamar a  engaño. La “Escuela pública” fue en realidad una  institución cerrada construida en el vecindario de  Willowbrook, distrito de Staten Island, en la ciudad  de Nueva York. Ocupaba una amplia extensión de  375 acres (152 ha), con una veintena de edificios  residenciales y comunitarios separados por zonas  SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  más o menos ajardinadas. Aunque las instalaciones  se construyeron en 1938 no empezó a funcionar  como institución para niños con discapacidad  mental hasta 1951. Desde un principio, el Estado  de Nueva York ideó Willowbrook para aliviar la  saturación de otras instituciones similares que ya  había en el territorio del Estado, en un contexto de  escasez general de recursos y dispositivos para  atender adecuadamente a las personas con  discapacidad mental. Esto motivó que, desde el  momento en que fue abierta, estas otras  instituciones empezaron a derivar a Willowbrook a  algunos de sus pacientes. Obviamente derivaban a  los más cronificados y deteriorados, especialmente  si eran de origen afroamericano y latino. Esta  selección adversa hizo que el hacinamiento que la  institución sufrió entre 1955 y 1975 tuviera tintes  añadidos de profunda discriminación social y racial.  Además, muchos internos que habían ingresado  siendo menores alcanzaron la edad adulta en  Willowbrook, lo que produjo que la población final  de residentes fuera una mezcla de adultos y niños,  aunque vivieran en pabellones separados. Por  tanto, tal y como puede verse en la Tabla 1, la  historia de la institución es mucho más amplia y  compleja que la historia de los experimentos de la  hepatitis 23. Es más, sólo desde el contexto de  saturación, abandono y discriminación en que  vivieron los residentes de Willowbrook pueden  entenderse los experimentos y el debate que  generaron.   Saul Krugman  Saul Krugman (1911‐1995) fue el investigador  principal y líder del grupo que realizó los  experimentos en Willowbrook 24‐25. A dicho grupo  pertenecían también Robert Ward, A. Milton  Jacobs y Oscar Bodansky, aunque su principal  colaboradora fue la Dra. Joan P. Giles, hasta su  prematura muerte por cáncer en 1973. Todos ellos  eran médicos pediatras o investigadores de la  Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva  York (NYU, New York University School of Medicine)  o de su hospital afiliado, el Bellevue, el hospital  público más antiguo de Estados Unidos (1736).   Saul Krugman, hijo de inmigrantes rusos judíos  ubicados en el Bronx, Nueva York, había estudiado  medicina en Richmond, Virginia (1939). Era primo  de Albert B. Sabin, el creador de la vacuna oral de  la Polio. En 1946 se incorporó a la Facultad de  Medicina de la NYU como investigador y asistente  de pediatría. Entre 1960 y 1975 fue Catedrático de  Pediatría de la NYU y Jefe del Servicio de Pediatría  del Hospital Bellevue. Su campo principal de  trabajo fueron las enfermedades infecciosas  pediátricas, principalmente sarampión, rubeola y   3
  4. 4. 1938.    El Gobierno del Estado de Nueva York inicia la construcción de una institución para menores con discapacidad mental  en Willowbrook, Staten Island – New York City, NY. Se llamará “Willowbrook State School”.   1940 – 1947.    El Gobierno Federal ocupa las instalaciones para usarlas como Hospital de Veteranos durante la II Guerra Mundial  (Halloran General Hospital; Veterans Administration)  1947‐1951.    A medida que el ejército va desocupando las instalaciones, van llegando los nuevos residentes.   1951.    La institución se consolida formalmente como centro de internamiento de menores con discapacidad mental,  dependiente del Departamento de Salud Mental del Estado de Nueva York (New York State Department of Mental  Hygiene). Son 18 edificios, cada uno con capacidad para 200‐250 residentes. En total, unas 4.000 plazas disponibles.   1955.   Comienza el hacinamiento y el abandono progresivo de los objetivos terapéuticos y rehabilitadores: 4.478 internos  1964.   Se llega al máximo: 6.400 internos. Se decide cerrar temporalmente la admisión. La lista de espera se dispara (“años”).  1965.    El Senador Robert Kennedy visita las instalaciones y denuncia públicamente la deplorable situación de hacinamiento,  falta de cuidado e higiene, con poco éxito.  1967.    La población se reduce a 5.400 internos, distribuidos en 24 edificios, pero las condiciones de vida no mejoran.  1971.    Enero: El Estado realiza un corte dramático de la financiación del programa de Salud Mental, que hace perder a  Willobrook el 22% de su personal. Los 5.000 residentes son atendidos por tan sólo 912 empleados.    Noviembre: El periódico local Staten Island Advance publica una serie de artículos denunciando la patética situación  de los internos y la represión laboral sufrida por algunos profesionales críticos de la situación.   1972.    Enero: El periodista Geraldo Rivera entra en Willowbrook y graba un documental, “Willowbrook: The Last Disgrace”,  que es emitido en todo el mundo y gana un importante premio (Peabody Award). Willowbrook cierra definitivamente  la admisión de pacientes.   Marzo: El abogado Bruce Ennis, proveniente del movimiento de reivindicación de derechos civiles, representando a  casi 5.000 padres de internos de Willowbrook y a la Asociación de niños con retardo psíquico del Estado de Nueva York  (New York State Association for Retarded Children, NYARC), demanda al Gobernador del Estado (Nelson A. Rockefeller)  ante el Tribunal Federal del Distrito Este de Nueva York (New York ARC v. Rockefeller).   1972‐1975.    Mientras el proceso judicial sigue, el Departamento de Salud Mental activa un programa para “vaciar” Willowbrok y  transferir internos a otras instituciones cerradas, que muchas veces no tienen condiciones mucho mejores que las de  Willowbrook.   1975.    Se llega a un acuerdo extrajudicial (Consent Decree) por el que el Estado se compromete a organizar un sistema de  atención comunitaria para los residentes (Willowbrook class) y desinstitucionalizarlos en condiciones adecuadas.  1977‐1979   Intensa polémica acerca de los potenciales riesgos, para profesores y alumnos, derivados de la integración de niños de  Willowbrook portadores de la Hepatitis B en las escuelas públicas de la ciudad de Nueva York.  1983.   El Estado anuncia la puesta en marcha de un proyecto para cerrar definitivamente Willowbrook.  1986.    Sólo quedan ya en la institución 250 internos  1987.   Febrero: El Tribunal Federal establece unas estipulaciones (Willowbrook 1987 Stipulations) para garantizar el  cumplimiento íntegro del Consent Decree por el Estado de Nueva York.   Septiembre: El último residente de Willowbrook deja la institución  1989.    La ciudad de Nueva York adquiere parte de los terrenos para crear un campus universitario (College of Staten Island,  City University of New York, CUNY).   1993.   El juez federal encargado del caso considera que el Estado de Nueva York ha cumplido totalmente las “1987  Stipulations” y declara el caso finalmente cerrado.   La CUNY inaugura su campus en Staten Island, que utiliza gran parte de los antiguos edificios de Willowbrook.     Fuente: elaboración propia    Tabla 1: La cronología histórica de la Escuela Pública de Willowbrook (Willowbrook State School)  SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  4
  5. 5.   hepatitis. Publicó en su vida cientos de artículos en  las principales revistas médicas y varios libros,  como el ya clásico “Infectious Diseases of Children”  26 . Participó en diferentes Comisiones y Grupos de  Trabajo gubernamentales sobre control de  enfermedades infecciosas y recibió numerosos  premios a lo largo de su dilatada trayectoria  profesional como clínico e investigador. Fue  elegido miembro del la Academia Nacional de  Ciencias en 1976 y del Instituto de Medicina (IOM)  diez años más tarde. Se retiró definitivamente en  1991 en medio de un gran reconocimiento  profesional y falleció cuatro años después por una  hemorragia cerebral. Tenía 84 años.      LOS EXPERIMENTOS  En la Tabla 2 se encuentran los hitos históricos que  marcan los experimentos y la controversia ética  que generaron 27‐47. De sus estudios  observacionales retrospectivos (1953‐1956),  Krugman dedujo que la hepatitis era una  enfermedad endémica en Willowbrook, no traída  desde el exterior por los nuevos ingresos, ya que el  75% de residentes la adquirían cuando ya llevaban  más de 6 meses en la institución. La incidencia  entre los empleados de la institución también era  muy alta. Krugman concluyó también que el  contagio se producía de persona a persona y que la  enfermedad no se trasmitía ni por la comida, ni por  el agua potable ni por los sistemas de  alcantarillado. Por lo demás, la enfermedad era  clínicamente muy leve.  El siguiente paso fue empezar a pensar como  poner remedio a esta situación epidemiológica. En  línea con lo conocido en aquella época, resultaba  lógico comenzar a estudiar la efectividad del  tratamiento con gamma‐globulina (GG) y la  duración de la protección. Para establecer la dosis  de GG óptima realizó dos ensayos clínicos,  dividiendo en cada uno a toda la población de  Willowbrook en dos grupos, uno de tratamiento y  otro de control. En el primer ensayo usó una dosis  baja de GG, de 0,01ml/libra de peso, mientras que  en el segundo utilizó 0,06 ml/libra de peso, la dosis  que había utilizado Stokes en sus estudios. En el  primer ensayo (1956) los internos fueron seguidos  31 semanas, en el segundo (1957), durante 39  semanas. La dosis mayor se mostró mucho más  efectiva y de una duración inusualmente larga –  Stokes había hablado siempre de 6 semanas‐.   Es entonces cuando Krugman se planteó dar un  segundo paso y comprobar si la hipótesis del  mecanismo de “inmunidad pasiva‐activa” de  SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  Stokes era cierta. La manera era evidente: poner  en contacto a personas tratadas con GG en  contacto con el virus de la hepatitis para observar  si eso mejoraba la resistencia frente a la infección.  Pero esta “puesta en contacto” tenía que ser  controlada en momento y forma para poder ser  estudiada libre, en lo posible, de otras variables de  confusión: tenía que ser artificialmente inducida  mediante un contagio deliberado de los virus.  Dadas las dos formas clínicas de la hepatitis habría  que usar dos vías: primero la vía oral y luego la  parenteral. Durante 1956‐1957 trabajó con la vía  oral y a partir de 1958 empezó con la parenteral.  Los estudios fueron financiados por la Comisión de  Infecciones Virales del Comité Epidemiológico de  las Fuerzas Armadas, que obviamente tenían  mucho interés en estas materias.   Lo primero que había que hacer preparar una  suspensión de virus que pudiera usarse para el  contagio deliberado usando la vía oral. Tenía que  ser una suspensión segura y libre de otros posibles  contaminantes:  “Se recogieron las heces de 6 pacientes de Willowbrook  durante los primeros 8 días en que presentaron ictericia.  Se preparó una suspensión acuosa al 20% con la  licuadora. La suspensión fue centrifugada a 2.000 r.p.m.  durante 20 minutos (…). [Después ] fue calentada a 56ºC.  Se añadió penicilina y cloranfenicol a la suspensión para  eliminar cualquier bacteria todavía viable. (…) Se hicieron  tests de seguridad inoculándola intracerebralmente a 5  monos, 47 ratones de 1‐2 días de vida y se cultivó en  células de riñón de mono y células HeLa. No se  observaron cambios histopatológicos en los tejidos ni  ningún animal enfermó. La autopsia de los monos a las 5  semanas de la inoculación no mostró signos de  poliomielitis en la observación microscópica del tejido del  sistema nervioso central. El material fue entonces  28 considerado seguro para dar como alimento”  .   El paso siguiente era reclutar a los sujetos de  investigación, niños de entre 5 y 10 años de edad,  e ingresarlos directamente desde la calle en una  Unidad especial previo consentimiento de sus  padres o tutores. En la Unidad de investigación de  Krugman, instalada en uno de los pabellones, los  menores estaban aislados del resto de los  residentes de Willowbrook y eran atendidos por  personal específico, sin contacto con los demás  residentes. Además de ser explorados y  observados clínicamente se les realizaban toma  periódica de muestras de sangre para analizar la  bilirrubina, las enzimas hepáticas y otros  marcadores.   En los comienzos de sus estudios experimentales,  Krugman analizó cuidadosamente la dosis de  destilado de heces que debía proporcionar. Así, 6   5
  6. 6.   1954.    SK llega a Willowbrook como consultor en Pediatría y Enfermedades infecciosas.   1954 – 1955.    SK realiza estudios epidemiológicos descriptivos y observacionales. Detecta alta prevalencia de hepatitis, sarampión,  shigelosis y parasitosis. La hepatitis, aunque es clínicamente leve, constituye el principal problema.  1956.    SK y su equipo comienzan los experimentos de hepatitis, con el objeto de disminuir la alta prevalencia de hepatitis  investigando la efectividad de la gammaglobulina y la producción de la “inmunidad pasiva‐activa” de Stokes.  1957.    Primera publicación de resultados 27.  1958‐1966.   SK continúa los experimentos y sus resultados son publicados sin problemas en las principales revistas científicas (New  England Journal of Medicine, JAMA, American Journal of Medicine) 28‐31.  1966.   Henry Beecher incluye los experimentos de SK en su famoso artículo del New England Journal of Medicine “Ethics and  Clinical Research” donde denuncia 22 experimentos estadounidenses como “no éticos” 32  1967   SK llega a la conclusión de que las dos formas clínicas están producidas por dos virus diferentes 16. Desde entonces sus  esfuerzos se focalizaran en la cepa MS2, a la que identificará con el Virus de la Hepatitis B de Blumberg 33.  1967‐1971.    SK continúa haciendo y publicando sus experiencias en las grandes revistas clínicas 34‐35. Ninguna de ellas se hace eco  de la denuncia de Beecher ni pone reparo alguno a SK que, no obstante, incluye a partir de ahora en sus artículos una  defensa más explícita y amplia de la legitimidad ética de sus experimentos.  1971.    Abril: Una carta al director del Lancet escrita por un médico de Oxford se muestra muy crítica ante el apoyo que la  revista ha dado a los experimentos de SK en tres editoriales (1969,1970 y 1971) 36. La revista acepta sus reproches y  reconoce que quizás los experimentos de SK no son del todo éticos.    Mayo, Junio: Se desata en el Lancet una intensa polémica mediante cruce de cartas de médicos, investigadores y  bioeticistas, a favor y en contra. Participan, entre otros, el propio SK, JP Giles, Henry Beecher y MH Papsworth 37‐39.    Julio: Un editorial del JAMA critica al consejo editorial del Lancet por ceder a la presión “ética” y anuncia su apoyo  decidido a SK, que en ese mismo número publica un nuevo artículo 40‐41.    Diciembre: El último grupo de niños es admitido en la Unidad de Investigación de SK en Willowbrook  1972.    Abril: Cuando SK acude a recoger un premio concedido por el American College of Physicians, tiene que ser protegido  por la policía de un gran grupo de manifestantes que protestan por sus experimentos en Willowbrook   Mayo: Se celebra un Symposium en la Facultad de Medicina de la NYU con el título “Problemas éticos en la  experimentación humana: el caso de la investigación en Willowbrook” 42. Es organizado por el Consejo de Estudiantes  de la Facultad y en él participan, Saul Krugman, exponiendo su postura, y un panel de debate de expertos clínicos y  éticos, como Jay Katz. Se produce una intensa y abierta discusión entre los asistentes.   1973.    El New England vuelve a publicar un nuevo trabajo de SK, acompañado de una editorial redactada por FJ Ingelfinger,  en la que, aunque apoya la publicación, haciéndose eco de todo el debate producido, señala la necesidad de aclarar  mejor bajo qué condiciones es ético realizar investigación con menores 43‐44.   1974.    SK deja de publicar experimentos con menores y centra a partir de entonces sus investigaciones en el análisis del gran  banco de muestras de suero de pacientes con hepatitis que ha almacenado en las dos décadas anteriores 45.   1982.    El historiador de la Universidad de Columbia, David J. Rothman, publica en el Hastings Center Report un artículo  preliminar de lo que más tarde será su libro “The Willobrook Wars”, en el que critica la idea defendida por SK de que  sus experimentos debían entenderse como “experimentos naturales” donde él y su equipo sólo eran observadores de  una realidad que no podían cambiar de ninguna manera 46.   1986   SK publica un artículo especial en la Review of Infectious Diseases en la que revisa los aspectos éticos de sus  experimentos y vuelve a insistir en su plena legitimidad 47.     Fuente: elaboración propia.   SK: Saul Krugman; NYU: New York University.     Tabla 2: La cronología de los experimentos de hepatitis de Willowbrook y la controversia ética que suscitaron.      SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  6
  7. 7. grupos de entre 8 y 13 sujetos, recibieron dosis  diferentes y a continuación se observó los que  presentaban ictericia en los dos meses siguientes.  La “dosis 50”, la que producía enfermedad en el  50% de los casos, se estableció entre 1 y 2 gr de  destilado.   para realizar en los años siguientes nuevos  experimentos de inducción artificial de la  enfermedad, destinados a valorar la protección de  la GG, los tiempos de incubación de la enfermedad,  los tiempos de eliminación de virus y,  especialmente, los “ataques secundarios”.   Llegado a este punto, Krugman ya podía hacer sus  estudios de “inmunidad pasiva‐activa”. El primer  ensayo se realizó en dos fases (1956 y 1957).  Primero tomó a 16 sujetos recién ingresados en su  Unidad de investigación en Willowbrook. A 11 de  ellos les suministró GG por vía intramuscular (dosis  0,06 ml/libra de peso) y a los 30 minutos se les  suministró una dosis de 2 gr de destilado de heces.  Los otros 5, que servían de controles, sólo  recibieron el destilado con los virus. Entre 1 y 2  meses después, 1 paciente del grupo de  intervención y 4 de los 5 controles desarrollaron  hepatitis ictérica. Una vez estuvieron recuperados,  se trasladó a todos a los pabellones normales de  Willowbrook, con el objetivo de que entraran en  contacto con los demás internos y, por tanto, con  el virus endémico. Cinco meses después, los que  seguían en Willowbrook, fueron revisados para ver  si había desarrollado “inmunidad pasiva‐activa”.  Eran 7 pacientes del grupo de intervención y 3 del  control. Los 10 fueron de nuevo alimentados con  virus y mantenidos en sus pabellones. Ninguno de  los que habían recibido GG recidivó. Sin embargo,  para sorpresa de Krugman, sí lo hizo 1 paciente del  grupo control que ya había padecido la  enfermedad. Este hecho fue etiquetado como un  “ataque secundario” –por ejemplo, “porque el  virus se había quedado latente en las células  hepáticas tras el primer ataque”‐. Sin embargo la  repetición de hechos como este a lo largo de la  historia de los experimentos fueron los que  permitieron llegar finalmente a la conclusión de  que estos ataques eran en realidad producto de un  virus distinto, el de la Hepatitis B.   Como ya se ha comentado, en 1967 Krugman  consiguió aislar, en uno de los pacientes, una  muestra de suero obtenida siete días antes del  primer ataque de hepatitis ictérica, a la que  denominó MS‐1 y otra inmediatamente antes del  segundo ataque, ocurrido 6 meses después del  primero, a la que denominó MS‐2. El uso de estas  dos muestras en nuevos experimentos de contagio  deliberado le permitió concluir que los ataques  secundarios eran producidos por un virus presente  en la muestra MS‐2, que era distinto del virus  presente en la MS‐1 y frente al cual la efectividad  protectora de la GG era mucho menor 16. Las dos  formas clínicas de hepatitis quedaban así  perfectamente diferenciadas desde el punto de  vista etiológico, clínico y epidemiológico. Sólo  faltaba identificar y aislar a los agentes. Tras la  identificación del Antígeno Australia por Blumberg  y cols y el aislamiento del VHB en la cepa MS2,  Krugman conseguirá demostrar que la inactivación  por calor de esa cepa confería inmunidad a los  niños frente al contagio deliberado del virus 19. Se  iniciaba así la carrera por desarrollar una vacuna  con el VHB.   Para la exploración de la “hepatitis sérica”  Krugman utilizó mezclas de muestras de sueros de  pacientes de Willowbrook extraídos 7 días antes de  que presentaran ictericia y congelados a ‐20ºC  durante varios meses 29. A continuación exploró la  infectividad de este suero inyectándolo  intramuscularmente (0,25 ml) a 9 niños de un  nuevo grupo de 13 menores recién ingresados en  su Unidad, mientras los otros 4 menores  funcionaban como controles. De los 9 del grupo  experimental, 7 desarrollaron hepatitis (3 ictérica y  4 anictérica). De los 4 del grupo control, 2  desarrollaron hepatitis (1 ictérica y 1 anictérica).  Los 13 habían convivido juntos durante todo el  experimento. Krugman concluyó que la muestra de  suero era infectiva y entonces empezó a utilizarla  SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  La Unidad de investigación de Willowbrook dejó de  admitir niños a finales de 1971, aunque los  experimentos parecen prolongarse hasta 1973. En  1972, el propio Krugman reveló, en el Simposium  de la Facultad de Medicina de la NYU, que por la  Unidad habían pasado, entre 1956 y 1971, unos  800 niños de entre 3 y 11 años 42. Eran en torno al  8% del total de admisiones producidas en  Willowbrook en esos 15 años (10.000 admisiones).     LA CONTROVERSIA ÉTICA  La controversia ética sobre los experimentos  comenzó en 1966 con el “ejemplo 16” del artículo  de Beecher, cuando ya llevaban 10 años siendo  realizados (Tabla 3) 32. Pero la verdadera explosión  del debate no tuvo lugar hasta cinco años después,  en 1971, cuando de hecho ya estaban a punto de  finalizar por la propia evolución histórica de la  institución 36. En cualquier caso, si se habla de  “controversia”, quiere decirse que había discusión  y posiciones encontradas, unas a favor de la  legitimidad ética de los experimentos y otras  totalmente contrarias. Aunque la cronología de la  Tabla 2, “cierra” la historia con el artículo de SK en   7
  8. 8. “Ejemplo 16.   Este estudio trataba de determinar el período de infectividad de las hepatitis infecciosas. En una institución para niños  retrasados mentales donde se daba de forma endémica una variedad poco agresiva de hepatitis, se llevó a cabo una  inducción artificial de la enfermedad. Los padres dieron su consentimiento para la inyección intramuscular del virus, pero  no se les informó nada acerca de los considerables riesgos que se correrían con ello.   Una resolución aprobada por la Asociación Médica Mundial declara explícitamente: Bajo ninguna circunstancia debe un  médico hacer nada que debilite la resistencia física o mental de un ser humano, excepto por indicaciones profilácticas o  terapéuticas estrictamente ideadas en interés del paciente. No tenemos derecho a arriesgarnos a perjudicar a una persona  en beneficio de las demás”.    Traducido de Beecher HK. Ethics and Clinical Research. New Engl J Med. 1966;274:1354‐60      Tabla 3. Texto del “Ejemplo 16” del artículo de Beecher (1966), referido a los experimentos de Willowbrook.       1986, lo cierto es que el caso de Willowbrook ha  continuado siendo discutido prácticamente hasta  hoy.   En la Tabla 4 se encuentran los principales  argumentos a favor y en contra que se esgrimieron  en el debate del caso. Ayudan a ponderar si la  actuación de Krugman fue o no éticamente  acertada en el contexto histórico en que se  produjo. Llama la atención que el principal  argumento en torno al que giró el debate no fuera  el del contagio deliberado, aunque es cierto que  Beecher lo alegó como argumento principal,  basándose en el Código Internacional de Ética  Médica que la Asociación Médica Mundial (WMA)  había aprobado en 1949 48. Quizás el hecho de que  el contagio deliberado hubiera sido, como ya se ha  señalado, algo común en la investigación realizada  hasta el final de la II Guerra Mundial, lo hacía  menos escandaloso de lo que pueda resultar  ahora. El argumento central de la controversia fue  el de la legitimidad ética de la investigación con  menores, una cuestión cuya complejidad se  mantiene todavía hoy 49. Incluso el hecho de que  estos menores fueran, además, personas con  discapacidad mental y estuvieran  institucionalizadas en condiciones inaceptables  constituía un argumento complementario, pero de  segundo nivel. La razón es que, fueran  discapacitados mentales o no, se consideraba que  en general los menores no podían dar su  consentimiento porque eran incapaces y que, por  tanto, eran en todo caso sus padres quienes  debían darlo. Este era un debate que la  investigación biomédica venía arrastrando desde el  Código de Nuremberg (1947), que había exigido  que los sujetos de investigación que dieran su  consentimiento tuvieran “capacidad legal para  SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  consentir”, lo que a priori excluía a los menores de  cualquier tipo de investigación, les proporcionara o  no beneficio alguno. Pero en 1962 la WMA había  hecho público el primer borrador de lo que, en  1964, aprobaría como Declaración de Helsinki 50 51.  En este documento la WMA adoptaba una posición  menos exigente, aunque a alguien tan relevante  como Sir Austin Bradford Hill le siguiera pareciendo  demasiado cerrada 52. Se abría la posibilidad de  hacer investigación en menores cuando les  proporcionara algún beneficio y sus padres dieran  un consentimiento válido. En torno a este borrador  y a si se cumplían o no estas dos condiciones  concretas giraron muchas de las discusiones sobre  Willowbrook. Particularmente intensa fue la  polémica en torno al consentimiento que daban los  padres. Tanto es así que los investigadores,  especialmente Krugman y Giles, dedicaron un  notable esfuerzo a explicar que el procedimiento  de obtención del consentimiento informado había  sido progresivamente mejorado a lo largo del  tiempo. Así, aunque al principio era un  procedimiento basado en entrevistas personales  de los investigadores con los padres,  posteriormente se desarrollaron sesiones  colectivas donde diferentes miembros del equipo  investigador explicaban a grupos de padres los  diferentes aspectos del experimento y se sometían  públicamente a las preguntas de los participantes.  Dos semanas después la trabajadora social de  Willowbrook llamaba a cada pareja y les  preguntaba si aceptaban que su hijo participara en  los experimentos. En caso afirmativo se  completaba con ellos el proceso de consentimiento  informado escrito, dejándoles claro que podían  retirar a su hijo de los experimentos en cada  momento. Sin embargo, el contexto de  hacinamiento de Willowbrook, la lista de espera y,   8
  9. 9. A FAVOR  1. Es éticamente aceptable realizar investigaciones en menores de edad, porque en caso contrario no podríamos conocer la  efectividad de las intervenciones preventivas, diagnósticos y terapéuticas en Pediatría, lo que supondría un perjuicio para todos.   2. El objetivo primario de estos estudios era descubrir medidas efectivas de control de la hepatitis endémica, que beneficiarían a  los actuales y futuros residentes de Willowbrook y a los empleados que trabajaban en la institución. Esto exigía adquirir  conocimientos acerca de la epidemiología, etiología y posible tratamiento de dicha enfermedad.   3. Los ensayos no se plantearon porque al ser menores con discapacidad mental fuera más fácil experimentar con ellos, sino  para investigar cómo poner fin al problema de salud de la hepatitis en la institución.   4. La práctica totalidad de los menores que ingresaban en Willowbrook se hubieran contagiado de todas maneras de Hepatitis,  ictérica o anictérica, porque era una enfermedad endémica sobre la que no era posible actuar al no haber tratamiento efectivo  conocido. Por tanto el contagio deliberado no incrementaba el riesgo de los sujetos de experimentación de forma significativa.  Se trató de un “experimento natural”, porque no se podían cambiar las condiciones de la institución.  5. La hepatitis en Willowbrook era una variante clínicamente muy leve. Sólo se usaron virus de Willowbrook en el contagio  deliberado, por lo que el riesgo de complicaciones no se incrementó con respecto a los demás residentes.  6. La preparación de los virus para el contagio se realizó de forma muy cuidadosa para garantizar al máximo la seguridad y evitar  daños añadidos a los participantes.   7. Los ensayos comenzaron con una dosis mínima de virus y la concentración se incrementó paulatinamente hasta encontrar la  dosis mínima eficaz de contagio. Se trataba así de buscar formas leves de enfermedad y minimizar el daño.  8. Los participantes en los ensayos estuvieron sometidos a vigilancia y cuidados adicionales en la Unidad especial de  investigación de Willowbrook, en la que además estaban protegidos de otras enfermedades endémicas de la institución, como  shigelosis, parasitosis o enfermedades respiratorias. Los participantes salían pues beneficiados de su inclusión en los estudios.  9. Sólo se reclutaron menores cuyos padres habían dado libremente el consentimiento por escrito, tras haber sido  detalladamente informados sobre el experimento.   10. Los experimentos fueron aprobados y apoyados por el Departamento de Salud Mental del Estado de Nueva York (1956), el  Comité Epidemiológico de las Fuerzas Armadas (1956), la Oficina del Departamento de Sanidad (1956), el Comité Ejecutivo de la  Facultad de Medicina de la NYU (1956), el Comité de Experimentación Humana de la NYU (1967) y el Comité de Experimentación  Humana de la Escuela Pública de Willowbrook (1967)  11. Los experimentos respetaban los contenidos del Borrador de 1962 de la Declaración de Helsinki de la WMA.    EN CONTRA  1. No es aceptable experimentar con menores, menos aún si además tienen discapacidad mental, cuando no van a obtener con  ello un beneficio personal directo y aunque se alegue que se lograrán grandes beneficios para la ciencia o para la sociedad. En  estos casos el consentimiento informado emitido por los padres es irrelevante.  2. La obligación primaria de los médicos hacia los pacientes que están en una situación de “deprivación social” como la vivida en  Willowbrook es tratar de mejorar sus condiciones de vida por todos los medios posibles, no simplemente aprovecharse de esa  situación para experimentar con ellos. No es correcto calificar el estudio como “experimento natural”, se podían cambiar cosas.  De hecho se realizaron algunas intervenciones, por ejemplo, tratamientos ocasionales con GG de todos los residentes.  3. No es aceptable contagiar a una persona deliberadamente con un agente infeccioso para realizar investigación; lo prohíbe el  Código Internacional de Ética Médica de la WMA (1949). Todavía menos cuando no se conoce un tratamiento efectivo para  erradicarlo.   4. Los conocimientos obtenidos podían haberse conseguido de otra manera, como prueba el que la identificación del Virus de la  Hepatitis B la lograra Blumberg en el laboratorio, simplemente estudiando muestras de sangre.  5. Aun cuando se aceptara que los padres pudieran firmar un consentimiento escrito para estos experimentos, éste habría sido  inválido porque en realidad no fue ni libre – a veces la única manera de conseguir relativamente pronto una plaza en  Willowbrook, salvo que se estuviera dispuesto a esperar varios años, era entrando a través de la Unidad de investigación de  Krugman‐, ni adecuadamente informado.  6. Los experimentos no respetaban los contenidos del Borrador de 1962 de la Declaración de Helsinki de la WMA. Eran  investigaciones que, según el Borrador, deberían ser etiquetadas como “experimentos realizados únicamente para la obtención  de conocimiento” y en los que por tanto no deberían participar “personas ingresadas en hospitales psiquiátricos u hospitales  para personas con déficit mental”.  7. Los presuntos beneficios generales para los internos de Willowbrook que se obtuvieron con los experimentos nunca han  estado claros, dado que, por ejemplo, no se ha llegado a demostrar que hubiera terapias generalizadas y continuadas con GG  para todos los residentes y, por otra parte, los beneficios respecto a los mejores cuidados sólo alcanzaron a quienes participaron  en los experimentos, que sólo fueron un 8% de los internos.     Fuente: Elaboración propia.   NYU: New York University; WMA: World Medical Association, Asociación Médica Mundial. GG: Gamma Globulina    Tabla 4: Argumentos a favor y en contra de los experimentos de Willowbrook    SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  9
  10. 10. por el contrario, la relativa facilidad con la que se  ingresaba en la institución a través de la Unidad de  investigación de Krugman, especialmente en los  períodos en que la admisión general estaba  cerrada, siempre han vertido sombras acerca de si  dicho consentimiento era verdaderamente libre.  En cualquier caso, el debate sobre la legitimidad  ética de la investigación en niños continuará  abierto en Estados Unidos hasta la publicación en  1977 del informe de la National Commission  titulado “Research involving children” 53. Entonces  se establecerán las bases sobre las que se apoyará  la regulación jurídica estadounidense que se  aprobará en los años 80 y que, aunque con muchas  modificaciones y controversias, constituye la  todavía hoy vigente en aquel país 54.   El caso Willowbrook tiene un segundo nivel de  discusión ética que no aparece en la Tabla 4. Tiene  que ver con la ética de la publicación científica. La  explosión del debate en 1971 tuvo que ver con la  recriminación directa de Goldby a los editores del  Lancet, por apoyar la publicación de experimentos  que él consideraba inaceptables y el debate  subsiguiente se desarrolló en bastantes ocasiones  en torno a ese eje 36‐39.  En la polémica se  mezclaban, pues, dos niveles de argumentación,  uno el de si los experimentos eran o no en  éticamente aceptables en sí, el otro era si una  revista podía publicar investigaciones sobre las que  existían dudas éticas, aunque sus resultados fueran  científicamente relevantes. La cuestión llegó a ser  tan polémica que en 1972, el Consejo de Editores  en Ciencias biológicas (Council of Biology Editors;  actualmente Council on Science Directors), una  organización privada que agrupa a los editores de  las principales revistas de biología y biomedicina  de Estados Unidos, emitió una serie de  recomendaciones bastante estrictas al respecto, en  las que se decía que los editores debían velar por la  corrección ética de la experimentación que  publicaban 55. El New England asumió  públicamente estos postulados, pero siguió  publicando trabajos de Krugman porque los  consideraba éticamente aceptables (Tabla 2).  Aunque los planteamientos del Council han sido  integrados y mejorados por el Comité Internacional  de Revistas Médicas en sus “Requisitos de  Uniformidad”, lo cierto es que el debate sobre las  condiciones bajo las cuales se pueden publicar  datos obtenidos de un modo no totalmente ético,  sigue reapareciendo periódicamente en la  literatura 56‐57.   No parece justo terminar este relato sin hacer  referencia al hecho de que, aun cuando los  argumentos “a favor” del carácter ético de los  experimentos se consideraran ganadores, muchos  SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/  de los menores participantes en dichos estudios sí  que fueron desgraciadas víctimas secundarias de la  inoculación de la hepatitis a la que fueron  sometidos, en concreto, de la Hepatitis B. En 1977,  cuando se estaba ejecutando el acuerdo  extrajudicial (Consent Decree) que implicaba la  desinstitucionalización de los internos de  Willowbrook, una maestra embarazada que daba  clase en un Escuela pública (Public School 69)  cercana y a la que asistían varios menores de la  institución y de los que se sabía que varios eran  portadores del VHB, desarrolló una hepatitis aguda  por VHB –aunque nunca estuvo claro si fueron  ellos quienes se la contagiaron‐. En los años  siguientes se desató una acalorada polémica en la  ciudad de Nueva York acerca de si resultaba seguro  para el resto de niños neoyorquinos y para sus  maestros recibir en las clases a menores de  Willowbrook portadores del VHB 58. La cuestión se  etiquetó como un problema grave de salud pública  y el Departamento de Salud decidió segregar a los  alumnos provenientes de Willowbrook 59. Sólo en  1979 una decisión judicial consiguió que dicha  medida se revirtiera y que prevalecieran los  derechos de los menores de Willowbrook.  Lamentablemente no parece que la sociedad  estadounidense aprendiera mucho de ello, dado  que pocos años más tarde una polémica casi igual  tendría como protagonistas a los menores con  SIDA, polémica dramáticamente personificada en  el caso de Ryan White 60.   CONCLUSIÓN  La alta prevalencia de Hepatitis infecciosa en las  instituciones para menores con discapacidad  psíquica sigue siendo todavía una realidad no tan  lejana 61. Pero resulta bastante obvio que hoy en  día los experimentos de Krugman no podrían ser  llevados a cabo tal cual fueron hechos, ni en  Estados Unidos ni en España. Se violarían multitud  de normas éticas internacionales sobre  investigación y unas cuantas normas jurídicas en  ambos países. Por ejemplo, en España el contagio  deliberado de Krugman podría llegar a constituir  un delito penalmente tipificado como delito de  lesiones. Sin embargo actualmente algunos  autores, adoptando quizás un punto de vista más  historicista, tienden a ser más comprensivos y  benevolentes con Krugman de lo que se fue en su  62 momento  . Pero aunque el tiempo ayude a poner  las cosas en una perspectiva más prudente, los  experimentos mantienen muchas sombras éticas  que el tiempo no puede borrar tan fácilmente y  que todos los profesionales de la Salud Pública  deberían conocer, para no repetir nunca más el  pasado.   10
  11. 11. Agradecimientos: A la biblioteca del Hastings Center (NY, USA), que nos facilitó alguna de las publicaciones claves para  conocer en detalle el experimento de Willowbrook y que son inencontrables en España.   Conflictos de Interés: No se aprecian   Contribución de los autores: PSL ideó el trabajo y actuó como redactor principal. IMBC sintetizó la información de las  Tablas. PPG realizó la búsqueda bibliográfica. Todos los autores leyeron las diferentes versiones del manuscrito, hicieron  sugerencias y aprobaron la versión final.     BIBLIOGRAFÍA  1  Rothmann D. Strangers at the bedside: a history of how law and bioethics transformed medical decision‐making. New  York: Basic Books; 1991.  2  Bayer R, Fairchild A. The genesis of Public Health Ethics. Bioethics. 2004;18(6):473‐92.  3  Jones JH. The Tuskegee Syphilis Experiment. En: Emanuel EJ, Gardy C, Crouch RA, Reidar KL, Miller FG, Wendler D, eds. The  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