nuevas tendencias cirugia conservadora de mama

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Presentacion resumen de actualización de Clinicas Quirurgicas de Norteamerica 2003

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nuevas tendencias cirugia conservadora de mama

  1. 1. NUEVAS TENDENCIAS EN CIRUGIA CONSERVADORA DE LA MAMA Servicio de Cirugía General y Digestiva Consorcio Hospitalario del Aljarafe Hospital San Juan de Dios Bormujos Sevilla Actualización del tema resumen tomado de: Surgical clinics of North America Agosto 2003
  2. 2. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA CENTRADOS EN EL MANEJO QUIRURGICO DE LA MAMA NO HABLAREMOS DE AXILA NI DEL DUCTAL IN SITU
  3. 3. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA HALSTED = INICIO DEL TTº QG
  4. 4. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA HALSTED = MAMA+AXILA+ MUSCULOS
  5. 5. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA HALSTED = RESULTADOS
  6. 6. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA <ul><li>HALSTED = RESULTADOS </li></ul><ul><li>NO SOLO ESTESICOS SINO CLINICOS: MORTALIDAD SISTEMICA PERMANECIA ELEVADA  CIRUGIA MAS RADICAL </li></ul><ul><li>PRUDENTE </li></ul><ul><li>URBAN </li></ul>
  7. 7. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA EL AUMENTO DE LA AGRESIVIDAD QUIRURGICA FALLO EN EL CONTROL DE LA PROGRESION DE LAS METASTASIS = PATEY CANCER DE MAMA ES UN PROBLEMA DE SALUD IMPORTANTE: DETECCION + PRECOZ CON MENOR PROBABILIDAD DE METASTASIS A PARTIR DE 1930: TUMORECTOMIA + VA
  8. 8. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA EC RANDOMIZADOS ESTUDIO/ PAC/ TAMAÑO MAX/ SEG/ SUPERV/ RECURR FINALES DE LOS 80 82 % 79 % 6 AÑOS NINGUN 905 DBCCG 12 % / 20% 66 %/ 65 % 10 AÑOS 5 868 EORTC 8 % / 10 % 71% / 71 % 8 AÑOS 4 1855 NSABP - 06 0,2 % / 2-3 % NR 2,5 1973 MILAN CANCER INSTITUTE
  9. 9. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA EC RANDOMIZADOS RESUMEN SUPERVIVENCIA GLOBAL ES SIMILAR RECURRENCIA LOCAL IPSILATERAL ES MAYOR SI NO SE ASOCIA A RADIOTERAPIA NO IMPLICA PEOR SUPERVIVENCIA CONSENSO EN EL NCI (JAMA 1991) TRATAMIENTO CONSERVADOR ES UN METODO APROPIADO DE TERAPIA PRIMARIA PARA LA MAYORIA DE MUJERES CON CANCER DE MAMA EN ESTADIOS I Y II Y ES PREFERIBLE PORQUE PROPORCIONA SUPERVIVENCIA EQUIVALENTE A MASTECTOMIA TOTAL Y DISECCION AXILAR TUMORES DE CUALQUIER TAMAÑO SI NO INVASION DE PARED TORACICA O PIEL (T3-N0-M0= ESTADIO II-B) American Joint Committee on Cancer Manual for staging of cancer 4ªed 1992
  10. 10. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA EC RANDOMIZADOS <ul><li>SOLO MINORIA DE PAC. HAN SIDO TRATADAS CON TUMORECTOMIA Y RADIOTERAPIA EN EEUU </li></ul><ul><li>EN LOS ULTIMOS 20 AÑOS: DESDE MENOS DEL 10 AL 45 % </li></ul><ul><li>FACTORES QUE FAVORECEN CIA CONSERVADORA </li></ul><ul><ul><ul><li>EDAD JOVEN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RESIDENCIA EN CIUDADES POPULOSAS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CENTRO DE REFERENCIA DE CANCER O ASOCIADO A CENTROS DE FORMACION </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RAZA BLANCA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AUSENCIA DE COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO </li></ul></ul></ul>SIN EMBARGO...
  11. 11. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA <ul><li>POSIBILIDAD DE RADIOTERAPIA DE MAMA </li></ul><ul><li>POSIBILIDAD DE RESULTADO ESTETICO ACEPTABLE </li></ul><ul><li>POSIBILIDAD DE TUMORECTOMIA CON MARGEN NEGATIVO </li></ul>RELACIONADOS ELEGIBILIDAD Y CRITERIOS DE EXCLUSION
  12. 12. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA <ul><li>ENFERMEDAD MULTICENTRICA (CUADRANTES SEPARADOS) </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD MULTIFOCAL (TUMORES CONFINADOS A UN CUADRANTES): SOLO CIA CONSERVADORA SI CIA CON MARGEN NEGATIVO Y RESULTADO ESTETICO ACEPTABLE </li></ul><ul><li>MICROCALCIFICACIONES DE ASPECTO MALIGNO DISPERSA CONTRAINDICAN CIA CONSERV. </li></ul><ul><li>ATENCION A MICROCALCIFICACIONES INTERVENIDAS CON ARPON </li></ul><ul><li>CALCIFICACIONES LEJOS DEL TUMOR SOLO SE DEJAN SI RADIOLOGO INFORMA RAZONABLEMENTE CONVENCIDO BENIGNIDAD </li></ul><ul><li>CALCIFICACIONES INDETERMINADAS PROXIMAS AL TUMOR DEBEN SER INCLUIDAS EN BLOQUE CON TUMORECTOMIA </li></ul>ELEGIBILIDAD Y CRITERIOS DE EXCLUSION
  13. 13. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA <ul><li>HISTORIA PREVIA DE IRRADIACION EN TORAX (ENF HODGKIN´S </li></ul><ul><li>EMBARAZO </li></ul><ul><li>MARGENES POSITIVOS EN TUMORECTOMIA Y PIEZAS DE RE-EXCISION= NO LIMITE EN EL Nº DE INTENTOS QUE SE DEBEN OFRECER PERO FRACASO EN MULTIPLES INTENTOS = TUMOR AGRESIVO </li></ul><ul><li>ENF COLAGENO: ESCLERODERMIA, LUPUS,...= TOXICIDAD POR RADIACION </li></ul><ul><li>TAMAÑO PREOPERATORIO ESTIMADO < 5 CM </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Estudios fase III limitados a menos de 5 cm </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tumorectomías mayores  inaceptable estética </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>LIMITE MAYOR EN CUALQUIER CASO DEPENDE RELACION MAMA / TUMOR </li></ul><ul><li>EN DISCUSION EL USO DE QUIMIOTERAPIA COMO REDUCTOR TUMORAL PREOPERATORIO </li></ul>ELEGIBILIDAD Y CRITERIOS DE EXCLUSION
  14. 14. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA <ul><li>IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR </li></ul>CONSIDERACIONES ESPECIALES <ul><li>IMPACTO DEL TIPO HISTOLOGICO (en particular lobulillar infiltrante y lobulillar in situ) </li></ul><ul><li>DEFINICION EXACTA DE MARGEN AP NEGATIVO </li></ul><ul><li>EXTENSION DEL COMPONENTE INTRADUCTAL </li></ul>
  15. 15. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA <ul><li>IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR </li></ul>CONSIDERACIONES ESPECIALES <ul><li>LA HISTORIA FAMILIAR NO INCREMENTA EL RIESGO DE RECURRENCIA LOCAL TRAS CIRUGIA CONSERVADORA </li></ul><ul><li>SÍ EXISTE UN INCREMENTO DE RIESGO DE 2º TUMOR PRIMARIO O CONTRALATERAL </li></ul><ul><ul><ul><li>Anderson Cancer Center. 1300 pac. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Historia familiar estratificada de 1º o 2º grado </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Seguimiento a 5 años </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>La historia familiar = no riesgo </li></ul></ul></ul></ul></ul>EN RESUMEN DE DIVERSOS ESTUDIOS
  16. 16. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA <ul><li>IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR </li></ul>CONSIDERACIONES ESPECIALES <ul><li>Sin embargo: </li></ul><ul><ul><li>Abner 1181 pac= RECIDIVAS: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>13 % LOBULILLAR </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>12 % DUCTAL </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>13 % MEDULAR </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sasson 1274 casos </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Recurrencia similar en cia conservadora asociada a lobulillar o sin asociación a lobulillar </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aumento desproporcionado de recidiva a los 10 años asociado a lobulillar </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>IMPACTO DEL TIPO HISTOLOGICO (en particular lobulillar infiltrante y lobulillar in situ) </li></ul>por tanto incremento de riesgo de nuevos primarios Este riesgo se suprime con TAMOXIFENO
  17. 17. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA <ul><li>IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR </li></ul>CONSIDERACIONES ESPECIALES <ul><li>IMPACTO DEL TIPO HISTOLOGICO (en particular lobulillar infiltrante y lobulillar in situ) </li></ul><ul><li>DEFINICION EXACTA DE MARGEN AP NEGATIVO </li></ul><ul><li>CONCEPTO ESTANDAR: RESECAR AREA GROSERAMENTE AFECTA </li></ul><ul><li>RADIOTERAPIA CONTROLARIA CUALQUIER FOCO OCULTO </li></ul><ul><li>MARGEN AFECTO DE TUMORECTOMIA HA SIDO RELACIONADO CON RECIDIVA EN MULTITUD DE ESTUDIOS </li></ul><ul><li>NO EXISTE UNA DEFINICION UNIVERSALMENTE ACEPTADA DE LA DISTANCIA LIBRE DE TUMOR QUE CONSTITUYE= “MARGEN NEGATIVO” </li></ul><ul><li>LAS DIFERENCIAS EN RECIDIVA OSCILAN ENTRE </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>5 % CON 2-3 CM MARGEN </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>13 % SOLO TUMOR </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>TABLA </li></ul><ul><li>EN GENERAL LOS MARGENES DE 2 mm OBTIENEN GARANTIA DE BAJAS TASAS DE RECIDIVA LOCAL </li></ul><ul><li>INCLUSO PARA ALGUNOS TRABAJOS MARGENES DE 1-2 MM, O INCLUSO MENOS.... </li></ul>
  18. 18. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA <ul><li>IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR </li></ul>CONSIDERACIONES ESPECIALES <ul><li>IMPACTO DEL TIPO HISTOLOGICO (en particular lobulillar infiltrante y lobulillar in situ) </li></ul><ul><li>DEFINICION EXACTA DE MARGEN AP NEGATIVO </li></ul><ul><li>EN LA PRACTICA CLINICA EL ABORDAJE QUIRURGICO ACEPTADO ES DE 1 CM DE GROSOR ALREDEDOR DEL TUMOR </li></ul><ul><li>CLARAMENTE PRIMA LA PRIORIDAD ONCOLOGICA FRENTE AL RESULTADO ESTETICO </li></ul>
  19. 19. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA <ul><li>IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR </li></ul>CONSIDERACIONES ESPECIALES <ul><li>IMPACTO DEL TIPO HISTOLOGICO (en particular lobulillar infiltrante y lobulillar in situ) </li></ul><ul><li>DEFINICION EXACTA DE MARGEN AP NEGATIVO </li></ul><ul><li>CONOCIDO PREDICTOR DE RECIDIVA LOCAL </li></ul><ul><ul><ul><li>CON DIFERENCIAS DESDE 1 % HASTA 15 % A 5 AÑOS EN FUNCIÓN DE COMPONENTE ID </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SE RELACION CON LA INCIDENCIA SUBCLINICA DE OTROS FOCOS DE CANCER EN EL RESTO DE LA MAMA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>59 % DE TUMORES CON COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO TIENEN ENFERMEDAD MÁS ALLA DE 2 CM DEL MARGEN TUMORAL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TABLA: CIEXTENSO= FACTOR DE RIESGO RECIDIVA LOCAL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PESE A ELLO LA EVIDENCIA RECIENTE INDICA QUE CIA CONSERVADORA ES SEGURA SI EL CONTROL DE LOS MARGENES SE ASEGURA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CUANDO SE SOSPECHA (O CONOCE) CI EXTENSO ES RAZONABLE PARA LOS CIRUJANOS CONSEGUIR UN MARGEN MÁS AMPLIO DE LO QUE SE PENSABA PARA ASEGURAR EL ESTUDIO DE LOS MÁRGENES </li></ul></ul></ul><ul><li>EXTENSION DEL COMPONENTE INTRADUCTAL </li></ul>
  20. 20. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA <ul><li>RNM </li></ul><ul><li>ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA </li></ul><ul><li>CITOLOGIA DE IMPRONTA INTRAOPERATORIA DE MARGENES </li></ul><ul><li>BIOPSIA DE AGUJA PERCUTANEA </li></ul><ul><li>QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA </li></ul><ul><li>BRAQUITERAPIA </li></ul>NUEVAS TECNICAS PARA MEJORAR TUMORECTOMIA Y CONTROL DE MARGENES
  21. 21. CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA <ul><li>CANCER DE MAMA HEREDITARIO </li></ul><ul><li>MACROMASTIA </li></ul><ul><li>CANCER DE MAMA OCULTO </li></ul><ul><li>GESTACION </li></ul><ul><li>CANCER BILATERAL </li></ul><ul><li>RELACION INADECUADA MAMA/ TUMOR </li></ul><ul><li>TUMORES CENTRO-SUBAREOLARES Y ENF PAGET </li></ul><ul><li>ABLACION POR RADIOFRECUENCIA, CRIOCIRUGIA, US FOCALIZADOS, EXTRACCION PERCUTANEA, ¿RADIOTERAPIA INNECESARIA? </li></ul>CASOS ESPECIALES

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