Cuidados Paliativos Oncologicos Controle da Dor-Ministerio da Saúde

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Cuidados Paliativos Oncologicos Controle da Dor-Ministerio da Saúde

  1. 1. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCERCuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor - In stituto Nacional de Câncer
  2. 2. MINISTÉRIO DA SAÚDEBarjas NegriSECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDERenilson Rehem de SouzaINSTITUTO NACIONAL DE CÂNCERJacob KligermanCOORDENAÇÃO E EDITORAÇÃOINSTITUTO NACIONAL DE CÂNCERCentro de Suporte Terapêutico Oncológico/CSTORua Visconde de Santa Isabel 274-AVila Isabel – Rio de Janeiro – RJ – BRASIL - Cep. 20560 120Tel. e Fax: (0XX21) 2577-9553 / e-mail: csto@inca.gov.brDivisão Técnico-Científica/DTC: e-mail: tcient_csto@inca.gov.brCoordenação de Ensino e Divulgação CientíficaSeção de Produção de Material EducativoRua do Rezende, 128 - Centro - CEP:20231-092Tel.: (0XX21) 3970-7819 / e-mail:mateduc@inca.gov.brFICHA CATALOGRÁFICA B823c BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. - Rio de Janeiro: INCA, 2001. 124p. : il. (Manuais técnicos). Bibliografia ISBN 85-7318-079-X 1. Dor. 2. Neoplasias. 3. Cuidados a doentes terminais. 4. Analgesia. 5. Entorpecentes. I. Título. II. Série. CDD-616.994Tiragem: 1.000 exemplares© 2001 Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.
  3. 3. Cuidados Paliativos Oncológicos Cont ontr Dor - Controle da Dor - Ministério da Saúde Instituto Nacional de Câncer Junho/2002
  4. 4. ELABORAÇÃO: Centro de Suporte Terapêutico Oncológico - Divisão Técnico-CientíficaResponsáveis Técnicos: Cláudia Naylor Lisboa Mirian TeixeiraRevisão Técnica: Maurilio Arthur Oliveira Martins - Clínica da Dor do Hospital do Câncer IColaboração: Seção de Pediatria Oncológica - Hospital do Câncer I - INCA Sima Esther Ferman Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais Secretaria de Assistência à Saúde/MS Alberto BeltrameAssessoria de Produção: Divisão Técnico-Científica do CSTOCoordenação: Mariângela Freitas LavorProdução Gráfica: Cecilia Pachá - CEDCCapa, Impressão: Gráfica do INCA
  5. 5. PREFÁCIO A Medicina paliativa, já reconhecida como especialidade em al-guns países, visa a tratar pacientes com doença ativa e prognóstico re-servado desviando o foco de suas atenções da cura para a qualidade devida. A assistência a pacientes com câncer avançado, que não encon-tram resposta curativa com os tratamentos tradicionais, iniciou o cami-nho da especialização há cerca de 40 anos. Historicamente o marco de transformação desta assistência se deuna Inglaterra, quando a Drª Cecily Saunders, médica e uma das fundado-r a s d o St. Christopher Hospice em 1967 passou a defender o cuidado aestes pacientes como atribuição de equipe. Equipe que deveria se empe-nhar em aumentar a qualidade de vida restante de pacientes e familiaresque lutavam com uma doença mortal. Ao enfocar a diversidade dasnecessidades destes pacientes, contemplar os benefícios damultidisciplinaridade para o êxito dos objetivos e incluir os familiares naproblemática da doença avançada, Drª Cecily Saunders moldou o futurodo que conhecemos hoje por Cuidados Paliativos. Os quais diferem daMedicina Paliativa pela interdisciplinaridade. Para a Organização Mundial da Saúde, Cuidado Paliativo é: “Ocuidado total e ativo de pacientes cuja doença não é mais responsiva aotratamento curativo. São da maior importância: o controle da dor e outrossintomas, como também os psicológicos, espirituais e sociais” WHO1990. A magnitude dos termos “cuidado total e ativo” dão a exata dimen-são da visão ideal sobre cuidados paliativos. Cuidado no sentido maisamplo possível, considerando as necessidades destes pacientes em todosos seus aspectos e ativo, no sentido do afastamento da passividade econformismo em direção a investimentos pelo aprimoramento e qualifi-cação da assistência. A ênfase na importância dos sintomas psicológicos, espirituais esociais amplia as responsabilidades desta assistência que deve atuar paraalém do controle de sintomas físicos, priorizando o alívio do sofrimentohumano e considerando o impacto de suas ações segundo as considera-ções de qualidade de vida dos próprios pacientes. A dor é uma das mais freqüentes razões de incapacidade e sofri-mento para pacientes com câncer em progressão. Em algum momento
  6. 6. da evolução da doença, 80% dos pacientes experimentarão dor. Atualmente, 70% dos tumores malignos na infância são curáveis.No entanto, o maior medo enfrentado pelos pais é que sofram neste de-curso. Devemos desenvolver e divulgar rotinas multidisciplinares paraassegurar que o alívio da dor é possível na maioria dos casos.O adequado preparo da equipe é estratégia fundamental para o controleda dor e sintomas prevalentes em pacientes com câncer avançado sobcuidados paliativos. É condição imprescindível que os profissionais de saúde saibamcomo controlar a dor de pacientes com câncer avançado, que reajamcontra mitos e conceitos principalmente sobre as drogas disponíveis eque se mantenham atualizados. Para tanto, aborda as possibilidades detratamento da dor adequado aos recursos disponíveis. Especialmente nestemomento em que o Ministério da Saúde, disponibiliza um arsenal sufici-ente de medicamentos, conforme demonstrado na última parte destapublicação, facilitando às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde aviabilização de condições para que se possa assistir adequadamente oscidadãos brasileiros.
  7. 7. ÍNDICEPARTE I - CONCEITOS EM ANALGESIAINTRODUÇÃOO Alívio da Dor em CâncerIncidência de dor em pacientes com câncerClassificação da dor por seu mecanismo fisiopatológicoPadrões e Tipos de DorAvaliação do Paciente com DorPrincípios Gerais de Controle da DorAgentes farmacológicos anti-álgicosTerapêutica AnalgésicaAvaliação da Dose Inicial - TitulaçãoBreakthrough Pain -Dor IncidentalSedação TerminalPARTE II - PROCESSO DECISÓRIO EM ANALGESIAProcesso Decisório em AnalgesiaRodízio e Distribuição de Opiáceos nos TecidosVia de AdministraçãoAbordagem de Enfermagem em Crianças com DorRoteiro para Avaliação da DorMensuração da DorRecursos AuxiliaresMedidas Não FarmacológicasEstudo dos Recursos FarmacológicosPARTE III - BREVE REVISÃO ACADÊMICAProcessamento da Dor no Sistema NervosoSistema NociceptivoPARTE IV - DISPONIBILIDADE DE OPIÁCEOS NO BRASILPARTE V - BIBLIOGRAFIA
  8. 8. SIGLAS ADOTADASAINE’S - Antiinflamatorio não esteróideCSTO – Centro de Suporte Terapêutico OncológicoCox - CicloxigenaseDPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva CrônicaEV - EndovenosoINCA/MS – Instituto Nacional de Câncer – Ministério da SaúdeMDD – Máxima Dose DiáriaMg - MiligramasMg/dia - Miligramas diaM3G - Morfina 3 GlucoronideM6G - Morfina 6 GlucoronideNMDA - N-metil-D-aspartatoPA – Pressão ArterialPCA -Patient Controlled Analgesia- Analgesia Controlada pelo PacienteP S - “Performance Status” - Capacidade FuncionalRXT- RadioterapiaSC - SubcutâneaSNC - Sistema Nervoso CentralSNP - Sistema Nervoso PeriféricoTCAs - Antidepressivo TricíclicoTENS -Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation- Estimulação NeuralElétrica TranscutâneaVO - Via OralWHO-World Health OrganizationOMS - Organização Mundial da Saúde
  9. 9. PARTE I
  10. 10. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor PARTE I CONCEITOS EM ANALGESIA O sucesso no tratamento da dor requer uma avaliação cuidadosade sua natureza, entendimento dos diferentes tipos e padrões de dor e 13conhecimento do melhor tratamento. A boa avaliação inicial da dor iráatuar como uma linha de base para o julgamento de intervenções subse-qüentes. A natureza pluridimensional da dor significa que o uso de analgési-cos pode ser apenas uma parte da estratégia multiprofissional que com-preende ação nas angústias físicas, psicológicas, sociais e espirituais dopaciente. Negociação e planejamento são vitais no processo e requerem boacomunicação da equipe de saúde entre si e com pacientes e seuscuidadores. O adequado preparo de enfermeiros é estratégia fundamental parao controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes com câncer avan-çado sob cuidados paliativos. Os enfermeiros são dos profissionais quemais freqüentemente avaliam a dor. Avaliam a resposta a terapêuticas ea ocorrência de efeitos colaterais. Colaboram na reorganização do es-quema analgésico e propõem estratégias não farmacológicas. Auxiliamno ajuste de atitudes e expectativas sobre os tratamentos, preparam osdoentes e treinam cuidadores para a alta hospitalar. Em alguns centros de cuidados paliativos, como o CSTO do Institu-to Nacional de Câncer – INCA/MS, que mantém acompanhamento depacientes em domicílio os enfermeiros instituem, alteram e adequam te-rapêuticas medicamentosas para o controle das queixas dolorosas na mo-dalidade assistencial de Internação Domiciliar sob o respaldo de rotinainstitucional. Com o progresso ocorrido no tratamento dos tumores malignos nainfância, houve um aumento considerável da possibilidade de cura. Atu-almente, considerando-se todos os tumores, 70% das crianças acometi-das podem ser curadas, se diagnosticadas precocemente e tratadas porequipes especializadas, porém os cuidados paliativos também se fazemnecessários às crianças com câncer. O tratamento paliativo deve serinstituído desde o diagnóstico e durante todo o curso da doença, visandoa dar maior conforto ao paciente, cura e melhor qualidade de vida. O Instituto Nacional de Câncer
  11. 11. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor maior medo enfrentado pelos pais é que as crianças sofram neste mo- mento. É necessário desenvolver rotinas, em consenso com a equipe multidisciplinar, para assegurar aos pacientes e a seus familiares que o alívio de sintomas e, especialmente da dor, é possível na maioria dos casos. Apesar do considerável progresso científico e farmacológico, dor14 continua a ser substancialmente subtratada. O uso de Opiáceos perma- nece a área de maior interesse entre muitos médicos e o aumento da variedade das formulações disponíveis reforça a situação. Instituto Nacional de Câncer
  12. 12. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor O ALÍVIO DA DOR EM CÂNCER De acordo com aInternational Association for the Study of Pain,dor é uma sensação ou experiência emocional desagradável, associadacom dano tecidual real ou potencial, ou descrito nos termos de tal dano. “Dor é sempre subjetiva e pessoal” 15 A severidade da dor não é diretamente proporcional à quantidadede tecido lesado e muitos fatores podem influenciar a percepção destesintoma: • fadiga; • depressão; • raiva; • medo/ ansiedade doença; • sentimentos de falta de esperança e amparo. Cecily Saunders( * )introduziu o conceito de “Dor Total”, constitu-ída por vários componentes: físico, mental, social e espiritual. Pacientes com doença avançada se deparam com muitas perdas;perda da normalidade, da saúde, de potencial de futuro. A dor impõelimitações no estilo de vida, particularmente na mobilidade, paciência,resignação, podendo ser interpretada como um “saldo” da doença queprogride. Este conceito de Dor Total mostra a importância de todas essasdimensões do sofrimento humano e o bom alívio da dor não é alcançado,sem dar atenção a essas áreas. Na experiência dolorosa, os aspectos sensitivos, emocionais e cul-turais são indissociáveis e devem ser igualmente investigados. Todos osaspectos sobre a “Dor Total”, devem ser claros para a equipe. Leiturascomplementares sobre este aspecto são recomendáveis.( * ) Drª Cecily Saunders, médica e uma das fundadoras do St. Christopher Hospice em1967 –Inglaterra. Instituto Nacional de Câncer
  13. 13. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor INCIDÊNCIA DE DOR EM PACIENTES COM CÂNCER A prevalência de dor aumenta com a progressão da doença. Dor moderada ou intensa ocorrem em 30% dos pacientes com cân- cer recebendo tratamento e em 60% a 90% dos pacientes com câncer avançado.16 CAUSAS DE DOR A dor sentida pelo paciente pode ter como causa: • próprio câncer (causa mais comum)- 46% a 92%: - invasão óssea tumoral; - invasão tumoral visceral; - invasão tumoral do sistema nervoso periférico; - extensão direta às partes moles; - aumento da pressão intracraniana. • relacionada ao câncer-12% a 29%: - espasmo muscular; - linfedema; - escaras de decúbito; - constipação intestinal, entre outras. • associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%: - pós-operatória: dor aguda, pós-toracotomia, pós- mastectomia, pós-esvaziamento cervical, pós-amputação (dor fantasma); - pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, nevralgia pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do fêmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia); - pós-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actínica, radiodermite, mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo braquial e lombar. • desordens concomitantes-8% a 22%: - osteoartrite; - espondiloartose, entre outras. Muitos pacientes com câncer avançado sofrem de mais de um tipo de dor e o tratamento adequado vai depender da identificação de sua origem. A dor pode ser completamente aliviada em 80% a 90% dos pacientes e um nível aceitável de alívio pode ser alcançado na maioria dos r e stantes. Instituto Nacional de Câncer
  14. 14. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor CLASSIFICAÇÃO DA DOR POR SEU MECANISMO FISIOPATOLÓGICO Dor Nociceptiva: Compreende dor somática e visceral e ocorrediretamente por estimulação química ou física de terminações nervosasnormais - é resultado de danos teciduais mais comuns e freqüentes nassituações inflamatórias, traumáticas e invasivas, ou isquêmicas. 17A mensagem de dor viaja dos receptores de dor (nociceptores), nos teci-dos periféricos, através de neurônios intactos.(ver pag.90) Dor Neuropática: Resulta de alguma injúria a um nervo ou de fun-ção nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmis-são neuronal, dos tecidos mais periféricos ao SNC. Dor simpaticomimética: diferenciada pelo relato de irradiação ar-terial normalmente necessitando de diagnóstico diferencial por bloqueioanestésico. PADRÕES E TIPOS DE DOR A avaliação e intervenção na dor aguda deve ser diferente da dorcrônica. Embora existam aspectos comuns, os relatos de dor aguda têmênfase nas características da dor, nas repercussões biológicas da dor edo alívio, enquanto os relatos de dor crônica enfatizam, além destes,aspectos psicossocioculturais que devem ser incluídos. • Dor Aguda Início súbito relacionado a afecções traumáticas, infecciosas ouinflamatórias. Espera-se que desapareça após intervenção na causa –cura da lesão, imobilização ou em resposta a medicamentos. Respondem rapidamente às intervenções na causa e não costu-mam ser recorrentes. Estão associadas respostas neurovegetativas como aumento da PA,taquicardia, taquipnéia, agitação psicomotora e ansiedade. Relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto naqualidade de vida. Observa-se vocalização, expressões faciais e posturas deproteção. Instituto Nacional de Câncer
  15. 15. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor • Dor crônica Não é apenas o prolongamento da dor aguda. Estimulações nociceptivas repetidas levam a uma variedade de modificações no SNC. Enquanto dor aguda provoca uma resposta simpática, com taquicardia, hipertensão e alterações em pupilas, dor crônica permite uma adaptação a esta situação.18 Mal delimitada no tempo e no espaço, é a que persiste por proces- sos patológicos crônicos, de forma contínua ou recorrente. Sem respostas neurovegetativas associadas e com respostas emocionais de ansiedade e depressão freqüentes. As respostas físicas, emocionais e comportamentais ao quadro álgico podem ser atenuadas ou acentuadas por variáveis biológicas, psíquicas e socioculturais do indivíduo e do meio. De padrão evolutivo e intensidade com variação individual. Nem sempre se observa alteração comportamental ou postural, ex- pressões faciais ou vocalizações. • Dor Nociceptiva Somática e visceral, ambas são dores nociceptivas. Dor somática aparece a partir da lesão da pele ou tecidos mais profundos e é usualmente localizada. Dor visceral se origina em vísceras abdominais e/ou torácicas. Ambos os tipos de dor usualmente respondem a analgésicos Opiáceos e não Opiáceos, com excelente resposta quando a dor é somática e boa resposta quando a dor é visceral. É pouco localizada e descrita como sensação de ser profunda e pressionar. Algumas vezes é “referida” e sentida em uma parte do corpo distante do local de estimulação nociceptiva. A dor visceral é freqüentemente associada com outros sintomas, como náusea e vômitos. • Dor neuropática Já descrita anteriormente pode ocorrer por lesão do SNP ou SNC, com dano nervoso sendo determinado por trauma, infecção, isquemia, doença degenerativa, invasão tumoral, injúria química ou radiação. Característica de queixas de dor com irradiação neurodérmica e em queimação. A injúria primária, algumas vezes, pode ser trivial. Instituto Nacional de Câncer
  16. 16. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor TIPOS DE DOR NEUROPÁTICA A dor neuropática pode ser melhorada, mas com freqüência não écompletamente aliviada pela analgesia com Opiáceos e não Opiáceos.Drogas analgésicas adjuvantes são freqüentemente requeridas. • Deaferentação: É um tipo de dor neuropática como, por exem-plo, dor fantasma, (injúria do plexo braquial ou lombo sacral). 19 • Dor central: ocorre por dano direto ao SNC • Dor simpática mantida: É diagnosticada na presença de dorneuropática, quando existe associação com disfunções autonômicas, comoedema local, alterações na sudorese e temperatura, mudanças tróficas (per-da de cabelo, crescimento anormal de unhas, afinamento dos tecidos).Pensa-se que é sustentada por atividade eferente, no SN simpático. SENSAÇÕES ANORMAIS EM DOR NEUROPÁTICA • Disestesia:sensação anormal espontânea; • Hiperestesia:sensibilidade exagerada à estimulação; • Hiperalgesia: resposta exagerada a um estímulo normalmentedoloroso; • Alodínea:dor causada por estímulo que normalmente não é doloroso; • Hiperpatia: resposta explosiva a freqüentemente prolongada aum estímulo; • Breakthroughpain:Dor episódica, incidental ou transitória. (ver pág 39) . . Instituto Nacional de Câncer
  17. 17. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DOR ( VER PROCESSO DE ANALGESIA) O controle da dor deve ser baseado em avaliação cuidadosa com elucidação das possíveis causas e dos efeitos deste sintoma na vida do paciente, investigando fatores psicossociais que possam estar influenci- ando e seu impacto, no paciente.20 Uma anamnese completa e exame clínico são vitais e investiga- ção laboratorial ou radiológica podem ser necessárias. Segundo os direitos da criança e do adolescente hospitalizado, toda criança tem o direito de não sentir dor, quando existam meios para evitá- la. Respeitando este direito da criança além da relevância ética de pre- servar a integridade moral do indivíduo, a enfermagem pediátrica oncológica como participante ativa de uma equipe multiprofissional, tem como um de seus objetivos no cuidado da criança, a prevenção da dor, a promoção do conforto e a preservação da qualidade de vida. Até recentemente, acreditava-se que crianças, principalmente re- cém-natos e lactentes, não sentiam dor tal como os adultos. A identifica- ção da dor em lactentes e em crianças de um modo geral, era ignorada ou subestimada. A dor em crianças com tumores malignos está relacionada à doen- ça, aos procedimentos diagnósticos ou ao tratamento da neoplasia. Inde- pendentemente da causa, a criança deve ser adequadamente tratada da sua dor. • Acreditar na queixa da criança; • Conhecer a história e característica da dor; • Levantar os aspectos psicológicos e sociais; • Realizar o exame físico e exames de investigação para estabele- cer a causa da dor; • Tratar a causa primária. Dor é uma experiência única e pessoal. Não há linguagem padrão para descrições de dor, variando dentro de uma mesma família ou grupo cultural. Pode ser extremamente difícil para o paciente com doença avan- çada, encontrar uma linguagem que descreva sua dor não só por ser uma experiência sem semelhança com qualquer sensação prévia, como pela presença de seus componentes emocional, social e espiritual. Instituto Nacional de Câncer
  18. 18. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor PRINCÍPIOS GERAIS DE CONTROLE DA DOR Os princípios do controle da dor em pacientes com câncer têm sidosumariados pela World Health Organization (WHO) por meio de ummétodo eficaz, podendo-se aliviar a dor do câncer em 80% dos casos.Este método pode ser resumido em seis princípios: 21 1.pela boca; 2.pelo relógio; 3.pela escada; 4.para o indivíduo; 5.uso de adjuvantes; 6.atenção aos detalhes. Pela boca: A via oral é a via de escolha para a administração demedicação analgésica (e outras), sempre que possível. Poupa o paciente do incômodo de injeções. Dá ao paciente maiorcontrole sobre sua situação, e autonomia para o autocuidado. P e l o r e l ó g i o : Medicação analgésica para dor de moderada aintensa, deve ser administrada a intervalos fixos de tempo. Escala de horário fixo assegura que a próxima dose seja fornecidaantes que o efeito da anterior tenha passado, efeito de alívio da dor maisconsistente, pois quando é permitido à dor que esta reapareça antes dapróxima dose, o paciente experimenta sofrimento extra desnecessário etolerância pode ocorrer, necessitando doses maiores do analgésico. Pela escada: A OMS desenvolveu uma escada analgésica de trêsdegraus para guiar o uso seqüencial de drogas, no tratamento da dor decâncer. Para o indivíduo:As necessidades individuais para analgesia vari-am enormemente (a média dos pacientes vai requerer o equivalente a60-120 mg de morfina oral, por dia; alguns vão necessitar de menoresdoses e uma pequena percentagem pode solicitar doses altas, acima de2000mg/ dia). A dosagem e escolha do analgésico devem ser definidas de acordocom a característica da dor do paciente. A dose certa de morfina é aquela que alivia a dor do paciente sem Instituto Nacional de Câncer
  19. 19. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor efeitos colaterais intoleráveis. Uso de adjuvantes: para aumentar a analgesia (corticosteróides, anticonvulsivantes). Para controlar efeitos adversos dos Opiáceos (antieméticos, laxativos). Para controlar sintomas que estão contribuindo para a dor do paci-22 ente, como ansiedade, depressão, insônia. Atenção aos detalhes:dar ao paciente e cuidadores instruções pre- cisas, tanto escritas quanto orientadas verbalmente, sobre os nomes dos medicamentos, sua indicação, dosagem, intervalo entre as tomadas e possíveis efeitos colaterais. Explorar a “Dor Total” do paciente, determinando o que o paciente sabe sobre sua situação, seus medos e crenças. Para pacientes com dor leve a moderada, o primeiro degrau é usar droga não opiácea, com adição de uma ESCAD A AN ALG ÉSICA droga adjuvante, conforme a necessidade. O M S 1982 Se a droga não opiácea, dada na dose e freqüên- cia recomendada não alivia a dor, passa-se para D O R I TEN SA N o segundo degrau, onde se adiciona um O piáceo For e t opiáceo fraco. 3 + Adjuvante Se a combinação de opiáceo fraco D O R M O D ERAD A com o não opiáceo também não 2 N ão opi áceo + O pi áceo f aco + Adj r uvante for efetiva no alívio da dor, substitui-se o opiáceo fraco por um forte. 1 D O R LEVE A M O D ERAD A N ão opiáceo + Adj uvante SU M ÁRIO D EG RAU CATEG O RIA PRO TÓ TIPO SU BSTI TO S TU 1 N ão opiáceo AAS ® AI E’ / Par N S acet ol am 2 O piáceo Fraco Codeína Tr adol am 3 O pi áceo f t ore M ori fna M et adona /Fent l/O xi ani codona Instituto Nacional de Câncer
  20. 20. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor AGENTES FARMACOLÓGICOS ANTIÁLGICOS • Agente antagonista:bloqueia receptores por inibição competiti-va (droga que se opõe a um sistema ou efeito esperado); • Agente agonista: estimula parcial ou totalmente a função dosreceptores; • Agente antagonista-agonista: produz ambos os efeitos, depen- 23dendo do receptor ao qual se liga. Quando se liga a um receptor deendorfinas age como agonista e quando se liga a um receptor de substân-cias algiogênicas, antagoniza para promover a analgesia esperada. OPIÓIDE, OPIÁCEOS E NÃO OPIÁCEOS, TERMINOLOGIA Umopiáceo é uma droga derivada ou sintetizada a partir da pa-poula, como a morfina. O termoopióide inclui droga semi-sintética ousintética que como a morfina combina com receptor opióide para produ-zir seus efeitos. Estes são antagonizados por naloxone. O analgésico não opiáceo é útil principalmente nos casos de dorcausada por infiltração de músculos e tecidos conjuntivos. ANALGÉSICOS NÃO OPIÁCEOS Todos os analgésicos não opiáceos têm um efeito teto, ou seja, oaumento de dose acima de determinado nível não produz um maior efei-to analgésico. A adição de uma droga não opiáceo a analgesia opiácea pode terum efeito dose-excedente (dose-sparing effect), permitindo menores dosesde opiáceo. Existem duas categorias destas drogas: drogas antiinflamatórias nãohormonais (AINH) e analgésicos simples. • AINH Grupo de drogas que possuem efeito analgésico, antiinflamatório eantipirético, através da inibição de enzima ciclo-oxigenase (Cox), envol-vida na síntese de prostaglandinas. Seu sítio de ação é inteiramente no tecido lesado, não tem açãocentral, sendo bastante efetivo contra dor produzida por lesão lenta eprolongada ao tecido. Instituto Nacional de Câncer
  21. 21. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor Pode ser usado em conjunto com analgésicos nos três degraus da escada da OMS, não produzindo tolerância ou dependência física ou psicossocial. É usado nas seguintes situações: - dor devido a metástases ósseas, que podem responder po- bremente a opiáceos; - quando a dor tem etiologia inflamatória como dor torácica24 pleurítica; - dor músculo esquelética, artrite reumatóide, osteoartite; - dor por lesão em partes moles ou fraturas; - dor em casos de câncer pancreático e de cabeça e pescoço. • Efeitos colaterais: - irritação gastroduodenal e sangramento são os efeitos colaterais mais importantes e sérios, requerendo descontinuação do tratamento; - efeitos renais, com aumento na retenção de sódio e água, levando a edema, hipertensão e mesmo, insuficiência cardí- aca congestiva. Também pode diminuir fluxo sangüíneo renal em pacientes idosos e suscetíveis, levando à falência renal; - efeitos hematológicos, agindo na inibição da agregação plaquetária, com tendência a sangramento. ANALGÉSICOS OPIÁCEOS Como já foi dito, o termo opióide inclui todas as drogas que têm ação morphine-like, nos receptores opiáceos endógenos. É costumeiro subdividir opiáceos em duas categorias gerais: opiáceos fracos (codeína, tramadol) e opiáceos fortes (morfina, metadona, fentanil, oxicodona). A W Or e c o m e n d a u m a c l a s s i f i c a ç ã o d i f e r e n t e , o n d e h á o s H opiáceos para dor leve a moderada e para dor moderada a intensa. A analgesia com opiáceo é mediada através de receptores centrais e não há teto máximo de ação- a dose pode ser aumentada virtualmente, sem limite, obviamente, respeitando tolerância e efeitos adversos em cada paciente. Instituto Nacional de Câncer
  22. 22. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor • Codeína: A codeína, opiáceo “fraco” não usado via parenteral, tem em tor-no de 1/10 da potência da morfina e 10% da população não aceita aconversão da codeína para a morfina. No entanto, aqueles que obtêmmesmo um pequeno benefício analgésico da codeína, experimentam amesma incidência de efeitos adversos. Dose oral: de 30 a 120 mg, VO de4/4 horas. 25 • Tramadol: É usada para os casos de dor leve a moderada, disponível via orale parenteral. Efeito analgésico relacionado com estimulação do receptor opióidemu, com 1/10 da potência da morfina, dado via parenteral.Tem efeitos colaterais comuns aos opiáceos, embora constipação intesti-nal apareça com menor intensidade. Dose oral é 200 a 400 mg/ dia e EV é de 600 mg, divididos 4/6h. • Morfina: É um derivado natural da papoula de r ápida absorção após ingestaoral, no intestino delgado, porção superior e metabolizada no fígado emM3G e M6G que é um ativo metabólito, mais potente do que a morfina. Éexcretada por via renal e a administração de 4/4 h, por qualquer via, énecessária para alcançar concentração terapêutica adequada. Pacientes que não estão com controle adequado da dor, no segun-do degrau da escada analgésica, devem iniciar o tratamento com morfi-na, nas doses ideais-5 a 10 mg, de 4/4 h, aumentando de acordo com anecessidade. Dois terços dos pacientes com câncer necessitam de dosagem aci-ma de 180mg/ dia. Dois terços, irá necessitar doses mais altas, no decursode sua doença.( * )Revised Method for Relief of Cancer Pain (1994) A morfina tem certo estigma, causando receio em seu uso, tantoem profissionais de saúde, quanto nos familiares. Estes medos são larga-mente infundados, pois com o conhecimento da droga e seu uso criterioso,há mínimas complicações: - morfina causa dependência:dependência psicológica ocor- re raramente (4 casos/ 12000) e dependência física é uma propriedade das drogas Opiáceos, que não é importante cli- nicamente, desde que os pacientes sejam instruídos a não descontinuar a medicação abruptamente. Instituto Nacional de Câncer
  23. 23. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor - morfina causa depressão respiratória:depressão respirató- ria clinicamente significante não ocorre em pacientes com câncer, mesmo naqueles com DPOC. Estes desenvolvem ra- pidamente tolerância aos efeitos respiratórios da morfina. - morfina acelera a morte: não há qualquer evidência de que a dosagem apropriada de morfina para analgesia prolon- gue a vida ou acelere a morte.26 - morfina transformará o paciente em um zumbi:quando ti- tulada para o alívio da dor, morfina não produz excesso de sedação, exceto nos poucos primeiros dias de tratamento. • Fentanil É um analgésico sintético opiáceo, usado em anestesia por sua meia- vida curta. Disponível em adesivo (patch) para administração transdérmica para pacientes com dor crônica, em câncer. Os adesivos de fentanil devem ser colocados ao mesmo tempo, a cada três dias, embora o sítio de aplicação deva ser mudado - devem ser colados em local seco, plano, limpo e sem pelos, para aderência ideal. Não devem ser utilizados em pacientes com hipertermia ou sudorese. Não demonstrou ser mais efetivo do que qualquer outro opiáceo, embora para alguns pacientes ele apresente algumas vantagens.Causa os mesmos efeitos colaterais da morfina, mas, no entanto, constipação, sedação e náusea são considerados menos intensos, em alguns pacientes. Seu uso é mais apropriado quando o paciente é incapaz de tolerar morfina (efeitos colaterais intoleráveis) e incapaz de ingesta oral pela própria evolução da doença. Dor não controlada com morfina oral, não será resolvida pela con- versão a uma dose equivalente de fentanil transdérmico. Não é usado como analgésico em quadro agudo, onde rápida titulação é necessária. Pacientes em uso de morfina que converterão para fentanil devem permanecer com aquele medicamento para resgate, até o alcance do pico plasmático deste, que se dará entre 12 e 24 horas. Em 10% dos pacientes, síndrome de abstinência física ou depressiva do opiáceo pode ocorrer na troca de morfina para fentanil. Esta situação tem vida curta (poucos dias) e é facilmente tratável com doses resgate de morfina, quando ocorrerem os sintomas. Instituto Nacional de Câncer
  24. 24. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor • Metadona Droga de metabolismo hepático e excreção fecal com ausência demetabólitos ativos e alta lipossubilidade e biodisponibilidade oral de 80%. A metadona é bem absorvida pela via oral, com meia vida médiade 24h, podendo variar de 10 a 75 horas em diferentes pacientes. Deve ser usada com extremo cuidado, principalmente nos idosos,justamente por essa meia vida longa, significando que pode ocorrer acu- 27mulação. Os pacientes podem necessitar até de 6 doses por dia, inicialmen-te, mas o intervalo das doses vai ser mais prolongado, até que apenasuma ou duas doses sejam necessárias, por dia, para manutenção.Metadona pode ser útil em alguns pacientes que não respondam à morfi-na ou tenham intolerância a ela, sendo usada como um opiáceo desegunda linha. • Oxicodona A oxicodona é um K e µ agonista, com propriedades similares àmorfina. Parece causar menos sedação, delírio, vômito e prurido, masmais constipação. Embora não tenha metabólitos ativos clinicamente importantes, aconcentração plasmática aumenta 50% na insuficiência renal, causandomais sedação. Tem meia vida em torno de 3,5 h que se prolonga em maisde uma hora na insuficiência renal. Sua biodisponibilidade oral é de 2/3, ou mais, quando comparadacom 1/3 da morfina. Isto significa que a oxicodona, VO, é em torno de1,5 a 2 vezes mais potente do que a morfina oral. É parcialmente metabolizada em oximorfona – um opiáceo forteque via parenteral é 10 vezes mais potente do que a morfina. A biotransformação é medida pelo citocromo CYP 2D 6 e, após seubloqueio com quinidina, os efeitos da oxicodona em voluntários se man-tiveram os mesmos, indicando a oxicodona como um analgésico por si sóe que a contribuição pela oximorfona é pequena. No Brasil, está disponível em comprimidos de 10 e 20 mg. Instituto Nacional de Câncer
  25. 25. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor ANALGÉSICOS ADJUVANTES Os analgésicos adjuvantes são drogas desenvolvidas primeiramente para outras indicações que não o alívio da dor, mas com este efeito em certas situações. Também são chamados de co-analgésicos, podendo ser usados em combinação com outras drogas, em todos os degraus da esca- da analgésica, com atuação especial nos casos de dor neuropática que28 não respondem suficientemente bem aos Opiáceos. • Antidepressivos Não produzem alívio da dor revertendo depressão coexistente, uma vez que o alívio da dor ocorre com doses menores e maior rapidez do que seu efeito antidepressivo. Muitos neurotransmissores envolvidos na nocicepção são afetados pelos antidepressivos tricíclicos, bloqueando a recaptação de serotonina e noradrenalina. Também podem melhorar a analgesia, aumentando os níveis de morfina plasmática. Os antidepressivos tricíclicos (TCAs) são de grande valia para os casos de dor constante, com sensação de queimadura ou parestesia, em- bora também tenham papel importante nas dores neuropáticas lancinantes. O uso destes medicamentos (amitriptilina, imipramina, citalopran, sertralina) pode levar a efeitos colaterais anticolinérgicos, como boca seca e ainda visão embaçada, constipação, retenção urinária, hipotensão postural e confusão mental. Para minimizar os efeitos colaterais, deve-se iniciar com baixas doses e aumentar gradativamente. No caso de sedação ser um efeito colateral desejado, deve-se usar a amitriptilina. • Anticonvulsivantes São drogas usadas em casos de dor neuropática, particularmente dor lancinante, como neuralgia do trigêmeo, pós-herpética e dor associ- ada com compressão medular e esclerose múltipla. Sua ação no alívio da dor se dá pela supressão de circuitos hiperativos da medula e do córtex cerebral e estabilização das descar- gas neuronais nas membranas das vias aferentes primárias. Como exemplo destas drogas utilizadas tem-se a carbamazepina, útil nos quadros de dor neuropática lancinante, com efeitos colaterais como náusea, vômitos, ataxia e letargia. A gabapentina apresenta bons resultados em dor pós-herpética e em alguns casos de síndromes neuropáticas. Instituto Nacional de Câncer
  26. 26. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor A fenitoína é a menos tóxica, mas também a menos efetiva parador neuropática. • Anestésicos locais São medicamentos estabilizadores de membrana, que geralmentealiviam dor neuropática, como a lidocaína, administrada via endovenosaou subcutânea. 29 Deve-se estar atento a riscos cardíacos, e o paciente não deveestar tomando antidepressivos tricíclicos. Usualmente, tais drogas sãoiniciadas com orientação de especialistas. • Corticosteróides Os esteróides podem diminuir edema associado com condições in-flamatórias e crescimento tumoral. Podem ser benéficos para pacientes em que a dor é causada pelotumor exercendo pressão em estruturas sensíveis à dor como no caso demetástase cerebral e metástase hepática com distensão da cápsula. Tam-bém são úteis para dor neuropática devido à compressão nervosa pelamassa tumoral ou infiltração de plexos ou nervos periféricos. Melhoramcefaléia devido a aumento de pressão intracraniana, reduzem dor ósseapor metástase, além de produzir sensação de bem estar. Como exemplos temos a dexametazona e prednisona, atuando comoanalgésicos diminuindo prostaglandinas locais envolvidas na inflamaçãoe nocicepção. • Efeitos colaterais: - mineralocorticóides - retenção de sódio e água, perda de potássio e hipertensão; - glucocorticóides - diabetes e osteoporose; - úlcera péptica, distúrbios mentais, fraqueza muscular. • Antiespasmódicos Em pacientes com dor em cólica, nos casos de obstrução intestinal,a dor pode ser aliviada por drogas que determinem o relaxamento dasfibras musculares, como a hioscina, aliviando os espasmos intestinais. • Outras drogas adjuvantes Instituto Nacional de Câncer
  27. 27. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor Outras drogas usadas em dor de difícil controle incluem: - Bifosfonatos(pamidronato, zolendronato), que podem alivi- ar dor óssea por metástase. - Ketamina NMDA antagonista, usada por via subcutânea para dor neuropática que responde pouco aos Opiáceos. Ketamina é um agente anestésico indutor, com T 1/2 plasmática de mais ou menos 3 h, e tem um metabólito ativo-30 norketamina- com T 1/2 de 12h. Em uso crônico, norketamina pode ser o principal agente analgésico. A dose recomendada varia consideravelmente. Efeitos psicomiméticos são comuns e tratados com haloperidol, diazepam ou midazolam. Com o uso de 10mg/ml ou 20 mg/ml, sucesso a longo prazo, isto é, alívio da dor e efeitos adversos toleráveis, varia de 20% a 50%, aproximadamente. - Clonidina,Agonista a 2, Via Sc ou Via Espinhal. Instituto Nacional de Câncer
  28. 28. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor TERAPÊUTICA ANALGÉSICA ( VER PÁ . 4 7 ) G Em pacientes com câncer avançado, o sucesso no alívio da dorrequer avaliação criteriosa da causa deste sintoma e de seu impacto navida social, familiar, emocional. O conhecimento de um número adequado de drogas, atualizadas,e os passos para utilizá-las, vão melhorar a dor na maioria dos pacientes. 31 A reavaliação continuada vai permitir modificações no regime dotratamento, de acordo com seus efeitos colaterais ou mudanças clínicas. A minoria dos pacientes terá mais dificuldade no controle da dor,onde drogas adjuvantes podem ser introduzidas de acordo com a suacaracterística e a provável causa. Os pacientes em que a dor persista, mesmo com as medidas inici-almente adequadas sendo tomadas, são referidos para o Grupo de Dor,multidisciplinar, composto por médicos, enfermeiras, assistente social epsicóloga, trabalhando a dor total destes pacientes. • Foco no alívio gradual.Considerar e tratar co- morbidades dolorosas Os objetivos que baseiam as intervenções são o controle ou alívioda dor , a melhora da funcionalidade física, psíquica e social que possamser traduzidas como melhoria da qualidade de vida nas consideraçõesdo próprio cliente. Para tanto, devem considerar a evolução natural da doença avan-çada, segundo“scores” de avaliação da performance esperada e obser-vada nos clientes. A escala de Karnofsky (* ) é simplificada por Zubrod (*) , em 4 ní-v e i s d e performance status – PS que serve de base para avaliações edecisões de condutas terapêuticas em cuidados paliativos.F i g u r a 2 – Capacidade Funcional - ESCALA DE ZUBROD – ECOG PERFO RM AN CE -STATU S PS 0 Atvi i dade nor alem r ação ao que r i m el ealzava ant da doença es Enf ent s nt as da doença,m as deam bul e m ant r a i om a ém PS 1 atvi i dades di i . ár as Cons egue fcar f a do l t m ai de 50% do di e r i i or eio s a ealzar PS 2 algum a atvi i dade Res r t ao l t m ai de 50% do di dependent de cui t io eio s a, e dados PS 3 r atvos el i . PS 4 Acam ado,pr o ao l t dependent de cui es eio, e dado contnuo. í Instituto Nacional de Câncer
  29. 29. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor A meta inicial é noites de sono livres de dor, quebrando o ciclo dor - insônia- exaustão - maior dor (deve ser alcançada em 24- 48h). A próxima meta é aliviar a dor no repouso. Finalmente, aliviar a dor durante sustentação de seu peso e movi- mentos, sempre que possível. • Iniciar sempre com uma droga específica para uma dor específica32 Tabela 2 - Conduta conforme classificação do tipo de dor Ti / Q ualdade de D or po i Tr am ent ( at o Anal i e Adj gés cos uvant ) es Leve:D i r piona ou Paracet ol am M oderada:Codeí + AI H na N Vi cer -“dóit s al odo o t po" em I ens ( ori ou M et nt a: M fna adona ou f ani ou oxi ent l codona) +Cori de tcói O pi áceo + AI H N Cons der RXT Antál ca i ar i gi Ó s ea -“dóiquando eu m ovi ent s m o" Cons der Bios onat ( i ar f f o Pam i onat zol dr o, endronat . o) Radi ár aco – s áro 153 of m am i O piáceo + Cori de tcói N europátca - “quei ação" i m O piáceo + Am irpiii ou I i am i ti tlna m pr na Com pr s N er a es ão vos O piáceo + Carbam azepi na D i es es a Superi al s t i fci Cons der TEN S i ar Pont adas I er ient nt m t es G abapentna,Topiam at (Topam ax ®) i r o . Aum ent de Pr s I r ani o es ão nt acr ana Cori de ( exam et tcói D azona 16 m g/ a) di Tenes o m Anal i Si t i + Li ges a s êm ca docaí G ela 2% na • Escolher a melhor via de administração Tabela 3 – Drogas e vias de escolha Vi a Dr ogas Com ent i ár os Di r piona,Par acet ol am , AI H ,Codeí Tr adol N na, am , Oral Vi pr erda de adm i s r a ef i ni tação s pr que poss vel em e í M ori M et fna, adona, O xi codona Cir o de Fent l tat ani Tr m ucos ans a N ão di poní em nos o m ei s vel s o Tr m ucos O r ans o al I ci de ação l a ní o ent Tr dér i ans m co Fent l ani Ades vos aplcados a cada 72 hor i i as Tr adol M ori am , fna, Vi pr erda quando a vi or não é pos í a ef i a al s vel Subcutânea ket na, docaí * ( am i Li na) M ant ní de anal i es ávels pi . ém vel ges a t em cos Requeres peci i t par pr als a a ocedi ent m o Epi ale I r ecal dur nt at M ori Fent l fna, ani D esenvol t er ve ol ânci com r atva r dez a el i api * Drogas recentemente estudadas que carecem de maior avaliação. Instituto Nacional de Câncer
  30. 30. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor • Antecipar e tratar efeitos colateraisTabela 4– Controle de efeitos colaterais Ef t Col er eio at al Prevenção / Tr am ent at o N a cri ança Com ent osári Avi arao paci e que a s ent Alcançada a anal a t ar gesi ent sedação pode dur os prm ei os ar i r D escontnuar outas dr i r ogas ar edução da dose de 3 a 5 di m el ando a par i as, hor tr Sedação que t enham ef t s eio edatvo i opiáceo as oci s ando de ent em bor a sonol ão, a ência ( Benzodi ex. azepí co) ni . anal i não s gés co edatvo. i Acet i eno ou AAS ® am nof possa per i tr dur e ssi ant 33 i i dade. natvi Cas i ensa e o nt acom panhada de depr são es U sual ent não i porant m e m t e D epr s es ão de cons ênci dar ci a clni i cam ent e Res r óra N al piat i oxone 0, m g diuí em 4 l da Tol ânci a es e ef t col er er a t eio at al 10 m lde sol ução s i EV alna s des e envol r dam ent ve api e l o ent O cor e em 65% dos paci es r ent Excl robstução i es i , ui r nt tnal i ci ni ando t at ent com r am o hi t ão i r ani perens nt acr ana e H aloperdol0, a 1 m g vi i 5 a M ori ( fna. não f azercom o r iotnaN áus e Vôm i o ea t cons der t oca do opi i ar r áceo. oral pr iátca) ofl i U sarm et opr i ou ocl am da D esenvol t er ve ol ânci a andans retona r dam ent ( a 10 di api e 5 as) U sar regul m ent l ar e axatvos i Pr i atcam ent uni s nos e ver al par es i ul a tm ação da paci es t ando O pi ent om áceo Cons i t pação Laxantl® 3 vezes pordi i a perst s e m ant i i al e er nges at ( m i ção de secr di nui eção e hí i adequada. drca di i ção de perst s m nui i al e) O r ent aos paci es i ar ent , Associ neur éptcos com o ar ol i prnci m ent aos i os i pal e dos , hal operdol( 01- 1 m g/ Avalarque hi ensão post al i 0, 0, kg i pot urConf usão M ent al que pode ocor ernos r VO / a cada 8 h M D D = EV possí . vel prm eios di de i r as 30m g). tat ent r am o. Excl robstução t or , ui r um al hi povol i e i em a nsufci i ênci a Ret enção renal Eviardr . t ogas Cat ers o et i m U ri i nár a antcolnér cas com o i i gi antdepr s vos ti clcos e i es i rcí i ant- s am í cos ihi t ni • Reconhecer as Síndromes Dolorosas em Pacientes com Câncer Síndrome se refere a um conjunto de sinais e sintomas normalmen-te simultâneos. É muito importante reconhecer as síndromes dolorosas mais comuns: - Definira etiologia, fazer o diagnóstico da dor; - Selecionarmedidas apropriadas para melhor avaliar o pa- ciente; - Escolhera melhor terapêutica; e - Fazer a informação prognóstica. Instituto Nacional de Câncer
  31. 31. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor Tabela 5- Resumo de Síndromes, observações típicas e tratamento. M ED I AS D E D SÍ D RO M E N VI STO EM CO M EN TÁRI S O TRATA M EN TO S ESPECI S AI M et t es Cer ai Lat ant ou fr e;pi pel m anhã, ás as ebr s ej e im or a D exam et asona + ( er m ent G al e exacer bada ao fetr ou pel l i as Acet i en om nof M úli as) tpl m anobr de Val va (osse) as sal t Cef éi al a G er m ent associ al e adas a M et t es ás as náusea/ vôm io,r gi t i dez na nuca, Lept ení om ngeas si s neur ógi nai ol cos,dor r cul adi ar Câncer de D i est a com queii ação ei i dez. s esi m i f r gi34 D or pós- ss di ecção Cabeça e Pescoço D or aum ent ando pode Antbi i er a t atva. i otcot api ent i cer calr cal vi adi Am ir ptlna t i ii Câncer de Lar nge i si i nalzar i ecção. nf O cor e em 4 a 15% dos r paci es pós- as ect i ent m t om a. Pode com eçar i edi am ent ou m at e Am ir ptlna t i ii Sí om e ndr Câncer de M am a sei m eses após. s ou pós- ast om i m ect a Const i r cção e quei ação em m G abapentnai braço,axia,par l ede ant i er or de t ax - om br gel ór o ado. D or em quei ação na i s com m nci ão m áxi a sens bii m i ldade na por ção Sí om e ndr Aplcação i r eur i nt apl al Câncer de Pul ão m m edi da ci r z. al cat i pós- or t acot i om a de anest co l ési ocal Q uando per st e ou r si ent ecor ent r e, questonar r i ecor ênci t or . r a um al D or localdor alvi sal i ada ao s ar ent Câncer de Pul ão, m D exam et asona, ou fcar de pé. D or r cul dor i adi ar sal Com pressão M am a,Pr at óst a, Radi er a ur ot api gent e, com di t i ção ci cul s r bui r ar M edular Ri ,Sar m com as, O piáceos de acor com do Pr ess par f aqueza m ot a ogr ão a r or M i om a. el a necessi dade e per de cont ol do esfnct . da r e i er D or const e em epi t i ou ant gás r co AI E, N diusa em t f odo o abdom e Q ui i er a m ot api al gum as vezes r er da em ef i palatva,cons der : i i i ar D or abdom i nal Câncer pancr ieátco r ão dor . egi sal bloquei de pl o exo celaco ou í Vi al scer H i al a onde a dor é per gesi hipogást i r co r er da,anor a e depr ef i exi essão dependendo da l ocalzação i f eqüent ent associ r em e adas. da dor D or contnua,fxa ocor e em í i r Câncer de O vár o,i 90% dos casos. Antespasm ódi par i co a Col r al o- et , D or em cólca com bur i i bur nho dor em cólca, i O bst ução I estnal r nt i Pancr ieátco, em 70% dos casos . O piáceo par dor contnua, a í G ást i Bexi r co, ga, N áusea e vôm io na m ai i t or a Consi ar oct eotde der r i Pr at e Ú t o óst a er dos paci es. ent D esconf t l or o eve a sever o pr nci m ent ao s ar com i pal e ent Aplcação l i ocalde Câncer Col Ret , o- al D or Ret /Per neal al i exacer bação ao andar Tenesm o. . ldocaí gelno r o i na et Gi necol co,Bexi ógi ga. Fr eqüent ent si de em e nal ou m or i gel fna recor ênci r a. Vi i i ci atna. ncr stna, spl i Am ir ptlna t i ii QTi nduzi da Q uei ação,par esi al nea, m est a, odí ou hi efexi ( ãos,pés) por l a m . G abapentna i Par aneopl i m ai ás co, s Rar m as pode o, N eur opata i com um em Câncer de r esent si om as de câncer epr ar nt . Antconvul vant i si es per f i iér ca Pul ão de pequenas m Q uei adur par esi e at a m a, est a axi cél as ul Caus não as Di abet defci es, i ênci de B12, a Tr am ent da causa bás ca at o i r aci el onadas a câncer al coolsm o i quando i dentfcada. ii Instituto Nacional de Câncer
  32. 32. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor CONTROLE DOS EFEITOS COLATERAIS DOS OPIÁCEOS NA CRIANÇA EFEI CO LATERAL TO TRATAM EN TO Us r ar egul m ent l i - eo m i al 5 a 15 m ldi par cranças de 5 a ar e axatvos ol ner - / a a iCons i tpação 11 anos Cranças 12 anos 15 a 45m l/ . i > - 24hs M ant i er nges a adequada de água. t Alcançada a anal i t ara r ges a, ent edução da dos e. Se não f conta-ndi or r i cado, as oci anal i s ar gés co não s edatvo, com o i 35 acet i eno ( am nof 10m g/ dos a cada 4 a 6 hor ) ou as rna ( kg/ e as pii 10 aSedação 15m g/ dos a cada 4 a 6 dos ) e r kg/ e es eduzi a dos do opi r e áceo conf m e or t er ol ado. Cons der toca do opi i ar r áceo. Excl rcaus ( obs r ui as ex: tução i es i ,hi t ão i r ani nt tnal perens ntacr ana) . Ant- étcos ( et opr i 0, a 1 m g/ di di di em 3 dos , iem i m ocl am da- 5 kg/ a vi do esN áusea ondans retona- 15m g/ dos at 6/ ) 0, kg/ e é 6hs Cons der toca do opi i ar r áceo. Excl rcaus ( obs r ui as ex: tução t or ,hi um al povol i i ufci em a, ns i ênci r a enal) Eviar dr t ogas com ef t antcolnér cos ( eios i i gi ex: antdepr si , t i clcos i es vos rcí i , ant- s am í cos ihi t ni )Ret enção urnára i i Cat ers o ves calde cura dur et i m i t ação Cons der r i ar edução da dos s al e, e cançada a anal i ou toca do opi ges a, r áceo, s anal i i ufci e. e ges a ns i ent Excl routas caus ui r asD i f i Conf ão, s ora, us Trocaro opi áceoAl nações uci Cons der a as oci i ar s ação de neur éptcos com o hal ol i operdol( 01- 1 m g/ i 0, 0, kg VO /V 8/ dos m áxi a de 30m g/ a) I 8h; e m di . POSOLOGIA DE OPIÁCEOS PARA CRIANÇAS O PIÁCEO D O SE I I AL I O U TD N CI V D O SE I I AL O RAL N CIM ei vi cur a: a- da tCodeína 0, 1m g/ dos 4/ 5- kg/ e 4hTr adol am m g/ dos 6/ kg/ e 6h D os em bol :0, g/ e us 1m kgM ori fna a cada 2 -4h -I V 0, m g/ dos 4/ 3 kg/ e 4h I us contnua :0, m g/ h -I nf ão í 03 kg/ VFent l ania U s contnuo:0, 2m cg/ h – TD o í 5- kg/M ei vi l a- da onga: 0, m g/ dos 8/ 6 kg/ e 8hM ori de lber fna i ação l a ent 0, m g/ dos 12/ 9 kg/ e 12h Instituto Nacional de Câncer
  33. 33. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor POSOLOGIA DE ANALGÉSICOS NÃO OPIÁCEOS E MEDICAMENTOS ADJUVANTES PARA CRIANÇAS AN ALG ÉSI S / AD J VAN TES CO U D O SE VI D E AD M I I A N STRAÇÃO Di r piona 12, 25 m g/ dos cada 4 - 5- kg/ e 6h I ou VO V Par acet ol am 10 m g/ dos 4/ kg/ e 4h VO Ant-idepr s vos ti clcos es i rcí i 0, 0, m g/ dos 24/ 2- 5 kg/ e 24h VO D exam et ona as 0, 0, m g/ dos 6/ 15- 5 kg/ e 6h VO36 Car bam azepina <6anos 5- m g/ di ÷2 dos 10 kg/ a es VO >6anos 10 m g/ di ÷ 2 dos kg/ a es VO Fenioí t na 2, m g/ dos de 12/ h 5 kg/ e 12 VO H al operdol i 0, 0, m g/ dos cada 8 - 01- 1 kg/ e 12h VO ASPECTOS IMPORTANTES • A dose total de morfina regular utilizada em 24 horas deve ser dividida em duas doses para utilização de morfina de liberação lenta. •Comprimido de morfina de liberação lenta não pode ser partido. No caso de cápsula, abrir e dissolver em suco, sem triturar os grânulos. • Há morfina disponível em gotas. • Morfina não tem dose máxima, pode ser gradativamente aumen- tada de acordo com a intensidade da dor. • Doses de resgate ou doses de reforço de morfina de curta dura- ção podem ser utilizadas em caso de dor intensa, apesar do uso de mor- fina de liberação lenta, com intervalo de até hora em hora (VO). A dose para lactentes menores que 6 meses deve ser de 25% a 30% da dose usual para crianças. Instituto Nacional de Câncer
  34. 34. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor AVALIAÇÃO DA DOSE INICIAL - TITULAÇÃO Técnica utilizada para determinar a mínima dose analgésica efeti-va inicial. Antes de iniciar o tratamento com opiáceos, avaliar o conhecimen-to do paciente e família sobre a medicação e seus receios, descrever osefeitos colaterais e encorajar o paciente a perseverar a despeito dos efei- 37tos iniciais. Há vários métodos de iniciar a terapêutica antiálgica com opiáceose cada uma tem seus méritos. As doses podem progredir ou retroagir naproporção de 25 a 50% da dose anterior em situação de baixo efeito ousedação, respectivamente. Em ambulatórios, emergências ou internado, pode-se titular umagente analgésico administrando a dose efetiva mínima, conhecida, doagente de escolha, e observar a resposta do cliente pelo tempo de inícioou pico, de ação do medicamento. Instituir a dose observada de efeitosatisfatório como fixa, regular, e indicar dose de resgate para avaliaçõesde ajuste posteriores Em internações domiciliares, ou à distância, indicar a dose efetivafixa, regular, mais esquema progressivo de resgate, estabelecendo prazopara informação da resposta observada e, freqüência de uso das dosesde resgate para ajuste. Além das informações sobre os efeitos colaterais. A última dose , noturna , pode ser de 50 a 100% maior que as dosesregulares do dia para evitar que o cliente acorde por dor. • Instituir doses de resgate Pacientes recebendo analgesia pelo relógio devem ser providos de“dose resgate” de analgésicos. Deve-se autorizar o uso de opiáceo, equivalente menor (até 25%)ao de uso regular, nos intervalos da analgesia pelo relógio. O uso do resgate nas 24 horas deve servir de base para o ajuste dadose regular periodicamente. Quando a dose controle de opiáceo é aumentada pela necessida-de de melhor controle da dor do paciente, a dose resgate também sofreaumento. “Não usar opiáceo fraco como resgate de opióide forte”. Este equívoco, freqüente, prejudica as análises de equivalência anal-gésica necessárias à segurança dos ajustes de doses e outras avaliações. Deve-se iniciar tratamentos antiálgicos com agentes de curta Instituto Nacional de Câncer
  35. 35. Paliativos Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor duração de preferência por via oral. Esta providência favorecerá o ajus- te das doses e os cálculos de equipotência na troca de gentes, doses e vias. Tabela 5 - Equipotência analgésica entre drogas e vias – fatores de conversãoe rotação.38 D RO G A Potência Conver ão s VO / dia SC / dia EV / dia M or i padr fna( ão) 1 1 180 m g 60 m g 60 m g O xi codona 2 1:2 90 m g M etadona 10 * 1:10 18 m g Fent lTD ani 100 * * 1:100 • Pacientes em uso de morfina oral menor ou igual a 100 mg/dia, considera-se a conversão para Metadona de 1:5. • Pacientes em uso de morfina superior a 100mg/dia, a conversão para metadona é 1:10. **Dose diária da morfina oral, dividido por 3. Escolha da posologia por aproximação. Instituto Nacional de Câncer

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