Colonoscopia Virtual

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Colonoscopia Virtual

  1. 1. Radiología. 2011;53(4):315—325 www.elsevier.es/rx ACTUALIZACIÓN Colonografía por TC. Lo que el radiólogo debe conocer M. Pagés Llinás∗ , A. Darnell Martín y J.R. Ayuso Colella Centro de Diagnóstico por la Imagen (CDI), Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, Espa˜na Recibido el 25 de octubre de 2010; aceptado el 20 de enero de 2011 Disponible en Internet el 21 de junio de 2011 PALABRAS CLAVE Pólipo; Colonografía TC; Cáncer colorrectal; TC; Colon Resumen La colonografía por TC fue aceptada por la American Cancer Society en el 2008 como técnica de cribado para el cáncer colorrectal. Este hecho debe considerarse un gran paso en el reconocimiento de la técnica, que aun siendo relativamente nueva está cambiando ya algunos algoritmos diagnósticos. En esta actualización sobre colonografía por TC se describen los parámetros de calidad que hacen a una colonografía por TC diagnóstica y se revisan las inno- vaciones técnicas y de preparación colónica. Se apunta, aunque brevemente, un recordatorio de la semiología, y se discute, para finalizar, el estado actual de sus indicaciones, incidiendo en las controversias actuales. © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Polyp; CT-Colonography; Colo-rectal cancer; CT; Colon CT colonography: what radiologists need to know Abstract In 2008, CT colonography was approved by the American Cancer Society as a techni- que for screening for colorectal cancer. This approval should be considered an important step in the recognition of the technique, which although still relatively new is already changing some diagnostic algorithms. This update about CT colonography reports the quality parameters necessary for a CT colonographic study to be diagnostic and reviews the technical innovations and colonic preparation for the study. We provide a brief review of the signs and close with a discussion of the current indications for and controversies about the technique. © 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Colono-TC, colonografía por TC, colonoscopia virtual, o simplemente CTC, son todos nombres que denominan a una misma técnica. Esta técnica a la que nos referiremos como CTC, aunque iniciada sólo en 19941 , ha experimentado ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: pages@clinic.ub.es (M. Pagés Llinás). desde entonces una rápida evolución técnica, pareja al desarrollo de los equipos de TC. Su definición clásica es sencilla: «Estudio de la pared del colon mediante TC tras la insuflación de aire por vía rectal, con el fin de detectar lesiones, básicamente pólipos o cáncer». No obstante, quizás consideramos más apropiado para describirla un concepto con condicionales que menciona Pickhardt en una de sus revisiones: «Cuando un colon correctamente prepa- rado y distendido es estudiado mediante TC, los pólipos clínicamente significativos pueden detectarse de forma 0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2011.01.009 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  2. 2. 316 M. Pagés Llinás et al precisa mediante un software dedicado»2 . Aprovecharemos esta descripción de la CTC para analizar la técnica punto por punto: El colon correctamente distendido Para poder analizar la pared del colon es imprescindible lograr su correcta distensión. Dado que es difícil conseguir una distensión global de forma uniforme y simultánea en los diferentes segmentos colónicos, se ha mantenido desde los inicios de la CTC la obligatoriedad de adquirir las imáge- nes en dos posiciones, decúbito prono y decúbito supino3—5 . De esta forma se obtienen dos series complementarias que consiguen, en la mayoría de las ocasiones, la distensión necesaria para el análisis completo. En el caso de pacientes de edad avanzada o con limitaciones en su posicionamiento, el decúbito lateral es una alternativa al decúbito prono6 . El proceso de insuflación debe ser siempre cuidadoso, pero no requiere anestesia ni sedación. Con el paciente en decúbito lateral, se introduce una fina sonda flexible en la ampolla rectal, a través del canal anal. La insufla- ción puede realizarse con aire ambiental o con CO2. El aire ambiental tiene naturalmente un menor coste y se adminis- tra manualmente hasta que el paciente refiere una sensación de molestia. El CO2 por el contrario requiere insuflación con- tinua mediante equipos automáticos ya que su absorción por la mucosa es muy rápida, pero esta propiedad con- lleva que las molestias residuales tras la finalización de la prueba sean menores que cuando se emplea aire ambien- tal. Aunque ambos métodos son aceptados en los diferentes consensos sobre CTC, existe una tendencia a preferir la insu- flación con CO2 4,5 . El uso sistemático de espasmolíticos es controvertido, pero en general se opta por la administración solamente selectiva y en pacientes concretos5 . Tras la insuflación se obtiene un topograma previo al ini- cio de la adquisición de las imágenes con el fin de comprobar que el grado de distensión sea el apropiado (fig. 1). Si el paciente refiere molestias antes de lo previsto, debe tam- bién realizarse un topograma de control antes de continuar con una insuflación forzada, puesto que puede existir una estenosis franca con riesgo de producir una perforación. El riesgo de perforación en CTC oscila entre el 0,03-0,009%7,8 . Cuando se emplea insuflación automática con CO2 el riesgo es prácticamente nulo9 . Dado el existente, aunque mínimo riesgo de perforación, es aconsejable que las CTC se realicen bajo consentimiento informado. Si tras finalizar la adquisición observamos que alguno de los segmentos (con mayor frecuencia el sigma) no se ha dis- tendido de forma óptima en ninguna de las dos posiciones puede adquirirse una tercera serie complementaria en decú- bito lateral puesto que habitualmente el espasmo remite de forma diferida2 . El grado de distensión debe ser reflejado en el informe, ya que un segmento no distendido equivale a un segmento no estudiado. El colon correctamente preparado Todavía no se ha llegado a un consenso sobre cuál es la prepa- ración idónea del colon para CTC. Durante los primeros a˜nos las preparaciones eran las mismas que para la colonoscopia óptica, es decir, basadas en agentes catárticos. Sin embargo, Figura 1 Topograma en decúbito prono que muestra una correcta distensión aérea del marco cólico, por lo que ya puede iniciarse la adquisición de imágenes de CTC. a pesar de que los pacientes siguieran correctamente las ins- trucciones, muchos de los segmentos colónicos presentaban cierta cantidad variable de residuo líquido o sólido, que cau- saban problemas diagnósticos en la CTC, ocultando lesiones o causando falsos positivos. Además de estas dificultades, el proceso de lectura en sí era engorroso, la navegación 3D difícil y el diagnóstico se basaba especialmente en la movi- lidad o no de las imágenes sospechosas lo cual tampoco es muy fiable10 . Dadas estas limitaciones, apareció la idea de marcaje o tinción de las heces, adaptado de la colonografía por RM11 . El concepto consiste en marcar las heces con alta densidad, reconocible por TC, y mediante un contraste que ha sido administrado oralmente durante el transcurso de la preparación colónica (fig. 2). Este marcaje puede conse- guirse con diversos contrastes orales, siendo habitualmente realizada con contraste yodado, bario o ambos a la vez. Esto ha supuesto la aparición de múltiples modalidades de mar- caje de heces hallándonos actualmente ante una diversidad que depende de los países o incluso del centro hospitalario. Así, el grupo de Pickhardt defiende la necesidad de regíme- nes catárticos reducidos junto a un marcaje que combina bario de baja densidad con amidotrizoato de meglumina y amidotrizoato sódico (Gastrografín® )12 . El estudio multi- céntrico de la ACRIN empleó dosis completas de catártico y marcaje con bario de alta densidad y Gastrografín®13 . Lefere et al, en cambio, optan por emplear sólo el bario junto con dosis reducidas de catártico14 . Recientemente se han desarrollado preparaciones que eliminan completamente el agente catártico con el fin de mejorar la tolerancia a la CTC. Consisten en la administración de varias dosis Gastrografín® en los días previos, acompa˜nado de una dieta pobre en residuos15—18 . Además de mejorar la tolerancia, estos regímenes evitan el riesgo de trastornos electrolíticos que Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  3. 3. Colonografía por TC. Lo que el radiólogo debe conocer 317 Figura 2 El marcaje fecal permite fácilmente la identifi- cación de una lesión polipoidea gracias a la diferencia de densidades. pueden producir algunos tipos de catártico, especialmente en pacientes de edad avanzada19 . Esta preparación es la que viene siendo apoyada por el grupo IVIRCO (Imagen virtual del colon) y la mayoritaria en nuestro país. Aunque aún no ha sido validada en grandes estudios poblacionales, los resultados presentados hasta ahora son muy prometedores. Los pólipos clínicamente significativos y su detección por CTC La lesión diana de la CTC no es cualquier tipo de pólipo, sino el adenoma avanzado, es decir, aquel que tiene un mayor riesgo de progresar hacia cáncer en la secuencia adenoma- carcinoma20 . Adenoma avanzado se define como el adenoma que presenta un tama˜no igual o superior a 1 cm, tiene un importante componente velloso o bien muestra displasia de alto grado21 . Aunque el 35-50% de la población de cribado mayor de 50 a˜nos tiene riesgo de tener por lo menos un pólipo, el término pólipo es inespecífico y comprende toda lesión que protruya en la mucosa, sean adenomas, pólipos hiperplásicos o inflamatorios. Según los últimos estudios, la prevalencia del adenoma avanzado es mucho menor, siendo sólo del 3,3 al 6,9%21 . En uno de los trabajos publicados por el grupo de Pickhardt, en el que son revisados la totali- dad de adenomas avanzados detectados en una población de cribado, se concluye que el 90-95% de los adenomas avanza- dos fueron catalogados como tal por criterios de tama˜no, es decir eran grandes, de tama˜no igual o superior a 1 cm. Por el contrario, entre los adenomas de 6-9 mm, los adenomas avanzados (considerados como tales debido no obviamente al tama˜no sino a su histología) fueron sólo el 4%22 . Por tanto, existe una clara relación entre tama˜no de la lesión y el riesgo de degeneración. Con respecto a la sensibili- dad de la CTC en la detección de pólipos está claro que ésta depende del tama˜no de las lesiones, pero también está ya fuera de toda polémica y no es motivo de discusión que la CTC tiene resultados comparables a la colonoscopia óptica para la detección de lesiones grandes (siendo cercana al 100%) y alta para la detección de pólipos intermedios, de 6-9 mm, incluso en población de cribado12,13 . Ante estos resultados, los radiólogos dedicados a CTC consideramos que con dicha técnica estamos detectando la inmensa mayoría de los adenomas avanzados, y en definitiva las lesiones que consideramos clínicamente significativas12,13 . Dadas estas consideraciones, se ha llegado al consenso de no leer en CTC las lesiones de tama˜no igual o inferior a 5 mm, según crite- rio de coste-beneficio4,5 . Su lectura en CTC es una fuente de falsos positivos y consecuentemente de colonoscopias ópti- cas innecesarias junto con sus potenciales complicaciones, siendo el riesgo mínimo de que una lesión diminuta progrese a cáncer. Aunque la mayoría de gastroenterólogos comparte la opinión de que casi la totalidad de pólipos aislados diminu- tos no requerirían polipectomía inmediata, otros disienten, siendo una de las fuentes de polémica en CTC23 . La segunda controversia, y también en relación con las consideraciones anteriormente presentadas, es la posibilidad de controlar y no resecar los pólipos de tama˜no intermedio, de 6-9 mm, tal y como apoyan algunos grupos como el de Pickhardt20 , some- tiéndolos a seguimiento e indicando la polipectomía ante su crecimiento. La discusión sobre si es o no conveniente con- trolar un pólipo en lugar de resecarlo de forma inmediata, proviene en realidad del desconocimiento sobre la historia natural de los pólipos. Debido a las polipectomías realizadas sistemáticamente hasta ahora de cualquier pólipo hallado, prácticamente no existen estudios que analicen su evolu- ción en el tiempo. Debemos no obstante, referir el estudio de Hofstad et al donde sólo una de 189 lesiones infracen- timétricas en control endoscópico superó el centímetro en un a˜no; y a los tres a˜nos la mayoría permanecían estables o incluso habían disminuido24 . En la serie de Pickhardt et al25 sobre el seguimiento por CTC de 128 pólipos de 6-9 mm, 9,4% mostraron crecimiento en el control y fueron resecados, de los cuales sólo el 4% eran adenomas avanzados y ninguno mostraba cáncer. Adquisición y software dedicado Para adquirir una CTC se recomienda un equipo de TC multidetector. Aunque los primeros trabajos con resultados excelentes fueron obtenidos con equipos de cuatro filas de detectores, hoy en día se recomiendan equipos superiores, principalmente por sus cortos tiempos de adquisición12 . El grosor de corte debe ser inferior a 3 mm y el intervalo de reconstrucción igual o inferior a 2 mm4 . Un aspecto esen- cial es adquirir las imágenes empleando protocolos de baja dosis de radiación, dado que la CTC es una prueba que se realiza en muchas ocasiones sobre población asintomá- tica. Para adquisiciones en decúbito prono el miliamperaje debe ser menor que 50 mAs y en decúbito supino inferior a 100 mAs4 . Con un equipo de 64 coronas y 120 kV, la dosis de radiación por CTC completa empleando un miliampe- raje de 50 mAs y colimación de 1,2 mm fue de 3,8/4,2 mSv (hombres/mujeres) y de 4,2/4,5 mSv para una colimación de 0,6 mm26 . Neri et al muestran en su trabajo una dosis menor de 2,17 mSv al emplear modulación automática de la corriente del tubo, con valores entre 20-80 mAs, cuyo equi- valente más gráfico es que resulta inferior a la asociada al enema opaco con doble contraste, que fue de 4,12 mSv27 . El miliamperaje debe incrementarse cuando en la adquisi- ción se emplea contraste intravenoso con el fin de obtener la resolución necesaria para evaluar los órganos sólidos Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  4. 4. 318 M. Pagés Llinás et al Figura 3 De izquierda a derecha: visión 2D, 3D y endoscópica de una misma lesión polipoidea. abdominales. Sin embargo, el contraste intravenoso en CTC se administra sólo puntualmente, como cuando se desea obtener el estudio de extensión de un cáncer colorrectal hallado. El análisis de las imágenes obtenidas en la CTC presenta la posibilidad de una evaluación en dos (2D) o tres dimensio- nes (3D). La evaluación 2D se basa en las secciones axiales y sus reconstrucciones MPR, mientras que la 3D ofrece la visión endoluminal, que emula la visión tradicional endoscó- pica (fig. 3). Actualmente, gracias al perfeccionamiento del software de CTC, el recorrido por la luz colónica es rápido y sencillo, aunque éste puede verse dificultado por segmen- tos poco distendidos o con mucho residuo. En la visión 3D las lesiones se magnifican y su detección es más fácil, aunque Figura 4 La translucencia es una herramienta diagnóstica que ayuda a caracterizar los hallazgos en la visión 3D, asignando colores a valores de unidades Hounsfield. El ejemplo muestra su aplicación en una lesión polipoidea, obteniéndose una imagen de color rojo (asociado en nuestro software a densidad de partes blandas), por lo que corresponde a un verdadero pólipo. En la fila inferior observamos la correspondiente imagen 2D y la visión de la endoscopia óptica. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  5. 5. Colonografía por TC. Lo que el radiólogo debe conocer 319 siempre es necesario recurrir a la visión 2D para su caracte- rización. El sistema 2D requiere mayor atención ya que se ha asociado con mayor fatiga visual, pero permite la explora- ción transmural. Por tanto, es esencial remarcar que ambas modalidades son complementarias y el análisis de CTC debe ser combinado y contemplar ambas formas de visionado. No obstante, existen varios trabajos que comparan el análisis primariamente basado en el 2D con el 3D y a pesar de que algunos muestran mayor sensibilidad para la lectura pri- maria 3D, otros demuestran resultados similares con ambos métodos28—30 . Por este motivo no hay consenso sobre qué lectura primaria debe ser la recomendada y ambas modali- dades se consideran válidas4 . Los avances recientes del software de CTC han dado lugar a una serie de nuevas prestaciones con el fin de agi- lizar el análisis y aumentar la eficacia diagnóstica. Así, la disección virtual presenta los datos endoluminales como si el colon hubiera sido abierto y desplegado, para tener una visión rápida de toda la superficie colónica sin requerir vue- los anterógrados y retrógrados31 . Sin embargo, esta especial disposición del colon como si fuera una pieza quirúrgica con- lleva una importante distorsión anatómica, especialmente a nivel de las flexuras, que puede dificultar el reconocimiento de lesiones y requiere entrenamiento. La visión de trans- lucencia consiste en una aplicación de postprocesado que asigna colores a la mucosa según valores de unidades Houns- field, y es útil para la diferenciación entre restos fecales y pólipos verdaderos32 (fig. 4). La limpieza electrónica de heces elimina las heces marcadas, para agilizar el estudio de la mucosa, aunque dicha supresión en ocasiones puede eliminar también alguna lesión. Otros programas, en lugar de suprimir las heces marcadas, las ti˜nen para poder reco- nocerlas fácilmente en la visión 3D (fig. 5). El CAD o sistema de detección automática es el objeto de muchas investi- gaciones actuales. Algunos estudios en pacientes de alto riesgo demuestran una sensibilidad del CAD del 80-100% en la detección de lesiones de tama˜no igual o superior a 1 cm, con una tasa de falsos positivos de 1 a 8 por paciente33,34 . Debe recordarse que es un sistema de detección, no de caracterización, ya que es habitual que los software de CAD detecten muchas posibles lesiones que en realidad son falsos positivos. Además muestra limitaciones en la detección de Figura 5 Algunos programas informáticos permiten el reco- nocimiento rápido del residuo fecal en el 3D mediante la asig- nación de un color, verde en este caso, lo que agiliza la lectura. lesiones planas. Por estos motivos la mayoría de los expertos sólo lo recomiendan como segundo lector. Un estudio mostró que el CAD produjo un incremento del 15% en la sensibilidad del lector para la detección de lesiones de tama˜no igual o superior a 6 mm, aunque a expensas de reducir un 14% la especificidad35 . Semiología en CTC Nuestra opinión hoy en día es que el estudio de CTC debe incorporar siempre marcaje fecal, aunque éste sea sólo recomendado en los diferentes consensos y no obligatorio4,5 . Con el marcaje, la semiología se ha simplificado mucho. En a˜nos anteriores el principal problema diagnóstico lo consti- tuían los restos fecales y para ello se debía prestar atención Figura 6 El pólipo se caracteriza por una densidad de partes blandas en la imagen 2D, acostumbra a captar contraste intravenoso cuando éste se administra y puede tener adheridas en su superficie mínimas cantidades de material de marcaje. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  6. 6. 320 M. Pagés Llinás et al Figura 7 El estudio histológico es siempre necesario para caracterizar una lesión polipoidea. La biopsia del gran pólipo que muestran las imágenes reveló una naturaleza inflamatoria. a su movilización con el cambio de posición ya que así se diferenciaban de los pólipos. La percepción de esos cambios de localización no era sencilla puesto que de por si ya algu- nos segmentos colónicos cambian su orientación al girar al paciente10 . Con un marcaje fecal óptimo la inmensa mayo- ría de las heces residuales quedan te˜nidas, se reconocen fácilmente y no suponen problema diagnóstico. En casos sin tinción de heces o con tinción subóptima, los restos feca- les pueden reconocerse además por presentar una densidad heterogénea, y con frecuencia se identifican burbujas de gas en su seno. Un verdadero pólipo, por el contrario, es aquella lesión que muestra una densidad de partes blandas homogénea, sin gas en su interior36—41 (fig. 6). En las series de imágenes adquiridas tras la administración de contraste el pólipo suele mostrar realce. No hay signos en CTC que nos permitan diferenciar los adenomas de las lesiones poli- poideas no neoplásicas como los pólipos hiperplásicos o los inflamatorios, por lo que el estudio histológico es siempre necesario (fig. 7). Los pólipos se clasifican morfológicamente en pólipos pediculados, sésiles o planos (fig. 8). Algunos tipos concretos de pólipos pueden caracterizarse algo más, como Figura 8 Lesión polipoidea plana. La lesión plana es aquella cuya altura no supera los 3 mm, según la definición del C-RADS. los grandes adenomas vellosos en los que se reconocen sus vellosidades y que en ocasiones pueden contener atrapa- dos material de marcaje o gas, dificultando el diagnóstico (fig. 9). Las lesiones en alfombra, son aquellas localizadas con frecuencia en el colon derecho y que recubren exten- sas áreas manteniendo una morfología aplanada41 . Algunas lesiones submucosas que fácilmente se caracterizan por su densidad grasa son los lipomas. Los cánceres presentan también variabilidad en su aspecto42 . La típica imagen de corazón en manzana que condiciona estenosis es frecuente en pacientes sintomáti- cos. Los cánceres de más difícil detección son los de menor tama˜no, que generalmente no son todavía concéntricos y pueden presentarse como tan solo un engrosamiento focal de parte de la circunferencia de un haustra, o como una lesión sésil o plana (fig. 10). Estas morfologías más suti- les son el aspecto que acostumbran a tener los cánceres en pacientes asintomáticos, o bien las lesiones sincrónicas o metacrónicas en pacientes en los que se ha detectado ya (o previamente) un cáncer. Entre las imágenes que pueden inducirnos a error y simu- lar pólipos, debemos referir los restos fecales que no han Figura 9 Adenoma velloso en imágenes 2D. Pueden identifi- carse las vellosidades del pólipo. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  7. 7. Colonografía por TC. Lo que el radiólogo debe conocer 321 Figura 10 Adenocarcinoma semicircular en visión CTC 2D, 3D y endoscópica. quedado marcados con la preparación, algunas haustras par- cialmente distendidas o engrosamientos focales de pliegues. Con respecto a la medición de las lesiones todos los con- sensos abogan por medir el diámetro mayor de la lesión4,5 . Debe tenerse en cuenta que en los pólipos pediculados sólo debe medirse la cabeza, y no el pedículo43 . Existe cierta controversia sobre si es mejor la medición del pólipo en la lectura 2D o 3D, aunque parece que la medición 3D es la que mejor se aproxima a la medida obtenida por colonosco- pia óptica43 . En el caso de realizarse en 2D la ventana debe ser de −500 UH. Aunque las mediciones automáticas pare- cen eliminar las diferencias intra e inter-observador, todavía no han sido validadas de forma suficiente y por el momento no pueden sustituir las mediciones manuales. La lectura de las lesiones detectadas en CTC se ha siste- matizado en una clasificación conocida como C-RADS con el propósito de protocolizar la forma de describir los hallazgos en los informes (tabla 1)44 . Una vez definida de forma amplia la CTC, veamos cual es el estado actual de sus indicaciones: Indicaciones de la CTC Colonoscopia incompleta Completar el estudio del colon tras una colonoscopia óptica incompleta, es una indicación de la CTC aceptada de forma unánime. Hay un porcentaje de colonoscopias que no pue- den finalizarse (alrededor del 10%), por causas diversas: estenosis neoplásicas, secundarias a diverticulosis, adhe- rencias, bucles o colon redundante45—47 . En un trabajo se demuestra que el 4,3% de las neoplasias no fueron diagnos- ticadas tras una colonoscopia incompleta y se observaron sólo en estudios adicionales de imagen47 . Además, el estu- dio del colon proximal es especialmente importante cuando la estenosis es neoplásica, ya que el porcentaje de neopla- sias sincrónicas es alto, del 4-5%48 , y su hallazgo modificará con frecuencia la técnica quirúrgica. Se ha demostrado que la CTC es claramente superior a la prueba diagnóstica que se realizaba hasta hace poco en esta indicación, el enema opaco49,50 . Diversos trabajos demuestran la eficacia de la CTC en completar el estudio colónico cuando la colonoscopia óptica es parcial49,51—53 . Neri et al hallaron una sensibilidad de la CTC del 100% para detectar cánceres colorrectales tras una colonoscopia incompleta, y para pólipos de tama˜no superior a 6 mm del 86%. En el trabajo de McArthur et al la CTC detectó todos los cánceres sincrónicos y el 83,3% de las lesiones de ≥ 1 cm54 . Recordemos también que en el caso de los cánceres obstructivos, además del estudio del resto del colon, la CTC obtiene el diagnóstico de extensión. Se ha descrito también que la CTC define con mayor precisión que la endoscopia la localización segmentaria del cáncer, necesaria para un correcto planeamiento quirúrgico. Dados estos excelentes resultados se aconseja crear pro- tocolos de colaboración entre el endoscopista y el radiólogo para completar los estudios de colonoscopia óptica incom- pleta. El estudio de CTC puede realizarse en el mismo día, aprovechando la preparación colónica, aunque esto supone renunciar al marcaje fecal, sobre el que ya hemos mani- festado su importancia. Por este motivo algunos autores recomiendan realizar la prueba de forma diferida, espe- cialmente cuando se emplean preparaciones colónicas sin catártico, lo que supone una menor molestia para la segunda preparación55 . La conducta aconsejada ante la detección por CTC de una lesión clínicamente significativa tras una colonosco- pia incompleta es la de repetir la colonoscopia óptica. En muchas de las ocasiones, la colonoscopia óptica puede com- pletarse en una segunda práctica, e ir directa hacia el hallazgo de la CTC. Contraindicaciones o negativa a la colonoscopia óptica La CTC está indicada en aquellos pacientes con contraindi- caciones a la colonoscopia óptica, aunque estas hoy en día sean realmente escasas (anticoagulación, riesgo de seda- ción, antecedentes de colonoscopia incompleta). También es la opción recomendada ante los que se niegan a la colo- noscopia convencional. Seguimiento de pacientes con cáncer colorrectal intervenido La CTC es una opción muy completa en el seguimiento de pacientes operados de cáncer colorrectal. En una única prueba, empleando contraste intravenoso, se obtiene el estudio endoluminal del colon para descartar neoplasias metacrónicas, y además se explora toda la cavidad abdomi- nal para descartar recidivas extraluminales y enfermedad a distancia56—60 . Deben pasar algunos meses antes de que sea conveniente realizar una CTC en un paciente con una resec- ción colónica. Puede realizarse perfectamente una CTC a Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  8. 8. 322 M. Pagés Llinás et al Tabla 1 Clasificación de hallazgos en CTC y recomendaciones de manejo, elaborada por el Working Group on Virtual Colonos- copy y conocida como C-RADS C0 Estudio inadecuado/en espera de comparación con CTC previas: Preparación inadecuada: no pueden excluirse lesiones ≥ 1 cm debido a la presencia de residuo Insuflación inadecuada: uno o más segmentos colapsados en las dos series de imágenes En espera de estudios previos para comparar C1 Colon normal o lesiones benignas Recomendación: continuar rutina de cribado (cada 5-10 a˜nos): No se observan anormalidades en el colon No hay pólipos de ≥ 6 mm Lipoma o divertículo invertido Lesiones no neoplásicas (por ej. divertículos) C2 Pólipos de tama˜no intermedio o hallazgos indeterminados Recomendación: seguimiento (puede retrasarse a los 3 a˜nos aunque sujeto a circunstancias individuales) o colonoscopia: Pólipos de tama˜no intermedio de 6-9 mm en número inferior a 3 Hallazgos indeterminados no pueden excluirse pólipos ≥ 6 mm en estudios técnicamente correctos C3 Pólipo, posible adenoma avanzado Recomendación: colonoscopia: Pólipos de ≥ 10 mm ≥ 3 pólipos, cada uno de 6-9 mm de tama˜no C4 Masa en colon, aspecto de malignidad Recomendación: consulta con cirugía: Lesión que compromete la luz colónica o que muestra invasión extracolónica través de la colostomía, pero la inserción del catéter debe ser cuidadosa y el globo de retención se insuflará cuando el catéter haya sobrepasado el estoma, y sólo a media capacidad58 . Existen no obstante algunas limitaciones para el estudio endoluminal con CTC. Puede existir una distensión subóp- tima en pacientes con hemicolectomía derecha por paso del aire a intestino delgado56,58 . Además la evaluación de la anastomosis puede verse dificultada por la existencia de pólipos inflamatorios que simulan recidivas neoplásicas56—58 . No obstante, estas lesiones granulomatosas son indistingui- bles también por colonoscopia óptica de una recidiva local, y requieren biopsia58 . Las recomendaciones actuales de la American Cancer Society y la US Multisociety Task Force no contemplan la CTC en el seguimiento de los pacientes intervenidos de cáncer colorrectal, indicando que la colonoscopia óptica debe ser la exploración que se realice en los controles61 . Sin embargo, la triple utilidad descrita de la CTC con contraste hace que pueda ser una indicación aceptada en el futuro. La CTC en el paciente sintomático En un paciente con posibles síntomas de un cáncer colorrec- tal, la exploración indicada es la colonoscopia óptica. No obstante, recientemente han surgido algunos estudios donde se valora su utilidad en pacientes sintomáticos de edad avanzada17,62,63 . En este grupo concreto lo primordial es descartar el cáncer colorrectal, para lo que la eficacia diag- nóstica de la CTC es cercana al 100%, siendo secundaria la detección de pólipos intermedios o peque˜nos. Por otra parte, sabemos que los síntomas de cáncer colorrectal son a menudo inespecíficos y pueden ser producidos por otras patologías que incluyan cánceres no colónicos, por lo que el estudio completo de la cavidad abdominal que permite la CTC es de gran utilidad. También son los pacientes de mayor edad los más susceptibles de presentar complicaciones en la colonoscopia óptica. Si además la preparación empleada en la CTC no se basa en catárticos, más razón aún para considerarla17,62 . Caracterización de lesiones detectadas en colonoscopia óptica En ocasiones, la CTC ayuda a caracterizar lesiones detec- tadas en la colonoscopia óptica. Así por ejemplo, algunas lesiones submucosas, como los lipomas, son fácilmente reco- nocibles en la CTC por su densidad grasa. La CTC en el cribado del cáncer colorrectal El cribado de cáncer colorrectal es la indicación de CTC que causa más controversia y sobre la que tratan la mayoría de los estudios publicados. El cáncer de colon es un cán- cer sobre el que pueden adoptarse medidas de prevención, resecando los pólipos adenomatosos que son, en la mayoría de los casos, sus lesiones precursoras. La CTC fue aceptada en el 2008 por la American Cancer Society (ACS) como una de las posibles técnicas de cribado del cáncer colorrectal64 . El documento fue redactado junto con el American College of Radiology (ACR) y la US Multiso- ciety Task Force, y divide a las posibles técnicas de cribado en aquellas que detectan básicamente el cáncer (pruebas de sangre oculta en heces) y aquellas que detectan pólipos y cáncer (colonoscopia, sigmoidoscopia, enema opaco con doble contraste y CTC). Esta aceptación era ineludible ante los excelentes resultados de la CTC en poblaciones de cri- bado obtenidos por el grupo de Pickhardt y el ACR12,13 , y la ACS considera que la CTC es comparable a la colonoscopia Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  9. 9. Colonografía por TC. Lo que el radiólogo debe conocer 323 óptica en la detección de cáncer y pólipos de tama˜no signifi- cativo. La ACS aconseja realizar la CTC en el cribado con una periodicidad de 5 a˜nos, a diferencia de la colonoscopia, que es de cada diez, básicamente por no poder disponer todavía de datos sobre los cánceres de intervalo —aquellos que apa- recen en el período entre dos exploraciones— en CTC. No obstante, este reconocimiento de la técnica no es todavía compartido por todas las sociedades médicas que partici- pan en el diagnóstico del cáncer colorrectal. De este modo, en las guías publicadas por el American College of Gas- troenterology, figura un orden de preferencia, destacando que la colonoscopia es la técnica indicada, y la CTC sólo una alternativa65 . En la guía de la U.S. Preventive Services Task Force, la CTC incluso ni se recomienda, argumentando que no hay todavía evidencia para considerar sus riesgos y beneficios66 . En Espa˜na, la Guía de Práctica Clínica de Pre- vención del Cáncer Colorrectal recoge que la CTC presenta muy buenos resultados en la detección de pólipos de tama˜no ≥ 6 mm, pero sostiene que no debe ser considerada en el cri- bado de cáncer colorrectal mientras no se disponga de más evaluaciones sobre los beneficios, los costes y la aceptabi- lidad de esta nueva tecnología67 . En definitiva, no hay un consenso unitario. Entre las causas de dicha disparidad, son temas candentes la no lectura de pólipos inferiores a 5 mm por CTC y también la actitud ante los pólipos de tama˜no 6-9 mm, con la posibilidad de control. Otros argumentos que surgen contra la CTC son su baja sensibilidad para las lesiones planas (si bien habría que definir primero qué se considera lesión plana, con una misma definición para todas las técnicas) y el desconocimiento relativo de las consecuen- cias de la irradiación. Todos ellos son temas complejos, que deben ser discutidos entre los diferentes grupos de especia- listas para poder llegar a un consenso. En nuestra opinión, la aceptación global de la CTC como técnica de cribado es un camino del que ya se ha recorrido un largo trecho. La mayo- ría de trabajos se centran actualmente en crear modelos que simulen si la aplicación de la técnica sería factible, en cuanto a medios e infraestructura tanto tecnológica como de profesionales capacitados. El mayor esfuerzo debe cen- trarse en crear un programa conjunto de cribado en el que participen todas las áreas comprometidas en el diagnóstico del cáncer colorrectal y se combinen las diferentes técnicas válidas, encontrando el algoritmo más efectivo, sostenible y con mayor adherencia poblacional. Conclusión La CTC es una prueba con una elevada sensibilidad en la detección de lesiones colónicas cuando la preparación y dis- tensión son las adecuadas, y cuando el lector dispone de la experiencia y el software adecuados. Ya asentada como técnica de elección tras la colonoscopia incompleta, queda aún por consensuar su papel en el algoritmo del cribado del cáncer colorrectal, junto con el resto de técnicas aceptadas con el mismo fin. Autorías Responsable de la integridad del estudio: MP. Concepción del estudio: MP. Dise˜no del estudio: MP. Obtención de los datos: MP. Análisis e interpretación de los datos: no procede. Tratamiento estadístico: no procede. Búsqueda bibliográfica: MP. Redacción del trabajo: MP. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectual- mente relevantes: MP, AD, JRAC. Aprobación de la versión final: MP, AN, JRAC. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. 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