Historia Clinica Unica MSP

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Preinternado de la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Guayaquil.
Historia Clinica Unica del Ministerio de Salud Publica del Ecuador

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Historia Clinica Unica MSP

  1. 1. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR HISTORIA CLINICA UNICA MARZO, 2008
  2. 2. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO LEGAL Ley Orgánica del SNS: Art. 11.- “...El Sistema establecerá los mecanismos para que las instituciones garanticen su operación en redes y aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la atención, para el cumplimiento del Plan Integral de Salud de acuerdo con las demandas y necesidades de la comunidad. Estos mecanismos incluyen:... d) “Un conjunto común de datos básicos para la historia clínica;”
  3. 3. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO LEGAL Reglamento a la Ley Orgánica del SNS.: Art. 76.- De la clasificación internacional de enfermedades.- La aplicación y uso de la clasificación internacional de enfermedades será obligatoria en todos los niveles y entidades del Sistema Nacional de Salud.
  4. 4. Art. 77.- De la Historia Clínica Única.- El Ministerio de Salud Pública, en su calidad de autoridad sanitaria, revisará y actualizará los formularios básicos y de especialidades de la historia clínica única para la atención de los usuarios, los mismos que serán posteriormente concertados y difundidos por el Consejo Nacional de Salud en todas las instituciones prestadoras de salud del sector público, semipúblico y privado.
  5. 5. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO LEGAL Reglamento a la Ley Orgánica del SNS.: Art. 78.- Obligatoriedad de uso de la historia clínica única.- El uso y aplicación de la historia clínica única serán obligatorios en las instituciones de salud que integran el sistema.
  6. 6. Art. 79.- Responsabilidad y uso de la historia clínica.- La historia clínica, en tanto prueba documental, estará bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o establecimiento operativo del lugar de residencia del ciudadano; se propenderá que exista una sola historia clínica por persona, que será la base para el sistema de referencia y contra referencia.
  7. 7. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO TÉCNICO Definiciones “Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el proceso de la atención brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y evolución de los tratamientos recibidos dentro de una unidad clínica a través de todo su ciclo vital’ (OPS)
  8. 8. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO TÉCNICO Objetivo general Mejorar la calidad de la atención a los usuarios mediante la utilización de un conjunto organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de la documentación de la Historia Clínica Única
  9. 9. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO TÉCNICO Objetivos específicos Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario Mejorar la planificación de la atención a los usuarios Permitir una evaluación científica de la calidad de atención al usuario Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud para la toma informada de decisiones Apoyar la protección de los derechos legales del usuario, del profesional responsable y del establecimiento de salud
  10. 10. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA EL PROCESO ADMINISTRATIVO APERTURA DE LA HCU y numeración. ARCHIVO activo y pasivo ACCESO: usuario, profesional y autoridad… CUSTODIA: establecimiento. CONFIDENCIALIDAD protección y restricción. ORDENAMIENTO
  11. 11. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA MARCO TÉCNICO ANTERIOR ACTUAL 001 Admisión y Alta Admisión y Alta-Egreso 003 Anamnesis y 004 003 Anamnesis y Examen Examen Físico 006 Físico Epicrisis y Transferencia 006 Epicrisis y 053 Referencia Se agregan: 024 Autorizaciones, 054 Concentrado de Exoneraciones y Retiro Laboratorio y 055 contiene en el reverso los Concentrado de Exámenes datos del Consentimiento Especiales; complementan Informado el 011 Hoja de Pegado de Exámenes Anexo 1 Ficha Familiar Anexo 2 Hoja Prehospitalaria
  12. 12. FORMULARIOS BASICOS 001 Admisión – alta, egreso 002 Consulta Externa 003 Anamnesis – Examen Físico 005 Evolución y Prescripciones 006 Epicrisis 007 Interconsulta 008 Emergencia 010 Laboratorio Clínico 012 Imagenología 12
  13. 13. FORMULARIOS BASICOS 013 Histopatología 020 Signos Vitales 022 Administración de Medicamentos 024 Autorizaciones y Consentimiento Informado 033 Odontología 038 Trabajo Social 053 Referencia y Contrarreferencia 054 Concentrado de Laboratorio 055 Concentrado de Exámenes Especiales 13
  14. 14. INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS ANEXO 001: Ficha Familiar ANEXO 002: Atención Prehospitalaria 14
  15. 15. CUÁNDO SE ELABORA Al egreso del paciente Curación Mejoría Muerte Transferencia
  16. 16. anamnesis Datos de filiación Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares Embarazo, parto, recién nacido Alimentación, inmunizaciones, crecimiento y desarrollo Hábitos y encuesta social
  17. 17. Examen Físico Ojeada previa: sensorio, humor, conducta, respiración, coloración Inspección general: estado nutricional, fascie, tipo constitucional, actitud y posición, movimientos anormales Inspección por regiones
  18. 18. Qué datos consigna la epicrisis Datos de Filiación Resumen de historia No. de Historia Clínica clínica Nombre del servicio Resumen de exámenes donde estuvo realizados hospitalizado Tratamientos recibidos Diagnóstico de ingreso Estado del paciente al Diagnóstico de egreso alta. Pronóstico de vida
  19. 19. Cuál es su importancia La epicrisis es un documento de alto valor tanto para el paciente como para el médico Debe ser realizada por el médico que ha tratado el paciente. Debe ser clara y precisa. Debe ser objetiva y sólo contener datos de importancia de lo que sucedió en el proceso de hospitalización del paciente.
  20. 20. EGRESOS CURACION MEJORIA Permitirá que el Es un documento medico que atiende que servirá de guía al paciente en la para los próxima consulta tratamientos pueda conocer en posteriores y resumen su permitirá evaluar el enfermedad anterior proceso de la enfermedad
  21. 21. EGRESOS MUERTE TRANSFERENCIA En este caso se Precisa además de constituye en una resumir los datos parte fundamental del proceso de de resumen de los hospitalización procesos justificar el motivo especialmente en por el cual se los pacientes de alta traslada al paciente. complejidad
  22. 22. Resumen de datos de anamnesis Debe registrar : Nombres y apellidos completos Edad del paciente
  23. 23. DIAGNÓSTICOS INGRESO EGRESO Constará primero el Se debe anotar el que motiva la diagnóstico hospitalización. confirmado Luego los otros Si no es confirmado diagnósticos. se debe hacer constar como probable
  24. 24. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Se debe elaborar un recuento ordenado desde el ingreso del paciente, los signos y síntomas que motivaron su hospitalización, los diagnósticos presuntivos, los tratamientos recibidos y la evolución de la enfermedad durante su estancia en el hospital y el estado en el cual egresa el paciente.
  25. 25. RESUMEN DE EXÁMENES REALIZADOS Se debe anotar los exámenes de importancia que se realizaron en orden cronológico En los exámenes radiológicos se anotará el diagnóstico.
  26. 26. TRATAMIENTOS RECIBIDOS Se debe anotar todos los esquemas de tratamiento que ha recibido el paciente. Especificar el tiempo de administración. Si se completó el esquema o es necesario seguir su administración al egreso. Indicaciones dietéticas u otros tratamientos que hayan sido aplicados.
  27. 27. PRONÓSTICO Debe ser claro y preciso Objetivo y apegado a la realidad. Consignando el pronóstico de vida y de calidad de la misma. Debe guardar relación con el estado del paciente al alta. Debe ser informado al familiar del paciente.
  28. 28. INDICACIONES DE ALTA Deben constar obligatoriamente en la epicrisis. Indicaciones de terapéutica, nombre de medicamento, dosis y tiempo. Indicaciones de próxima cita. Indicaciones dietéticas. Exámenes pendientes e ínter consultas pendientes.
  29. 29. CONSENTIMIENTO INFORMADO “Facultad del enfermo, validamente informado y libre de coacción, para aceptar o no la atención médica que se le ofrezca o la participación en proyectos de investigación que se le propongan”.
  30. 30. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO INCLUYE 1. Derecho a la información. 2. Libertad de elección. 3. Riesgos e inconvenientes. 4. Condiciones que requieren consentimiento informado.
  31. 31. GRACIAS

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