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Chang Ca De Pulmon Pcr

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Chang Ca De Pulmon Pcr

  1. 1. Cáncer de pulmón; nuevos alcances en diagnostico y tratamiento Revisión bibliográfica Mauricio Chang Salazar Servicio cirugía HSJ
  2. 2. Introducción <ul><li>En USA se diagnostican aproximadamente 170.000 caso nuevos cada año </li></ul><ul><li>Sólo un 50-55% de ellos se presentan con un enfermedad localizada </li></ul><ul><li>Sólo el 30% es candidato a cirugía con intento curativo </li></ul><ul><li>Sobrevida global a 5 años es menor al 14% </li></ul>
  3. 3. Introducción <ul><li>Con fines pronóstico se aplicó el sistema TNM a partir de 1988 </li></ul><ul><li>El sistema de estadiaje se encuentra en constante evaluación </li></ul><ul><li>En 1997 se adaptó el sistema vigente actualmente </li></ul><ul><li>Una controversia actual se basa en la identificación de los linfonodos y su valor pronostico </li></ul>
  4. 4. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1710
  5. 6. Dado que Sobrevida a 5 años según TNM de grupos de estadificación Estadio Clasificacion TNM Sobrevida a 5 años Estadio I T1-2, N0, M0 60-75% Estadio II T1-2, N1, M0 40-55% Estadio IIIA T3, N0-1, M0 T1-3, N2, M0 20-30% 10-15% IIIB Cualquier T, N3, M0 T4, cualquier N, M0 Menos del 10% Menos del 10% Estadio IV Cualquier T y N, M1 0% AJCC cáncer manual, 5º edicion, Philadelphia: Lippincott, 1998
  6. 7. Dado que… <ul><li>La terapia multimodal anticáncer ha aumentado su popularidad incluso en estadios tempranos de CPCNP </li></ul><ul><li>Se ha demostrado que pacientes con N2-3, por histología, se beneficiarían con terapia neoadyuvante </li></ul>Ichinose Y. et al., Induction chemotherapy and surgical resection for selected stage IIB non-small-cell lung cancer. Ann thorac Surg 2003; 76: 1810 4
  7. 8. Dado que… <ul><li>El estadiaje para terapia requiere de métodos altamente sensibles y específicos </li></ul><ul><li>La mediastinoscopía cervical con biopsia de linfonodos ha sido el estándar para su estadiaje </li></ul>Choi YS. Et al., Mediastinoscopy in patients with clinical stage I non-small-cell lung cancer. Ann thorac Surg 2003; 73: 364 6 Gonzalez-StawinskiGV. Et al., A comparative analysis of positron emission tomography and mediastinoscopy in staging non-small-cell lung cancer. J thorac cardiovasc surg 2003;126: 1900 5
  8. 9. Estudio de imagenes
  9. 10. Tomografía computarizada <ul><li>Detección de compromiso metastático de linfonodos mediastínicos </li></ul><ul><li>Sensibilidad 20-81% </li></ul><ul><li>Especificidad 44-100% </li></ul><ul><li>Entrega información anatómica de la ubicación y compromiso </li></ul><ul><li>Dificultad en distinguir lesión residual de proceso neoplásico </li></ul>Oscan Birim et al., Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal limph node metastases in non small cell lung cancer. Ann thoracic surg 2005;79:375-81
  10. 11. <ul><li>El estadiaje de linfonodos mediastínicos por TAC o RNM sigue siendo el estándar </li></ul><ul><li>Crecimientos sobre 1 cm. se consideran patológicos </li></ul><ul><li>RNM no ofrece ventajas sustanciales sobre la TAC </li></ul>Tomografía computarizada Dwamena BA, et al., Metastases from non small cell lung cancer mediastinal staging in the 1990s-meta-analytic comparasion of PET and CT. Radiology 1999;213(2):530-6 Dewan NA et al., Diagostic efficacy of PET-FDG imaging in solitary pulmonary nodules. Potential role in evaluation and management. Chest 1993; 304(4);997-1002
  11. 12. FDG-PET
  12. 13. FDG-PET <ul><li>Detección de compromiso metastático de linfonodos mediastínicos </li></ul><ul><li>Sensibilidad 83-95% (94,1%) </li></ul><ul><li>Especificidad 81-100% (79%) </li></ul><ul><li>Valor predictivo negativo 98,4% </li></ul><ul><li>Superior al TAC en detección de enfermedad metastásica, sin embargo su rol en el estadiaje de linfonodos mediastínicos aun no no ha sido definida </li></ul>Oscan Birim et al., Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal limph node metastases in non small cell lung cancer. Ann thoracic surg 2005;79:375-81
  13. 14. FDG-PET <ul><li>El alto VPN podria evitar someter al paciente a un procedimiento invasivo innecesario </li></ul><ul><li>Sin embargo los estudios indican que no elimina la necesidad de mediastinoscopía ante la sospecha </li></ul><ul><li>Sus limitaciones se basan en su alto costo, falta de acceso expedito a la técnica y fundamentalmente la poca información anatómica entregada </li></ul>Kemp HK. Et al., Can FDG-PET reduce the need for mediastinoscopy in potetielly resectable non small cell lung cancer?. Ann thorac surg 2002;73:394-402
  14. 15. FDG-PET <ul><li>Actualmente se trabaja en la fusión de imágenes producidas por TAC y FDG-PET, sin embargo los logros alcanzados no beneficios sustanciales con respecto a las dos por separado </li></ul><ul><li>Se espera en el futuro cercano la obtención de imágenes anatómicamente aceptables por FDG-PET </li></ul>
  15. 16. Mediastinoscopía <ul><li>Continua siendo el gold estándar para el estadiaje de los linfonodos mediastínicos </li></ul><ul><li>Se apoya en la histopatología con una sensibilidad de 79-87% y especificidad del 100% </li></ul><ul><li>El uso de técnicas de inmunohistoquímica la sensibilidad aumenta hasta aprox. 90% </li></ul><ul><li>Procedimiento invasivo con un 0,5% de complicaciones serias </li></ul>Oosterhuis JW, Theunissen PH, Bollen EC. Improved pre-operative mediastinal staging in non-small-cell lung cancer by serial sectioning and immunohistochemical staining of lymph-node biopsies. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:335–8.
  16. 17. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1718
  17. 18. “ Detection of disseminated tumor cells in mediastinoscopic lymph node biopsies and lymphadenectomy specimens of patients with NSCLC by quantitative RT-PCR” European Journal of Cardio-thoracic Surgery xx (2005) 1–7 Xiao Tao Wang et al.
  18. 19. <ul><li>La detección de células tumorales basada en PCR transcriptasa reversa (RT-PCR) </li></ul><ul><li>Citoqueratina-19 (CK-19) se expresa en el 88-94% de los Tu CPNCP v/s73% de CEA </li></ul><ul><li>Método versátil </li></ul><ul><li>Rápido </li></ul><ul><li>Automático </li></ul><ul><li>Observador-independiente </li></ul>Introducción
  19. 20. Discusión
  20. 22. Resultados
  21. 23. Discusión <ul><li>Metástasis regional a linfonodos es una de las mayores culpables de la recurrencia del CPNCP con resección completa del Tu </li></ul><ul><li>El compromiso de N es infraestimado dado que algunas invasiones Tu no pueden ser detectadas por histopatología de rutina </li></ul><ul><li>Esta “no detección” compromete el pronostico de los pacientes desde la aparición de las nuevas terapias de neoadyuvancia (aumento 4% sobrevida a 5 años para pacientes N2-3) </li></ul>
  22. 24. Discusión <ul><li>A pesar del pequeño n, el estudio presentado podria marcar el inicio de un nuevo camino en el diagnostico y tratamiento del CPCNP </li></ul><ul><li>Demuestra que el uso rT-PCR aumenta la sensibilidad de la mediastinoscopía </li></ul><ul><li>En un estudio habitual, pacientes en estadio I a IIIb podrian beneficiarse del uso de terapia multimodal </li></ul>
  23. 25. Discusión <ul><li>Durante el estudio solo un paciente con CPCG presento qRT-PCR bajo punto de corte </li></ul><ul><li>Cualquier conclusión debería ser realizada de estudios a mas largo plazo, con grupos de control y n significativo </li></ul><ul><li>Sin tener la obligación de masificarse, este trabajo apoya el uso de terapia de neoayuvancia perioperatoria en pacientes catalogados en estadios I y II </li></ul>
  24. 26. Nuevas terapias Tirosina kinasa, nuevo blanco para terapia anti cancer
  25. 27. Tirosina kinasa <ul><li>Enzimas que regulan la proliferación, sobrevida, motilidad, función y diferenciación de las células </li></ul><ul><li>Estrecho control </li></ul><ul><li>Los inhibidores de la TK representan una terapia de segunda linea en cáncer, pero su investigación crece cada día </li></ul>
  26. 29. Inhibidores de la TK <ul><li>Pueden inducir remisión completa en paciente con LMC, pero pierde efectividad en la fase de crisis blastica (imatinib) </li></ul><ul><li>Respuesta parcial en GIST </li></ul><ul><li>Imatinib ha presentado resultados equívocos en el tratamiento de CPCP (ensayos en fase 2) gefitinib (iressa) y erlotinib fueron aprobados por FDA el 2004 para TTO en extensión local y metástasis refractaria en CPCP </li></ul>
  27. 30. <ul><li>Uso de gefitinib (iressa) y erlotinib en la quimioterapia inicial de CPCP no mostró beneficios adicionales </li></ul><ul><li>Un pequeño grupo de pacientes con CPCNP presentan una dramática , y a veces durable, respuesta a la monoterapia con gefitinib (iressa) </li></ul>Inhibidores de la TK
  28. 31. Respuesta a gefitinib (iressa) <ul><li>Tipo histológico </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma </li></ul><ul><li>Raza </li></ul><ul><li>Asiatica </li></ul><ul><li>Genero </li></ul><ul><li>Femenino </li></ul><ul><li>Antecedente </li></ul><ul><li>Joven no fumadora </li></ul>
  29. 32. Inhibidores de la TK <ul><li>Podrian representar el futuro en quimioterapia de varios tipos de cáncer, fundamentalmente los hematológicos, gastrointestinales, y de pulmón </li></ul><ul><li>Los estudios son escasos y muchos se encuentran inconclusos </li></ul><ul><li>La aparición de nuevas drogas podria abaratar los costos de la terapia que, actualmente, son muy elevados </li></ul>
  30. 33. FIN Gracias

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