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Ragaiolo storia peritoneale

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Ragaiolo storia peritoneale

  1. 1. Storia della Peritoneale Mauro Ragaiolo http://www.asl13.marche.it/Nefrologia/
  2. 2. Gli inizi…… L’evidenza del Peritoneo era stata osservata dagli egizi durante le procedure d’imbalsamazione e descritta nel papiro di Ebers.
  3. 3. Il Peritoneo La parola peritoneo deriva dai termini greci perì- e tònaion, cioè avvolgere attorno, e la sua definizione ci arriva direttamente da Galeno che così definisce questa membrana:“… si chiama, infatti, peritoneo “dall’essere esteso attorno ” su tutti i visceri, su tutti gli intestini, su tutti i vasi che si trovano tra il diaframma e le gambe”
  4. 4. Le origini:l’Uroscopia La nascita dell'uroscopia si fa risalire alla scuola fondata dal medico greco Ippocrate (460-375 a.C.). Egli considerava l'urina come parte del sangue: uno dei quattro umori dai quali dipendevano tutti i fenomeni vitali. Gli altri erano il flegma, la bile gialla e la bile nera o atrabile.  In seguito Galeno (130-200 d.C.), considerò l'urina come il residuo della digestione. Durante la digestione ed assimilazione dei cibi solidi e delle bevande, venivano distinte tre fasi successive chiamate rispettivamente: "prima, seconda e terza cottura".  Nel VII secolo un monaco e medico, Teofilo Protospatario, a Costantinopoli, descrisse per primo l'aspetto nebuloso e fioccoso che è possibile evidenziare riscaldando le urine dei soggetti con proteinuria. Scrisse un trattato completo sull'urina che ebbe un notevole successo. Fu tradotto in latino nel XV secolo col titolo "Tractatus de urinis”.Secondo Teofilo Protospatario: "L'uroscopia non rappresenta soltanto il solo mezzo per giudicare correttamente una malattia, ma rappresenta il mezzo anche per prevenirla". 
  5. 5. L’uroscopia  Nell'XI secolo Isacco Ebreo, figlio adottivo di Salomone re d'Arabia, medico del governatore della Tunisia, descrisse le caratteristiche del contenitore ideale per l'osservazione dell'urina. Tale contenitore denominato "matula", doveva avere la forma della vescica, fatta di "vetro bianco, sottile, chiaro, molto trasparente, meglio ancora se di cristallo o vetro di Venezia".  La matula divenne il simbolo del medico, tanto è vero che in molte raffigurazioni, soprattutto del Medioevo, il medico veniva rappresentato mentre osservava controluce l'urina del malato contenuta nella matula. Medico=Nefrologo
  6. 6. Regole dell’Uroscopia Il Primo Trattato di Nefrologia Un grande contributo alla letteratura urologica venne fornito da Johannes Actuarius (secolo XVI) il quale scrisse un trattato intitolato "De urinis" che venne stampato per la prima edizione a Venezia nel 1519
  7. 7. La nascita della Biochimica  Nel 1693 un giovane olandese, Hermann Boerhaave (1668-1738) durante i suoi studi riuscì ad isolare e descrivere una sostanza presente nell'urina. La stessa sostanza fu, quasi dopo un secolo, identificata come "exstractum saponosum urinae" da parte di H.M. Rouel le Cadet nel 1773. Fourcroy e Vauquelin nel 1779 attribuirono a questa sostanza il nome urea.  Nel 1775 Domenico Cotugno (1736-1822) dimostrava, per riscaldamento, la presenza dell'albumina nell'urina di un idropico.  Intorno al 1860, soprattutto per l'opera dell'influenza esercitata in Germania da Justus von Liebig (1803-1873) e della sua scuola, e da Claude Bernard (1813-1878) in Francia, si diffuse rapidamente l'uso di eseguire un certo numero di indagini di laboratorio, compreso l'esame dell'urina, per la diagnosi delle malattie.
  8. 8. La scienza urologica  All'analisi fisico-chimica delle urine fu ben presto associato lo studio microscopico del sedimento. Il primo a proporre questo tipo di indagine fu Rayer (1793-1867) a Parigi.  Per quanto riguarda lo studio dei batteri bisogna aspettare gli studi del francese Louis Pasteur (1822-1895) e del premio Nobel per la medicina il tedesco Robert Koch (1843-1910  La ricerca dei "microbi" nelle urine, così denominati da Sédillot nel 1878, aprì le porte a nuovi campi di ricerca e nuove tecniche di indagine
  9. 9. Dialisi peritoneale 1972 Dialisi peritoneale 2002
  10. 10. I primi tentativi: 1923  Georg Ganter in Germania, nel 1923, di applicare per la prima volta su una donna affetta da uremia acuta tale procedura, in extremis, introducendo nel cavo addominale 1,5 litri di soluzione fisiologica, e riuscendo a procrastinare la morte per qualche giorno.  Le esperienze di Ganter e degli altri risultarono, però, troppo rischiose per i malati e le informazioni troppo scarse.
  11. 11. 3 livelli di ricerca Per analizzare storicamente il percorso logico seguito dalla ricerca in questa tecnica bisogna procedere attraverso i suoi tre principali momenti sperimentali.  Il primo che si sviluppò fu quello dello studio anatomico, istologico, embriologico e fisiologico del peritoneo, per comprenderne le caratteristiche strutturali e le potenzialità funzionali.  Il secondo momento si sviluppò intorno alle conoscenze sulla dinamica chimica dei fluidi e sui principi dell’osmolarità, dei cristalli e dei colloidi.  Il terzo, infine, perseguì gli obiettivi applicativi pratici sui malati, studiando le tecniche più efficaci, meno traumatiche e meglio tollerate: in sostanza, quali malati e come.
  12. 12. Ricerche di fisiologia La dinamica dei fluidi nel peritoneo Nel 1922 Tracy J. Putnam scoprì, che “ … in certe condizioni i fluidi nella cavità peritoneale possono raggiungere un apparente completo equilibrio con il plasma del sangue. La velocità di diffusione delle diverse molecole sembra variare in modo opposto al variare delle rispettive dimensioni... I colloidi in genere non sono assorbiti dal sacco peritoneale, mentre i colloidi in soluzione sono assorbiti, anche se non tanto rapidamente quanto i cristalloidi... Il cambiamento di volume delle soluzioni ipo o ipertoniche nella cavità peritoneale influisce sulla direzione, indipendentemente da quella che potrebbe essere predetta dalle leggi teoriche dell’osmosi.”
  13. 13. Le prime esperienze in insufficienza renale acuta Finita la seconda guerra mondiale (1945), Jacob Fine, Howard Frank e Arnold Seligman pubblicano il primo report relativo al successo della peritoneodialisi applicato a casi di insufficienza renale acuta….. …Si dovrà a questi autori l’ideazione del confezionamento di un tunnel sottocutaneo che consentisse l’uscita dalla cute del catetere, disassato rispetto all’ingresso in peritoneo, con lo scopo di prevenire la migrazione microbica nella cavità addominale.
  14. 14. Le prime evidenze Odel dal 1923 al 1948 raccoglie in una unica analisi la casistica segnalata in letteratura e arriva alla conclusione che la sopravvivenza dei malati, sottoposti alla peritoneodialisi per insufficienza renale acuta, rappresenta circa il 32 % dei casi.
  15. 15. Un punto focale: il catetere Il primo sostanziale progresso nel campo degli accessi alla cavità giunge da un autore francese, Maurice Derot, che in collaborazione con Legrain e Merril, tra gli anni 1949 e 1953, propone l’utilizzo di cateteri in polivinile, materiale molto più morbido. Si dovrà, infine, a Maxwell, nel 1959, l’ideazione di un dispositivo più innovativo, in nylon.
  16. 16. 1° trattamento cronico 1960 Nella scelta dei malati, infine, si comincia ad intravedere un utilizzo interessante anche in quelli affetti da insufficienza renale cronica, e nel 1960 Rubin e Doolan pubblicano il primo resoconto su un paziente sopravvissuto per sei mesi, ma deceduto per sepsi peritoneale. Questo caso, seppur isolato, rimarca ancora una volta che la criticità del sistema è legata al problema catetere e alle punture ripetute dell’addome.
  17. 17. Tenckoff 1968 Henry Tenckoff, nel 1968, propone una novità determinante. Egli concepirà un sistema in cui al catetere di silicone venivano aggiunti due anelli di dacron, a livello sia della porzione del sottocute che del passaggio nel muscolo retto della parete, che consentiranno una adeguata reazione cicatriziale con i tessuti.
  18. 18. PD come trattamento di attesa : 1970 RPC Anni „70 La dialisi peritoneale viene, però, ancora considerata una procedura di “attesa” in difetto di maggiori disponibilità di posti nell’emodialisi. La metodica extracorporea era, in effetti, in uno stadio molto più avanzato, anche se le attrezzature erano molto costose e non molto diffuse. In peritoneale si sopravviveva in attesa di iniziare la “vera” dialisi: quella extracorporea.
  19. 19. Nasce la CAPD 1975-1978 Nel 1975, ad Austin nel Texas, Robert Popovich, un bioingegnere con nozioni di cinetica delle membrane, a ipotizzare una dialisi peritoneale che prevedesse la permanenza del dialisato nella cavità per 24 ore al giorno, 7 giorni su 7. L’idea non è subito accettata dalla comunità scientifica, tanto che il suo Abstract verrà rifiutato dall’American Society for Artificial Internal Organs, nel 1976. Nel 1978 viene finalmente presentata la prima casistica di nove malati trattati, con un follow up compreso tra 5 e 26 settimane, e a questa tecnica viene assegnato l’acronimo CAPD (Continuos Ambulatory Peritoneal Dialysis).
  20. 20. CAPD: le evoluzioni tecniche Finalmente un ancor sconosciuto ricercatore, il canadese naturalizzato Oreopulos, propone una soluzione geniale: anziché utilizzare liquidi contenuti in bottiglie di vetro, altamente inquinabili per le frequenti manipolazioni dei tubi di raccordo, egli propone delle sacche plastiche in PVC. Inoltre Bazzato propone l’idea della doppia sacca che permettano l’infusione e la rimozione diretta del dializzato in circuito chiuso, senza intervento di manovre contaminanti. Si passerà ad 1 episodio peritonitico ogni 8 mesi di trattamento.
  21. 21. Evoluzione della connettologia 1989:la Y Per il rischio infettivo molto si dovrà ai nefrologi italiani, primo fra tutti il professor Buoncristiani che modificherà ulteriormente il sistema di connessione sacche-catetere attraverso un raccordo ad Y. Tale sistema permetterà di avere un ingresso e un’uscita separata dei liquidi, con possibilità di disinfezione continua dei connettori: il rischio peritonite è ormai dell’ordine di 1 ogni 33 mesi di trattamento.
  22. 22. Evoluzione della connettologia 1989:la Y Si dovrà attendere il 1989 per avere un riconoscimento internazionale della validità del sistema ad Y, essenzialmente grazie a uno studio multicentrico canadese, il Canadian CAPD Clinical Trials Group.
  23. 23. ’80:CAPD:trattamento di 2a classe per Medici di 2a classe Ma all’entusiasmo americano dei successi si contrappongono ancora le perplessità dei ricercatori europei, canadesi ed australiani che si domandano:  Qual è la durata del peritoneo a lungo termine?  La sopravvivenza in peritoneale è sovrapponibile a quella in extracorporea?  La depurazione è quantitativamente adeguata?  Come si fa a ridurre ulteriormente le infezioni?  Qual è la soluzione ideale? La CAPD, ancora nella metà degli anni ottanta, un editoriale di Stephen Shaldon aveva come titolo: “CAPD is a second-class treatment.”
  24. 24. Il PET Test:1987 Si deve a Twardowski e Nolph il primo passo volto a dipanare questa matassa. Essi dimostrano, grazie a studi iniziati nel 1987, che ai fini depurativi esistono diverse fisiologiche tipologie di membrana peritoneale e che adottando il “Peritoneal Equilibration Test” (PET), semplice e con dati ripetibili, è possibile classificare il malato secondo le sue intrinseche caratteristiche di trasporto.
  25. 25. La biocompatibilità :che cosa uccide il peritoneo? Nel 1985 il prof. Di Paolo dimostra documentate modificazioni della struttura peritoneale in corso di CAPD, dovute non solo a pregresse infezioni, ma anche ad una azione diretta dell’osmolarità e del glucosio contenuto nel liquido, come la perdita dei microvilli di membrana.
  26. 26. Le soluzioni per CAPD Storicamente caratterizzato dalla presenza di: GLUCOSIO Sostanza osmoticamente attiva presente in concentrazione variabile. 1,36% Soluzione Isotonica 2,27% Soluzione Mediamente Ipertonica 3,86% Soluzione Ipertonica
  27. 27. Le soluzioni in sacca a base di glucosio LATTATO Sistema tampone. ELETTROLITI Calcio, Sodio, Magnesio, Cloro e Potassio.
  28. 28. Possibili effetti delle soluzioni PD Effetti acuti e cronici: Impatto sulle difese immunitarie e sull„integrità della membrana Effetti sulla terapia PD:  Impatto sul benessere del paziente  Capacità di ultrafiltrazione  Impatto sull‟incidenza e la gravità delle peritoniti  Tempo di terapia
  29. 29. L’inizio dell’APD
  30. 30. Arriva l’elettronica e nuovi sistemi di controllo dei processi
  31. 31. Sistemi innovativi di bilanciamento dei fluidi SET Paziente: controllo volumetrico
  32. 32. Le nuove apparecchiature sono pensate per il domicilio -96% di ingombro
  33. 33. La PD oggi è:  Migliorare il benessere del paziente  Mantenere nel tempo la capacità di ultrafiltrazione  Ridurre le peritoniti  Prolungare nel tempo la terapia con buoni risultati Soluzioni DP più biocompatibili potrebbero essere un elemento determinanante
  34. 34. Biocompatibilità: un dilemma multifattoriale Fino a che punto il miglioramento delle soluzioni DP può contribuire a migliorare la Dialisi Peritoneale?
  35. 35. Soluzioni con Aminoacidi Un solo scambio con soluzione contenenti aminoacidi fornisce il 25% del DPI (Daily Protein Intake)  Aminoacidi come agente osmotico  No glucosio  pH più fisiologico  Osmolarità equivalente a 1.5% di glucosio  Clearance equivalente a 1.5% di glucosio
  36. 36. ICODESTRINA:Soluzione alternativa  Icodestrina 7,5% come agente osmotico  Icodestrina: polimero del glucosio che utilizza la pressione colloidale anzichè la pressione osmotica cristalloide  Maggiore efficacia nelle soste lunghe sia in CAPD che in APD.  1 scambio/die Obiettivo: ottenere un maggior profilo ultrafiltrativo
  37. 37. Soluzioni a base di bicarbonato  pH 7.4 fisiologico Glucose CaCl2 2 MgCl 2 NaHCO 3 NaCl Na Lactate  25mmol/L bicarbonato+ 15 mmol/L lattato  Sacca a doppia camera con cono frattura  Facile all’uso (non è richiesto il mixing)  Ca++ and Mg++ sono separati dal bicarbonato durante la sterilizzazione per motivi di stabilità  Glucosio presente solo in una camera: bassi livelli di GDPs dopo sterilizzazione.
  38. 38. Nuove applicazioni SOLUZIONI PD IN ASSOCIAZIONE Quale impatto sulla membrana peritoneale? Quale impatto sul paziente?
  39. 39. Uso combinato delle soluzioni in CAPD Physioneal Extraneal 22 24 2 4 Physioneal Nutrineal 6 8 10 12 14 16 18 20 22
  40. 40. Uso combinato delle soluzioni L’uso combinato delle soluzioni rappresenta l’esperienza clinica con le soluzioni avanzate ed evidenzia alcuni fra i più recenti ed interessanti risultati di indagini cliniche.
  41. 41. La prescrizione di soluzioni avanzate per DP può portare a Effetti acuti e cronici: -Minore esposizione al glucosio e ai GDP. -pH più fisiologico Effetti sulla terapia PD:  Ridotto assorbimento di carboidrati  Prevenzione di complicanze metaboliche  Miglior gestione del bilancio idrico  Pressione arteriosa più stabile  Supporto nutrizionale
  42. 42. Evoluzione della macchina PD La svolta nel monitoraggio dei pazienti domiciliari
  43. 43. Evoluzione della macchina PD
  44. 44. Vantaggi dell’informatizzazione  possibilità di migliorare il monitoraggio della compliance  possibilità di un’analisi dettagliata dei risultati  identificazione dei problemi resa più semplice
  45. 45. Vantaggi per il paziente  archiviazione dei dati più semplice e accurata  consapevolezza di essere monitorato  garanzia di trasportabilità
  46. 46. LA VIDEOCOMUNICAZIONE
  47. 47. Particolare exit-site Peso sacca Controllo cytur-test
  48. 48. L’nformatica HC Pro Modem PD Link SISTEMA HomeChoice PRO Pro Card
  49. 49. Conclusioni 3 000 a.C. Papiro di Ebers: prima evidenza del peritoneo 1863 Von Recklinghausen descrive istologicamente la struttura della membrana peritoneale 1884 Staling e Tubby dimostrano che soluzioni saline, glicidiche o gliceroliche nel peritoneo tendono ad aumentare di volume, mentre soluzioni ipotoniche tendono a diminuire 1920 Cunningham riesce a collegare, sfruttando le allora note leggi sull’osmosi e sulla diffusione, la possibilità di scambio di liquidi e soluti tra soluzioni contenute nella cavità addominale e il sangue dell’organismo 1923 Putnam identifica nella membrana peritoneale una membrana dializzante Ganter sperimenta per la prima volta la dialisi peritoneale in una donna uremica 1946 Fine, Frank e Seligman pubblicano il primo report relativo al successo di questo trattamento applicato a casi di insufficienza renale acuta
  50. 50. Conclusioni 1960 Rubin e Doolan trattano il primo paziente con insufficienza renale cronica per sei mesi 1962 Boen illustra il primo metodo per evitare punture ripetute dell’addome 1964 Palmer e Quinton adottano per primi i cateteri al silicone, con estremità distale ricurva e cribrosa, con tunnel sottocutaneo 1968 Tenckhoff modifica la tecnica di Palmer e introduce due anelli di dacron per fissare e isolare l’accesso addominale 1975 Popovic e Moncrief teorizzano un tipo di dialisi peritoneale che prevede la permanenza del dialisato nella cavità per 24 ore al giorno, 7 giorni su 7

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